Asuhan Keperawatan pada Tn.P dengan PrioritasMasalah ...

Asuhan Keperawatan pada Tn.P dengan PrioritasMasalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi:

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif di RSUD. dr.Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

DESY NATALIA SINAGA

142500050

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

JULI2017

Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis

Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn.P dengan Prioritas

Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi: Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif di

RSUD. dr.Pirngadi Medan” yang merupakan salah satu syarat dalam

menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Medan.

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bantuan, bimbingan dan arahan dari berbagai pihak. Untuk itu, dalam

kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Sumatera Utara.

2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku Wakil Dekan I Fakultas Ilmu

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Cholina Trisa Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB, selaku Wakil Dekan

II Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat, selaku Wakil Dekan III

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

5. Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku Ketua Program Studi

DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera

Utara.

6. Yesi Ariani, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku pembimbing yang telah

memberikan bimbingan dan meluangkan waktu, tenaga serta pikiran

dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

7. Nunung Febriany Sitepu, S.Kep, Ns, MNS, selaku Penguji dalam sidang

yang telah menguji dan membimbing selama sidang Karya Tulis Ilmiah.

8. Kepada kedua orang tua yang saya sayangi Bapak O. Sinaga dan Ibu R.

Sihombing yang tidak pernah lelah memberikan dukungan moril maupun


materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

9. Kepada seluruh teman-teman angkatan 2014 DIII Keperawatan,

terimakasih buat dukungannya selama proses pengerjaan Karya Tulis

Ilmiah ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini

masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan. Karena itu penulis

sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang

bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian

hari. Akhir kata, penulis mengharapkan Karya Tulis Ilmiah ini dapat

bermanfaat bagi penulis dan bagi semua pihak yang memerlukan.

Medan, Juli 2017

Desy Natalia Sinaga


DAFTAR ISI

Halaman

Lembar Pengesahan ................................................................................................ i

Kata Pengantar ..................................................................................... .................. ii

Daftar Isi ................................................................................................................... iv

BAB I. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ........................................................................ .................. 1 1.2 Tujuan Penulisan ..................................................................... .................. 2 1.3 Manfaat Penulisan ................................................................... .................. 3

BAB II. PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi ................................................... .................. 4 2.1.1 Pengkajian ....................................................................................... 12 2.1.2 Analisa Data .................................................................................... 16 2.1.3 Rumusan Masalah ........................................................................... 17 2.1.4 Perencanaan ...................................................................................... 18

2.2 Asuhan Keperawatan Kasus ................................................... .................. 24 2.2.1 Pengkajian ........................................................................................ 24 2.2.2 Analisa Data ..................................................................................... 38 2.2.3 Masalah Keperawatan ...................................................................... 39 2.2.4 Diagnosa Keperawatan ..................................................................... 39 2.2.5 Perencanaan Keperawatan dan Rasional .......................................... 40 2.2.6 Pelaksanaan Keperawatan ................................................................ 43

BAB III. KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan ................................................................................................ 52 3.2 Saran .......................................................................................................... 52

Daftar Pustaka .......................................................................................................... 54

Lampiran


BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit tuberkulosis (TB) paru merupakan penyakit kronis yang masih

menjadi masalah kesehatan di dunia termasuk Indonesia. TB Paru salah satu

penyakit yang sangat epidemik karena kuman mikrobakterium tuberculosa yang

telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia. WHO (World Health Organitation)

menyatakan bahwa TB paru saat ini telah menjadi ancaman global bagi setiap

manusia (Saptawati dkk, 2012). Kegelisahan global didasarkan pada fakta bahwa

pada sebagian besar negara di dunia, penyakit tuberkulosis tidak terkendali, hal ini

disebabkan banyak penderita yang tidak berhasil disembuhkan terutama penderita

menular (BTA Positif) (Rosdahl & Kowalski, 2015).

Pada tahun 2010 WHO melaporkan bahwa insiden TB sebesar 8,8 juta angka

kematian di dunia setiap tahun. Dari 25% seluruh kematian, yang sebenarnya

dapat dicegah. Diperkirakan 95% penyakit tuberkulosis berada di negara

berkembang, 75% adalah kelompok usia produktif (15-50 tahun). Tuberkulosis

juga telah menyebabkan kematian lebih banyak terhadap wanita dibandingkan

dengan kasus kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas (Wijaya, 2012).

Di Indonesia pada tahun yang sama, hasil survey kesehatan rumah tangga

(SKRT) menunjukkan bahwa penyakit tuberkulosis merupakan penyebab

kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit infeksi saluran

pernafasan pada semua kelompok usia, dan nomor satu dari golongan penyakit

infeksi. WHO memperkirakan setiap tahun menjadi 583.000 kasus baru

tuberkulosis dengan kematian sekitar 140.000. secara kasar diperkirakan setiap

100.00 penduduk Indonesia terdapat 130 penderita baru tuberkulosis dengan BTA

positif (Wahid & Suprapto, 2013).

Gejala yang khas pada TB paru adalah batuk, hemoptoe (batuk bercampur

darah), sesak nafas, nyeri dada, berkeringat dimalam hari, dan anoreksia. Untuk

menentukan diagnosa dapat melalui beberapa cara pemeriksaan yaitu:

Pemeriksaan Sputum, Laju Endap Darah, Tes Tuberkulin, atau Foto Thoraks.


Bukti–bukti menunjukkan bahwa TB Paru cenderung untuk timbul di

tempat pada jaringan parut sebelumnya. Kebanyakan TB Paru dapat

mengakibatkan adanya penumpukkan sekret. Maka hal ini dapat mempengaruhi

proses pernafasan terapi oksigen yang di berikan pada pasien yang mengalami

gangguan pada ventilasi diseluruh lapang paru. Gangguan fungsi pernafasan

salah satunya adalah gangguan pola nafas yang mengacu pada frekuensi, volume,

irama, dan usaha pernafasan. Perubahan pola nafas yang umum terjadi adalah

takipnea, hiperventilasi, dispnea, ortopnea, atau apnea (Mubarak, 2008).

Perubahan pola nafas tersebut dihubungkan dengan pemenuhan kebutuhan

oksigen yang tidak terlepas dari kondisi sistem pernapasan secara fungsional. Bila

ada gangguan pada salah satu organ sistem respirasi, maka kebutuhan oksigen

akan mengalami gangguan. Banyak kondisi yang menyebabkan seseorang

mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen, seperti adanya

sumbatan pada saluran pernapasan (Asmadi, 2008).

Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik untuk mengangkat judul

KTI tentang “Asuhan keperawatan pada Tn.P dengan Kebutuhan Dasar

Oksigenasi: Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif di RSUD.dr Pirngadi Medan”

1.2 Tujuan

1.Tujuan Umum:

Menjelaskan Asuhan Keperawatan pada pasien TB Paru dengan Gangguan

Kebutuhan Dasar Oksigenasi: Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif di RSUD.

dr.Pirngadi Medan.

2. Tujuan Khusus:

a. Mampu melakukan tahapan pengkajian Asuhan Keperawatan pada pasien

dengan masalah gangguan oksigenasi di RSUD dr.Pirngadi Medan.

b.Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan masalah

gangguan oksigenasi di RSUD dr.Pirngadi Medan.

c. Mampu menetapkan rencana intervensi pada pasien di RSUD dr.Pirngadi

Medan.


d. Mampu melakukan implementasi keperawatan pada pasien di RSUD

dr.Pirngadi Medan.

e. Mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan masalah gangguan

oksigenasi di RSUD dr.Pirngadi Medan.

1.3 Manfaat

1. Bagi Institusi pendidikan

Dapat digunakan sebagai wacana dan pengetahuan tentang perkembangan ilmu

keperawatan, khususnya untuk asuhan keperawatan pada klien dengan masalah

gangguan oksigenasi.

2. Bagi Perawat

Dapat digunakan sebagai sumber pengetahuan dan strategi bagi perawat dalam

memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah gangguan

oksigenasi.

3. Bagi Keluarga Pasien

Dapat digunakan sebagai sarana informasi dan menambah pengetahuan tentang

penyakit TB Paru dengan gangguan oksigenasi.

4. Bagi Penulis

Sebagai pengalaman berharga dalam meningkatkan pengetahuan dan

kemampuan dalam bidang asuhan keperawatan serta menambah wawasan penulis

mengenai gangguan oksigenasi.


BAB II PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Oksigenasi

1. Pengertian Kebutuhan Oksigenasi

Oksigen adalah gas untuk bertahan hidup yang diedarkan ke sel-sel dalam

tubuh melalui sistem pernapasan dan sistem kardiovaskuler (peredaran

darah). Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2

ruangan setiap kali bernapas. Namun, ketika tubuh kekurangan oksigen,

seseorang dapat segera merasakan efeknya yaitu mengalami kemunduran atau

bahkan dapat menimbulkan kematian (Vaughans,2013).

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang

digunakan untuk mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau

sel. Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi terdiri atas

saluran pernapasan bagian atas (Hidung, faring, laring dan epiglotis), bagian

bawah (Trakea, bronkus dan bronkiolus) dan paru. Adapun fungsi dari

Saluran bagian atas yaitu menyaring, menghangatkan, dan melembapkan

udara yang terhirup. Fungsi dari saluran napas bagian bawah yaitu

mengalirkan udara dan memproduksi surfaktan. Begitu juga dengan paru

yang merupakan organ utama dalam sistem pernapasan yang terdiri atas dua

bagian, yaitu paru kanan dan kiri. (Rosdahl & Kowalski, 2015).

2. Proses Oksigenasi

Menurut (Hidayat & Uliyah, 2015) Proses pemenuhan kebutuhan

oksigenasi tubuh terdiri atas tiga tahap, yaitu;

a. Ventilasi

Ventilasi merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dari atmosfer ke

dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi oleh

beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru,

semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah. Demikian

sebaliknya, semakin rendah tempat, tekanan udara semakin tinggi; adanya

kemampuan toraks dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau


kembang-kempis; adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli

yang terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh

sistem saraf otonom.

Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah compliance dan recoil.

Compliance merupakan kemampuan paru untuk mengembang, sedangkan

recoil adalah kemampuan mengeluarkan CO2 atau kontraksi menyempitnya

paru. Apabila compliance baik namun recoil terganggu, maka CO2 tidak

dapat keluar secara maksimal.

b. Difusi Gas

Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler

paru dan CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi

oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membran

respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial

(keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses

penebalan), perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagaimana O2

dari alveoli masuk ke dalam darah karena tekanan O2 dalam rongga alveoli

lebih tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam

darah secara difusi), pCO2 dalam arteri pulmonalis akan berdifusi ke dalam

alveoli, dan afinitas gas (kemampuan menembus dan saling mengikat

hemoglobin).

c. Perfusi paru

Perfusi paru adalah gerakan darah yang melewati sirkulasi paru untuk

dioksigenasi yang mengalir dalam arteri pulmonaris dari ventrikel kanan

jantung. Darah ini memperfusi paru bagian respirasi dan ikut serta dalam

proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida di kapiler dan alveolus.

Sirkulasi paru merupakan 8-9% dari curah jantung. Sirkulasi paru bersifat

fleksibel dan dapat mengakodasi variasi volume darah yang besar sehingga

dapat dipergunakan jika sewaktu-waktu terjadi penurunan volume atau

tekanan darah sistemik. Dengan demikian, adekuatnya pertukaran gas dalam

paru dipengaruhi oleh keadaan ventilasi dan perfusi.


3. Faktor-faktor yang mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi

Menurut (Tarwoto & Wartonah, 2010) faktor-faktor yang mempengaruhi

kebutuhan oksigenasi, yaitu;

a. Faktor fisiologi

1) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi

saluran nafas bagian atas.

2) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor

O2 terganggu.

3) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil,

luka dan lain-lain.

4) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada

kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal dan penyakit

kronik seperti TB paru.

b. Faktor perkembangan

1) Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.

2) Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.

3) Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan

merokok.

4) Dewasa muda dan pertengahan: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas,

stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.

5) Dewasa tua: adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan

arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.

c. Faktor perilaku

1) Nutrisi: misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi

paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen

berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.

2) Exercise: exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.

3) Merokok: nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer

dan koroner.


4) Substance abuse (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan intake

nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol

menyebabkan depresi pusat pernapasan.

5) Kecemasan: menyebabkan metabolisme meningkat.

d. Faktor lingkungan

1) Tempat kerja (polusi).

2) Suhu lingkungan.

3) Ketinggian tempat dari permukaan laut.

4. Jenis Pernapasan

a. Pernapasan Eksternal

Pernapasan eksternal merupakan proses masuknya O2 dan keluarnya CO2

dari tubuh, sering disebut sebagai pernapasan biasa. Proses pernapasan ini

dimulai dari masuknya oksigen melalui hidung dan mulut pada waktu

bernapas, kemudian oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke

alveoli, lalu oksigen akan menembus membran yang akan diikat oleh Hb sel

darah merah dan dibawa ke jantung. Setelah itu, sel darah merah dipompa

oleh arteri ke seluruh tubuh untuk kemudian menunggalkan paru dengan

tekanan oksigen 100 mmHg. Karbon dioksida sebagai hasil buangan

metabolisme menembus membran kapiler alveolar, yakni dari kapiler darah

ke alveoli, dan melalui pipa bronkial (trakea) dikeluarkan melalui hidung atau

mulut.

b. Pernapasan Internal

Pernapasan internal merupakan proses terjadinya pertukaran gas antarsel

jaringan dengan cairan sekitarnya yang sering melibatkan proses metabolisme

tubuh, atau juga dapat dikatakan bahwa proses pernapasan ini diawali dengan

darah yang telah menjenuhkan Hb-nya kemudian mengitari seluruh tubuh dan

akhirnya mencapai kapiler dan bergerak sangat lambat. Sel jaringan

mengambil oksigen dari Hb dan darah menerima karbon dioksida sebagai

hasil buangannya.


c. Pengukuran fungsi paru

Kemampuan faal paru dapat dinilai dari volume dan kapasitas paru.

Volume paru merupakan volume udara yang mengisi ruangan udara dalam

paru, terdiri atas volume tidal (VT), volume cadangan inspirasi (VCI),

volume cadangan ekspirasi (VCE), dan volume residu (VR), sedangkan

kapasitas paru merupakan jumlah dua atau lebih volume paru yang terdiri atas

kapasitas inspirasi (KI), kapasitas residu fungsional (KRF), kapasitas vital

(KV), dan jumlah keseluruhan volume udara yang ada dalam paru (kapasitas

paru total [KPT]).

d. Volume paru

1) Volume tidal merupakan jumlah udara keluar-masuk paru pada saat

terjadi pernapasan biasa. Pada orang sehat, besarnya volume tidal rata-

rata adalah 500 cc.

2) Volume cadangan inspirasi merupakan jumlah udara yang masih bisa

dihirup secara maksimal setelah menghirup udara pada pernapasan

biasa. Pada orang dewasa, besarnya volume cadangan inspirasi adalah

3.000 cc.

3) Volume cadangan ekspirasi merupakan jumlah udara yang masih bisa

dihembuskan secara maksimal setelah menghembuskan udara pada

pernapasan biasa. Pada orang dewasa, besarnya volume cadangan

ekspirasi dapat mencapai 1.100 cc.

4) Volume residu merupakan jumlah udara yang masih tertinggal di dalm

paru meskipun telah menghembuskan nafas secara maksimal. Pada

orang dewasa, besarnya volume residu rata-rata adalah 1.200 cc.

e. Kapasitas paru

1) Kapasitas inspirasi merupakan jumlah dari volume tidal dan volume

cadangan inspirasi.

2) Kapasitas residu fungsional merupakan jumlah dari volume cadangan

ekspirasi dengan volume residu.


3) Kapasitas vital merupakan jumlah dari volume cadangan ekspirasi,

volume tidal, dan volume cadangan inspirasi.

4) Jumlah keseluruhan volume udara yang ada dalam paru terdiri atas

volume tidal, volume cadangan inspirasi, volume cadangan ekspirasi,

dan volume residu.

5. Masalah Kebutuhan Oksigenasi

a. Hipoksia

Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan

oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen atau peningkatan penggunaan

oksigen dalam tingkat sel, ditandai dengan adanya warna kebiruan pada kulit

(sianosis). Secara umum, terjadinya hipoksia disebabkan oleh menurunnya

kadar Hb, menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah, menurunnya

perfusi jaringan, atau gangguan ventilasi yang dapat menurunkan konsentrasi

oksigen.

b. Gangguan pola pernapasan

1) Takipnea, merupakan pernapasan yang memiliki frekuensi lebih dari 24

kali per menit. Proses ini terjadi karena paru dalam keadaan atelektasis

atau terjadinya emboli.

2) Bradipnea, merupakan pola pernapasan yang lambat dan kurang dari

sepuluh kali per menit.

3) Hiperventilasi, merupakan cara tubuh dalam mengompensasi

peningkatan jumlah oksigen dalam paru agar pernapasan lebih cepat

dan dalam.

4) Pernapasan kussmaul, merupakan pola pernapasan cepat dan dangkal

yang dapat ditemukan pada orang dalam keadaan asidosis metabolik.

5) Hipoventilasi, merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan karbon

dioksida dengan cukup yang dilakukan pada saat ventilasi alveolar serta

tidak cukupnya penggunaan oksigen yang ditandai dengan adanya nyeri

kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, atau ketidakseimbangan

elektrolit yang dapat terjadi akibat atelektasis, lumpuhnya otot-otot


pernapasan, depresi pusat pernapasan, peningkatan tahanan jalan udara,

penurunan tahanan jaringan paru dan toraks, serta penurunan

compliance paru dan toraks.

6) Dispnea, merupakan perasaan sesak dan berat saat bernapas. Hal ini

dapat disebabkan oleh perubahan kadar gas dalam darah/jaringan, kerja

berat/berlebihan, dan pengaruh psikis.

7) Ortopnea, merupakan kesulitan bernapas kecuali dalam posisi duduk

atau berdiri dan pola ini sering ditemukan pada seseorang yang

mengalami kongestif paru.

8) Cheyne-stokes, merupakan siklus pernapasan yang amplitudonya mula-

mula naik, turun, berhenti, kemudian mulai dari siklus baru.

9) Pernapasan paradoksial, merupakan pernapasan yang ditandai dengan

pergerakan dinding paru yang berlawanan arah dari keadaan normal,

sering ditemukan pada keadaan atelektasis.

10) Pernapasan biot, merupakan pernapasan dengan irama yang mirip

dengan cheyne-stokes, tetapi amplitudonya tidak teratur.

Jenis-jenis suara napas abnormal,yaitu:

1) Stridor, merupakan suara yang terdengar kontinu (tidak terputu-

putus), bernada tinggi yang terjadi baik pada waktu inspirasi ataupun

pada waktu ekspirasi, akan terdengar tanpa menggunakan stetoskop.

Biasanya bunyi ditemukan pada lokasi saluran nafas atas (laring) atau

trakea disebabkan adanya penyempitan pada saluran nafas tersebut.

2) Ralles (crackles), merupakan bunyi yang berlainan, non kontinu akibat

penundaan pembukaan kembali jalan nafas yang menutup.

- Crackles halus terdengar sewaktu akhir inspirasi. Karakter suara:

meletup, terpatah-patah. Penyebabnya yaitu udara daerah yang

sangat lembab di alveoli atau bronchioles (penutupan jalan nafas

kecil). Suara seperti rambut yang digesekkan.

