ASUHAN KEPERAWATANA PADA Ny. S.K DENGAN STROK HEMORAGIK DI RSCM JAKARTA Oleh: Faridah Aini (Residen Sp.Kmb)

A. RIWAYAT SINGKAT PASIEN Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 September 2007 pukul 09.00 WIB. Pasien bernama Ny. S dengan umur 52 tahun, beragama islam, suku bangsa sunda, pasien sebagai ibu rumah tangga, yang tinggal di alamat Jl. Pal Merah Barat 2 No. 10 Jakarta Barat. Pasien dirawat dengan diagnosa media stroke hemoragik, hipertensi stadium II, dan bronkopnemonia. Riwayat kesehatan pasien, pada tanggal 5 September 2007 saat mencuci piring pasien menggalami pusing hebat dan tiba-tiba pasien terjatuh, bicara pelo, badan sebelah kanan mengalami kesemutan dan baal, berangsur-angsur Lima jam ekstremitas dekstra mengalami parese dan penurunan kesadaran. karena alasan biaya maka pasien di rawat di IRNA B Lt. II Kiri. Data yang ditemukan saat pengkajian kondisi pasien adalah; tingkat kesadaran somnolen, GCS E2M5V afasia, tekanan darah: 140/90 mmHg, Nadi: 70 x/menit, frekuensi pernapasan: 32 X/menit, suhu: 393 C, jantung: bunyi jantung I dan II, mur-mur (-), Gallop (-), Paru: vesikuler, ronchi +/+ basah kasar, wheezing -/-, abdomen; lemas, datar, hepar/limpa dbn, bising usus 10 X/menit, leher; JVP 5 + 3. Status neurologis; pupil isokor, diameter pupil 3/3, reflek terhadap cahaya langsung 3/3, cahaya tidak langsung 3/3. Tanda rangsang meningeal; kaku kuduk (-), tanda laseg >700/>700, tanda kerning > 1350/ > 1350. Nerves kranial; paresis nerves V dekstra, VII dekstra, IX X, dan XII dekstra. Motorik; kekuatan otot ekstremitas atas 1111/5555, ekstremitas bawah 1111/5555, sensibilitas; hemihipestesi (-), reflek fisiologis ++/++, reflek babinski +/+. Fungsi syaraf

kemudian pasien di bawa ke RSCM, dan di sarankan untuk dirawat di HCU, tapi

otonom; inkontinensia alvi (+), terpasang kateter. Berdasarkan penilaian siriraj stroke scor (SSS) didapat : (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) - (3x0) 12 = 1,5 (artinya adanya perdarahan supratentorial). Hasil NIHSS (NationalIinstitute of Health Stroke Scale) = 18, artinya Ny. S.K menggalami stroke berat.

Pemeriksaan penunjang; hasil pemeriksaan CT-Scan; perdarahan di pons sekitar 1,2 cc (hasil penghitungan gambaran CT-Scan, lakunar infark basal ganglia kiri. Foto thorak; CTR700/>700, Kerning >1350/>1350. Fungsi syaraf otonom; terpasang kateter, inkontinensia alvi. kemampuan komunikasi, dan persepsi-sensori tidak

