ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I DENGAN PNEUMONIA DI RUANG TULIP RSUD Dr. MOWARDI SURAKARTA

Oleh :

DARTI LATIFAHJ230145030

PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014

BAB IITINJAUAN KASUS

A. Pengkajian 1. Identitasa. Identitas pasien Nama: Ny . IUmur: 29 tahunAlamat: SukoharjoAgama: IslamJenis Kelamin: Perempuan Pekerjaan: Penganyam Tgl Masuk: 23 Mei 2014 pukul 17.00Tgl pengkajian: 26 Mei 2014 pukul 08.00No Register: 01.24.59.64 Dx Medis : Pneumonia b. Identitas penanggung jawabNama: Tn. KUmur: 35tahun Alamat: Sukoharjo Agama: Islam Jenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan:Buruh bangunanHub. dgn pasien: Suami pasien2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Pasien mengatakan sesak nafasb. Riwayat kesehatan sekarang 3 hari sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak nafas diseratai batuk, dan sulit untuk mengeluarkan dahak, jika batuk dada terasa nyeri seperti tertusuk-tusuk, kepala terasa sakit dan perut terasa nyeri. Nafsu makan menurun sehingga berat badan 3 bulan terakir menurun kurang lebih 10 kg, kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RSDM. Keadaan umum pasien lemah, Ttv TD:160/90 Mmmhg N: 80x/menit RR: 36x/menit S: 37,5 c dengan kesadaran composmetis. Di IGD pasien dipasang 02 nasal kanul 3 lpm , infuse Nacl 0,9% 20 tpm, dilakukan pemeriksaan lab darah dan AGD , inj. Ceftriaxon 2 gram, ranitidine 50 mg, di igd pasien dilakukan photo thorak PA dengan hasil edema pulmonum dan pleura pneumonia kanan.c. Riwayat kesehatan dahulu Pasien mengatakan kurang lebih 2 bulan yang lalu pernah mondok di RSDM Selama 7 hari dalam perawatan dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas disertai batuk berdahak, oleh dokter pasien di didiagnosa TB paru dan diberikan terapi OAT kategori 1 bulan ke II tetapi putus pengobatan selam 2 hari dikarenakan lupa karena kesibukan. Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi tetapi tidak pernah diobati.d. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit sama seperti yang dialami pasien atau penyakit DM, Hipertensi, Tb atau penyakit keturunan yang lain.3. Pengkajian primer a. AirwayBatuk berdahak susah dikeluarkan, Ronchi basah pada seluruh area parub. BreatingSesak napas, RR 30 x/menit, irama nafas tidak teratur, ekspirasi memanjang. Terpasang 02 NRM 6 liter/ menit. Terdapat retraksi dinding dada.c. CirculationTTV: TD: 150/90 mmhg N: 90x/ menit RR:30x/ menit S: 38,3 cKU: lemah GCS: E4 V5 M6 kesadaran composmetisAkral dingin capillary revil > 2 detik. Terdapat sianosisd. DisabilityKesadaran composmetis Gds: 145 Mg/dlPupil : isokor (3mm/3mm), peka terhadap reaksi cahaya

Kekuatan otot: baik55

55e. ExposureTidak terdapat jejas pada tubuh pasien, terdapat edema pada kedua kaki dan kedua tangan. Tidak terdapat cacat bawaan pada tubuh pasien.4. Pengkajian sekundera. AMPLE1) Alergi Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat maupun makanan, tetapi jika menghirup asap kendaraan sering batuk dan sesak nafas ringan.2) Medikasi Pasien mengatakan sedang menyelesaikan pengobatan TB dengan OAT berjalan 2 bulan tetapi pasien putus obat selama 2 hariPengobatan dimulai mulai pada bulan April 2014 .3) Last mealPasien mengatakan kurang lebih 3 jam yang lalu menghabiskan 1 porsi makan nasi sayur yang di belikan oleh suaminya di luar. Pasien minum teh manis menghabiskan 1 gelas4) Environmentpasien mengatakan saat berangkat kerja maupun pulang kerja menggunakan sepeda motor, pasien jika menghirup asap kendaraan bermotor selau batuk dan sesak nafas. Saat berkendara pasien jarang menggunakan masker hidung hal ini terjadi kurang lebih sudah 3 bulan yang lalu. Pasien saat ini sedang menyelesaikan terapi obat TB OAT tetapi sempat putus obat selama 2 hari dikarenakan pasien lupa meminum obat karena kesibukan pasien