- Crackles kasar terdengar sewaktu melakukan ekspirasi . karakter

suara: basah, lemah, kasar dan suara gesekan terpotong.

Penyebabnya yaitu terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas

yang besar.


3) wheezing (mengi), merupakan bunyi seperti bersiul, kontinu yang

durasinya lebih lama dari crackles. Terdengar selama inspirasi dan

ekspirasi . penyebabnya yaitu akibat udara melewati jalan nafas yang

yang menyempit/tersumbat sebagian. Bisa dihilangkan dengan cara

batuk.

4) Ronchi, merupakan bunyi gaduh yang dalam, terdengar sewaktu

ekspirasi. Penyebabnya yaitu gerakan udara melewati jalan nafas yang

menyempit akibat terjadi obstruksi nafas. Obstruksi: sumbatan akibat

sekresi, tumor atau edema.

5) Gargling, merupakan suara seperti berkumur. Keadaan ini terjadi

akibat kebuntuan yang disebabkan oleh cairan (darah).

c. Obstruksi jalan nafas

Obstruksi jalan nafas (bersihan jalan nafas) merupakan kondisi pernapasan

yang tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat

disebabkan oleh sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi,

imobilisasi, statis sekresi, dan batuk tidak efektif karena penyakit persarafan

seperti cerebro vascular accident (CVA), efek pengobatan sedatif, dan lain-

lain.

Tanda klinis:

1. Batuk tidak efektif.

2. Tidak mampu mengeluarkan sekresi di jalan nafas.

3. Suara nafas menunjukkan adanya sumbatan.

4. Jumlah, irama, dan kedalaman pernapasan tidak normal.

d. Pertukaran gas

Pertukaran gas merupakan kondisi penurun gas, baik oksigen maupun

karbon dioksidaantara alveoli paru dan sistem vaskular, dapat disebabkan

oleh sekresi yang kental atau imobilisasi akibat penyakit sistem saraf, depresi

susunan saraf pusat, atau penyakit radang pada paru. Terjadinya gangguan

pertukaran gas ini menunjukkan kapasitas difusi menurun, antara lain

disebabkan oleh penurunan luas permukaan difusi, penebalan membran


alveolar kapiler, terganggunya pengangkutan O2 dari paru ke jaringan akibat

rasio ventilasi perfusi tidak baik, anemia, keracunan CO2, dan terganggunya

aliran darah.

Tanda klinis:

1. Dispnea pada usaha napas.

2. Napas dengan bibir pada fase ekspirasi yang panjang

3. Agitasi

4. Lelah, letargi

5. Meningkatnya tahanan vaskular paru.

6. Menurunnya saturasi oksigen, meningkatnya pCO2.

7. Sianosis.

2.1.1 Pengkajian

Menurut ( Rosdahl & Kowalski, 2015) pengkajian keperawatan yaitu

mengobservasi perubahan status pernapasan pada klien dengan gangguan

pernafasan. Dokumentasi temuan abnormal tentang perubahan yang

mengindikasikan kesulitan pernapasan, seperti dispnea, takikardia, takipnea,

atau perubahan warna kulit.

a. Riwayat keperawatan

Riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigenasi meliputi: ada

atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan

tenggorokan), seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, sinusitis

akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker),

obstruksi nasal (kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor dan

influenza) dan keadaan lain yang mengakibatkan gangguan pernapasan

(Hidayat& Uliyah, 2015). Gangguan pernapasan juga meliputi adanya batuk,

napas yang pendek, wheezing, rasa nyeri, paparan lingkungan, penggunaan

obat-obatan saat ini, serta riwayat merokok atau paparan perokok pasif (Potter

& Perry, 2009).

Pola Batuk dan Produksi sputum merupakan tahap pengkajian.

Pemeriksaan pada pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk


termasuk batuk kering, keras dan kuat kemudian setelah timbul peradangan

menjadi produktif (menghasilkan sputum). Pengkajian sputum dilakukan

dengan cara memeriksa warna, kejernihan dan apakah bercampur darah

terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien. Metode pemeriksaan sputum

(dahak/bukan liur) sewaktu, pagi, sewaktu (SPS) dengan pemeriksaan

mikroskopis membutuhkan +5ml dahak dan biasanya menggunakan

penawaran panas dengan metode zilehl Neelsen (zn) atau penawaran dingin

kinyoun Gebbet menurut Tanthiam Hok. Bila dari dua kali pemeriksaan di

dapatkan hasil BTA Positif, maka pasien tersebut dinyatakan positif

mengidap Tuberkulosis Paru (Kunoli J, 2012).

Kemudian pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui

bagian yang sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit,

perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya

hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Hidayat&

Uliyah, 2015).

b. Pemeriksaan fisik

Untuk menilai status oksigenasinya klien, perawat menggunakan keempat

teknik pemeriksaan fisik, yaitu inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi.

1) Inspeksi

Pengkajian ini meliputi: Pertama, penentuan tipe jalan nafas seperti

menilai apakah nafas spontan melalui hidung, mulut, oral, nasal atau

menggunakan selang endrotakeal atau tracheostomi, kemudian

menentukan status kondisi seperti kebersihan, ada atau tidaknya sekret,

perdarahan, bengkak, atau obstruksi mekanik ; Kedua, penghitungan

frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit ; Ketiga, pemeriksaan sifat

pernapasan, yaitu torakal, abdominal atau kombinasi keduanya;Keempat,

pengkajian irama pernapasan. Pada keadaan normal, ekspirasi lebih lama

daripada inspirasi, yaitu 2:1, ; Kelima, pengkajian terhadap dalam /

dangkalnya pernapasan (Tarwoto & Wartonah, 2010).

2) Palpasi


Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan, seperti nyeri

tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis

tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada.

Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks pada saat inspirasi

dan ekspirasi terjadi. Cara ini juga dapat dilakukan dari belakang dengan

meletakkan kedua tangan pada kedua sisi tulang belakang. Jika pada

puncak paru terdapat fibrosis, proses tuberkulosis, atau suatu tumor maka

tidak akan ditemukan pengembangan bagian atas pada toraks. Fremitus

vokal yang jelas mengeras dapat disebabkan oleh konsolidasi paru seperti

pneumonia lobaris, tuberkulosis,tumor paru atau kolaps paru dengan

bronkus yang utuh dan tidak tersumbat. Fremitus vokal menjadi lemah

atau hilang sama sekali jika rongga pleura berisi air, darah, nanah, atau

udara, bahkan jaringan pleura menjadi tebal, bronkus tersumbat, jaringan

paru tidak lagi elastis, paru menjadi fibrosis.

3) Perkusi

Pemeriksaan bertujuan untuk menilai normal atau tidaknya suara

perkusi paru. Suara perkusi normal adalah suara perkusi sonor, yang

bunyinya seperti kata “dug-dug”. Suara perkusi lain yang dianggap tidak

normal yaitu redup, pekak, hipersonor, timpani. Bila didapatkan suara

perkusi yang kurang sonor, maka kita harus menafsirkan bahwa bagian

atas paru tidak berfungsi lagi, dan berarti batas paru yang sehat terletak

lebih bawah dari biasa. Pada umumnya, hal ini menunjukkan proses

tuberkulosis di puncak paru. Dari belakang, apeks paru dapat diperkusi di

daerah otot trapezius antara otot leher dan pergelangan bahu yang akan

memperdengarkan seperti sonor.

4) Auskultasi

Auskultasi dapat dilakukan langsung atau dengan stetoskop.

Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai adanya suara nafas, di antaranya

suara nafas dasar dan suara napas tambahan. Suara nafas dasar adalah

suara nafas pada orang dengan paru yang sehat, seperti suara vesikuler,

suara bronkhial, dan bronkovaskular. Suara napas tambahan, yaitu suara

yang terdengar pada dinding toraks berasal dari kelainan dalam paru,


termasuk bronkus, alveoli, dan pleura. Ada beberapa suara nafas

tambahan yaitu ; suara ronkhi, mengi (wheezing), ronkhi basah, suara

krepitasi (halus/kasar). Suara ini terdengar selama inspirasi dan ekspirasi.

Gejala ini dapat dijumpai pada pasien tuberculosis.

5) Pemeriksaan Diagnostik

Menurut (Wahid & Suprapto, 2013) pemeriksaan untuk menentukan

keadekuatan penyakit TB paru mencakup beberapa pemeriksaan, yaitu:

a. Kultur sputum: untuk memastikan apakah keberadaan M.

Tuberculosis pada stadium aktif.

b. Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan

cairan darah): Positif untuk BTA

c. Skin test (PPD, mantoux, potongan vollmer): Reaksi positif (area

indurasi 10mm atau lebih besar, terjadi 48-72jam setelah injeksi

intradermal antigen) mengindikasikan infeksi lama dan adanya

antibodi, tetapi tidak mengindikasikan penyakit sedang aktif.

d. Foto torak: dapat memperlihatkan infiltrasi kecil pada lesi awal di

bagian atas paru-paru, deposit kalsium pada lesi primer yang membaik

atau cairan pleura. Perubahan yang mengindikasikan TB yang lebih

berat dapat mencakup area berlubang dan fibrosa.

e. Histologi atau kultur jaringan (termasuk kumbah lambung, urine

dan CSF, serta biopsi kulit): Positif untuk M. Tuberculosis.

f. Needle biopsi of lung tissue: Positif untuk granuloma TB, adanya sel-

sel besar yang mengindikasikan nekrosis.

g. Elektrolit: mungkin abnormal tergantung dari lokasi dan beratnya

infeksi; misalnya hiponatremia mengakibatkan retensi air, dapat

ditemukan pada TB paru-paru kronis lanjut.

h. ABGs: mungkin abnormal, tergantung lokasi dan berat, dan sisa

kerusakan paru-paru.

i. Bronkografi: merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat

kerusakan bronkhus atau kerusakan paru-paru karena TB.

j. Darah: lekositosis, LED meningkat.


k. Test fungsi paru-paru: VC menurun, dead space meningkat, TLC

meningkat, dan menurunnya saturasi O2yang merupakan gejala

sekunder dari fibrosis/infiltrasi parenkim paru-paru dan penyakit

pleura.

