Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula
-
Upload
nur-hamidah -
Category
Documents
-
view
1.006 -
download
68
Transcript of Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.W DENGAN ABSES MANDIBULA DI
KAMAR TJAN TIMUR F.1.8 RUMAH SAKIT Dr. OEN SOLOBARU
Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 15 Juli 2008, pukul 07.30 WIB PADA Tn. W
dengan metode autoanamenesa, alloanamnesa, dan status klien.
1. Identitas Klien
1. Klien
Nama : Tn.W
Umur : 43 tahun
Alamat : Waringin Rejo RT 2/ RW 20 Cemani, Grogol,
Sukoharjo
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Status : Kawin
Jenis kelamin : laki-laki
2. Penanggung jawab
Nama : Tn.S
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Waringin Rejo RT 2/ RW 20 Cemani, Grogol,
Sukoharjo
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan : Keponakan
Jenis kelamin : Laki-laki
Sumber biaya : Sendiri
3. Identitas medis
Tanggal masuk/jam : 13 Juli 2008, 12.24 WIB
RM : 194262
Kamar : Tjan Timur/ F.1.8
Dr yang merawat : Dr. Aook
Dx. medis : Abses Mandibula
2. Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan ± 1 minggu mulut bengkak, terasa panas, nyeri, mulut
membuka bisanya sedikit, susah untuk menelan dan mengunyah. Dan oleh
keluarga dibelikan obat tetapi tidak kunjung sembuh dan oleh keluarga dibawa
ke Rumah Sakit Dr. Oen Solo Baru dan dianjurkan untuk mondok
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan belum pernah sakit seperti ini dan ini klien baru pertama kali
dirawat di rumah sakit.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat/
penyakit keturunan seperti DM, hipertensi.
3. Pola Pengkajian Pola Fungsional Gordon
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan sehat adalah keadaan dimana klien dapat melakukan
aktivitas dan tidak seseg. Klien mengatakan sakit adalah keadaan dimana klien
hanya berbaring dan tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari. klien bila
sakit hanya membeli obat di warung.
2. Pola Nutrisi Metabolik
Klien mengatakan sebelum sakit makan klien 3x sehari, dengan menu biasa,
nasi sayur, lauk pauk. Klien mengatakan saat sakit klien hanya makan-makanan
dari rumah sakit yaitu diet cair, klien senang memakan sayur-sayuran dan buah
tidak ada pantangan, kebiasaan minum dirumah 1500 cc.
3. Pola Eliminasi
Klien mengatakan sebelum sakit, klien BAK sehari kurang lebih 4-6 kali sehari
dengan karakteristik jernih, kuning noda, BAB sehari 1 kali sehari dengan
karakteristik feses lunak, saat sakit klien baru BAB 1 kali.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Bernapas : Klien mengatakan tidak sesak napas, dadanya tidak ampek, respirasi
21 x/mnt, tidak terpasang O2.
Sirkulasi : Klien mengatakan tidak merasa nyeri dada, klien tidak memiliki
riwayat penyakit jantung
Aktivitas : Klien mengatakan kebiasaan perawatan diri yang dilakukan di
rumah ialah mandi 2 kali sejari dengan menggunakan sabun,
keramas, gosok gigi.
ADL : Klien mengatakan sebelum sakit klien melakukan kegiatan sendiri
setelah sakit klien ADL dibantu perawat dan keluarga
5. Pola Tidur dan Istirahat
Klien mengatakan kebiasaan tidur selama sakit 8 jam per hari, waktu tidur
malam hari mulai jam 21.30-04.30, sedangkan kebiasaan tidur di rumah sakit
tidak jauh berbeda dengan di rumah yaitu 8 jam tetapi waktunya berbeda, di
rumah sakit klien kadang tidur siang.
6. Pola Persepsi Kognitif
Klien mengatakan tahu mengalami sakitnya ini dari anaknya tingkat pendidikan
klien SMP bahasa yang digunakan klien sehari-hari adalah bahasa daerah
(Jawa).
7. Pola Persepsi Konsep Diri
Klien mengatakan menerima sakitnya
1. Body image : Klien mengatakan tubuhnya tidak ada masalah, klien
menerima tubuhnya
2. Ideal diri : Klien mengatakan ingin juga cepat sembuh dan berkumpul
dengan keluarga
3. Peran : Klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin mengerjakan
perannya sebagai seorang bapak dari 2 orang anaknya dan sebagai suami
4. Identitas diri : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan identitas
8. Pola Peran dan Hubungan
Klien mengatakan saat sakit seperti sekarang tidak mampu menjalankan
perannya sebagai seorang suami dan bapak dari 2 orang anaknya dan
bertanggung jawab dalam mencari nafkah. Klien mengatakan hubungan dengan
masyarakat sekitar, lingkungan baik tidak mengalami masalah baik keluarga.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada seksualitasnya, karena klien
memiliki 2 orang anak.