12

dapat dilakukan pengkajian karena pasien menggalami penurunan kesadaran. Hasil pemeriksaan CT- Scan tehnik brain window tanpa kontras tanggal 5 September 2007 : perdarahan dipons dengan perkiraan jumlah perdarahan 1,2 cc, dan lakunar infark basal ganglia. e. Perkemihan Pengkajian sistem perkemihan perlu dilakukan perawat untuk memperoleh data apakah ada perubahan pada struktur dan fungsi sistem perkemihan. Pengkajian subjektif terutama diarahkan pada 3 hal yaitu nyeri, perubahan pola berkemih, dan keluhan pada saluran perkemihan. Sedangkan pemeriksaan fisik melalui inspeksi, palpasi, dan perkusi untuk mencari kesesuaian atas keluhan yang disampaikan pasien. Bila ada keluhan dan ditemukannya data yang memperkuat keluhan pada sistem ini menunjukan bahwa telah terjadi perubahan pada sistem ini, minimal pada fungsi sistem perkemihan. (Smeltzer & Bare, 2005). Pada pasien stroke mungkin mengalami inkontinensia urin sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Pada pasien paska stroke juga dapat mengalami atonik kandung kemih dengan kerusakan sensasi dalam respon terhadap pengisian kandung kemih, bahkan dapat terjadi kehilangan kontrol spingter urinarius eksternal (shah, 2006 dalam www.pathophysiologystroke.com ) Pada kasus ini, pasien terpasang kateter. Urin keluar dengan warna kuning jernih, tidak terdapat endapan maupun darah. Posisi kateter benar tidak terlipat/ada hambatan. Intake cairan 760 cc/8 jam. Pemeriksaan laboratorium tanggal 5 September 2007 : sedimen; sel epitel +, leukosit 3-4/lpb, eritrosit banyak, silinder (-), kristal (-), bakteri (-), BJ 1,015, pH 7.0, protein negatif, keton negatif, darah 2+, bilirubin negatif, uroblingen 3.2 mmol/L, nitrit negatif, esterase leukosit negatif. Kimia darah; . ureum : 27 mg/l, kreatinin : 0.9, aceton : -, Kalium : 4,00 Meq, Natrium : 134 Meq,

13

Klorida : 111 Meq, analisis hasil pengkajian sistem perkemihan dalam batas normal, tidak ada gangguan. f. Pernafasan Pemeriksaan sistem pernafasan perlu dilakukan untuk mengkaji organ dan struktur sistem respirasi serta fungsi sistem secara keseluruhan. Secara umum pengkajian diarahkan pada tanda dan gejala gangguan respirasi seperti Dispneu (kesulitan bernafas), batuk, produksi sputum, nyeri dada, adanya wheezing dan/arau Ronkhi , hemaptoe, dan sianosis. Perawat yang mengkaji bagian ini harus mengkaitkan dengan pemeriksaan jantung dan pembuluh darah karena sangat ada keterkaitan keduanya. Adanya manifestasi klinis diatas menunjukkan bahwa ada perubahan pada struktur dan fungsi sistem respirasi. (Barkaukass, et.al, 1994). Adanya riwayat merokok penting kita kaji sebagai faktor resiko. Adanya ketidakmampuan batuk/hambatan jalan napas, timbulnya pernapasan sulit dan atau tidak teratur. Pada Ny.S.K. penting dilakukan pengkajian pernapasan karena terjadi perdarahan di pons, dimana letak pons berdekatan dengan medulla oblongata sebagai pusat pengaturan pernapasan. Pada Ny. S.K kesulitan dalam bernafas secara subjektif tidak dapat dikaji karena pasien menggalami penurunan kesadaran. Tetapi dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan respirasi rate : 24 X/menit reguler, tidak ada tarikan interkosta dan penggunaan otot Bantu pernafasan , perkusi : sonor, auskultasi ; suara nafas ronchi basah kasar +/+, wheezing -/-. Hasil pemeriksaan foto torak taanggal 5 September 2007 adalah CTR < 50%, aorta elarge, dan tampak gambaran fibroinfiltrat paru kanan.. Hasil pemeriksaan analisa gas darah adalah pH : 7.449, PCO2 : 29,5, PO2 : 97, HCO3 : 20.7, BE ecf : -3,5, Beb: -1,5, SBc: 23,2 Saturasi O2 : 97.8 %. Dapat dianalisis hasil AGD terjadi alkalosis respiratorik. g. Kardiovaskuler Pemeriksan fisik jantung perlu dilakukan karena hal ini bertujuan untuk memperoleh data tentang efektifitas pompa jantung, volume dan