2.1.2 Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan untuk mengaitkan data dan

menghubungkan data dengan keluhan yang dirasakan klien secara objektif,

sehingga dapat diketahui apa masalah kesehatan ataupun masalah

keperawatan yang dihadapi oleh klien. Penegakan diagnosa keperawatan yang

akurat akan dapat dilaksanakan apabila data dan analisa pengkajian yang

dilakukan dengan cermat dan akurat. Dari pengkajian tersebut dapat dibuat

analisa data untuk merumuskan masalah keperawatan (Prasetyo, 2010).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta

kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi

merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang

terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi

klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis

keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan

untuk mengatasi masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien

masuk rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta

pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data. Data dasar adalah

kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan

klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari

medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang

perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah

kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan

terhadap klien.

Tujuan Pengumpulan Data:

a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.


c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-

langkah berikutnya.

2.1.3 Rumusan Masalah

Menurut (Muttaqin, 2013) Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien

dengan TB Paru yaitu:

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan:

a. Sekret kental atau sekret darah

b. Kelemahan

c. Upaya batuk buruk

d. Edema trakeal/faringeal

2. Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi

paru sekunder tehadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan:

a. Penurunan permukaan efektif paru

b. Atelektasis

c. Kerusakan membran alveolar-kapiler

d. Sekret kental

4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan:

a. Perasaan mual

b. Batuk produktif

c. Keletihan

d. Dispnea

5. Risiko penyebaran infeksi yang berhubungan dengan:

a. Tidak adekuatnya mekanisme pertahanan diri

b. Menurunnya aktivitas silia/secret statis


c. Kerusakan jaringan atau terjadi infeksi lanjutan

d. Malnutrisi

e. Paparan lingkungan

f. Kurangnya pengetahuan untuk mencegah paparan dari kuman pathogen

2.1.4 Perencanaan

Klien yang mengalami kerusakan oksigenasi membutuhkan rencana

asuhan keperawatan yaitu:

Bersihan jalan nafas tidak efektifberhubungan dengan sekret kental atau sekret

darah, kelemahan, upaya batuk buruk dan edema trakeal/faringeal.

Kriteria evaluasi:

-klien mampu melakukan batuk efektif

-pernapasan klien normal (16-20x/menit) tanpa ada penggunaan otot bantu nafas.

Rencana Intervensi Rasional

Mandiri

Kaji fungsi pernapasan (bunyi

nafas, kecepatan, irama, kedalaman

dan penggunaan otot bantu nafas.

Penurunan bunyi napas menunjukkan

atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi

sekret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi

yang selanjutnya dapat menimbulkan

penggunaan otot bantu nafas dan peningkatan

kerja pernapasan.

Kaji kemampuan mengeluarkan

sekresi, catat karakter, volume

sputum, dan adanya hemoptisis.

Pengeluaran akan sulit bila sekret sangat kental

(efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat).

Sputum berdarah bila ada kerusakan (kavitasi)

paru atau luka bronkhial dan memerlukan

intervensi lebih lanjut.

Berikan posisifowler/semifowler

tinggi dan bantu klien berlatih nafas

dalam dan batuk efektif.

Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru

dan menurunkan upaya nafas. Ventilasi

maksimal membuka area atelektasis dan

meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas

besar untuk dikeluarkan.


Pertahankan intake cairan

sedikitnya 2500 ml/hari kecuali

tidak diindikasikan.

Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan

sekret dan mengefektifkan pembersihan jalan

nafas.

Bersihkan sekret dari mulut dan

trakhea, bila perlu lakukan

pengisapan (suction).

Mencegah obstruksi dan aspirasi. Pengisapan

diperlukan bila klien tidak mampu

mengeluarkan sekret.

Kolaborasi pemberian obat sesuai

indikasi OAT

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase,

yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan

(4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan

terdiri atas obat utama dan obat tambahan.

Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan

rekomendasi WHO adalah Rifampisin, INH,

Pirazinamid, Streptomisin, dan Etambutol.

Agen mukolitik Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan

perlengketan sekret paru untuk memudahkan

pembersihan.

Bronkodilator Bronkodilator meningkatkan diameter lumen

percabangan trakeobronkhial sehingga

menurunkan tahanan terhadap aliran udara.

Kortikosteroid Kortikosteroid berguna dengan keterlibatan

luas pada hipoksemia dan bila reaksi inflamasi

mengancam kehidupan.

Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru

sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura

Kriteria evaluasi:

-klien mampu melakukan batuk efektif

-irama, frekuensi, dan kedalaman pernapasan berada pada batas normal, pada

pemeriksaan Rontgen dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, dan bunyi

nafas terdengar jelas.



Identifikasi faktor penyebab Dengan mengidentifikasi penyebab, kita dapat

menentukan jenis efusi pleura sehingga dapat

mengambil tindakan yang tepat.

Kaji fungsi pernapasan, catat

kecepatan pernapasan, dispnea dan

perubahan tanda vital

Distres pernapasan dan perubahan tanda vital

dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologi dan

nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok

akibat hipoksia.

Berikan posisi fowler/semifowler

tinggi dan miring pada sisi yang

sakit, bantu klien latihan nafas dalam

dan batuk efektif.

Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru

dan menurunkan upaya bernapas. Ventilasi

maksimal membuka area atelektasis dan

meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas

besar untuk dikeluarkan.

Auskultasi bunyi nafas Bunyi nafas dapat menurun/tak ada pada area

kolaps yang meliputi satu lobus, segmen paru

atau seluruh area paru (unilateral).

Kaji pengembangan dada dan posisi

trakhea.

Ekspansi paru menurun pada area kolaps.

Deviasi trakhea ke arah sisi yang sehat pada

tension pneumothoraks .

Kolaborasi untuk tindakan

thorakosentesis atau kalau perlu

WSD.

Bertujuan sebagai evakuasi cairan atau udara

dan memudahkan ekspansi paru secara

maksimal.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektif

paru, atelektasis, kerusakan membran alveolar-kapiler dan sekret kental

Kriteria evaluasi:

-bebas dari gejala distres pernapasan

-menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA

dalam rentang normal.


Mandiri

Kaji dispnea, takipnea, tidak

TB paru menyebabkan efek luas pada paru


normal/menurunnya bunyi nafas,

peningkatan upaya pernapasan,

terbatasnya ekspansi dinding dada

dan kelemahan.

dari bagian kecil bronkopneumonia sampai

inflamasi difus luas, nekrosis, efusi pleura dan

fibrosis luas. Efek pernapasan dapat dari

ringan sampai dispnea berat sampi distres

pernapasan.

Evaluasi perubahan pada tingkat

kesadaran. Catat sianosis dan/atau

perubahan pada warna kulit,

termasuk membran mukosa dan

kuku.

Akumulasi sekret/pengaruh jalan nafas dapat

mengganggu oksigenasi organ vital dan

jaringan.

Tunjukkan/dorong bernapas bibir

selama ekshalasi, khususnya untuk

pasien dengan fibrosis atau

kerusakan parenkim.

membuat tahanan melawan udara luar, untuk

mencegah kolaps/penyempitan jalan nafas,

sehingga membantu menyebarkan udara

melalui paru dan menghilangkan

/menurunkan nafas pendek.

Tingkatkan tirah baring/batasi

aktivitas dan bantu aktivitas

perawatan diri sesuai keperluan.

Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan

selama periode penurunan pernapasan dapat

menurunkan beratnya gejala.

Kolaborasi

Berikan oksigen tambahan yang

sesuai.

Alat dalam memperbaiki hipoksemia yang

dapat terjadi sekunder terhadap penurunan

ventilasi/menurunnya permukaan alveolar

paru.

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

perasaan mual, batuk produktif, keletihan dan dispnea

Kriteria evaluasi:

-menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai normal dan bebas

tanda malnutrisi.


Catat status nutrisi pasien pada

penerimaan, catat turgor kulit, berat

Berguna dalam mendefinisikan

derajat/luasnya masalah dan pilihan intervensi


badan dan derajat kekurangan berat

badan, integritas mukosa oral,

kemampuan/ketidakmampuan

menelan, adanya tonus usus, riwayat

mual/muntah atau diare.

yang tepat.

Pastikan pola diet biasa pasie, yang

disukai/tidak disukai.

Membantu dalam mengidentifikasi

kebutuhan/kekuatan khusus. Pertimbangan

keinginan individu dapat memperbaiki

masukan diet.

Awasi masukan/pengeluaran dan

berat badan secara periodik.

Berguna dalam, mengukur keefektifan nutrisi

dan dukungan cairan.

Dorong dan berikan periode istirahat

sering

Membantu menghemat energi khususnya bila

kebutuhan metabolik meningkat saat demam.

Berikan perawatan mulut sebelum

dan sesudah tindakan pernapasan.

Menurunkan rasa tidak enak karena sisa

sputum atau obat untuk pengobatan respirasi

yang merangsang pusat muntah.

Dorong makan sedikit dan sering

dengan makanan tinggi protein dan

karbohidrat

Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa

kelemahan yang tidak perlu/kebutuhan energi

dari makan makanan banyak dan menurunkan

iritasi gaster.

Dorong orang terdekat untuk

membawa makanan dari rumah dan

untuk membagi dengan pasien

kecuali kontraindikasi.

Membuat lingkungan sosial lebih normal

selama makan dan membantu memenuhi

kebutuhan personal dan kultural.

Risiko penyebaran infeksi yang berhubungan dengan tidak adekuatnya

mekanisme pertahanan diri, menurunnya aktivitas silia/secret statis, kerusakan

jaringan atau terjadi infeksi lanjutan, malnutrisi, paparan lingkungan dan

kurangnya pengetahuan untuk mencegah paparan dari kuman pathogen.

