PRUlink assurance account - Asuransi Jiwa & Asuransi Kesehatan
ASURANSI KESEHATAN PT. KHI PIPE INDUSTRIES
Transcript of ASURANSI KESEHATAN PT. KHI PIPE INDUSTRIES
2
Karyawan & Keluarga
Pengelolaan program
Periode Polis tgl. 01 Februari 2017 s/d 31 Januari 2018
Program Asuransi : - Rawat INAP
- Rawat Jalan
Profile BNI Life
3
PT BNI Life Insurance (BNI Life) adalah perusahaan asuransi jiwa yang menyediakan rangkaian produk yang terdiri dari asuransi jiwa, kesehatan, pendidikan, investasi, jaminan hari tua dan pensiun. BNI Life, yang berdiri sejak 28 November 1996 adalah bagian dari PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk atau BNI. Pendirian BNI Life seiring dengan kebutuhan dari perusahaan induknya, BNI, untuk menyediakan produk dan layanan keuangan lengkap kepada nasabah melalui layanan keuangan BNI.
Pada Mei 2014, Sumitomo Life Insurance Company (Sumitomo Life) secara resmi bergabung sebagai pemegang saham baru BNI Life. Sumitomo Life adalah asuransi terbesar ke-4 di Jepang berdasarkan pendapatan premi (Nikkei Shinbun, Mei 2014). Sumitomo Life juga termasuk dalam Top 25 perusahaan asuransi terbaik berdasarkan pendapatan premi netto (BestWeek Weekly Insurance Newsletter, 2012). Sumitomo Life yang memiliki total aset sebesar lebih dari 27.315 miliar Yen atau kurang lebih sebesar Rp 3.251 triliun (1 Yen = Rp 119,048 - September 2015) dengan lebih dari 42.000 karyawan di 1.500 kantor cabang dan wilayah di Jepang, dapat memberikan kekuatan dan pengetahuan baru bagi BNI Life dalam hal infrastruktur dan kapabilitas untuk memberikan layanan yang lebih baik bagi bangsa.
Profile BNI Life
4
Profil Keuangan
PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk 60,000000%
Yayasan Kesejahteraan Pegawai BNI
Risk Based Capital (RBC)
Komposisi Pemegang Saham BNI Life
Sumitomo Life Insurance Company 39,999993%
Yayasan Danar Dana (YDD) 0,000003%
0,000003%
Risk Based Capital (RBC) adalah suatu ukuran yang menginformasikan tingkat kesehatan suatu perusahaan asuransi (persyaratan pemerintah minimum 120%).
(Dalam miliar rupiah)
ASET
60,0 63,7 M
2012 2013 2014 2015
LABA
RBC
60
171%
64 129 160
242% 2.413% 1.706%
2.795 3.949 8.085 9.916
EQUITY 4.823 348
400 4.671
2016*
12.921
4.948
123
1.1835%
*2016= Unaudited
Profile BNI Life
5
Penghargaan “Excellent” Layanan Call Center
CARRE CCSL CUSTOMER SERVICE
EXCELLENT AWARDS 2015
Penghargaan “Excellent” Contact Center
CARRE CCSL CUSTOMER SERVICE
EXCELLENT AWARDS 2015
Penghargaan The Best Contact Center
INDONESIA CONTACT CENTER
ASSOCIATION AWARDS 2015
Penghargaan Pembayaran Klaim Tercepat 27 Menit
REKOR BISNIS 2015
Penghargaan Pembayaran Manfaat Hidup polis tradisional
Di hari yang sama, Value 100jt
REKOR BISNIS 2015
Profile BNI Life
6
Predikat “Sangat Bagus” B-Life Stabil Syariah
Kinerja Unit Link Pendapatan Tetap
2013-2015
Predikat “Sangat Bagus” B-Life Syariah Berimbang
Kinerja Unit Link Jenis Campuran 2011-2015
INFOBANK UNITLINK AWARDS 2016
Penghargaan “Exceptional” Layanan E-Mail Center
Penghargaan “Excellent” Layanan Call Center
