Asuhan Keperawatan SIMRS

8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

1/34

I. PENGKAJIANA.A.A.A.A.A.A.A.A.A.A.A.A.A.A.A.A.A.A.A.A.A.A.A.A.

Data Umum

No RekamMedik

Awaldaftar

Jenis Kelamin: Laki-laki

Perempuan

CaraPembayaran :

UMUM

JKN

JAMK!"A

LA#N LA#N

NamaLen$kap

Pasien

No K%P

%empat

%an$$alLa&ir

%empat e' : ()))*+)*,)

Nama!uami *ran$ %uaPasien

A$ama #slam Kristen Protestan Kat&olik .indu /ud&a Lain - lain

AlamatPasien

Peker0aanPasien *ran$ %ua

!tatusPerkawinan

/elum Kawin Kawin Janda *

"uda

Ruan$Rawat


2/34

B. Diagnosa Pasien

No RM :

Nama :

NO Tanggal Poli / UGD Diagnosa Tindakan Dokter Cara Bayar

C. Perawat Penanggung Jawab

No RM :

Nama :

Nama Perawat

D. Status Keperawatan

No RM :

Nama :

Kelu&an utama

Alasan MasukR!

"atan$ !endiri Puskesmas Ruma& !akit lain Lain-Lain

E. Status Kesehatan PasienNo RM :

Nama :

1irst 2 /a3k 2 2 Ne't 2 Last

No Tgl Masuk Tgl Keluar Ruang/ Kelas

RawatDokter YgMerawat

Diagnosa Cara

Bayar

1irst 2 /a3k 2 2 Ne't 2 Last

1. Riwayat pengobatan

Nama bat

"osis

Cara Pemberian

1rekuensi

4aktu 5 tan$$al terak&ir makan obat

http://localhost/simrs/index.php?link=pengkajian_kep&NOMR=&nama=&page=0http://localhost/simrs/index.php?link=pengkajian_kep&NOMR=&nama=&page=0http://localhost/simrs/index.php?link=pengkajian_kep&NOMR=&nama=&page=0http://localhost/simrs/index.php?link=pengkajian_kep&NOMR=&nama=&page=0


3/34

Lama men$$unakan obat

2. Riwayat alergi

Aler$i obat Jenis*nama obat 2 Nama bat :

Lain-lain !abun

"ebu

Udara

Makanan

Lain-lain

Reaksi yan$ timbul Kulit kemera&an*ras&

6atal

!esak napas

Lesi

Lain-lain

F. iwa!at Kesehata Ke"uarga

Riwayatkese&atan

"M

Jantun$

.ipertensi

.epatitis

Asma


4/34

%/C

Can3er

Con$enital

Lain-lain

G. iwa!at #umbuh Kembang1. Tumbuh Kembang

/erat /adan La&ir 6ram

/erat /adan !ekaran$ 6ram*k$

Perkemban$an 1isik :

1ontanel

Refleks

!ensasi

Kemampuan Motorik :

Kasar

.alus

Kemampuan /i3ara 5 /a&asa

Kemampuan !osialisasi 5 Kemandirian

2. Status Imunisasi

/C6

Polio

"P%

Campak


5/34

.epatitis /

$. Status Fisio"ogisHead to toe


6/34

%" mm.6

!u&u C%

RR '*mt

Nadi '*mnt

// K$

%/ 3m

6C! :

ye

Motorik

7erbal

%otal 6C!

Reaksi Pupil

Kesadaran :

Composment

is

Apatis

!omnolen

!opor

Koma

Kepala :

%idak ada

kelainan

Mesosefal

Asimetris

.ematoma

Lain-lain

Rambut :