Kriteria evaluasi:

-menunjukkan teknik/melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan


lingkungan yang aman

-mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan risiko penyebaran infeksi.


Mandiri

Kaji patologi penyakit (aktif/fase tak

aktif: diseminasi infeksi melalui

aliran darah/sistem limfatik) dan

potensial penyebaran imfeksi melalui

droplet udara selama batuk, bersin,

meludah, bicara, tertawa dan

menyanyi.

Membantu pasien menyadari/menerima

perlunya mematuhi program pengobatan

untuk mencegah pengaktifan

berulang/komplikasi. Pemahaman bagaimana

penyakit disebarkan dan kesadaran

kemungkinan transmisi membantu

pasien/orang terdekat untuk mengambil

langkah untuk mencegah infeksi ke orang

lain.

Identifikasi orang lain yang berisiko

contoh anggota rumah, sahabat

karib/teman.

Orang-orang yang terpajan ini perlu program

terapi obat untuk mencegah

penyebaran/terjadi infeksi.

Anjurkan pasien batuk/bersin dan

mengeluarkan pada tisu dan

menghindari meludah. Kaji

pembuangan tisu sekali pakai dan

teknik mencuci tangan yang tepat.

Perilaku yang diperlukan untuk mencegah

penyebaran infeksi.

Kaji tindakan kontrol infeksi

sementara, contoh masker atau

isolasi pernapasan

Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi

pasien dan membuang stigma sosial

sehubungan dengan penyakit menular.

Kaji pentingnya mengikuti dan

kultur ulang secara periodik terhadap

sputum untuk lamanya terapi.

Alat dalam pengawasan efek dan keefektifan

obat dan respon pasien terhadap terapi.

Dorong memilih/mencerna makanan

seimbang.

Adanya anoreksia dan/atau malnutrisi

sebelumnya merendahkan tahanan terhadap

proses infeksi dan mengganggu

penyembuhan.


2.2 Asuhan Keperawatan Kasus

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

2.2.1 PENGKAJIAN PASIEN

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 30 Tahun

Status perkawinan : Belum Menikah

Agama : Protestan

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Gereja bawah No.13, Parongil DAIRI

Tanggal masuk RS : 09 Mei 2017 Jam 18:45 Wib

No. Register :993609

Ruang/kamar : Ruang XVIII Paru

Golongan darah : O

Tanggal Pengkajian : 09Mei 2017 Jam 18:50 Wib

Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : TB Paru

II. KELUHAN UTAMA

Pada hari pertama pengkajian klien mengalami sesak nafas dan

batuk darah. Keluhan ini dialami klien sejak 1 minggu yang lalu,

dengan frekuensi batuk darah kurang lebih 4x/hari dan nyeri

dibagian dada.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya:


Sebelumnya klien merupakan perokok aktif, memiliki

kebiasaan makan dan tidur tidak teratur, lingkungan

hidup yang tidak bersih dan 3 tahun lalu klien bekerja

di pabrik elektronik sering tugas malam.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan:

Dengandiberikan terapi O2 sebanyak 2L/m melalui

nasal canul, mengatur posisi semifowler dan batuk

efektif.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan:

Klien merasakan nyeri dada saat batuk.

2. Bagaimana dilihat:

GCS = 15 (E:4, V:6, M:5)

Compos mentis

C. Region

1. Dimana lokasinya:

Lokasi nyeri berada di dada.

2. Apakah menyebar:

Nyeri tidak menyebar.

D. Severity

Karena sputum yang kental pada jalan nafas klien tidak

mampu untuk membuang dahak sehingga klien tambah

sesak.

E. Time

Hal ini terjadi 1 minggu lalu sebelum masuk ke Rumah

Sakit.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami


Sebelumnya klien pernah menderita sakit demam, batuk

dan pilek.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Ketika sakit klien dibawa ke puskesmas untuk berobat.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Klien pernah dirawat di Rumah Sakit Dairi, klien tidak ada

dioperasi.

D. Lama dirawat

2 hari.

E. Alergi

Klien tidak ada alergi.

F. Imnisasi

Klien mendapat imunisasi lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Orang tua klien tidak pernah menderita sakit TB Paru,

hipertensi, Diabetes melitus dan lain-lain.

1. Saudara kandung

Saudara kandung klien tidak pernah menderita sakit TB

Paru.

2. Penyakit keturunan yang ada

Dalam keluarga klien tidak ada penyakit keturunan.

3. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada keluarga klien yang mengalami gangguan

jiwa.

4. Anggota keluarga yang meninggal

Belum ada anggota keluarga yang meninggal

5. Penyebab meninggal

Tidak ada penyebab meninggal karena keluarga klien

belum ada yg meninggal.


VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien merasa kawatir akan penyakitnya.

B. Konsep Diri:

1. Gambaran diri : klien menyukai seluruh bagian tubuhnya.

2. Ideal diri : klien berharap bisa sembuh.

3. Harga diri : tanggapan klien tentang harga dirinya tinggi.

4. Peran diri : klien adalah seorang anak, abang dan adik.

C. Keadaan emosi:

Klien sering takut dan gelisah.

D. Hubungan sosial:

1. Orang yang berarti

Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya

adalah kedua orang tuanya dan seluruh keluarganya.

2. Hubungan dengan keluarga

Hubungan dengan keluarga tidak ada masalah.

3. Hubungan dengan orang lain

Hubungan dengan orang lain baik, tidak ada masalah.

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien tidak memiliki hambatan berhubungan dengan

orang lain.

E. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan

Klien beragama kristen

Klien percaya penyakit yang di deritanya akan

disembuhkan oleh Tuhan.

2. Kegiatan ibadah sebelum masuk rumah sakit

Klien selalu ke gereja sebelum masuk RS . Setelah

masuk rumah sakit klien tidak dapat melakukan ibadah

karena keadaannya yang lemah.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum


Klien tampak lemah.

B. Tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh : 37,8oC

2. Tekanan darah : 130/90 mmHg.

3. Nadi : 85 kali/menit.

4. Pernafasan : 26 kali/menit.

5. Skala nyeri : 4 (nyeri ringan)

6. TB : 165 cm.

7. BB : 43 kg.

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut

1. Bentuk

Bentuk mesochepale, tidak ada masalah.

2. Ubun-ubun

Ubun-ubun klien normal.

3. Kulit kepala

Kulit kepala klien bersih tidak ada masalah.

Rambut

1. Penyebaran dan keadaan rambut

Penyebaran rambut klien meratadan keadaan rambut

klien bersih.

2. Bau

Rambut klien tidak berbau.

3. Warna kulit

Warna kulit klien terlihat pucat.

Wajah

1. Warna kulit

Kulit wajah klien terlihat pucat.

2. Struktur wajah

Struktur wajah klien simetris.

Mata

1. Kelengkapan dan kesimetrisan


Mata klien simetris, lengkap

2. Palpebra

Palpebra klien normal, tidak ada pembengkakan.

3. Konjungtiva dan sklera

Konjungtiva klien pucat, sklera tidak ikterik.

4. Pupil

Pupil klien isokor kanan dan kiri masing-masing 3mm.

5. Cornea dan iris

Cornea bening, refleks terhadap cahaya (+).

6. Visus

Visus klien tidak dikaji.

7. Tekanan bola mata

Tidak dikaji.

Hidung

1. Tulang hidung dan posisi septum nasi

Tulang dan posisi septum nasi simetris, tidak ada

masalah.

2. Lubang hidung

Lubang hidung bersih, tidak ada polip.

3. Cuping hidung

Terdapat pernafasan cuping hidung.

Telinga

1. Bentuk telinga

Bentuk telinga simetris.

2. Ukuran telinga

Ukuran telinga klien simetris dan normal.

3. Lubang telinga

Lubang telinga klien tidak ada masalah.

4. Ketajaman pendengaran

Ketajaman pendengaran klien baik, tidak ada gangguan

pendengaran.


Mulut dan faring

1. Keadaan bibir

Keadaan bibir klien kering, tidak ada sianosis.

2. Keadaan gusi dan gigi

Gusi klien tidak ada masalah, gigi klien lengkap.

3. Keadaan lidah

Keadaan lidah klien normal.

4. Orofaring

Normal.

Leher

1. Posisi trachea

Posisi trachea simetris, tidak ada pembesaran tonsil.

2. Thyroid

Tidak ada pembesaran thyroid.

3. Suara

Suara klien kurang jelas.

4. Kelenjar limfe

Tidak ada masalah atau pembesaran kelenjar limfe.

5. Vena jugularis

Teraba, kuat, teratur.

6. Denyut nadi karotis

Teraba, teratur.

Pemeriksaan integumen

1. Kebersihan

Kulit klien bersih

2. Kehangatan

Kulit klien hangat.

3. Warna

Tidak pucat.

4. Turgor

Penurunan turgor.

5. Kelembaban


Kulit klien terlihat agak kering.

6. Kelainan pada kulit

Tidak ada kelainan kulit pada klien.

Pemeriksaan thoraks/dada

1. Inspeksi thoraks

Normal, simetris kanan dan kiri

2. Pernafasan (frekuensi, irama)

Frekuensi nafas 26 kali/menit.

3. Tanda kesulitan bernafas

Klien sesak nafas karena batuk disertai adanya sputum.

Pemeriksaan paru

1. Palpasi getaran suara

Vokal fremitus kiri kuat dan vokal fremitus kanan

menurun.

2. Perkusi

Dada kiri resonan dan dada kananredup.

3. Auskultasi

Terdapat suara nafas tambahan ronchi.

Pemeriksaan jantung

1. Inspeksi

Tidak tampak massa

2. Palpasi

Teraba denyut jantung (pulsasi) dengan frekuensi

85kali/menit.