b. Pemeriksaan head to to1) Kepala: Mesochepal Rambut: Warna hitam pajang sebahu , penyebaran rambut merata, tidak ada ketombe, kulit kepala bersih, tidak ada masa/benjolan. Mata: terdapat edema palpebra, Simetris, penglihatan kabur, seklera keruh, pupil isokor (3 mm/3mm), konjungtiva ananemis, mata edema, pasien mengatakan mata terasa tebal, keluar air mata berlebih. Hidung: Simetris, tidak ada polip, dan tidak ada penumpukan skret Mulut: Mukosa bibir lembab, tidak sianosis, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, tidak ada pembengkakan gigi, permukaan lidah bersih Telinga: simetris, ada sedikit serumen, tidak ada pembengkakan dibelakang telinga, pasien tidak memakai alat bantu dengar. 2) LeherTidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe. Saat menelan tidak merasa sakit, terlihat retraksi otot bantu pernafasan3) Dada/thoraka) Paru-paru I: Tampak simetris, pengembangan dada kanan dan kiri sama, terdapat retraksi dinding dada, tidak ada lesi, , RR: 30x/menitPa: Palpasi pergerakan dada kanan dan kiri sama,tidak ada nyeri tekan, tidak ada trauma costa, traktil fremitus teraba lemah,simetris antara kanan dan kiriPe: Suara perkusi sonor IC I dextra sampai IC VI dextra dan terdengar suara perkusi sonor dari IC III sinistra sampai IC VII sinistraA: Terdengar bunyi ronchi basah diseluruh lapang paru

b) Jantung I: ictus cordis tidak kuat angkatPa: ictus cordis tidak kuat angkat ( IC V mid clavikularis sinistra ), tidak ada nyeri tekan Pe: Dextra : Suara perkusi pekak dari ICII linea parasternalis dextra sampai IC IV linea para sternalis dextra. Sinistra : Suara perkusi pekak dari IC II linea parasternalis sinistra sampai IC IV linia midio clavikularis sinistra. Tidak terjadi pembesaran batas jantungA: Tidak ada sura tambahan jantung, bunyi jantung S1 dan S2 Regulerc) Abdomen I:Tidak tampak acetes dan tidak terdapat lesi pada permukaan perutA: Peristaltik usus 26 x/menitPa: Tidak teraba adanya pembesaran hepar dan ren,tidak ada nyeri tekan Pe: Terdengar suara tyimpani4) Kulit dan kukuTurgor kulit baik (elastis), kulit lembab, Capilary refil > 2 detik. Tampak sianosis pada kuku tangan dan kaki5) Ekstremitas a) Atas: Tangan kanan terpasang infuse NaCl 0,9 % 20 tpm pemasangan Tanggal 23 Mei 2014, terdapat edema pada tangan kanan dan kiri , akral dingin , turgor kulit baik, capillary fefil > 2 detik, terjadi sianosisb) Bawah :Kaki kanan dan kiri tampak edema , dapat digerakkan tetapi terasa berat, tidak ada cacat bawaan

Kekuatan otot: Baik

DextraSinistra 5 5

5 5Keterangan: 0 = Tidak ada pergerakan1 = Kejapan yang hampir tak terdeteksi atau bekas kontraksi dengan observasi2 = Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi3 = Pergerakan aktif hanya melawan grafitasi dan tidak melawan tahanan4 = Pergerakan melawan gravitasi dan sedikit tahanan5 = Pergeraka aktif melawan tahana penuh( kekuatan otot normal)

5. Pengkajian tersier

a). Foto thoraks pada tanggal 23 Mei 2014cor: batas kanan jantung tertutup perselubungan, CTR tidak valid dinilaipulmo: tampak perhiller hazzinis dikedua lapang paru. Tampak perselubungan dengan airbroncogram di paracardial kanansinus costaphrenicus kanan anterior posterior tertutup perselubunghemidiapragma kanan tertutup perselubungan, kiri normaltrachea ditengahsystem tulang baik.Kesimpulan-Edema pulmonum-Pleuropnemonia kanan

b). Tanggal 26 Mei 2014 Pengecatan gram Hasil:Ditemukan leukosit 5-10/lpb, epitel 1-4/lpb ragi positif Pengecatan BTA dari sputumS : NegatifP: NegatifS: Negatif

c). Pemeriksaan Labolatorium Darah Tanggal 24 Mei 2014Jenis PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanKeterangan

