Asuhan Keperawatan SIMRS

8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS
1/34
I. PENGKAJIAN A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A.
Data Umum
No Rekam Medik
Awal dafta r
Jenis Kelamin: Laki-laki
Perempuan
Cara Pembayaran :
UMUM
JKN
JAMK!"A
LA#N LA#N
Nama Len$kap
Pasien

No K%P
%empat
%an$$al La&ir
%empat e' : ()))*+)*,)
Nama !uami * ran$ %ua Pasien

A$ama #slam Kristen Protestan Kat&olik .indu /ud&a Lain - lain
Alamat Pasien
Peker0aan Pasien * ran$ %ua

!tatus Perkawinan
/elum Kawin Kawin Janda *
"uda

Ruan$ Rawat

2/34
B. Diagnosa Pasien
No RM :
Nama :

NO Tanggal Poli / UGD Diagnosa Tindakan Dokter Cara Bayar
C. Perawat Penanggung Jawab
No RM :
Nama :
Nama Perawat
D. Status Keperawatan
No RM :
Nama :
Kelu&an utama
Alasan Masuk R!
"atan$ !endiri Puskesmas Ruma& !akit lain Lain-Lain

E. Status Kesehatan Pasien No RM :
Nama :
1irst 2 /a3k 2 2 Ne't 2 Last
No Tgl Masuk Tgl Keluar Ruang/ Kelas
Rawat Dokter Yg Merawat
Diagnosa Cara
Bayar
1irst 2 /a3k 2 2 Ne't 2 Last
1. Riwayat pengobatan
Nama bat
"osis
Cara Pemberian
1rekuensi
4aktu 5 tan$$al terak&ir makan obat
http://localhost/simrs/index.php?link=pengkajian_kep&NOMR=&nama=&page=0 http://localhost/simrs/index.php?link=pengkajian_kep&NOMR=&nama=&page=0 http://localhost/simrs/index.php?link=pengkajian_kep&NOMR=&nama=&page=0 http://localhost/simrs/index.php?link=pengkajian_kep&NOMR=&nama=&page=0

3/34
Lama men$$unakan obat
2. Riwayat alergi
Aler$i obat Jenis*nama obat 2 Nama bat :
Lain-lain !abun
"ebu
Udara
Makanan
Lain-lain
Reaksi yan$ timbul Kulit kemera&an*ras&
6atal
!esak napas
Lesi
Lain-lain
F. iwa!at Kesehata Ke"uarga
Riwayat kese&atan
"M
Jantun$
.ipertensi
.epatitis
Asma

4/34
%/C
Can3er
Con$enital
Lain-lain
G. iwa!at #umbuh Kembang 1. Tumbuh Kembang
/erat /adan La&ir 6ram
/erat /adan !ekaran$ 6ram*k$
Perkemban$an 1isik :
1ontanel
Refleks
!ensasi
Kemampuan Motorik :
Kasar
.alus
Kemampuan /i3ara 5 /a&asa
Kemampuan !osialisasi 5 Kemandirian
2. Status Imunisasi
/C6
Polio
"P%
Campak

5/34
.epatitis /
$. Status Fisio"ogis Head to toe

6/34
%" mm.6
!u&u C%
RR '*mt
Nadi '*mnt
// K$
%/ 3m

6C! :
ye
Motorik
7erbal
%otal 6C!
Reaksi Pupil
Kesadaran :
Composment
is
Apatis
!omnolen
!opor
Koma
Kepala :
%idak ada
kelainan
Mesosefal
Asimetris
.ematoma
Lain-lain
Rambut :

7/34

8/34

9/34

10/34

11/34

12/34

13/34

14/34

15/34

16/34

17/34

18/34
I. Psi&o"ogis
Keseimban$an diri %idak seman$at
Rasa tertekan
!ulit tidur
Cepat lela&
!ulit berbi3ara
Merasa bersala&

!osial support !uami
ran$ tua
Mertua
Anak
Anak Keluar$a lain
Ansietas 8skala (-(+9