CARRE CCSL CUSTOMER SERVICE
EXCELLENT AWARDS 2016
2nd Best Life Insurance
Equity IDR 2,5T Annual Report 2014-2015
MEDIA ASURANSI AWARDS 2016
Best Risk Management Islamic Life Insurance
Sharia unit
Most expansive Insurance Islamic Life Insurance
KARIM CONSULTANT ISLAMIC FINANCE AWARDS
2016
Asuransi Jiwa Terbaik 2016
Kategori Asuransi Jiwa Beraset di atas Rp 5-15 Trilliun
INVESTOR AWARDS 2016
7
1. MANFAAT & KETENTUAN
2. PENGECUALIAN
3. PROSEDUR KLAIM
a. Cashless
b. Reimbursement
5. PELAYANAN
DAFTAR ISI
Manfaat Rawat Inap
8
MANFAAT PLAN
IP350
1 Biaya Kamar dan Makan per hari (Maks. 365 hari) per kasus 350,000
2 Biaya Kamar Semi ICU/Isolasi per hari (Maks. 365 hari) per kasus 825,000
3 Unit Perawatan Intensif (ICU) per hari (Maks. 365 hari) per kasus
4 Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit per kasus 10,000,000
5 Biaya Pembedahan (Termasuk Dokter Bedah, Kamar Operasi & Anastesi) per kasus 54,000,000
6 Biaya Kunjungan Dokter per hari (Maks. 365 hari) per kasus 185,000
7 Konsultasi dengan Spesialis atau Ahli lain per hari (Maks. 365 hari) per kasus 375,000
8 Biaya Ambulan per kasus 600,000
9 Biaya Perawatan Darurat tanpa Opname akibat Kecelakaan per kasus 1,280,000
10 Biaya Perawatan Gigi Khusus akibat Kecelakaan per kasus 1,280,000
11 Biaya untuk Perawat Pribadi per hari (Maks. 30 hari) per kasus 50,000
12 Santunan sebelum dan setelah Perawatan (Maks. 30 hari) per kasus 1,600,000
13 Perawatan Bedah Sehari (One Day Surgery) per kasus 6,000,000
14 Biaya Alat Bantu yang ditanam dalam Tubuh (Pen, Screw, IOL, Stent dan Ring ) per tahun 4,375,000
*) Manfaat Khusus
15 Santunan Duka
- Meninggal Dunia Sakit/Bukan Akibat Kecelakaan 10,000,000
- Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan 10,000,000
16 Santunan Biaya Pengobatan untuk Hemodialisa (Cuci Darah)
dan Chaemoterapi (Penyinaran untuk Penyakit Kanker) per tahun 8,750,000
17 Santunan harian Kamar bagi peserta yang menggunakan provider BPJS (maks. 60 hari) per tahun 350,000
Ketentuan Rawat Inap
9
1. Provider Rumah Sakit menggunakan sistem PROVIDER BNI LIFE.
2. PreExisting Condition DIHAPUSKAN untuk semua Peserta.
3. Anak usia 0 (nol) hari langsung dicover sampai dengan usia 24 tahun, maks. 3 anak.
4. Santunan Duka diberikan untuk Peserta berusia sampai dengan 55 tahun.
5. Biaya Administrasi dicover dalam Biaya Aneka Perawatan.
6. Menjamin Kamar IICU/ NICU/ PICU/ HCU pada manfaat Kamar ICU
7. Menjamin Isolation Room/ Intermediary Room pada manfaat Semi ICU
8. Menjamin Endometriosis, Kista dan Myom selama tidak berhubungan dengan gangguan atau ketidakseimbangan Hormonal dan Infertilitas.
9. Menjamin Kemoterapi dan Haemodialisa (cuci darah), dijaminkan per kasus baik pada Rawat Inap maupun Rawat Jalan.
10. Menjamin vitamin dan food supplement yang direkomendasikan dokter sesuai dengan indikasi medis.
11. Pemulihan batas Klaim per kejadian diberikan jika jarak antara tanggal keluar Rumah Sakit pada Rawat Inap pertama dengan tanggal masuk Rumah Sakit pada Rawat Inap kedua sudah melebihi 14 Hari.