Elektrolit

Natrium darah123Mmol/l136-145Abnormal

Kalium darah2.2Mmol/l3.3-5.1Abnormal

Clorida darah81Mmol/l98-106Abnormal

Analisis gas darah

Ph7.5107.350-7.450Abnormal

BE10.4Mmhg/l-2 - +3Abnormal

Pco244.0Mmhg/l27.0-41.0Abnormal

Po252Mmhg/l83.0-108.0Abnormal

Hematokrit29%37-50Abnormal

Hco334.2Mmol/l21.0-28.0Abnormal

Total co235.5Mmol/l 19.0-24.0Abnormal

O2 saturasi85%%94.0-98.0Abnormal

Tanggal 25 Mei 2014Jenis pemeriksaanhasilSatuanNilai rujukanketerangan

Albumin2.8g/dl3.5-5.2Abnormal

Natrium darah137Mmol/l136-145Normal

Kalium darah4.6Mmol/l3.3-5.1Normal

Clorida darah108Mmol/l98-106abnormal

Tanggal 26 Mei 2014Jenis PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanKeterangan

Albumin2.8g/dl3.5-5.2Abnormal

Hemoglobin10.1g/dl12.0-15.6Abnormal

Hematokrit29%33-45Abnormal

Leukosit17.8Ribu/ul4.5-11.0Abnormal

Trombosit719Ribu/ul150-450Abnormal

eritrosit3.54Juta/ul4.10- 5.10abnormal

6. Program terapi Terapi yang diberikan, Tgl 26 Mei 2014Infus NaCl 0,9 % 20 tpmAminovel 500 ml Metronidazole 500 mg / 8 jamInj : - Ceftriaxson 1 g/ 12 jam - Ranitidine 50 mg/ 8 jam - Dexamethason 30 mg/12 jam - Amoxilin 3x500 mg - RHZE 1x300 mg - Nasehi sistein 3x1

B. Analisa Data NoData FokusEtiologiProblem

1DS : Pasien mengatakan sesak nafas DO : Pasien tampak sesak nafas Ekpirasi tampak memanjang Terpasang o2 NRM 4 liter/ menit Terdapat sianosis pada kuku Capillary revil > 2 detik Hasil labPh: 7.510 BE: 10.4 mmol/l Pco2: 44.0 mmhg Po2 : 52.0 mmhg Total co2: 35.5 mmol/l 02 saturasi: 85% TTV TD: 15/90 mmHg RR: 30 x/menit N: 90 x/menit S: 38,3 oc - Hasil foto thorak PAKesimpulan:Edema pulmonum Pleuropnemonia kananPenurunan fungsi jaringan paru.

Gangguan pertukaran gas

2DS : Pasien mengatakan nyeri pada dada ketika sesak nafas Pengkajian nyeriP: pasien mengatakan nyeri saat sesak nafasQ: pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusukR: pasien mengatakan nyeri pada ulu hatiS : pasien mengatakan nyeri skala 3T: pasien mengatakan nyeri hilang timbul

DO : Pasien tampak mengusap dada jika terasa nyeri Ku : lemah Capillary refill > 2 detik Ttv : TD: 15/90 mmHg RR: 30 x/menit N: 90 x/menit S: 38,3 oc - Po2 : 52.0 mmhg - 02 saturasi: 85% Hasil foto thorak PAKesimpulan:Edema pulmonumPleuropnemonia kanan

Agen injuri biologis(infeksi virus,bakteri, kuman )nyeri pleuritik Nyeri akut

3

DS: Pasien mengatakan badanya terasa panas dan terasa haus terus menerusDO: Pasien tampak minum banyak TTV TD: 150/90 mmHg RR: 30 x/menit N: 90 x/menit S: 38,3 oC - Hasil labolatorium HB: 10.1 g/dl Leukosit : 17.8 ribu/ul Trombosit: 719 ribu/ul Eritrosit : 3.54 juta/ul Hasil foto thorak PAKesimpulan:Edema pulmonumPleuropnemonia kanan reaksi sistemis : bakteremia/ viremia, peningkatan laju metabolisme

hipertermi

C. Prioritas Diagnose Keperawatan1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Penurunan fungsi jaringan paru.2. Hipertermi berhubungan dengan reaksi sistemis : bakteremia/ viremia, peningkatan laju metabolisme

3. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologis ( infeksi virus, bakteri, kuman ) nyeri pleuritik D. Intervensi keperawatan