7/34


8/34


9/34


10/34


11/34


12/34


13/34


14/34


15/34


16/34


17/34


18/34

I. Psi&o"ogis

Keseimban$an diri %idak seman$at

Rasa tertekan

!ulit tidur

Cepat lela&

!ulit berbi3ara

Merasa bersala&

!osial support !uami

ran$ tua

Mertua

Anak

Anak Keluar$a lain

Ansietas 8skala (-(+9

Ke&ilan$an .ar$a diri


19/34

/ody ima$e

Peran diri

Lainnya

!tatus emosi !edi&

Mara&

6embira

Curi$a

Konsep diri Citra diri

#dentitas

Peran

#deal diri

.ar$a diri

Respon ter&adap ke&ilan$an "enial 8Menolak*tidak per3aya9

An$er 8Mara&9

/ar$ainin$ 8%awar menawar9

"epresi

Menerima 8A33eption9

!umber stress ba$i pasien "iri sendiri

Keluar$a


20/34

ran$ terdekat

Lin$kun$an

J. Sosia"

ran$ yan$ palin$ berarti !uami*#stri

ran$tua

Anak

!a&abat

Lain-

lain

Keterlibatan pasien dalamkelompok*masyarakat*or$anisasi

.ambatan dalam ber&ubun$an den$anoran$ lain

Komunikasi !edikit bi3ara

Nada bi3ara renda&*tin$$i

!opan

kspresi wa0a&

Rama& saat berkomunikasi

Judes saat berkomuniksi

Men0a$a 0arak saat berkomunikasi

Men$$unakan alat bantu saat berkomunikasi

Komunikasi dalam keluar$a

Komunikasi dalam

masyarakat


21/34

/a&asa yan$ di$unakan

dalam berkomunikasi

#ntroert

kstroert

Lain-

lain

Pen$ambilan keputusan dalam keluar$a "iri sendiri

!uami*#stri

ran$tua

Anak

Musyawara&

Lain-

lain

ran$ yan$ men$asu& dalam ke&idupanpasien

ran$tua

Nenek*Kakek

Keluar$a dekat

Pembantu

Lain-

lain

"ukun$an Keluar$a Aktif

Kuran$

%idak ada

Reaksi selama interaksi Kooperatif

/ermusu&an


22/34

"efensif

Aktif

Curi$a

K. Bu'a!a

Nilai kebudayaan yan$ dianut terkaitpenyebab penyakit*masala& kese&atan

.ukuman

U0ian

Kesala&an

Keturunan

Lain-

lain

Kebiasaan pasien saat se&at 8polaaktiitas istira&at9

Kebiasaan pasien saat sakit 8polaaktiitas istira&at9

Pola makan Makan nasi

!elain

nasi

7e$etarian

Pantan$an makanan

Keper3ayaan yan$ dianut ter&adappenyakit

;a

%idak

Pantan$an &ari ;a

%idak

Pantan$an lainnya

An0uran yan$ dianut ter&adap penyakit


23/34

(. Spiritua"