12. Biaya Perawat Pribadi adalah biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan Perawat secara pribadi selama Tertanggung dirawat di Rumah Sakit. Perawat tersebut harus terdaftar sebagai Perawat di Rumah Sakit dimana Tertanggung tersebut dirawat.
Ketentuan Rawat Inap
10
16. Perawatan Bedah Sehari (One Day Surgery) adalah Pembedahan yang dilakukan oleh Dokter Spesialis yang tidak memerlukan Kamar Bedah dan selesai dalam 1 (satu) hari tanpa menjalani Rawat Inap.
18. Manfaat dengan penggantian REIMBURSEMENT :
a. Santunan sebelum dan setelah Perawatan Rumah Sakit (Maks. 30 hari)
b. Perawatan Bedah Sehari (One Day Surgery)
c. Biaya Perawatan Darurat tanpa Opname akibat Kecelakaan
d. Biaya Perawatan Gigi Khusus akibat Kecelakaan
e. Benefit Khusus
(*) Manfaat Benefit Khusus tidak harus berkaitan dengan Rawat Inap.
19. Ketentuan Kenaikan Kelas Kamar
Toleransi Kenaikan Kelas :
• Jika kamar sesuai hak peserta tidak tersedia atau penuh, maka Selama 2 (dua hari) peserta diperkenankan mengambil kamar dengan tarif kamar yang lebih tinggi 25% (dua puluh lima persen) atau Rp. 50.000,- dari biaya kamar dan makan sesuai dengan kartu peserta (mana yang lebih kecil).
• Mulai hari ke 3 (tiga) dan seterusnya, selisih antara biaya kamar dan makan serta biaya perawatan yang terjadi dengan biaya kamar dan makan serta biaya perawatan sesuai dengan kartu peserta menjadi tanggungan peserta.
Ketentuan Rawat Inap
11
20. Menjamin Santunan harian Kamar bagi peserta yang menggunakan provider BPJS, dengan limit = biaya kamar dan makan per hari limit frekuensi 60 hari *).
a. Peserta menggunakan fasilitas Rawat Inap BPJS dibuktikan dengan surat keterangan dari BPJS. b. BNI Life hanya akan menangung benefit berupa : [jumlah hari rawat inap] x [besar limit biaya kamar dan makan atau ICU/Semi ICU per hari peserta] c. Tidak ada penggantian apa pun selain penggantian seperti pada point b diatas.
21. Ekses klaim dijaminkan terlebih dahuku oleh BNI Life.
22. Nilai ekses klaim yang dijaminkan di RS/ Klinik belum merupakan nilai yang final dan masih terdapat kemungkinan kekurangan maupun kelebihan dalam hal pembayaran ekses klaim.
23. Nilai Ekses klaim yang sebenarnya berdasarkan verifikasi dokumen klaim yang diterima BNI Life.
24. Apabila berdasarkan verifikasi klaim yang dilakukan BNI Life, terjadi kekurangan pembayaran atas nilai ekses klaim yang sudah dijaminkan di RS/ Klinik maka peserta wajib membayarkan selisih tersebut kepada BNI Life dan berlaku sebaliknya.
Manfaat Rawat Jalan
12
Ketentuan Rawat Jalan
• Penggantian dengan sistem Provider Admedika.
• PreExisting Condition DIHAPUSKAN untuk semua Peserta.
• Menjamin Pre dan Post Melahirkan di rawat jalan tanpa limit berdiri sendiri, dijamin pada benefit
Biaya Dokter Spesialis, Biaya Obat-obatan per tahun, dan Biaya Lab.
• Ekses klaim dijaminkan terlebih dahulu oleh BNI Life.
No. Manfaat Batasan
Maksimum
Plan
OP-1750 OP-2000
1 Biaya Konsultasi : per kunjungan
a. Biaya Konsultasi Dokter Umum
b. Biaya Konsultasi Dokter Spesialis (Tanpa Surat Pengantar)
c. Biaya Konsultasi Dokter dan Obat-obatan Sesuai Sesuai
2 Biaya Pembelian Obat-obatan Sesuai dengan Resep Dokter per tahun
3 Biaya Pemeriksaan Laboratorium per tahun Tagihan Tagihan
4 Biaya Fisioterapi per kunjungan
5 Biaya Administrasi per kunjungan
6 Biaya Imunisasi Dasar untuk Anak s/d 1 Tahun per tahun
Batas Klaim Tahunan 1,750,000 2,000,000
PENGECUALIAN
13
Tidak menjamin pembelian organ pada pembedahan Transplantasi organ serta biaya pendonor.