14

tekanan pengisian, curah jantung, dan mekanisme kompensasi jantung dan pembuluh darah. (Smeltzer & Bare, 2005). Adanya gangguan pada jantung dapat menyebabkan terjadinya stroke. Pada fibrilasi atrium menyebabkan penurunan CO2, sehingga perfusi ke otak menurun. Maka otak akan kekurangan oksigen sehingga mengalami stroke. Pada aterosklerosis elastisitas pembuluh darah lambat sehingga perfusi ke otak kurang (Black & Hawk, 2005). Adanya riwayat penyakit jantung seperti AMI, rematik/penyakit jantung vaskuler, CHF, endokarditis dll. Ditandai dengan adanya hipotensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/malformasi vaskuler. Nadi frekuensi dapat bervariasi karena ketidakstabilan jantung, obat-obatan, efek stroke terhadap pusat vasomotor, disritmia, perubahan EKG Pada kasus ini tidak ada tanda dan gejala yang berkaitan dengan perubahan sistem kardiovaskuler. Hal itu diperkuat dengan tidak ditemukannya tanda-tanda kelainan kardiovaskuler dalam pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan fisik jantung tidak ada pembesaran jantung, suara jantung S1 dan S2 reguler, gallop (-), mur-mur (-), perkusi pekak. Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi : 70 x/menit regular, Suhu : 39.30 C. CRT 700/>700, tanda kerning > 1350/ > 1350. Nerves kranial; Tidak ada paresis nerves kranial, reflek menelan (+). Motorik; kekuatan otot ekstremitas atas 5555/5555, ekstremitas bawah 5555/5555, sensibilitas; hemihipestesi (-), reflek fisiologis ++/ ++, reflek babinski -/-. Fungsi syaraf otonom; inkontinensia alvi (-), inkontinensia urin (-). Hasil NIHSS (NationalIinstitute of Health Stroke Scale) = 3, artinya Ny. S.K menggalami stroke ringan/perbaikan pasca stroke. Pemeriksaan penunjang; hasil pemeriksaan CT-Scan; tidak ada gambaran perdarahan (perdarahan di pons sudah terabsorbsi). Hasil pemeriksaan laboratorium; LED : 45 mm, Hb: 12,6, Ht: 32,6 %, leukosit: 8.800, trombosit: 177.000, MCV: 83, MCH: 28,2, MCHC: 35, Hitung jenis : Basofil: 0,2, Eosinofil: 0,2, Neutrofil: 79, Limfosit: 17, Monosit: 3,6. Urinalis: warna kuning jernih, sel epitel (+), leukosit 4-5, eritrosit 5-6, silinder (-), kristal (-), bakteri (-), Bj: 1.010, pH: 7, protein negatif, glukosa negatif, keton negatif, darah/Hb: 2, bilirubin negatif, urobilinogen 3,2, nitrit negatif,esterase leukosit (+).

40

G. IDENTIFIKASI PROSEDUR YANG KURANG TEPAT Selama merawat Ny. S.K di IRNA B Lt II Kiri ada beberapa tindakan yang dilakukan oleh perawat ruangan yang kurang tepat, seperti ; 1. Pengkajian neurologis (tingkat kesadaran, pupil, motorik, vital sign, dll) yang seharusnya dilakukan tiap 2 jam, tidak dilakukan hanya dilakukan pada pagi hari pukul 08.00 WIB dan jan 13.00 WIB (kadang-kadang tidak dilakukan tetapi mengikuti hasil pengkajian sebelumnya), tetapi untuk pendokumentasiannya tetap ditulis mengikuti hasil sebelumnya. 2. Dalam mengkaji tingkat kesadaran dan kekuatan otot tidak semua perawat melakukan dengan benar, sehingga saat penulis melakukan pengkajian pada Ny. S.K hasil yang kami temukan kadang berbeda. Saat menemukan hasil yang berbeda penulis mengklarifikasi dengan perawat ruangan, menerima. 3. Pengaturan tetesan infus sering tidak sesuai, sehingga saat cairan infus yang seharusnya sudah habis tetapi masih sisa, maka aliran infus dipercepat/loss klem. Hal ini tidak baik terutama untuk pasien-pasien yang mengalami masalah kardiovaskuler H. ANALISIS PENGALAMAN SELAMA MERAWAT PASIEN DAN 1. Membuat kontrak dengan pasien Penerimaan keluarga terhadap penulis baik dan mau menjawab semua pertanyaan yang penulis ajukan dan keluarga paisen kooperatif dalam perawatan. 2. Melakukan tindakan keperawatan Saat melakukan tindakan perawatan mahasiswa merasa nyaman karena banyaknya dukungan dari kepala ruang, PN, perawat ruangan, dokter yang merawat serta pasien dan keluarga. Saya dapat melakukan tindakan keperawatan dengan bebas dan sesuai teori karena semua pihak memfasilitasi baik berupa ijin dan ketersediaan alat. Saat mahasiswa memberikan usulan untuk tindakan baik kepada perawat maupun perawat bisa