Nilai dan keyakinan

Ke$iatan ibada&

Pen$aru& a$ama yan$dianut ter&adap penyakit

;a

%idak

!pirit untuk sembu& ;a

%idak

/antuan spiritual yan$diperlukan

;a

%idak

). Kebutuhan E'u&asi Pasien

Kebutu&an bela0ar Pema&aman tentan$penyakit

Pema&aman tentan$pen$obatan

Pema&aman tentan$nutrisi*diet

Pema&aman tentan$perawatan

Aktiitas

Makanan

!enam*la&ra$a

Perawatan luka den$an proses penyembu&an

lama*permanen

%umbu& kemban$

!eksual


24/34

Modifikasi lin$kun$an

Mene0emen stress

Pen3e$a&an penyakit

Pen3e$a&an komplikasi

.ambatan dalammenerima edukasi

%idak ada

&ambatan

%idak

bersedia*tidaktermotiasi

%idak mampu Ada $an$$uan pen$li&atan

Ada $an$$uan

Ada $an$$uan fisik

Ada $an$$uan emosi

Ada $an$$uan ko$nitif

/uta &uruf

Keterbatasan dalam berba&asa

Keterbatasan dalam &al

budaya*spiritual*a$ama

Keterbatasan tin$akt pendidikan

N. Po"a Kebiasaan

Polamakan

1rekuensi makan dalamse&ari

( kali

, kali

< kali


25/34

Lebi& dari < kali

Jumla& satu kalimakan

!eten$a& porsi

( porsi

Lebi& dari ( porsi

Jenis Padat

Lunak

Cair

Komposisi kandun$an

makanan

Karbo&idrat

Protein

Lemak

!erat

7itamin 5 mineral

"iet %idak ada diet tertentu

"iet &ati

"iet 0antun$

"iet $in0al

"iet "M

"iet $aram

"iet $ula

"iet serat

"iet asam urat


26/34

"iet lainnya

Cara makan !endiri

"en$an bantuan

Lain-lain

6an$$uan Polip&a$ia

Mual

Munta&

Kemampuan men$unya&

Kemampuan menelan

Polaminum

1rekuensi minum dalamse&ari

kali*&ari

Jumla& 33

Jenis Air puti&

%e&

Kopi

!usu

Manis

Lain-lain

6an$$uan minum Polidipsi

Kemampuan menelan

Kemampuan menyedot


27/34


28/34

Nkontinensia ali

!toma ;a

Kondisi stoma

%idak

Pen$$unaanobat-obatan

#stira&attidur

Kebiasaan tidur !ian$ Jam*&ari

Malam Jam*&ari

Pen3a&ayaan

Posisi tidur

Ketenan$an lin$kun$an

6an$$uan tidur %idak ada

#nsomnia

Parasomnia

.ipersomnia

Narkolepsi

Apnea saat tidur

!tridor

Pen$$unaan obattidur

Kebersi&andiri

Mandi 1rekuensi kali*&ari

Cu3i rambut &ari sekali


29/34

Membersi&kan $i$i kali*&ari

/antuan

/erpakaian 6anti pakaian kali*&ari

Pakaian

di3u3i setiap&ari

/antuan

Ko$nitifperseptual

Alat bantu yan$di$unakan

Ka3amata

Alat bantu den$ar

Kemampuan ko$nitif yan$men$alami kemunduran

Kemampuan men$in$at

/i3ara 5 mema&ami pesan

yan$ diterima

Kemampuan menan$kap

komunikasi erbal dan non-erbal

Kebiasaan men$ambil

keputusan sendiri

Kopin$ 5%oleransistress

Men$ambilkeputusan !endiri

"ibantu

Kopin$men$&adapistressor

Adaptif

Maladaptif

*. $asi" Pemeri&saan

1. List Hasil Radiologi

No No Foto NOMR Naa

Pasien

!enisKelai

n

NaaPoliklini

kPengiri

NaaDokterPengiri

Perintaan P"oto

!enisFil

(++++(*+)*!#MR!"#%JN/UK*,

( Ny P U6"AR"#NAL>dr

C% !CANKepala Non

Kontras


30/34

,(


31/34

:-------

---

--

T. $%'#

NilaiKe(udayaa

n Yangdianutterkait

asala"kese"atan

Ke(iasaan saatse"at

Ke(iasan saatsakit

PolaMaka

n

Pantangan Makan

Ke'er,ayaan yang

dianut t"d''enyakit

Pantangan

Pantangan lainnya

$n%uranyang

dianut

%#"AK

U. #in'a&an )e'is

NO NOMR

N$M$P$&-*N

T$NGG$#OP*R$&-

!$MMU#$-

!$M&*#*&$-

DOKT*R OP*R$TOR

DOKT*R $N$&T*&-

#-+$T#$POR$N

( ( dr !p/Amelia M@ dr!pAn

LAPRAN

(. #lih Rawat Internal

%an$$al ali& rawat

Alasan ali& rawatinternal

+. A"asan u,u& E-terna"

%an$$al ru0ukan

Alasan ru0uk eksternal

). Resi*o +atuh dan &e,ubitus

FaktorResiko

&kala

FaktorResik

&kala

http://localhost/simrs/index.php?link=203&idoperasi=669&tanggal=2014-02-08http://localhost/simrs/index.php?link=203&idoperasi=669&tanggal=2014-02-08


32/34

Perbandin$an//*%/

KN

%#NN!#A

JenisKulit

Mobilitas

Jeni

sKelamin

Umur

NafsuMakan

bat

MalNutrisi

!kalaMotorik

*!ensorik

!pinal

"iatasMe0aperasi

!3ore

+

o

Riwayat

0atu

&

"ia$nosis!ekunder

Men$$unakan

alatbantu

.eparin

6A;A/RJALAN

Kesada

ran

!3ore :

+

2015


33/34

'. T# (IT#LLi&at 6rafik

D$T$.-

T$#

!a

01

21

31

4

1

4

41

4

51

4

61

4

71

4

81

4

91

4

01

4

21

4

31

5

1

5

41

5

51

5

61

5

71

41

51

61

71

81

91

!istole

"iastole

Nadi

%emperaturRe3ord

AA. DhAB.

II. DIAGN*SA KEPEA+A#AN#7@ "ia$nosa Keperawatan

&omain

&iagnosis Keperawatan

&a-tar "eala / $atasan Kara*teristi* Tida* ada da-tar geala / batasan *ara*teristi* di diagnosis tersebut

&a-tar 0tiologi / Fa*tor Resi*o Tida* ada da-tar etiologi / -a*tor resi*o di diagnosis tersebut

&a-tar Tuuan / !ut,ome !34 Tida* ada da-tar tuuan / out,ome !34 di diagnosis tersebut

&a-tar Inter5ensi I34 Tida* ada da-tar inter5ensi I34 di diagnosis tersebut

7#@

1irst 2 /a3k 2 ( 2 Ne't 2 Last

NO Perawat

Tanggal

U'date

Diagnosis

Ke'erawatan

Da:tarGe%ala ;

BatasanKarakteristik

Da:tar*tiologi ;

FaktorResiko

Da:tarTu%uan ;

Out,oe


34/34

perasaan tidaknyaman- melaporkan$e0ala distres- melaporkanrasa $atal

kekerasan-Mana0emennyeri

, !usi> Ns ,+(?-+,-+<

Resiko6an$$uan

#dentitasPersonal

-diskriminasi

- kera3unanba&an kimia- $an$$uankepribadian$anda- &ar$a dirirenda&situasional

II.

Asuhan Keperawatan SIMRS

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan SIMRS