Semua alat penunjang dan/ atau alat bantu buatan.
Pengobatan yang belum disahkan oleh Departemen Kesehatan.
Kesehatan mental dan jiwa, serta kecanduan obat atau alkohol.
Infertilisasi, Impotensi, Syndrome premenopuase dan menopause.
Kegemukan (Obesitas), mengurangi atau menambah berat badan.
Kosmetik.
Medical Check Up (MCU) termasuk TORCH (Toxo Rubella CytoMegaloVirus Herpes).
Kelainan bawaan, termasuk Hernia di bawah usia 10 tahun dan Phimosis di atas usia 2 tahun.
Sunat (Circumsisi).
Penyakit Menular Seksual HIV/AIDS.
Biaya Non Medis (tissue, biaya telepon, perlengkapan mandi dan lain-lain).
Zat makanan pelengkap (food suplement) dan Vitamin tanpa indikasi medis.
Alat keluarga berencana, Alat kontrasepsi, dan tindakan Sterilisasi.
Obat-obat bebas (obat-obatan yang dibeli tanpa resep dari dokter).
Terlibat aktif perang, kerusuhan, perkelahian, perbuatan kejahatan serta percobaan bunuh diri.
PENGECUALIAN
14
Keikutsertaan dalam aktivitas atau olahraga berbahaya.
Penerbangan di luar jadwal tetap.
Pengobatan gigi bukan akibat kecelakaan serta kosmetik gigi.
Kehamilan dan semua komplikasinya, melahirkan dan keguguran/ pengguguran kandungan atas indikasi medis.
Kelainan refraksi mata termasuk perawatan dan/ atau pengobatan yang berkaitan dengan kelainan refraksi mata.
Penggantian kacamata, lensa kontak dan yang berkitan dengan kemampuan baca mata, pemeriksaan mata termasuk bedah mata untuk diagnosa astigmatisme, myopis, hyperopia, atau prebyopia.
Bencana alam, bersifat bencana Nasional.
Pengobatan yang telah mendapatkan penggantian 100% dari BPJSK dan/ atau Perusahaan Asuransi lain di luar Penanggung.
Daftar Rumah Sakit Provider
15
RS Pondok Indah Jl. Metro Duta Kav UE Pondok Indah Jakarta Selatan RI_RJ
RS Prikasih Jl. RS Fatmawati No.74 Pondok Labu Jakarta Selatan RI_RJ
RS Puri Cinere (Hospital Cinere) Jl. Maribaya Blok F Santa II No. I - X Perumahan Puri Cinere Jakarta Selatan RI_RJ
RS Pusat Pertamina Jl. Kyai Maja No. 43 Kebayoran Baru Jakarta Selatan RI_RJ
RS Setia Mitra Jl. RS Fatmawati No. 80-82 Cilandak Jakarta Selatan RI_RJ
RS Siaga Raya Jl. Siaga Raya Kav 4-8 Pejaten Barat - Pasar Minggu Jakarta Selatan RI_RJ
RS Siloam TB Jl. RA Kartini No. 8 Cilandak Jakarta Selatan Jakarta Selatan RI_RJ
RS Tebet Jl.M.T Haryono No.8 Pancoran Jakarta Selatan RI_RJ
RS Tria Dipa Jl. Raya Pasar Minggu no 3 A Pancoran Jakarta Selatan RI_RJ
RS Zahirah Jl. Sirsak No. 21 Jagakarsa Jakarta Selatan RI_RJ
RSIA Andhika Jl. Warung Silah No.8 Gudang Baru Ciganjur Jagakarsa Jakarta Selatan RI_RJ
RSIA Aulia Jl. Jeruk Raya No. 15 Jagakarsa Jakarta Selatan RI_RJ
RSIA Budhi Jaya Jl. Dr. Saharjo No. 120 Tebet Jakarta Selatan RI_RJ RSIA Duren Tiga Jl. Duren Tiga Raya No. 5 Pancoran Jakarta Selatan RI_RJ
