ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN...
Transcript of ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN...
32
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN GASTROENTERITIS
DI RUANG KHOTIJAH RUMAH SAKIT ROEMANI
MUHAMMADIYAH SEMARANG
A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama : Ny S
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan :Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Jl pamularsih no 83, Semarang
Tanggal Masuk : 11 mei Jam 05.35 wib
No.Register : 303473
Diagnosa Medis : GE( gastroenteritis)
Tanggal Pengkajian : 11 mei 2011, pukul 14.20 wib
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
33
Pendidikan : S1
Pekerjaan : kontraktor
Hubungan dengan pasien : anak kandung pasien
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh kesakitan (nyeri) di perut, BAB cair > 6 kali dan muntah
> 3 kali.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh mules dan BAB
cair > 6 kali dan muntah-muntah > 3 kali. Kemudian klien di bawa ke
instalasi gawat darurat rumah sakit roemani muhammadiyah semarang
jam 04.35 wib. Setelah itu, klien di bawa ke ruang Khotijah jam 05.20 wib
untuk mendapatkan perawatan.
3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu
Klien menderita Gastroenteritis baru pertama kali, sebelumnya belum
pernah menderita infeksi usus, tapi klien mempuyai riwayat penyakit
magh dan typoid pada usia 15 tahun dan di rawat di rumah sakit
Tegalyoso Klaten.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis
atau infeksi usus.
34
C. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Persepsi klien tentang kesehatan dari baik karena menjaga kesehatan
adalah penting, pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakitnya baik
karena klien mengetahui tentang penyakitnya kalau klien sakit diare.
Upaya yang biasa di lakukan dalam mempertahankan kesehatan yaitu
perawatan diri, makan makanan yang bergizi. Apabila klien sakit ataupun
keluarga klien ada yang mengalami masalah kesehatan diperiksakan di ke
dokter terdekat untuk memperoleh pengobatan.
2. Pola Nutrisi dan Metebolik
Sebelum sakit, klien makan sehari 3 kali dengan porsi habis jenis nya
nasi, sayur, buah dan lauk. Setelah sakit dan dirawat di Rumah Sakit klien
makan 3 x sehari dengan menu rumah sakit yang terdiri dari bubur lunak,
sayur, lauk dan buah. Dalam keadaan sakit saat ini, mempengaruhi pola
makan klien karena klien nafsu makannya berkurang, ada keluhan mual
atau muntah, jadi ada resiko perubahan nutrisi.
Klien tidak ada riwayat alergi makan makanan tapi klien menjaga
pola makanan dan mengurangi makanan yang dapat mempengaruhi sakit
magh klien. Klien juga tidak ada keyakinan atau kebudayaan yang
bertentangan / yang mempengaruhi diet. Kurang lebih sejak klien sakit (+
2 hari yang lalu) klien mengalami penurunan BB dari 44 kg menjadi 43
kg. Pola menurun klien sehari kurang lebih 6-8 gelas, jenis air putih, teh.
35
Selama di rawat diruang Chodijah mendapat cairan perenteral infusan RL
20 tpm, minum sedikit dan tidak ada keluhan demam dengan suhu 360 C.
3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Feses
Sebelum sakit pola buang air besar klien sehari 1 x diwaktu pagi hari,
warna kuning, lembak. Tapi setelah / selama sakit klien BAB di rumah
> 6 kali dan selama dirawat di Rumah Sakit diruang Chodijah sehari
klien BAB 3 x, warna kuning, encer cair.
b. Eliminasi Urin
Sebelum sakit, klien buang air kecil sehari 4-6 x, warna warna kuning
jernih, kira-kira sekali buang air kecil 1 gelas (200 ml). Setelah sakit
dan selama dirawat klien buang air kecil sehari 2-3 x warna kuning,
sekali buang air kecil kira-kira ½ gelas (300-100 ml).
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit aktivitas dilakukan klien seperti biasa layaknya ibu di
rumah tangga seperti memasak, mencuci, membersihkan rumah dan
sebagainya. Namun, selama sakit dan dirawat di rumah sakit di ruang
Khotijah klien tidak dapat menjalankan aktivitas seperti biasanya, apalagi
saat nyeri muncul klien tidak bisa beraktivitas sama sekali, tapi kalau tidak
nyeri klien biasa keluar / turun dari tempat tidur.