3. Perkusi

Tidak ada pembesaran jantung

4. Auskultasi

Bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2, tidak terdengar

suara tambahan.

Pemeriksaan abdomen

1. Inspeksi


Datar, simetris, tidak ada asites, tidak ada benjolan atau

massa.

2. Auskultasi

Peristaltik (bising usus) 12kali/menit.

3. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar.

4. Perkusi

Suara thympani.

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan,

kekuatan otot, edema)

Ekstremitas klien simetris, kekuatan otot klien lemah, tidak

terdapat edema.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

1. Frekuensi makan/hari

Sebelum sakit klien makan 2 kali/hari, makan dengan 1

porsi. Setelah sakit klien makan 3 kali/hari, makan

dengan ½ porsi.

2. Nafsu/selera makan

Klien tidak napsu makan.

3. Nyeri ulu hati

Tidak ada nyeri ulu hati.

4.Alergi

Klien tidak memilki riwayat alergi makanan.

5. Mual dan muntah

Ketika makan klien merasa mual dan ingin muntah.

6. Waktu pemberian makan

Pagi 07.00 wib, siang 12.00 wib, malam 19.00 wib.

7. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan,

mengunyah)


Tidak ada masalah kesulitan menelan dan mengunyah

saat makan.

II. Perawatan diri/personal hygiene

1. Kebersihan tubuh

Tubuh klien bersih, Klien mandi 2 kali/hari.

2. Kebersihan gigi dan mulut

Gigi dan mulut klien terlihat bersih. Saat mandi klien

juga membersihkan gigi dan mulutnya 2 kali/hari.

3. Kebersihan kuku kaki dan tangan

Kuku kaki dan tangan klien bersih.

III. Pola kegiatan/aktivitas

1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi,

ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian

atau total :

Seluruh aktivitas pasien dibantu oleh keluarga karena

kondisi pasien yang lemah.

2. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

Klien beragama kristen. Sebelum sakit klien rajin ke

gereja tetapi setelah dirawat pasien tidak mampu

beribadah.

IV. Pola eliminasi

a. BAB

1. Pola BAB

Sebelum masuk rumah sakit: 2kali/ hari.

Sesudah masuk rumah sakit: 2 kali/ hari.

2. Karakter feses

Normal

3. Riwayat perdarahan

Tidak ada riwayat perdarahan.


4. BAB terakhir

Bab terakhir klien: pagi.

5. Diare

Klien tidak diare.

6. Penggunaan laktasif

Klien tidak menggunakan laktasif

b. BAK

1. Pola BAK

Sebelum masuk rumah sakit: >2 kali/hari. Sesudah masuk rumah

sakit:

>2 kali/hari

2. Karakter urine

Karakter urine klien: kuning jernih

3. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan

BAK Klien tidak merasa nyeri/kesulitan ketika BAK

4. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

Klien tidak memiliki riwayat pemyakit ginjal/kandung kemih.


IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No.Reg. : 05-01-01-201700009777-022

No. RM : 009936609

Nama : PEBER SIANIPAR

Sex / umur : Laki-laki/30 thn/2 bln

Dr. Pengirim : Asih Sugiarti, Dr

Alamat :Jl. Gereja bawah No.13, Parongil DAIRI

Tgl. Pendaftaran : 10 mei 2017

Tgl. Hasil : 12 mei 2017

URAIAN HASIL PEMERIKSAAN

Thorax:

Jantung bentuk dan ukuran biasa.

Sinus costofrenicus kanan dan kiri lancip. Diafragma licin.

Tampak jaringan fibrotik pada lapangan paru kanan.

Tulang-tulang dinding dada baik.

KESIMPULAN RADIOLOGIS

Kesan:

-TB Paru


X. TERAPI

Nama Obat Dosis Efek terapi Efek samping

Ambroxol

sirup

3xsehari

10ml

Ambroxol adalah agen

mukolitik atau pengencer

dahak. Obat ini bekerja

dengan cara memecah

serat mukopolisakarida

pada dahak sehingga

membuatnya lebih

longgar dan encer

sehingga dahak akan

lebih mudah dihilangkan

dengan batuk.

Reaksi ringan gastro-

intestinal, seperti nyeri

ulu hati, dispepsia dan

kadang-kadang mual

dan muntah.

Transamin

tablet

3x sehari Transamin adalah obat

antifibrinolitik yang

menghambat pemutusan

benang fibrin. Transamin

digunakan untuk

profilaksis dan

pengobatan pendarahan

yang disebabkan

fibrinolysis yang

berlebihan.

Mual, muntah, diare,

pusing.

Injeksi

Dexametason

5ml/8 jam

Dexametason adalah obat

kortikosteroid jenis

glukokortikoid sintetis

yang digunakan sebagai

agen anti alergi, anti

inflamasi dan anti shock

atau mengurangi

peradangan.

Menurunkan fungsi

limfa yang

mengakibatkan sel

limfosit berkurang dan

mengecil. Hal ini

menyebabkan

terjadinya penurunan

sistem kekebalan tubuh

akibat pemakaian


Levofloxacin

500ml

drip/24 jam

Levofloxacin merupakan

antibiotik yang

digunakan untuk

mengobati infeksi

bakteri, bekerja dengan

cara menghambat

duplikasi DNA bakteri

sehingga mencegah

perkembangannya.

dexametason

Gangguan tidur, pusing,

sakit kepala, diare dan

mual.

Nebulizer

Ventolin

2,5ml/8jam

Ventolin termasuk obat

golongan agonis

adrenoreseptor beta-2

selektif kerja pendek.

Obat yang digunakan

untuk mengobati

penyakit pada saluran

pernapasan seperti asma,

TB paru dan PPOK.

Nyeri dada, palpitasi,

denyut jantung cepat,

tremor terutama pada

tangan, kram otot, dan

sakit kepala.

Nebulizer

Pulmicort

2ml/12 jam

Pulmicort adalah obat

sesak nafas yang

termasuk dalam

kelompok obat yang

disebut kortikosteroid

inhalasi, atau steroid

untuk pendek. Steroid

inhalasi langsung masuk

ke paru-paru dan

membantu mengurangi

peradangan saluran

nafas.

Batuk ringan atau

mengi, suara serak atau

sakit tenggorokan


2.2.2 ANALISA DATA.

No. Data Penyebab Masalah Keperawatan

1.

Ds:

- Tn.P mengatakan sesak

- Tn.P mengatakan batuk

- Tn.P mengatakan adanya dahak di jalan nafas dan sulit dikeluarkan

Do: - Suara nafas

abnormal (ronchi) - Frekuensi nafas

26x/menit - Dispnea - Sputum kental

dan sulit dikeluarkan

Mycobacterium tuberculosis

↓ Sistem pernapasan

↓ Masuk ke paru

↓ Menempel ke alveolus

↓ Inflamasi/peradangan

↓ Produksi sekret yang

berlebih ↓

Sekret sukar dikeluarkan ↓

Bersihan jalan nafas tidak efektif

↓ Alveolus tidak kembali

saat ekspirasi ↓

Kemampuan batuk kurang ↓

Pola pernapasan tidak efektif ↓

Sesak/dispnea

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2.

Ds: - Klien sesak nafas - Klien merasa

nyeri di dada Do: TTV: TD=130/90 mmHg RR=26x/menit HR=85x/menit T = 37,80C

- Menggunakan otot bantu pernapasan

Pola pernapasan tidak efektif


3. Ds: - Tn.P mengatakan

tidak napsu makan

- Tn.P mengatakan makanan yang disediakan tidak habis

Do: - Adanya sisa

makanan dalam tempat makan pasien

- Adanya penurunan berat badan dari 47 kg menjadi 43kg

↓ Anoreksia ↓

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2.2.3 Masalah keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Pola pernapasan tidak efektif

3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

2.2.4 Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya

sekret kental atau bercampur darah

2. Pola pernapasan tidak efektif b/d menurunnya

ekspansi paru sekunder tehadap penumpukan

cairan dalam rongga pleura

3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

b/d anoreksia


2.2.5 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari /tanggal

No. Dx

Perencanaan Keperawatan

Rabu, 10 Mei 2017

1. Tujuan dan Kriteria Hasil: Jalan nafas bersih dan efektif setelah 3 hari perawatan, dengan kriteria:

a. Klien mampu batuk efektif b. Suara nafas normal (vesikuler) c. Frekuensi nafas 16-20 kali/menit d. Tidak ada dispnea

Rencana Tindakan Rasional

a. Kaji tanda-tanda vital b. Catat kemampuan untuk

mengeluarkan sekret/batuk secara efektif

c. Atur posisi tidur semi atau high fowler. Bantu pasien untuk berlatih batuk secara efektif dan menarik nafas dalam.

d. Berikan minumkurang lebih 2.500

ml/hari, anjurkan untuk minum dalam kondisi hangat jika tidak ada kontra indikasi. Berikan medikasi obat ambroxol sirup 3x1, transamin tablet 3x1, dexametason 1 ampul/8 jam melalui intra vena dan levofloxacin 500ml drip/24 jam, nebulizer ventolin 2,5ml/8 jam dan nebulizer pulmicort 2ml/12 jam.

a. Adanya perubahan tanda-tanda vital menandakan kondisi penyakit yang masih dalam kondisi penanganan penuh

b. Ketidakmampuan mengeluarkan sekret menjadikan timbulnya penumpukan berlebihan pada saluran pernapasan

c. Posisi semi atau high fowler memberikan kesempatan paru-paru berkembang secara maksimal akibat diafragma turun ke bawah.

d. Air digunakan untuk menggantikan

keseimbangan cairan tubuh akibat cairan banyak keluar melalui pernapasan. Air hangat akan mempermudah pengenceran sekret melalui proses konduksi yang mengakibatkan arteri pada area sekitar leher vasodilatasi. Obat ambroxol berguna untuk mengurangi dahak, dexametason untuk mengurangi peradangan.