RSIA Kemang Medical Care Jl. Ampera Raya No.34 Kemang Jakarta Selatan RI_RJ
RSIA Muhammadiyah Taman Puring Jl. Gandaria I/20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan RI_RJ
RSU Petukangan Jl. Ciledug Raya No.8A Petukangan Selatan Jakarta Selatan RJ
RSU Yadika Kebayoran Lama Jl. Ciputat Raya No. 5 Kebayoran Lama Jakarta Selatan RI_RJ
Ciputra Medical Center Lotte Shopping Avenue Fl. 5, Jl. Prof. Dr. SatrioKav 3-5 Jakarta Selatan
Jakarta Selatan RJ
Ciputra SMG Eye Clinic Lotte Shopping Avenue Fl. 5, Jl. Prof. Dr. SatrioKav 3-5 Jakarta Selatan
Jakarta Selatan RJ
Alur Proses Rawat Inap
17
Provider akan mengirimkan tagihan akhir
dan ringkasan medis ke AdMedika melalui fax
AdMedika melakukan pengecekan kelayakan tagihan dan ringkasan
medis
Surat pernyataan klaim disetujui dan akan dikeluarkan dengan
detail klaim yang dapat dibayar oleh peserta atau asuransi
Pel
ayan
an
Pen
daf
tara
n
Kel
uar
Se
tela
h
Pel
ayan
an
Pen
daf
tara
n
Dokumen Klaim Reimbursement
18
Apotek & Laboratorium • Kuitansi (Asli)
• Copy Resep Dokter
• Copy Hasil Lab
• Copy Jawaban Unit
Radiologi
Rawat Inap : • Surat Pengantar Dokter
• Kuitansi (Asli)
• Resume medis
Rawat Jalan/ Gigi : • Kuitansi (Asli)
• Resume medis/
Diagnosa Dokter
Santunan Duka: • Kartu Peserta
• Surat Keterangan
(dari Perusahaan)
Metode Pelayanan Klaim
Reimbursement
19
Pasien membayar dahulu seluruh biaya
perawatan Rumah Sakit
Seluruh Tagihan diproses oleh BNI LIFE
maksimal 10 (sepuluh) hari kerja
(Sejak dokumen klaim lengkap diterima
Bagian Klaim)
BNI LIFE membayarkan Klaim sesuai
dengan KETENTUAN
(ditransfer ke rekening perusahaan)
Reimbursement
Rumah Sakit Non Provider (Puskesmas,
RSUD)/ Rumah Sakit Luar Negeri
Kuitansi Tagihan dikirimkan ke BNI LIFE
Ketentuan Ekses Klaim & Klaim
22
Ekses klaim disebabkan oleh beberapa hal :
Biaya melebihi batas maksimal plafon masing-masing manfaat
Menggunakan kelas perawatan lebih tinggi dari kelas sesuai
haknya
Ekses klaim di Rumah Sakit bukan nilai terakhir
Nilai ekses klaim yang sebenarnya adalah yang dikeluarkan
oleh BNI LIFE
Manfaat tidak dibayarkan apabila :
Klaim yang diajukan tidak termasuk dalam Daftar Benefit
Program Askes
Klaim termasuk dalam Daftar Pengecualian Klaim
Pengajuan klaim lebih dari 60 (enam puluh) hari sejak tanggal
yang tertera dalam kuitansi
Manfaat Program Askes dilakukan bukan atas indikasi medis
Dokumen Reimbursement Rawat Jalan/ Gigi/
Kacamata/ MCU (Kuitansi)
24
Diagnosa Wajib Ditulis oleh Dokter
Struk Pembayaran “Tidak Berlaku”
Nama Pasien
Stempel dan Tanda Tangan dokter
29
1. Definisi COB Coordination of Benefit (COB) adalah Suatu proses dimana dua atau lebih penanggung (payer) yang menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi kesehatan yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan.