Klien mengatakan mengalami kesulitan beraktivitas saat nyeri muncul,
pergerakan tubuh baik, perawatan diri seperti mandi, mengenakan pakaian,
makan, minum dan lain – lain di bantu oleh anak-anaknya.
36
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit klien tidur ± 6-7 jam sehari mulai jam 21.00 wib sampai
jam 04.00 – 04.30 wib, sebelum tidur klien biasa berdoa terlebih dahulu
dan Setelah sakit klien mengalami perubahan dalam pola tidur yang
biasanya klein dapat tidur nyenyak, klien sering terbangun karena harus
bolak – balik ke kamar mandi.
6. Pola Persepsi dan Kognitif
Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensori yaitu
penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap maupun sensori perubahan.
Klien menggunakan alat bantu penglihatan yaitu kaca mata
Persepsi klien terhadap nyeri dengan karateristik :
P : Nyeri pada perut semakin kerasa apabila digunakan untuk betgerak,
dan nyeri akan hilang untuk istirahat, tapi saat pengkajian nyeri
sangat terasa sekali dan timbul mendadak.
Q : Nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri terjadi di sekitar perut
S : Derajat nyeri antara 5-6
T : Sejak + 2 hari, nyeri perut mulai terasa karena diare, dan nyeri kira-
kira 1-2 menit tapi saat pengkajian nyeri lebih dari 2 menit.
7. Pola Hubungan dengan Orang Lain
Hubungan klien dengan orang lain seperti keluarga, pasien lain dan
petugas kesehatan (perawat, dokter, dll) baik, keadaan penyakit klien tidak
mempengaruhi hubungan tersebut.
37
Kemampuan klien dalam berkomunikasi baik, jelas dan mampu mengerti
orang lain. Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada klien adalah
anak-anaknya dan apabila klien mempunyai masalah klien meminta
bantuan kepada anak-anaknya. Selama ini tidak ada kesulitan dalam
keluarga seperti hubungan dengan saudara baik.
8. Pola Reproduksi dan Seksual
Klien adalah seorang istri dan ibu dari 4 orang anak serta seorang nenek
dari 3 cucu yang sudah mengalami menopause dan klien tidak ada masalah
dalam keadaan menopause.
9. Persepsi dan Konsep Diri
Hal yang dipikirkan saat ini yaitu klien mempunyai harapan setelah di
rawat dan melalui pengobatan klien dapat sembuh dan dapat beraktivitas
seperti biasa.
a) Citra dari / Body Image
Klien saat ini merasakan sedih karena kondisinyz saat ini yang melihat
dirinya kurang beruntung di bandingkan dengan orang lain.
b) Identitas Diri
Klien adalah seorang istri dan ibu dari 4 orang anak serta seorang
nenek dari 3 cucu yang sudah mengalami menopause dan klien tidak
ada masalah dalam keadaan menopause.
c) Ideal Diri
Harapan klien yaitu nyeri hilang. BAB normal dan cepat sembuh
supaya dapat beraktivitas seeprti biasa.
38
d) Harga Diri
Klien mengatakan perasaan saat ini lebih bahagia di bandingkan hari
sebelumnya karena anak-anaknya dapat berkumpul.
10. Mekanisme Koping
Klien dalam mengambil keputusan biasanya bermusyawarah dengan anak-
anaknya terutama pada anak pertamanya yaitu ny B untuk mengetahui
masalah yang dialami.
11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya
Klien beragama Islam sehingga klien yakin bahwa yang memberi sehat
maupun sakit adalah Allah SWT. Klien menjalankan kegiatan agama yaitu
adalah sholat 5 waktu, walaupun klien sedang sakit klien tetap
menjalankan ibadah kecuali jika nyeri muncul.
Alhamdullilah klien tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan
dengan kesehatan maupun dalam pengobatan yang dijalani.
D. Pengkajian Fisik
1. Penampilan / keadaan umum : klien tampak lemah
2. Tingkat kesadaran : composmetis
3. Tanda – tanda vital
Suhu : 36,5° C
Tekanan darah : 130 / 90 mmHg
Respirasi rate : 18 x /menit
Nadi : 95 x/menit
39
4. Pengukuran Antropometri
Berat Badan : 43 kg
Tinggi Badan : 152 cm
IMT : 18, 6115 ( Under weight)
Kriteria : Under Weight bila IMT <20
Normal Weight bila IMT = 20-22
Over Weight bila IMT > 22
5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada luka
Rambut : Hitam, panjang, bergelombang dan beruban
Mata : kemampuan melihat menggunakan kaca mata, konjungtiva
anemis, sklera tidak ekterik, tidak ada sekret.
Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen
Telinga : Kemampuan mendengar normal, tidak ada nyeri, tidak ada
sekret / pembengkakan, kebersihan cukup, tidak terpasang
alat bantu dengar.
Mulut : mukosa bibir kering, kebersihan gigi bersih, tidak terjadi
sianosis
Leher dan tenggorokan : tidak terdaoat luka, tidak terpasang traceostomy
dan tidak terjadi pembesaran kelenjar thyroid
6. Dada dan Thoraks : interkosta simetris,tidak terdapat luka, tidak nampak
penggunaan otot bantu pernafasan
a. Paru-paru
Inspeksi : gerakan dada simetris
40
Perkusi :sonor
Palpasi : SF (Stelfermitus) kanan dan kiri sama
Akskultasi: wheezing/ronchi tidak teraba
b. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tak nampak
Perkusi : pekak+normal
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada intercosta ke 4 dan 5
Auskultasi: BJ 1 dan BJ II regular, tidak ada suara tambahan
7. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka, bentuk simetris
Akskultasi : bising usus 36 x /menit
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri tekan pada kuadran kanan bawah
8. genitalia : kebersihan cukup, tidak edema,tidak terpasang kateter
9. Ekstremitas : Kuku bersih, turgor cukup, capilary refill time > 3 detik,
terpasang infus RL di ekstremitas atas dekstra
10. Kulit : kebersihan cukup, warna sawo matang, tidak terdapat
bekas luka.
41
E. Data penunjang
Tabel 3.1
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Ny.S dengan Gastroenteritis
Tangggal 14-04-2008
pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin
Lekosit
Trombosit
hematokrit
13,2
10.000
243.000
39,9
gr/dl
/mm3
/mm3
%
12,0-16,0
4000-11.000
150000-450000
35-47
Hitung jenis
Eosinofil
Basofil
limfosit
monosit
1,2
1,4
15,9
5,3
%
%
%
%
0-5
0-2
22-40
2-8
Laju endap darah
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
52
4,57
87
29
33
mm/jam
juta/UL
FL
Pg
%
0-20
3,6-5,8
80-100
26-33
32-36
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
42
Ny.S dengan Gastroenteritis
Tanggal 11 mei 2011
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Kimia klinik
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Kalium(ka)
Natrium(Na)
Clorida( cl)
Calcium
48
1,0
3,0
135
105
8,5
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dl
10-50
0,6-1,13
3,5-5,3
135-148
95-108
8,6-10,3
1. Diit tinggi: kalori tinggi potein
2. Therapy
Oral :
Gabriel 3 x 250 mg
Omegdiar 3 x 1 mg
PCT 3 x 1 mg
Glisodin 2 x 1 mg
ISDN 3 x 1 mg
KSR 3 x 1 mg
Injeksi:
Papaverin 1 x1 ampul
43
Ondancentron 3 x 1 ampul
Kliran 1 x 4 mg
Parenteral :
Infuse RL 20 tpm
F. Analisa Data
44
Tabel 3.2
Analisa Data
Asuhan Keperawatan Ny.S dengan Gastroenteritis
No. Data Masalah Etiologi
1. Data Subyektif: “klien
mengatakan BAB sehari lebih dari
3-4 x dengan konsistensi
encer/cair.