Ke&ilan$an .ar$a diri

19/34
/ody ima$e
Peran diri
Lainnya
!tatus emosi !edi&
Mara&
6embira
Curi$a

Konsep diri Citra diri
#dentitas
Peran
#deal diri
.ar$a diri
Respon ter&adap ke&ilan$an "enial 8Menolak*tidak per3aya9
An$er 8Mara&9
/ar$ainin$ 8%awar menawar9
"epresi
Menerima 8A33eption9

!umber stress ba$i pasien "iri sendiri
Keluar$a

20/34
ran$ terdekat
Lin$kun$an
J. Sosia"
ran$ yan$ palin$ berarti !uami*#stri
ran$tua
Anak
!a&abat
Lain-
lain
Keterlibatan pasien dalam kelompok*masyarakat*or$anisasi

.ambatan dalam ber&ubun$an den$an oran$ lain

Komunikasi !edikit bi3ara
Nada bi3ara renda&*tin$$i
!opan
kspresi wa0a&
Rama& saat berkomunikasi
Judes saat berkomuniksi
Men0a$a 0arak saat berkomunikasi
Men$$unakan alat bantu saat berkomunikasi
Komunikasi dalam keluar$a
Komunikasi dalam
masyarakat

21/34
/a&asa yan$ di$unakan
dalam berkomunikasi
#ntroert
kstroert
Lain-
lain
Pen$ambilan keputusan dalam keluar$a "iri sendiri
!uami*#stri
ran$tua
Anak
Musyawara&
Lain-
lain
ran$ yan$ men$asu& dalam ke&idupan pasien
ran$tua
Nenek*Kakek
Keluar$a dekat
Pembantu
Lain-
lain
"ukun$an Keluar$a Aktif
Kuran$
%idak ada
Reaksi selama interaksi Kooperatif
/ermusu&an

22/34
"efensif
Aktif
Curi$a
K. Bu'a!a
Nilai kebudayaan yan$ dianut terkait penyebab penyakit*masala& kese&atan
.ukuman
U0ian
Kesala&an
Keturunan
Lain-
lain
Kebiasaan pasien saat se&at 8pola aktiitas istira&at9
Kebiasaan pasien saat sakit 8pola aktiitas istira&at9
Pola makan Makan nasi
!elain
nasi
7e$etarian
Pantan$an makanan
Keper3ayaan yan$ dianut ter&adap penyakit
;a
%idak
Pantan$an &ari ;a
%idak
Pantan$an lainnya
An0uran yan$ dianut ter&adap penyakit

23/34
(. Spiritua"
Nilai dan keyakinan
Ke$iatan ibada&
Pen$aru& a$ama yan$ dianut ter&adap penyakit
;a
%idak
!pirit untuk sembu& ;a
%idak
/antuan spiritual yan$ diperlukan
;a
%idak
). Kebutuhan E'u&asi Pasien
Kebutu&an bela0ar Pema&aman tentan$ penyakit

Pema&aman tentan$ pen$obatan

Pema&aman tentan$ nutrisi*diet

Pema&aman tentan$ perawatan
Aktiitas
Makanan
!enam*la&ra$a
Perawatan luka den$an proses penyembu&an
lama*permanen
%umbu& kemban$
!eksual

24/34
Modifikasi lin$kun$an
Mene0emen stress
Pen3e$a&an penyakit
Pen3e$a&an komplikasi
.ambatan dalam menerima edukasi
%idak ada
&ambatan
%idak
bersedia*tidak termotiasi
%idak mampu Ada $an$$uan pen$li&atan
Ada $an$$uan
Ada $an$$uan fisik
Ada $an$$uan emosi
Ada $an$$uan ko$nitif
/uta &uruf
Keterbatasan dalam berba&asa
Keterbatasan dalam &al
budaya*spiritual*a$ama
Keterbatasan tin$akt pendidikan
N. Po"a Kebiasaan
Pola makan
1rekuensi makan dalam se&ari
( kali
, kali
< kali

25/34
Lebi& dari < kali
Jumla& satu kali makan
!eten$a&

Asuhan Keperawatan SIMRS

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan SIMRS

Asuhan ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Keperawatan Keluarga Tn

PADA ASUHAN KEPERAWATAN - pemberi asuhan keperawatan, ners spesialis keperawatan maternitas berfokus

STANDAR PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRADIPTA dokumentasi asuhan keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN