Asuhan Keperawatan SIMRS

download Asuhan Keperawatan SIMRS

of 15

  • date post

    08-Jul-2018
  • Category

    Documents

  • view

    227
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of Asuhan Keperawatan SIMRS

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    1/34

    I. PENGKAJIAN A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A.

    Data Umum

    No Rekam Medik

    Awal dafta r

    Jenis Kelamin:  Laki-laki

     Perempuan

    Cara Pembayaran :

     UMUM

     JKN

     JAMK!"A

     LA#N LA#N

    Nama Len$kap

    Pasien

     

    No K%P

    %empat

    %an$$al La&ir

    %empat e' : ()))*+)*,)

    Nama !uami * ran$ %ua Pasien

     

    A$ama #slam Kristen Protestan Kat&olik .indu /ud&a Lain - lain

    Alamat Pasien  

    Peker0aan Pasien * ran$ %ua

     

    !tatus Perkawinan

     /elum Kawin Kawin Janda *

    "uda

     

    Ruan$ Rawat

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    2/34

    B. Diagnosa Pasien

    No RM :

    Nama :

     

    NO Tanggal Poli / UGD Diagnosa Tindakan Dokter Cara Bayar

    C. Perawat Penanggung Jawab

    No RM :

    Nama :

    Nama Perawat

    D. Status Keperawatan

    No RM :

    Nama :

    Kelu&an utama

    Alasan Masuk R!

     "atan$ !endiri Puskesmas Ruma& !akit lain Lain-Lain

     

    E. Status Kesehatan Pasien No RM :

    Nama :

    1irst 2 /a3k 2 2 Ne't 2 Last

    No Tgl Masuk Tgl Keluar   Ruang/ Kelas

    Rawat Dokter Yg Merawat

      Diagnosa   Cara

    Bayar

    1irst 2 /a3k 2 2 Ne't 2 Last

    1. Riwayat pengobatan

    Nama bat  

    "osis

    Cara Pemberian

    1rekuensi

    4aktu 5 tan$$al terak&ir makan obat

    http://localhost/simrs/index.php?link=pengkajian_kep&NOMR=&nama=&page=0 http://localhost/simrs/index.php?link=pengkajian_kep&NOMR=&nama=&page=0 http://localhost/simrs/index.php?link=pengkajian_kep&NOMR=&nama=&page=0 http://localhost/simrs/index.php?link=pengkajian_kep&NOMR=&nama=&page=0

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    3/34

    Lama men$$unakan obat

    2. Riwayat alergi

    Aler$i obat Jenis*nama obat 2 Nama bat :

    Lain-lain !abun

     "ebu

     Udara

     Makanan

    Lain-lain

    Reaksi yan$ timbul Kulit kemera&an*ras&

     6atal

     !esak napas

     Lesi

     Lain-lain

    F. iwa!at Kesehata Ke"uarga

    Riwayat kese&atan

     "M

     Jantun$

     .ipertensi

     .epatitis

     Asma

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    4/34

     %/C

     Can3er

     Con$enital

     Lain-lain

    G. iwa!at #umbuh Kembang 1. Tumbuh Kembang

    /erat /adan La&ir  6ram

    /erat /adan !ekaran$ 6ram*k$

    Perkemban$an 1isik :

      1ontanel

      Refleks

      !ensasi

    Kemampuan Motorik :

      Kasar

      .alus

    Kemampuan /i3ara 5 /a&asa

    Kemampuan !osialisasi 5 Kemandirian

    2. Status Imunisasi

    /C6

      Polio

    "P%

    Campak

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    5/34

    .epatitis /

    $. Status Fisio"ogis Head to toe

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    6/34

    %"  mm.6

    !u&u C%

    RR '*mt

    Nadi '*mnt

    // K$

    %/ 3m

     

    6C! :

    ye  

    Motorik  

    7erbal  

    %otal 6C!

    Reaksi Pupil  

    Kesadaran :

     Composment

    is

     Apatis

     !omnolen

     !opor

     Koma

    Kepala :

     %idak ada

    kelainan

     Mesosefal

     Asimetris

     .ematoma

     Lain-lain

    Rambut :

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    7/34

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    8/34

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    9/34

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    10/34

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    11/34

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    12/34

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    13/34

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    14/34

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    15/34

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    16/34

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    17/34

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    18/34

    I. Psi&o"ogis

    Keseimban$an diri %idak seman$at

     Rasa tertekan

     !ulit tidur

     Cepat lela&

     !ulit berbi3ara

     Merasa bersala&

     

    !osial support !uami

     ran$ tua

     Mertua

     Anak

     Anak Keluar$a lain

    Ansietas 8skala (-(+9

     

    Ke&ilan$an .ar$a diri

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    19/34

     /ody ima$e

     Peran diri

     Lainnya

    !tatus emosi !edi&

     Mara&

     6embira

     Curi$a

     

    Konsep diri Citra diri

     #dentitas

    Peran

     #deal diri

     .ar$a diri

    Respon ter&adap ke&ilan$an "enial 8Menolak*tidak per3aya9

     An$er 8Mara&9

     /ar$ainin$ 8%awar menawar9

     "epresi

     Menerima 8A33eption9

     

    !umber stress ba$i pasien "iri sendiri

     Keluar$a

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    20/34

     ran$ terdekat

     Lin$kun$an

     J. Sosia"

    ran$ yan$ palin$ berarti !uami*#stri

     ran$tua

     Anak

     !a&abat

     Lain-

    lain

    Keterlibatan pasien dalam kelompok*masyarakat*or$anisasi

     

    .ambatan dalam ber&ubun$an den$an oran$ lain

     

    Komunikasi !edikit bi3ara

     Nada bi3ara renda&*tin$$i

     !opan

     kspresi wa0a&

     Rama& saat berkomunikasi

     Judes saat berkomuniksi

     Men0a$a 0arak saat berkomunikasi

     Men$$unakan alat bantu saat berkomunikasi

     Komunikasi dalam keluar$a

     Komunikasi dalam

    masyarakat

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    21/34

     /a&asa yan$ di$unakan

    dalam berkomunikasi

     #ntroert

     kstroert

     Lain-

    lain

    Pen$ambilan keputusan dalam keluar$a "iri sendiri

     !uami*#stri

     ran$tua

     Anak

     Musyawara&

     Lain-

    lain

    ran$ yan$ men$asu& dalam ke&idupan pasien

     ran$tua

     Nenek*Kakek

     Keluar$a dekat

     Pembantu

     Lain-

    lain

    "ukun$an Keluar$a Aktif  

     Kuran$

     %idak ada

    Reaksi selama interaksi Kooperatif  

     /ermusu&an

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    22/34

     "efensif 

     Aktif 

     Curi$a

    K. Bu'a!a

    Nilai kebudayaan yan$ dianut terkait penyebab penyakit*masala& kese&atan

     .ukuman

     U0ian

     Kesala&an

     Keturunan

     Lain-

    lain

    Kebiasaan pasien saat se&at 8pola aktiitas istira&at9

    Kebiasaan pasien saat sakit 8pola aktiitas istira&at9

    Pola makan Makan nasi

     !elain

    nasi

     7e$etarian

    Pantan$an makanan

    Keper3ayaan yan$ dianut ter&adap penyakit

     ;a

     %idak

    Pantan$an &ari ;a

     %idak

    Pantan$an lainnya

    An0uran yan$ dianut ter&adap penyakit

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    23/34

    (. Spiritua"

    Nilai dan keyakinan

    Ke$iatan ibada&

    Pen$aru& a$ama yan$ dianut ter&adap penyakit

     ;a

     %idak

    !pirit untuk sembu& ;a

     %idak

    /antuan spiritual yan$ diperlukan

     ;a

     %idak

    ). Kebutuhan E'u&asi Pasien

    Kebutu&an bela0ar Pema&aman tentan$ penyakit

     

    Pema&aman tentan$ pen$obatan

     

    Pema&aman tentan$ nutrisi*diet

     

    Pema&aman tentan$ perawatan

     Aktiitas

     Makanan

     !enam*la&ra$a

     Perawatan luka den$an proses penyembu&an

    lama*permanen

     %umbu& kemban$

     !eksual

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    24/34

     Modifikasi lin$kun$an

     Mene0emen stress

     Pen3e$a&an penyakit

     Pen3e$a&an komplikasi

    .ambatan dalam menerima edukasi

     %idak ada

    &ambatan

     %idak

    bersedia*tidak termotiasi

     %idak mampu Ada $an$$uan pen$li&atan

     Ada $an$$uan

     Ada $an$$uan fisik

     Ada $an$$uan emosi

     Ada $an$$uan ko$nitif 

     /uta &uruf 

     Keterbatasan dalam berba&asa

     Keterbatasan dalam &al

    budaya*spiritual*a$ama

     Keterbatasan tin$akt pendidikan

    N. Po"a Kebiasaan

    Pola makan

    1rekuensi makan dalam se&ari

     ( kali

     , kali

     < kali

  • 8/19/2019 Asuhan Keperawatan SIMRS

    25/34

     Lebi& dari < kali

    Jumla& satu kali makan

     !eten$a&