Hari/tanggal No. Dx


Rabu, 10 Mei 2017

2. Tujuan dan Kriteria Hasil: Dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan intervensi pola nafas kembali efektif, dengan kriteria:

a. Klien mampu melakukan batuk efektif b. Irama, frekuensi, dan kedalaman pernapasan

berada pada batas normal Rencana Tindakan Rasional

a. Kaji fungsi pernapasan, catat kecepatan pernapasan dan perubahan tanda vital

b. Berikan posisi fowler/semifowlerdan bantu klien latihan nafas dalam dan batuk efektif

c. Berikan terapi O2 dengan nasal canul sebanyak 2L sesuai instruksi dokter

a. Distres pernapasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologi dan nyeri

b. Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernapas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan

c. Mencegah dan mengatasi hipoksia

jaringan. Meningkatkan bersihan napas klien, mencegah infeksi dan juga meningkatkan rasa nyaman pasien


Hari/tanggal No.Dx


Rabu, 10 Mei 2017

3. Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan askep 3x24 jam

kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, dengan

kriteria:

a. Perasaan mual hilang/berkurang

b. Pasien mengatakan napsu makan

meningkat

c. Berat badan pasien tidak mengalami penurunan drastis dan cenderung stabil

d. Pasien terlihat dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan

e. Hasil analisis laboratorium menyatakan protein darah/albumin darah dalam rentang normal

Rencana Tindakan Rasional

a. Dokumentasistatus nutrisi pasien, serta catat turgor kulit, berat badan saat ini, dan riwayat nausea/vomit atau diare.

b. Anjurkan makan sedikit tapi sering dengan diet TKTP

c. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan dari rumah terutama yang disukai oleh pasien dan kemudian makan bersama pasien jika tidak ada kontraindikasi

d. Kolaborasi untuk pemberian multivitamin

a. Menjadi data fokus untuk menentukan rencan tindakan selanjutnya

b. Meningkatkan intake makanan dan nutrisi pasien, terutama kadar protein tinggi yang dapat meningkatkan mekanisme tubuh dalam proses penyembuhan

c. Merangsang pasien untuk

bersedia meningkatkan intake makanan yang berfungsi sebagai sumber energi bagi penyembuhan

d. Multivitamin bertujuan untuk memenuhi kebutuhan vitamin yang tinggi sekunder dari peningkatan laju metabolisme umum


2.2.6 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal No. Dx

Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

Rabu, 10 Mei 2017

1. 1. Mengkaji tanda-tanda

vital

2. Mencatat kemampuan

untuk mengeluarkan

sekret/batuk secara

efektif

3. Membantu pasien

untuk berlatih batuk

secara efektif dan

menarik nafas dalam.

4. Menganjurkan untuk

minum dalam kondisi

hangat kurang lebih

2.500 ml/hari jika tidak

ada kontra indikasi.

Memberikan medikasi

obat ambroxol sirup

3x1, transamin tablet

3x1, dexametason 1

ampul/8 jam melalui

intra vena dan

levofloxacin 500ml

drip/24 jam, Nebulizer

ventolin 2,5ml/8 jam

dan nebulizer pulmicort

2ml/12 jam.

S:-Klien mengatakan masih sesak nafas.

- klien mengatakan adanya sekret pada jalan nafas

- klien mengatakan tidak mampu batuk efektif

O:-Suara nafas tambahan ronchi

- sekret berwarna hijau kekuningan bercak darah

- Pasien tidak mampu melakukan batuk efektif walaupun sudah posisi semifowler

A: Tanda-tanda vital

belum stabil TD= 130/90mmHg HR= 85X/menit RR= 26x/menit T = 37,80C

Pasien masih sesak nafas.

P: Tindakan dilanjutkan:

- Mengkaji tanda-tanda vital.

-Memberi obat ambroxol 3x1 dan transamin tablet 3x1

-Memberi injeksi dexametason 1 amp/8 jam dan levofloxacin 500ml drip/24 jam melalui intra vena.


- memberikan terapi nebulizer ventolin 2,5ml/8 jam dan nebulizer pulmicort 2ml/12 jam.

Hari/tanggal No.

Dx Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

Rabu, 10 Mei 2017

2. 1. Mengkaji fungsi pernapasan, mencatat kecepatan pernapasan dan perubahan tanda-tanda vital

2. Memberikan posisi semifowlerdan membantu klien latihan nafas dalam dan batuk efektif

3. Memberikan terapi O2 dengan nasal canul sebanyak 2L sesuai instruksi dokter

S: - klien mengatakan masih sesak nafas

- Klien mengatakan mampu dan mengerti tarik nafas dalam

- klien mengatakan nyeri dibagian dada

O: TTV:TD=130/90mmHg

HR= 85X/menit RR= 26x/menit T = 37,80C

-Suara nafas tambahan ronchi

-klien tampak nyaman dengan posisi semifowler

- Nyeri dengan skala 4 A: - pernapasan klien

tidak dalam batas normal

P: Tindakan dilanjutkan: -memberikan posisi

semifowler -mengkaji TTV -memberikan terapi O2

melalui nasal canul sebanyak 2L


Hari /tanggal

No. Dx

Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP)

Rabu, 10 Mei 2017

3. 1.Mendokumentasikan status

nutrisi pasien, serta

mencatat turgor kulit, berat

badan saat ini, dan riwayat

nausea/vomit atau diare.

2.Menganjurkan makan

sedikit tapi sering dengan

diet TKTP

3.Menganjurkan keluarga

untuk membawa makanan

dari rumah terutama yang

disukai oleh pasien dan

kemudian makan bersama

pasien jika tidak ada

kontraindikasi

4.Mengkolaborasipemberian

terapi multivitamin

S:-Klien mengatakan napsu makannya belum membaik. -Klien merasa mual

O: -Porsi makanan masih

ada yang sisa. -BB: 43 kg

A:-turgor kulit menurun -Berat badan belum stabil.

P: Tindakan dilanjutkan;

-memberikan Vit K 1 ampul dan Vit C tablet 3x1

-menganjurkan makan sedikit tapi sering


PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari /tanggal No. Dx


Kamis, 11 Mei 2017

1. 1.Mengkaji tanda-tanda vital

2.Mencatat kemampuan

untuk mengeluarkan

sekret/batuk secara efektif

3.Membantu pasien untuk

berlatih batuk secara

efektif dan menarik nafas

dalam.

4.Menganjurkan untuk

minum dalam kondisi

hangat kurang lebih 2.500

ml/hari jika tidak ada

kontra indikasi.

Memberikan medikasi

obat ambroxol sirup 3x1,

transamin tablet 3x1,

dexametason 1 ampul/8

jam melalui intra vena dan

levofloxacin 500ml

drip/24 jam, nebulizer

ventolin 2,5ml/8 jam dan

nebulizer pulmicort

2ml/12 jam.

S:-Klien mengatakan sesak nafasberkurang.

-Klien mampu melakukan batuk efektif

O: TTV:TD=120/90mmHg HR= 83X/menit RR= 23x/menit T = 37,40C

- Sekret berwarna hijau kekuningan-kuningan

A: Tanda-tanda vital

belum stabil Suara nafas tambahan ronchi

P: Tindakan dilanjutkan: -Mengkaji tanda-

tanda vital. -Memberi obat

ambroxol 3x1 dan transamin tablet 3x1


- Memberikan nebulizer ventolin 2,5ml/8 jam dan nebulizer pulmicort 2ml/12 jam.


Hari/tanggal No. Dx


Evaluasi (SOAP)

Kamis, 11 Mei 2017


2. Memberikan posisi semifowlerdan membantu klien latihan napas dalam dan batuk efektif


S: - klien mengatakan sesak nafas berkurang

- Klien mengatakan nyeri di bagian dada berkurang


- Suara nafas tambahan ronchi

- Klien nyaman dengan posisi semifowler

- Skala nyeri 2

A: - pernapasan klien tidak dalam batas normal

P: Tindakan dilanjutkan -mengkaji TTV -memberikan posisi

semifowler -memberikan terapi O2



Hari/tanggal No.Dx

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Kamis, 11 Mei 2017


nutrisi pasien, serta mencatat

turgor kulit, berat badan saat

ini, dan riwayat nausea/vomit

atau diare.

2.Menganjurkan makan sedikit

tapi sering dengan diet TKTP

3.Menganjurkan keluarga untuk

membawa makanan dari rumah

terutama yang disukai oleh

pasien dan kemudian makan

bersama pasien jika tidak ada

kontraindikasi

4. mengkolaborasi pemberian

terapi multivitamin

S: Klien mengatakan napsu makannya sudah bertambah.

O:-Porsi makanan sisa

sedikit. (berat badan masih tetap) -BB:43kg -Turgor kulit baik

A: Masalah teratasi

sebagian. P: Tindakan

dilanjutkan; -memberikan Vit K 1 ampul dan Vit C tablet 3x1 -menganjurkan makan sedikit tapi sering


PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal No.Dx

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Jumat, 12 Mei 2017

1. 1. Mengkaji tanda-tanda vital

2. Mencatat kemampuan untuk

mengeluarkan sekret/batuk

secara efektif

3. Membantu pasien untuk

berlatih batuk secara efektif

dan menarik nafas dalam.

4. Menganjurkan untuk minum

dalam kondisi hangat kurang

lebih 2.500 ml/hari jika tidak

ada kontra indikasi.

Memberikan medikasi obat

ambroxol sirup 3x1, transamin

tablet 3x1, dexametason 1

ampul/8 jam melalui intra vena

dan levofloxacin 500ml

drip/24 jam, nebulizer ventolin

2,5ml/8 jam dan nebulizer

pulmicort 2ml/12 jam.

S:-Klien mengatakan sesak nafas berkurang.

- Klien mampu batuk efektif

O: TTV:TD=120/90mmHg HR= 82X/menit RR= 22x/menit T = 37,20C A:- Tanda-tanda vital

belum normal -Suara nafas tambahan

ronchi - sekret berwarna

hijau

P: Tindakan dilanjutkan:

-Mengkaji tanda-tanda vital.