2. Prosedur COB Coordination of Benefit (COB) • Asuransi pertama menerima dokumen asli (dari peserta / dari Rumah Sakit). • Peserta menghubungi asuransi pertama untuk permintaan COB. • Asuransi pertama akan membuatkan surat keterangan COB, dengan melampirkan copy dokumen asli yang dilegalisir
oleh asuransi pertama. • Peserta membawa surat keterangan COB ke asuransi kedua.
Contoh Surat COB :
Contoh Dokumen COB :
Ketentuan Coordination of Benefits (COB)
32
Dokumen Klaim Santunan Harian Kamar Perawatan BPJS : 1. Surat Keterangan dari BPJS 2. Surat Eligibilitas Peserta dari BPJS 3. Laporan Individual Pasien dari Rumah Sakit
Dokumen Coordination of Benefits
Layanan BNI Life & Contact Center
34
EMPLOYEE BENEFIT CUSTOMER EMAIL
Informasi Rawat Inap
Informasi Rumah Sakit Provider
Status Klaim
Informasi Manfaat
Informasi Rawat Jalan
Jenis Penyakit
Layanan 24 Jam
35
24 HOURS SERVICE INFO
1-500-045 Khusus Penjaminan RS untuk Nasabah Employee Benefit
01
02
03 04
Customer contact 1-500-045
After hours CC
Dial “2” For Helpdesk
Provider For Guarantee information will be processed by the Provider HelpDesk
For non-underwriting information will be recorded and followed by CC team during working hours the next day
Monday - Thursday: 19:00 - 07:30 pm Friday : 19:00 - 08:00 pm Saturday : 12:00 - 07:30 pm (next Monday)
Layanan CUSTOMER CARE – Khusus Penjaminan Rumah Sakit Berlaku 24 HOURS
Layanan Contact Center
37
Jakarta 2
Jl. Aipada KS Tubun
No. 67, Petamburan
Jakarta 10260
Telp: 1-500-045
Tetap Beroperasi
pada hari libur
nasional
Jakarta 1
BNI Life Tower, 21st
Floor
The Landmark Center
Jl. Jend. Sudirman
No.1 Jakarta 12910
Telp: 1-500-045
Bandung
Cihampelas Walk
(Ciwalk extention)
Ground Floor 28-29
Jl. Cihampelas No. 160
Bandung
Telp: 022-206115
Semarang
Ruko Blok A1,
Thamrin Square
Jl. MH Thamrin No. 5
Semarang,
Jawa Tengah
Telp: 024 – 86579534
/ 86579535
Surabaya
Grand City Mall lt. 2
unit 42-43
Jl. Kusuma Bangsa
Surabaya
Telp: 031-52405877
Denpasar
Rukan Raya Puputan
Ruko No. A
Jl. Raya Puputan
No. 108 B, Renon
Denpasar 80235, Bali
Telp : 0361 -
4723137
Palembang
Palembang Icon
Mall, Lt. 2
Jl. POM IX, Lorok
Pakjo, Ilir Barat 1,
Palembang,
Sumatra Selatan
Telp: 0711-564 9431
Yogyakarta
Jogja City Mall (JCM)
Lt. 1 No. 40
Jl. Magelang KM.6
No.18
Sinuardi, Sleman
Telp: 0274-5307017
Layanan Customer Portal
38
Informasi data nasabah dapat diakses melalui Customer Portal di website BNI Life, www.bni-life.co.id
Informasi Benefit Nasabah dengan mudah mendapatkan informasi
benefit Pribadi dan Perusahaan
Informasi Klaim Nasabah dengan
mudah mendapatkan informasi history
klaimnya.
Informasi RS Provider & Formulir Nasabah mendapatkan informasi RS Provider
dan Formulir
39
PT. BNI Life Insurance
BNI Life Tower, 21st Floor
The Landmark Center
Jl. Jend. Sudirman No. 1, Jakarta 12910
Tel: (021) 2953 9999
Fax: (021) 2953 9998
Customer Care: 1-5000-45
Fax: (021) 5366 7688
Help Line Admedika – BNI LIFE : 1500-246
Website: www.bni-life.co.id