Data Obyektif:
- Mukosa bibir kering
- CRT > 3 detik
- Pucat
- Td:130/90 mmHg
Suhu : 36,5 0C
RR : 18 x/menit
Nadi : 95 x/menit
- IMT : 18, 6115 ( Under
weight)
Kekurangan
volume cairan
dan elektrolit
Kehilangan sekunder
akibat diare
45
2. Data Subyektif = Klien
mengatakan nyeri di perut apabila
digerakkan akan tambah terasa
dan hilang dengan istirahat, nyeri,
dirasakan seperti di tusuk-tusuk,
skala nyeri 6
Data Obyektif :
- Klien menahan kesakitan
- Nadi 92 x / menit
- Bising usus 36 x/menit
Gangguan rasa
nyaman: nyeri
Kram abdomen
sebelum dan akibat
gastroentritis
3. Data Subyektif : “Klien
mengatakan sejak sakit nafsu
makan berkurang, setiap makan
selalu muntah, terasa mual
sebelum sakit berat badannya 44
kg”
Data Obyektif:
- BB turun(44 kg- 43 kg)
- Porsi makan ¼ porsi
- Mual dan mutah
Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
Intake tidak ade
kuat, mual, nafsu
makan berkurang
G. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder
akibat diare
46
2. Ganguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kram abdomen sekunder
akibat gastroentritis
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak
adekuat, anoreksia, mual muntah, tidak adekuatnya absorbsi usus terhadap
zat gizi
H. Intervensi keperawatan
Table 3.3
Intervensi keperawatan Ny.S dengan Gastroenteritis
47
No Tanggal Tujuan dan KH Intervensi Rasional
I
II
III
11-05-11
11-05-11
11-05-11
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, dapat
mempertahankan
keseimbangan cairan dan
elektrolit, dengan KH :
- Turgor baik
- CRT < 2 detik
- Mukosa lembab
- Tidak pucat
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, nyeri
klien hilang, rasa nyaman
terpenuhi, dengan KH:
- Klien mengatakan
secara verbal nyeri
berkurang
- Rileks dan nyaman
- Skala nyeri 0
- Nadi 60-90x/menit
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x
24 jam, nutrisi terpenuhi
dengan KH :
- BB turun (44-43kg)
- Mukosa lembab
- Nafsu makan
1. Kaji tanda – tanda
dehidrasi
2. monitor intake dan
output
3. Anjurkan klien
untuk minum
setelah BAB,
minum yang bnyak
4. Pertahankan cairan
parenteral dengan
elektrolit
1. Kaji karakteristik
nyeri (P,Q,R,S,T)
2. Ubah posisi klien
bila terjadi rasa
nyeri, arahkan posisi
yang paling nyaman
3. Beri kompres yang
hangat di perut
4. Kolaborasi untuk
mendapatkan obat
analgetik
1. timbang BB tiap
hari
2. Beri klien makan
sedikit tapi sering
3. Anjurkan klien
1. untuk mengetahui
tingkat dehidrasi
dan mencegah syok
hipovolenik
2. Untuk mengetahui
balance cairan
3. Untuk
mengembalikan
cairan yang hilang
4. Untuk
mempertahankan
cairan
1. Untuk menentukan
tindakan dalam
mengatasi nyeri
2. posisi yang nyaman
dapat mengurangi
nyeri
3. Untuk mengurangi
perasaan keram di
perut
4. Untuk memblok
syarat yang
menimbulkan nyeri
1. Untuk mengetahui
terjadinya
penurunan
2. Untuk memenuhi
nutrisi
3. Keadaan hangat
48
meningkat
- Tidak mual, muntah
untuk makan dalam
keadaan hangat
4. colaborasi
pemberian obat anti
emetic
dapat
meningkatkan
nafsu makan
4. Untuk
menghilangkan
mual
I. Tindakan keperawatan
Tabel 3.4
Tindakan keperawatan Ny.S Dengan Gastroenteritis
No Tanggal Tujuan dan KH Respon perkembangan Ttd
I
11-05-11
15.00 Mengkaji tanda – tanda
dehidrasi
S : “Klien mengatakan BAB sehari
lebih dari 3-4x dengan konsistensi
encer/cair.
O : - turgor jelek
- mukosa bibir kering
49
I
I
I
II
16.10
16.45
15.10
15.30
Menganjurkan kepada klien
untuk banyak minum
apalagi setelah BAB
Mempertahankan cairan
parenteral dengan
mengganti yang baru
karena habis
Monitor (menghitung)
intake dan output
Mengkaji karakteristik
nyeri
Memberi kompres hangat
- CRT > 3 detik
- pucat
S :Klien mengatakan ya.