10. Pola Koping Stres
Klien mengatakan bila ada masalah selalu bercerita pada istri dan anaknya
sikap klien terhadap pengobatan kooperatif
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien mengatakan penyakitnya ini adalah cobaan yang diberikan Tuhan
terhadap dirinya klien percaya bahwa dirinya akan segera pulih, klien tidak
meninggalkan sholat saat sakit.
Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : composmentis
2. TTV : TD : 110/80 mmHg R : 21 x/mnt
N : 80 x/mnt S : 36,50C
3. Rambut : Bersih
4. Mata
Konjungtiva : Pink
Palpebra : Coklat
Sklera : Pupil
Pupil : Isokor
5. Hidung
Septum hidung : Tidak ada benda asing
Rongga hidung : Tidak ada secret
6. Telinga : Bersih normal
7. Mulut
Rongga mulut : mampu membuka ± 1 cm
Lidah : bersih
Gigi : bersih
8. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe baik pada leher
9. Thorax
Inspeksi : bentuk thorax normal
Palpasi : fokal fremitus bergetar, tidak ada benjolan
Perkusi : redup
Aukultasi : tidak suara tambahan
10. Abdomen
Inspeksi : umbilicus tidak menonjol, tidak ada bayangan vena di kulit
Palpasi : tidak ada nyeri supraotak
Perkusi : timpani
Aukultasi : peristaltic 5 x/ menit
11. Genetalia : bersih
Terapi medik
Cefotaxim
Gentol
Dexamitazon
Novalgin
Dumasol
Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 14-07-2008 pukul 05.30 WIB
Dr. Aook Suryanata, SpBM
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Urinalisa
Urine retin
Makroskopi
Warna
Kekeruhan
pH
Protein urine
LED sewaktu
Urobilirogen
Bilirubin
Keton
Bj sewaktu
Nitrit
Kuning
Agak keruh
6.0
(+)
(+)
positif
(+)
(+++)
10.25
negatif
Kuning muda-tua
Jernih
4.6-8.0
negatif
negatif
positif
negatif
negatif
1003-1030
negatif
Mikroskopi
Epitel
Silinen
Kristal
Bakteri
Lain-lain
3-5
6.7
4-5
negatif
(+)
negatif
5-8
Pr.2-15, Lk : 2-5
0-1 LPB
negatif
negatif
Hasil pemeriksaan laboratorium
Dr. Aook Suryanata, Sp.BM
Tanggal 13-7-2008 Tn.W
Pukul 15.00 WIB Alamat : Waringin
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
HEMATOLOGI
LED 1 jam (lk)
Hemoglobin (lk)
Hematokrit (lk)
Eritrosit (lk)
Leukosit (dewasa)
Hitung jenis leukosit
Neutrofil
Limfosit
Mixed
Trombosit
Waktu pendarahan
Waktu pembekuan
KIMIA
Glukosa sewaktu
BUN
Ureum
Kreatine (dewasa)
GOT (dewsa)
GPT (dewasa)
Imoroserologi
HBsAg
103
12.1
37
4.13
12.200
80
13
7
192.00
2
3.30
99
29,7
52,9
0.78
24
37
negatif
0.01
mm/jam
Gr/dl
Vol%
/mm3
/mm3
%
%
%
U/L
menit
menit
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/L
U/L
0-15
14-17.5
41.5-50.4
45-59
4.400-11.000
50-70
20-40
2-12
150.000-450.000
1-3
3-6
76-120
10-25
20-50
Pr: 0,5-0,9, Lk : 0,6-1,1
Pr < 31, Lk <37
Pr < 32, Lk < 42
Negatif <0,13
> 0,13
Data Fokus
Data subyektif
Klien mengatakan :
Kemarin belum BAB selama di rumah sakit
Makan cuma cair dan bubur
Bila minum susu rasanya ingin muntah
Aktivitas klien dibantu sama keluarga dan perawat
Bagian mulut terasa nyeri dan panas, sakit saat buat nelan dan dibuka
Data obyektif
1. Klien makan habis sedikit ¼ porsi dari rumah sakit
2. Klien tenang duduk
3. Klien kooperatif
4. Mual (-), muntah (-)
5. TD : 110/80 mmHg S : 36,50C
N : 80 x/mnt R : 21 x/mnt
Analisa Data
Tanggal No Dx
Data Problem Etiologi Ttd
Selasa
15-7-2008
1 DS : Klien mengatakan makan Cuma bubur ½ porsi dan diet cari karena buat nelan sakit
DO : Bubur dari rumah sakit 1 porsi
Klien duduk tenang