NoNo.DxTujuanIntervensiRasional

1IGangguan pertukaran gas dapat terkurangi Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama 2x24 jam dengan KH : RR dalam batas normal 16-24x/mnit Tidak terjadi sianosis Pa02,Pac02, ph arteri dan saturasi 02 dalam batas normal O: Kaji bunyi paru Pantau hasil analisis gas darah dan elektrolit Pantau adanya sianosis dan status mental pasienN: Jelaskan pada pasien tehnik pernafasan dan relaksasi Jelaskan pd pasien bagaimana batuk secara efektif Jelaskan pada pasien penggunaan alat bantu pernafasan yg diberikanE: Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang perawatan dirumah,misalnyapengobatan, aktivitas, alat bantu, tanda dan gejala

K: Kalaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat Untuk mengetahui frekuensi pernafasankedalaman dan produksi sputum yg ada Analisis gas darah untuk menetahui asam basa dalam darah Tehnik pernafasan yang benar membantu untuk mengurangi sesak nafas Batuk efektif membantu dlm mengeluarkan dahak Untuk memberikan tambahan informasi terkait perawatan yg akan dilakukan dirumah Membantu untuk menyeimbangkan asam basa dalam darah

2Nyeri teratasi/ berkurang Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam dengan KH : Tidak ada keluhan nyeri Ekspresi wajah rileks Bebas nyeri saat beraktifitas TTV dalam batas normal Skala nyeri 0 atau berkurang

O: Kaji nyeri (PQRST) Monitor tanda vital dan skala nyeri secara teratur Observasi non verbalN: Ajarkan tehnik relaksasi dan atau distraksi Jelaskan jenis aktivitas yg dapat dilakukan selama periode nyeri Tingkatkan istirahat Minimalkan stimulus yang dapat meningkatkan nyeri Berikan oksigen sesuai kebutuhanE: Ajarkan pada keluarga peran yang dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri (massage, kompres hangat/dingin dll)K: Kalaborasi dengan tim dokter dalam pemberian anlgk Menentukan penyebab nyeri dan keadaan umum pasien

Mengalihkan focus nyeri sehingga dpt mengurangi nyeri Aktivitas ringan dapat mengurangi nyeri Istirahat mempengaruhi berkurangnya nyeri Meminimalkan nyeri kambuh kembali Oksigen menyuplay oksigen ke otak Keluarga dilibatkan dlm penanganan nyeri pasien Analgesic dapat meringankan nyeri

3

III

Pasien akan menunjukkan termoregulasi setelah dilakuakan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam dengan criteria hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal 37c Nadi dan pernafasan dalam rentang normal RR:16-24x/ mN:80-100x/m

O: monitor suhu minimal setiap 2 jam sesuai dengan kebutuhan pantau ttv pantau hidrasi ( turgor kulit, kelembapan mukosa)N: lepaskan pakaian yg berlebihan, tutupi dg selembar pakaian saja kompres air angat pada lipatan badan dan keningE: edukasi pada pasien untuk minum yang banyak atau asupan cairan oral K: Kalaborasi dengan tim doketer dalam pemberian antipiretikParacetamol

Untuk memonitor perkembangan suhu tubuh Ttv abnormal dan hidrasi sebagai data pendukung hipertermi

Pakaian yang berlebih meghambat efaporasi suhu tubuh pasien Kompres air hangat membantu menurunkan suhu paasien. Cairan yang cukup daslam tubuh mencegah terjadinya dehidrasi akibat panas tubuh Antipiretik membantu untuk menurunkan suhu panas pd tubuh pasien

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATANHari/ tgl/ jamdxImplementasi Respon ttd

Minggu 25 mei 2014 08.00

08.10

09.00

10.00

11.00

08.00

2

1

3

1

1

1&3

Mengkaji TTV pasien

Mengkaji bunyi paru

Mengajarkan tehnik relaksasi dan tehnik pernafasan secara benar

Memantau analisis gas darah dan elektrolit

Memberikan 02 NRM 6 liter/ menit

Memberikan injeksi Ceftriaxson 1 gram Ranitidine 50 mgS: pasien mengatakan badanya terasa lemasO: TD:150/90 mmHg N: 90 x/menit S: 38,3 oC RR: 30 x/menitS: Pasien mengatakan sesak nafasO: Terdengar bunyi ronchi basah diseluruh lapang paru ekpansi pernafasan memanjangS: pasien mengatakan akan mencobanyaO: pasien tampak rileks