O : Klien mendengarkan dan
memperhatikan apa yang didengarkan
S : -
O : Cairan infuse terpasang RL yang
baru dengan tetesan 20tpm
S : “Klien mengatakan minum 2 gelas,
makan ¼ porsi, BAB 2x encer, BAK 1x
O : - cairan infuse sisa 400ml
Balance cairan
Intake Output
Minum 200 ml BAB 200
Makan 62,5 BAK 200
Infus 300 ml+ Iwl 161,3
562,5 ml Muntah 20 ml+
581,3
B = - 18,8
S : “Klien mengatakan nyeri di perut,
apabila di gerakkan akan tambah terasa
dan hilang dengan istirahat, nyeri
dirasakan seperti di tusuk-tusuk, skala
nyeri 6
O :
- Klien menahan kesakitan
- Nadi 92x/menit
S : “Klien mengatakan terima kasih”
O : - kompres hangat terpasang
50
II
II
III
III
III
16.00
17.25
14.15
14.35
14.00
di perut
Mengubah posisi dan
mengarahkan posisi yang
paling nyaman
Menganjurkan untuk
makan sedikit tapi sering
Menyuntik obat therapy
sesuai program 1 ampul
ondancentron
Menganjurkan klien untuk
makan pada keadaan
hangat
S : “Klien mengatakan posisi sudah
agak nyaman”
O : - Klien tampak nyaman sambil di
kompres
S : “Klien mengatakan ya’’
O : - Klien mendengarkan dan
menganggukkan kepala
S : “Klien mengatakan ya…, terima
kasih…
O : - therapy masuk ondancentron 1
ampul
S : “Klien mengatakan akan mencoba”
O : - Klien mendengarkan
51
F
Lanjutan Tindakan Keperawatan
No
dx
Tanggal Tindakan keperawatan Respon pasien Tt
I
II
12-05-11
14.32
14.40
13/05/11
Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Mempertahankan cairan
parenteral dengan mengganti
yang baru
Mengkaji karakteristik nyeri
dengan skala nyeri 0-10
S : “ klien mengatakan BAB sehari
1-2x sudah tidak encer
O : - turgor kulit cukup baik
- mukosa bibir lembab
- CRT < 3 detik
- tidak pucat
S “ klien mengatakan terima
kasih...”
O : cairan infus RL terpasang baru
dengan tetesan 20 tpm
S : “klien mengatakan nyeri di
52
I
I
III
15.00
16.20
13/05/11
16.55
16.00
17.20
Menganjurkan klien untuk
banyak istirahat
Memonitor (mengukur) intake
dan out put
Menyuntik obat/therapy sesuai
program
Menimbang BB klien
perut sudah tidak terasa lagi”
O : - skala nyeri 0
- klien tenang dan rileks
- nadi 80x/ menit
S :” klien mengatakan ya..”
O : klien mendengar dan
memperhatikan
S :“ klien mengatakan tadi minum
habis 2 ½ gelas, makan habis,BAB
1-2x sudah tidak encer, BAK 2x
O : cairan infus sisa 300 ml
Balance cairan :
Intake output
Minum 500 mL BAB 250 mL
Makan 500 mL BAK 600 mL
Infus 300 mL IWL 161,3 mL
1300mL 1011 mL
Balance = + 289
S : “ klien mengatakan ya.,terima
kasih.”
O : therapy masuk ondancentron 1
ampul
S : -
O : - BB klien 43 kg
53
j. Catatan Perkembangan
Tabel 3.5
Catatan Perkembangan Ny.S dengan Gastroenteritis
No Dx Tanggal Catatan perkembangan TT
I 13-05-11
18.00 wib
S : Klien mangatakan tadi minum habis 2 ½ gelas, makan habis
1 porsi, BAB 1-2 x sudah tidak encer, BAK 3x
O : Balance cairan
Intake output
Minum 500 mL BAB 250 mL
Makan 500 mL BAK 600 mL
Infus 300 mL IWL 161,3 mL
1300mL 1011 mL
Balance : + 289
- turgor cukup baik
- CRT < 3 detik
- mukosa bibir lembab
A : Masalah teratasi karena klien tidak mengalami kekurangan
54
II
III
13-05-11
18.15 wib
13/05/11
19.10 wib
cairan
P : Pertahankan intervensi :
1). Monitor TTV
2). Monitor intake dan out put
S : Klien mengatakan nyeri diperut sudah tidak terasa lagi
O : - Skala nyeri 0
- Klien tenang dan rilek
- Nadi 80x/menit
A : Masalah teratasi yaitu nyeri hilang dan rasa nyaman klien
terpenuhi
P : hentikan intervensi :
1). Kaji karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T)
2). Ubah posisi klien bila terjadi nyeri, arahan posisi yang
nyaman
3). Beri kompres hangat
4). Kolaborasi pemberian analgetik
S : Klien mengatakan makan sudah habiz 1 porsi, sudah tidak
mual dan muntah.
O : - Makan habis 1 porsi
- Nafsu makan bertambah
- Tidak mual dan muntah
- BB masih 43 kg
A : Masalah teratasi karena klien sudah menunjukkan
peningkatan nafsu makan, makan habis 1 porsi
P : Hentikan intervensi : colaborasi pemberian anti emetik
55