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Asupan nutrisi tidak adekuat
Selasa
15-7-2008
2 DS : Klien mengatakan bagian uteri terasa nyeri dan bila buat nelan masih sakit
DO : - Klien tenang
- Kooperatif
Nyeri akut Agen injuri biologi
Daftar Masalah
No Dx
Tgl Ditemukan
Masalah Keperawatan Tanggal teratasi
Ttd
1 15 Juli 2008 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi yang tidak adekuat
2 15 Juli 2008 Nyeri akut ybd agen injuri biologi
Perencanaan
Tanggal/ Jam
No Dx
Data PendukungPerencanaan
TtdTujuan dan Kriteria Intervensi
15-7-2008
10.00
1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi yang tidak adekuat
Tujuan : Klien mampu mencapai intake nutrisi secara adekuat pada tanggal 18 Juli 2008
Kriteria Hasil
Indikator
1 2 3 4 5
Intake kolori
Intake protein
Intake lemak
Intake karbohidrat
Ket :
1. sangat tidak sesuai
2. sering tidak sesuai
3. kadang tidak sesuai
4. jarang tidak sesuai
5. sesuai
Manajemen nutrisi:
Catat jika
klien memiliki
alergi
makanan
Dorong
asupan kalori
sesuai dengan
kebutuhan
tubuh
Tentukan
kemampuan
klien untuk
memenuhi
kebutuhan
nutrisi
Anjurkan
klien untuk
me
Kolaborasi
dengan ahli
gizi dalam
pemberian diet
2 Nyeri akut ybd
agen injuri biologi
Tujuan : klien mampu
mengontrolkan nyeri setelah
dilakukan tindakan keperawatan
Kaji nyeri
secara
komprehensif
sampai 16 Juli 2008
Kriteria Hasil
Indikator
1 2 3 4 5
Klien mampu mengurangi skala nyeri
Klien mampu mengidentifikasi tingkat nyeri
Klien mampu memahami tujuan pengurangan nyeri
Klien mampu melaporkan perubahan nyeri dengan pemberian obat analgetik
Ket :
1. Tidak pernah
2. Jarang ada
3. Kadang ada
4. Sering ada
5. Selalu ada
P, Q, R, S, T
Observasi
ekspresi non
verbal
terhadap
Ajarkan teknik
relaksasi dan
distraksi
Beri posisi
nyaman pada
klien
Observasi
TTV
Berikan terapi
analgetik yang
sesuai terapi
dokter
Catatan Perkembangan
Tanggal/ JamNo Dx
Tindakan Keperawatan Ttd
Selasa
15 Juli 2008
07.15
Mengontrol TTV
RS : -
RO : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt R : 365 0C
08.00 Memberikan injeksi novalgin, domazol, dextrametosan, geotosim
RS : -
RO : Obat injeksi masuk melalui IV/ infuse
Infus lancar
09.30 Monitor status nutrisi
RS : Klien mengatakan makan cuma habis ½ porsi dari rumah sakit
RO : Klien tampak tenang
Duduk
11.30 Monitor TTV
RS : -
RO : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt R : 365 0C
12.00 Menghidangkan makanan pada pasien
RS : Klien mengatakan terima kasih
RO : Makanan disajikan mulai dimakan
11.00 Melepas infuse
RS : Iya sus
RO : Infus lepas, klien terlihat
08.00 Visite dokter
RS : -
RO : BLPL
Evaluasi
Hari/ Tanggal/
Jam
No Dx
Evaluasi Ttd
Selasa
15-7-2008
1 S : Klien mengatakan makannya cuma habis 1 porsi dari rumah sakit
O :
Indikator1 2 3 4 5
Intake kolori
Intake protein
Intake lemak
Intake karbohidrat
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh ybd asupan nutrisi teratasi
P : Perawatan dilanjutkan di rumah
2 S : Klien mengatakan nyeri badan mulut saat menelan dan
mulut hanya mampu membuka ± 1 cm
O :
Indikator1 2 3 4 5
Klien mampu mengurangi skala nyeri
Klien mampu mengidentifikasi tingkat nyeri
V
Klien mampu memahami tujuan pengurangan nyeri
Klien mampu melaporkan perubahan nyeri dengan pemberian obat analgetik
A : Nyeri akut ybd agen injury biologi belum teratasi
P : Perawatan dilanjutkan dirumah