41

dokter yang merawat mereka menerima dengan baik saran tersebut, sehingga saya dapat melkaukan kolaborasi dengan baik. Semua tindakan yang kita lakukan kita catat dalam lembar tindakan perawatan dengan menuliskan tanggal jam pelaksanaan serta tanda tanggal pelaksana, sehingga tidak terjadi duplikasi tindakan. 3. Terminasi Terminasi dilakukan pada tanggal 26 September 2007, sebelum pasien pulang, pasien dan keluarga mengatakan merasa senang telah dirawat sampai sembuh, dan berjanji akan melaksanakan program-program yang telah diajarkan. I. EVIDENCE BASED PRACTICE PASIEN STROKE 1. Terapi hypotermi dapat meningkatkan reperfusi pada pasien akut iskemik stroke (http://www.clevenland.org, 2007) 2. Telah dilakukan penelitian pada pasien stroke yang menjalani terapi akupuntur hasil yang telah diperoleh pada pasien yang menjalankan terapi ini menunjukkan perawatan diri lebih baik dan menurunkan ketergantungan pasien (www.medicalacupunture.org, 2006). 3. Hasil penelitian ditemukan terjadinya stroke infark berdarah setelah pemberian warfarin adalah 10 % tiap tahun, dan kematian akibat infrak berdarah akibat penggunaan wafarin ini sekitar 1 % tiap tahun (www.strokecenter.com, 2006). 4. Penelitian ini adalah 28 penderita pasca strok berusia 30-60 tahun dengan diagnosis hemiparesis pasca strok Subyek dibagi menjadi 2 kelompok, kelompok I diberikan terapi latihan ekstensi resistif dan kelompok II diberikan terapi latihan ekstensi balistik. Terapi latihan diberikan 3 kali seminggu selama 2 minggu oleh peneliti. Hasilnya terapi latihan ekstensi resistif dan terapi latihan ekstensi balistik sama baiknya dalam meningkatkan fungsi ekstensi otot ekstensor digitorum tangan paresis, lingkup gerak sendi dan kemampuan menggenggam penderita pasca strok (http://digilib.litbang.depkes.go.id, 2001)

42

J. EVIDENCE UNTUK PENELITIAN LEBIH LANJUT. 1. Efek dari aktivitas dan intervensi keperawatan terhadap peningkatan tekanan intrakranial, tekanan perfusi serebral dan aliran darah ke otak. 2. Efektivitas pemberian posisi kepala 30 derajat terhadap perubahan TIK, karena pada saat ini ada beberapa pendapat pemberian elevasi kepala tidak efektif pada beberapa pasien stroke tidak pada semua pasien stroke, karena dengan pemberian posisi kepala 30 derajat justru menghambat proses oksigenasi ke jaringan serebal, terutama pada pasien stroke iskemik. 3. Hubungan antara mobilisasi dini pada pasien stroke terhadap peningkatan kekuatan otot, dan kemampuan aktivitas pasien 4. Faktor-faktor yang mempengaruhi keluarga/pasien stroke berespon cepat/lambat terhadap adanya gejala stroke dalam mencari perawatan 5. Karena masih banyaknya pemakaian kateterisasi yang menetap pada pasien stroke yang ditemuai saat praktek, maka perlu dikaji lebih lanjut pengaruh dari pemakaian follay kateter yang lama pada pasien stroke, dimana pada pasien stroke bila tidak ada indikasi pemakaian kateter cukup dipasang kondom kateter pada laku-laki atau pemakaian pempers. 6. Dampak stroke terhadap sosialisasi, kualitas hidup, dan kesendirian pasien.