-Memberi obat ambroxol 3x1 dan transamin tablet 3x1


- memberikan nebulizer ventolin 2,5ml/8 jam dan nebulizer pulmicort 2ml/12 jam.


Hari/tanggal No. Dx


Evaluasi (SOAP)

Jumat, 12 Mei 2017


2. Memberikan posisi semifowlerdan membantu klien latihan napas dalam dan batuk efektif


S: - klien mengatakan sesak berkurang

- Klien mampu melakukan tarik nafas dalam

- Klien mengatakan tidak nyeri lagi


- Suara nafas tambahan ronchi

- Klien nyaman dengan posisi semifowler

A: -pernapasan klien tidak

dalam batas normal P: Tindakan dilanjutkan -mengkaji TTV -memberikan terapi O2



Hari/tanggal No. Dx


Jumat,

12 Mei 2017


nutrisi pasien, serta mencatat

turgor kulit, berat badan saat

ini, dan riwayat nausea/vomit

atau diare.

2.Menganjurkan makan sedikit

tapi sering dengan diet TKTP

4.Menganjurkan keluarga untuk


terutama yang disukai oleh

pasien dan kemudian makan


kontraindikasi

S: Klien mengatakan

napsu makannya

sudah bertambah.

O:- Porsi makanan

habis (berat badan

masih tetap)

-BB:43kg

A: Masalah teratasi

sebagian

P: Tindakan

dilanjutkan;

-memberikan Vit K

1amp dan Vit C

tablet 3X1


BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil pengkajian melalui proses wawancara dan pemeriksaan

fisikdengan Tn.P pada tanggal 09 Mei 2017 di RSUD. dr.Pirngadi dengan

Prioritas masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi didapatkan 3 diagnosa

keperawatan yaitu;

1. Diagnosa Bersihan jalan nafas tidak efektif: Diawal pengkajian pasien

mengalami sesak nafas, batuk berdahak dengan sputum kental sulit

dikeluarkan dan pasien tidak mampu batuk efektif, namun pada saat akhir

pengkajian pasien sudah mampu batuk efektif, mampu mengeluarkan

dahak dan sesak napas berkurang ditandai dengan diawal pengkajian

RR:26x/menit diakhir pengkajian RR: 22x/menit.

2. Diagnosa pola pernapasan tidak efektif: Diawal pengkajian pasien

mengalami sesak nafas dan nyeri di bagian dada, namun pada akhir

pengkajian pasien mengatakan sesak nafas berkurang dan nyeri dibagian

dada hilang ditandai dengan diawal pengkajian RR: 26 menjadi RR: 22

dan skala nyeri dari 4 menjadi 0.

3. Diagnosa ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh: Diawal

pengkajian pasien mengatakan tidak napsu makan, merasa mual dan

sebulan lalu sebelum masuk Rumah sakit BB pasien turun 4 kg, namun di

akhir pengkajian pasien sudah napsu makan, makanan sisa sedikit, sudah

tidak mual lagi tetapi berat badan tetap.

3.2 Saran 1. Bagi institusi pendidikan

Sebaiknya pendidikan keperawatan lebih meningkatkan penerapan

dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan

ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada


mahasiswa dan menambah referensi tentang pemenuhan kebutuhan

oksigen.

2. Bagi perawat

Memberi masukan dan sumbangan bagi perkembangan ilmu

keperawatan dan profesi keperawatan yang profesional sehingga bisa

meningkatkan asuhan keperawatan yang diberikan.

3. Bagi pasien

Dengan adanya bimbingan yang dilakukan oleh perawat selama proses

pemberian asuhan keperawatan, diharapkan klien mandiri dalam

mencegah, mempertahankan dan meningkatkan kesehatan bagi diri dan

keluarga sehingga tercapai derajat kesehatan yang optimal.

4. Bagi penulis

Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru bagi

penulis tentang kebutuhan dasar oksigenasi, sehingga penulis dapat

memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik lagi terhadap

masalah kebutuhan oksigenasi.


DAFTAR PUSTAKA

Asmadi, (2008). Teknik prosedural keperawatan, konsep dan aplikasi kebutuhan

dasar klien. Jakarta: Salemba Medika

Hidayat & Uliyah, (2015). Pengantar kebutuhan dasar manusia. Edisi 2, Buku 2.

Jakarta: Salemba Medika

Kunoli J, (2012). Asuhan keperawatan penyakit tropis. Jakarta: Trans Info Media

Muttaqin,(2013). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem

pernapasan. Jakarta: Salemba Medika

Potter & Perry, (2010). Fundamental keperawatan konsep, proses dan praktik.

Edisi 7,Volume 1. Jakarta: EGC

Rosdahl & Kowalski, (2015). Buku ajar keperawatan dasar. Edisi 10, Volume 4.

Jakarta: EGC

Tarwoto & Wartonah, (2010). Kebutuhan dasar manusia dan proses

keperawatan.Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika

Vauqhans, (2015). Keperawatan Medikal Bedah DeMYSTiFied Buku wajib

praktis dan mahasiswa keperawatan. Jakarta: Rapha Publishing

Wahid & Suprapto, (2013). Keperawatan medikal bedah, Asuhan keperawatan

padagangguan sistem respirasi. Jakarta: Trans Info Media

Wijaya, (2012). Jurnal Tuberkulosis Indonesia. Diambil

dari:http://ppti.info/ArsipPPTI/PPTI-Jurnal-Maret-2012.pdf


Catatan perkembangan

Implementasi dan Evaluasi keperawatan

No. Dx

Hari/ Tanggal Pukul Tindakan keperawatan

1. Rabu, 10 Mei 2017

08.00 08.10 08.20 09.00

- Mengkaji tanda-tanda vital

- Memberikan medikasi obat ambroxol

sirup 3x1, transamin tablet 3x1,

dexametason 1 ampul/8 jam melalui intra

venadan levofloxacin 500ml drip/24 jam,

Nebulizer ventolin 2,5ml/8 jam dan

nebulizer pulmicort 2ml/12 jam.

- Mencatat kemampuan untuk

mengeluarkan sekret/batuk secara efektif.

- Membantu pasien untuk berlatih batuk

secara efektif dan menarik nafas dalam.

- Menganjurkan untuk minum dalam

kondisi hangat kurang lebih 2.500 ml/hari

jika tidak ada kontra indikasi.

2. Rabu, 10 Mei 2017

08.00 08.20

- Mengkaji fungsi pernapasan, mencatat

kecepatan pernapasan dan perubahan

tanda-tanda vital

- Memberikan terapi O2 dengan nasal

canul sebanyak 2L sesuai instruksi dokter

- Memberikan posisi semifowler dan

membantu klien latihan nafas dalam dan

batuk efektif


3. Rabu,

10 Mei 2017

08.05

09.10

09.20

- Mengkolaborasi pemberian terapi

multivitamin (memberikan Vit K 1 ampul

dan Vit C tablet 3x1)

- Mendokumentasikan status nutrisi

pasien, serta mencatat turgor kulit, berat

badan saat ini, dan riwayat nausea/vomit

atau diare

- Menganjurkan makan sedikit tapi sering

dengan diet TKTP

- Menganjurkan keluarga untuk membawa

makanan dari rumah terutama yang

disukai oleh pasien dan kemudian makan


kontraindikasi



Implementasi dan evaluasi keperawatan

No. Dx


1. Kamis, 11 Mei 2017

08.00 08.10 08.20 09.00




dexametason 1 ampul/8 jam melalui intra

venadan levofloxacin 500ml drip/24 jam,

Nebulizer ventolin 2,5ml/8 jam dan

nebulizer pulmicort 2ml/12 jam.


mengeluarkan sekret/batuk secara efektif


secara efektif dan menarik nafas dalam


kondisi hangat kurang lebih 2.500 ml/hari

jika tidak ada kontra indikasi.

2. Kamis,

11 Mei 2017 08.00 08.20



tanda-tanda vital


canul sebanyak 2L sesuai instruksi dokter


membantu klien latihan nafas dalam dan

batuk efektif


3. Kamis, 11 Mei 2017

08.05 09.10 09.20


multivitamin (memberikan Vit K 1 ampul

dan Vit C tablet 3x1)



badan saat ini, dan riwayat nausea/vomit

atau diare


dengan diet TKTP

- Menganjurkan keluarga untuk membawa

makanan dari rumah terutama yang

disukai oleh pasien dan kemudian makan


kontraindikasi



Implementasi dan evaluasi keperawatan

No. Dx


1. Jumat, 12 Mei 2017

08.00 08.10 08.20 09.00




dexametason 1 ampul/8 jam melalui

intra venadan levofloxacin 500ml

drip/24 jam, Nebulizer ventolin 2,5ml/8

jam dan nebulizer pulmicort 2ml/12

jam.


mengeluarkan sekret/batuk secara

efektif


secara efektif dan menarik nafas dalam


kondisi hangat kurang lebih 2.500

ml/hari jika tidak ada kontra indikasi.

2. Jumat,

12 Mei 2017 08.00 08.20



tanda-tanda vital


canul sebanyak 2L sesuai instruksi

dokter


membantu klien latihan nafas dalam


dan batuk efektif

3. Jumat, 12 Mei 2017

08.05 09.10 09.20


multivitamin (memberikan Vit K 1

ampul dan Vit C tablet 3x1)



badan saat ini, dan riwayat

nausea/vomit atau diare


dengan diet TKTP

- Menganjurkan keluarga untuk


terutama yang disukai oleh pasien dan

kemudian makan bersama pasien jika

tidak ada kontraindikasi


LAMPIRAN


Asuhan Keperawatan pada Tn.P dengan PrioritasMasalah ...

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan pada Tn.P dengan PrioritasMasalah ...