S:-

O: albumin 2-8 g/dlnatrium 137 mmol/lkalium 4.6 mmol/lclorida 108 mmol/lS : pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurangO : Pasien tampak rileks

S: Pasien mengatakan sedikit nyeri saat di injeksiO: Pasien tampak mengusap-usap area pemasangan infuse

Senin 16 mei 201408.00

09.00

10.00

10.05

10.15

10.201

2

2

2

2

2

2

Mengkaji TTV pasien

Memantau hidrasi pasien

Menganjurkan pada pasien untuk melepaskan pakaian yang berlebih dan menutup dengan selembar pakaian

Menganjurkan pada keluarga pasien untuk mengkompres air hangat pada lipatan badan dan kening

Mengedukasi pada pasien untuk minum yang banyak

Memberikan obat paracetamol 500 mg

Mengobservasi suhu tubuh pasien S: Pasien mengatakan bdanya terasa panasO: TD:140/90 mmHg N: 90 x/menit S: 39 oC RR: 28 x/menitS: Pasien mengatakan badanya terasa panas,dan dan haus terus menerusO: Pasien tampak menghabiskan 2000 ml air/hari Turgor kulit bik (elastic) Mukosa bibir lembabS: Pasien mengtakan akan mencobanyaO: Pasien tampak kooperatifS: Suami Pasien mengatkan akan mengkompres dengan air hangatO: Keluarga pasien tampak kooperatifS: Pasien mengtakan dirinya sudah minum air bnyak karena hausO: Pasien tampak minum menghabiskan 2000 ml/ hariS : Pasien mengatakan akan meminum obatnyaO : Pasien tampak meminum obatS : Pasien mengatakan panas badanya sedikit berkurang dan keluar keringat banyak S : 37,9 c

F. Evaluasi Keperawatan

No dxWaktuEvaluasiTtd

1

2

325.05.2014 12.00

13.00

13.30S: Pasien mengatakan sesak nafasO: Pasien tampak terpasang O2 NRM 6 liter/ menit Ekspansi nafas pasien tampak memanjang RR: 30 x/ menit Capillary refill . 2 detikA: Masalah gangguan pertukaran gas belum ter atasiP: Lanjutkan intervensi Pasang O2 NRM 6 liter/menit Pantau Analisis gas darah dan elektrolit

S: Pasien mengatakan badanya terasa panasO : S : 38,3 c N : 90 x/ menit RR : 30x/ Menit Akral panas Turgor kulit baik (elastic) Mukosa bibir lembabA: Masalah hipertermi sebagian teratasiP : Lanjutkan intervensi Kompres air hangat Anjurkan pasien minum air yang banyak

S : Pasien mengatakan setelah diajarkan tehnik relaksasi nyeri berkurangO: TD:150/90 mmHg N: 90 x/menit S: 38,3 oC RR: 30 x/menit Ku : lemah Capillary revil > 2 detikA: Masalah nyeri sebagian teratasiP: Lanjutkan intervnsi Anjurkan pada pasien tehnik relaksasi jika terjadi nyeri Kalaborasi dg tim medis dlm pemberian analgesik

1

2

326.05.201413.00

13.30

13.45S: Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurangO: Pasien tampak terpasang O2 NRM 6 liter/ menit Ekspansi nafas pasien tampak memanjang RR: 28 x/ menit Capillary refill > 2 detikA: Masalah gangguan pertukaran gas belum ter atasiP: Lanjutkan intervensi Pasang O2 NRM 6 liter/menit Pantau Analisis gas darah dan elektrolit

S: Pasien mengatakan suhu badanya sudah menurun, keluar banyak keringatO : S : 37.9 c N : 90 x/ menit RR : 30x/ Menit Akral panas Turgor kulit baik (elastic) Mukosa bibir lembabA: masalah hipertermi sebagian teratasiP : lanjutkan intervensi Kompres air hangat Anjurkan pasien minum air yang banyak

S : Pasien mengatakan setelah diajarkan tehnik relaksasi nyeri berkurang.nyeri skala 2O: TD:150/90 mmHg N: 90 x/menit S: 38,3 oC RR: 30 x/menit Ku : lemah Capillary revil > 2 detikA: masalah nyeri sebagian teratasiP: lanjutkan intervnsi Anjurkan pada pasien tehnik relaksasi jika terjadi nyeri Kalaborasi dg tim medis dlm pemberian analgesik