43

REFERENSI

Arjatmo Tjokronegoro & Henra utama. (2002). Update In Neuroemergencies. Balai Penerbit Jakarta : penerbit FKUI Aschenbrenner, D.S., Cleveland, L.W., & Venable, S.J. (2002). Drug Therapy in Nursing. St. Louis : Lippincott Williams & Walkins Barkaukass, et.al (1994), Health & Physical Assessment.Missouri. Philadelpia : Mosby Company Black, Joice. M., & Hawk, Jane. H. (2005). Medical Surgical Nursing; clinical management for positive outcomes. 7th Edition. St. Louis : Elsevier. Inc Chris Winkelman. Neurological Critical Care. American journal Of Critical care. Nopember 2000-volume 9 Number 6. Dromerick, A. (2004). Constraint Induced Treatment Program. Diambil pada tanggal 20 Pebruari 2006 pada http://www.neuro.wustl.edu Doenges, Marylinn E. (2002). Nursing care plan: guidelines for Planning and documenting patient care. 3rd ed. Philadelphia : FA. Davis Erickson., R. (2005). Acupuncture in stroke treatment. Diambil pada tanggal 20 Pebruari 2006 pada http://www.medicalacupunture.org FKUI. (2006). Updates in Neuroemergencies. Jakarta : Penerbit FKUI Ganiswarna, S., G. Dkk. (2002). Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. Jakarta: Bagian Farmakologi FKUI Hickey, Joanne.V. (1997). The Clinical Practice of Neurologycal and Neurosurgical Nursing. Texas : Lippincott Joseph V, et.al.(2004). Intracranial pressure/ head elevation. Diambil 17 Februari 2006. http ://pedscm.wustl.edu/all_net/English/Neuropage/Protect/icpTx-3.htm Krienger, Derk, W. (2004). Therapeutik ypothermia may enhance reperfution in acut ischemic stroke. Diambil pada tanggal 05 Desember 2006 pada http://www.clevenland.org Lewis, Sharon, M., Heitkemper, Margaret, M., & Direksen, Shannon. (2000). Medical Surgical Nursing; assessment and management of clinical problem. Fifth edition. St. Louis : Cv. Mosby.

44

Sorensen Luckman,(1995).Medical Surgical Nursing, A PhsycoPhysiologic Approach, 4th Ed, Philadelppia : WB Saunders Company Morton, P.G. (2005). Critical care nursing : a holistic approach. 8thedition. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins Munro, J. F & Ford, M. J, (1993/2001), Introduction to Clinical Examination 6/E. (diterjemahkan oleh Rusdan Djamil), Jakarta : EGC Rasyid, Al., & Soertidewi L. (2007). Unit Stroke; manajemen stroke komprehensif. Jakarta : Balai penerbit FKUI Shah, Sid. (2006). Stroke Pathophysiology. Diambil pada tanggal 5 Desember 2006 pada http://www.strokepathopysiology.com Shorey, J. (2005). Functional Electrical Stimulation. Diambil pada tanggal 20 Pebruari 2006 pada http://www.paralysis.org Smeltzer, S. C et.al (2005), Brunner&Suddarths: Textbook of Medical Surgical Nursing.9th. Philadelphia: Lippincott Suharto. (1997). Fisioterapi pada frozen shoulder akibat hemiplegia. Diambil pada tanggal 20 Pebruari 2006 pada http://www.kalbefarma.com Tomey, Ann Marriner, & Alligood, M.R. (2006). Nursing Theoris and Their Work. Six Edition. USA : Mosby. Inc. UNC Hospital. Intracranial Pressure Monitoring.(2005).Diambil 5 Desember 2006. http//:www.unc.com University of Utah Hospital (2001), Cancer Chemotherapy Manual. Dari http//:www.drugfacts.com. Diambil tanggal 14 November 2006. Vincent Thamburaj. Intracranial Pressure.(2005).Diambil 5 Desember 2006. http://www.Rhamburaj.com/assited_ventilation-in-neurosurgery.htm

45