Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. 2
-
Upload
hendryk-mahankar -
Category
Documents
-
view
180 -
download
3
Transcript of Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. 2
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. SDENGAN TUBERKULOSIS PARU
DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN BELITUNG
I. PENGKAJIAN Ruang : AnggrekTanggal Masuk : 3 Mei 2010Jam Masuk : 02.30 WIB No.Medikal Record : 068302Diagnosis Medis : Tuberkulosis Paru (TB)1. Identitas klien dan penanggung jawab
a. Identitas klienNama : Tn. SUmur : 72 tahunJenis kelamin : Laki-lakiPendidikan : SDPekerjaan : Buruh HarianSuku/Bangsa : Melayu/IndonesiaTanggal pengkajian: 3 Mei 2010Jam Pengkajian : 08.30 WIBAlamat : Air Pelempang Timur RT 041/012
b. Identitas penanggung jawabNama : Ny. JUmur : 48 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamPendidikan : SMPPekerjaan : Ibu Rumah TanggaHubungan dengan klien : AnakAlamat : Air Pelempang Timur RT 041/012
2. Keluhan saat ini : Sesak3. Riwayat kesehatan
P: Klien mengatakan nafasnya terasa sesak disertai batuk, sesak dan batuk bertambah apabila klien berbaring terlentang dan melakukan aktivitas berat, sesak dan batuk berkurang apabila klien beristirahat dan minum air hangat kuku.
Q: Klien mengatakan pada saat sesak dan batuk dadanya terasa nyeri dan seperti di tusuk-tusuk.
Lampiran
R: Klien mengatakan pada saat batuk dan sesak dadanya terasa nyeri di sebelah kiri.
S: Jika batuk muncul, klien hanya beristirahat, berbaring ditempat tidur dan tidak bisa melakukan aktifitas.
T: Sesak dan batuk terjadi pada saat malam hari, pagi hari dan bila klien melakukan aktivitas berlebihan.
4. Riwayat kesehatan masa laluKlien pernah dirawat di Ruang Anggrek dengan keluhan dan penyakit yang sama 9 bulan yang lalu dengan hasil BTA (+) dan hasil rontgen yang menunjukkan bahwa klien menderita TB Paru. Dan pada saat ini klien tidak menjalani terapi OAT dikarenakan pengobatan yang terputus.
5. Riwayat kesehatan keluargaKlien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti klien.
Genogram:
Keterangan:: Klien: Perempuan: Laki-laki: Tinggal serumah: Meninggal
6. Pemeriksaan fisika. Keadaan umum : Lemahb. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda vital- Suhu : 37OC- Denyut nadi : 80 x/menit- Pernapasan : 30 x/menit- Tekanan darah : 110/70 mmHg- BB sebelum sakit : 52 kg- BB setelah sakit : 50,5 kg- Tinggi badan : 165 cm
d. Kepala Rambut
- Distribusi rambut : Merata- Warna : Putih (Uban)- Kebersihan : Bersih- Lesi : Tidak Ada- Masalah : Tidak Ada
Mata- Bentuk : Simetris- Sklera : Tidak Ikterus- Konjungtiva : Tidak anemis- Reaksi pupil : Isokor 3m/3m- Pergerakan bola mata : Simetris- Penglihatan : 3/60- Masalah : Klien bisa membaca dengan jarak
30cm dengan menggunakan kaca mata dan jika tidak menggunakan kaca mata penglihatan klien kabur dan tidak bisa melihat jauh sekitar 3 m
Hidung- Bentuk : Simetris- Sekresi : Tidak Ada- Pembengkakan : Tidak Ada- Kebersihan : Cukup bersih- Pernapasan cuping hidung : Tidak ada- Kelainan : Tidak ada
Mulut a. Bibir
- Warna : Pucat - Bentuk : Simetris
- Kelembaban : Cukup lembab- Masalah : Tidak ada
b. Gigi- Caries : Tidak ada (gigi ompong)- Warna : -- Gigi palsu : Tidak ada- Kebersihan : Cukup bersih
Telinga- Bentuk : Simetris- Serumen : Ada sedikit- Pendengaran : Normal- Kebersihan : Cukup bersih
Leher- Bentuk : Simetris- Pembesaran kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran- Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran- Peninggian vega jugularis : Tidak ada pembesaran
e. ThorakDada - Bentuk : Simetris- Retraksi intercostal : Tidak ada- Palpasi : Tidak teraba kelainan- Perkusi : Sonor
f. Jantung- Bunyi jantung : Murni reguler
g. Paru- Suara paru : Ronchi +/+, Wheezing -/-- Ekspirasi/inspirasi : 1 : 1
h. Abdomen- Bentuk : Cekung- Kulit : Kurang elastis- Benjolan : Tidak ada- Nyeri tekan : Tidak ada- Bising usus : 10x/menit- Turgor kulit abdomen : Kurang elastis- Kelainan : Tidak ada
i. Genetalia- Bentuk : Utuh - Radang/infeksi : Tidak ada- Pembengkakan skrotum: Tidak ada
- Rektum : Ada, Tidak ada kelaiananj. Anus
- Haemoroid : Tidak ada- Defekasi : Ada- Flatus : Ada
k. Ekstremitas Ekstremitas atas
- Bentuk : Simetris, tidak terjadi atropi- Sensasi : Dapat merasakan sensasi hangat dan tajam- Pergerakan : Bebas dengan tangan sebelah kiri klien terpasang IVFD RL- Kelainan : Tidak ada
Ektremitas bawah- Bentuk : Simetris- Sensasi : Dapat merasakan sensasi hangat dan tajam- Refleks babinski : Ada- Varises : Tidak ada- Kelainan : Tidak ada
l. Kulit- Warna : Tidak anemis - Turgor : Kurang elastis- Pucat : Tidak ada- Ikterus : Tidak ada- Lesi : Tidak ada- Edema : Tidak ada- Tekstur : Keriput- Kelainan : Tidak ada
7. Riwayat psikososial:Selama dirawat, wajah klien tampak cemas, klien selalu bertanya apakah penyakit yang dideritanya akan segera sembuh.
8. Riwayat kesehatan spiritual: Klien beragama Islam dan klien berdoa agar penyakit yang dideritanya dapat sembuh dengan segera, klien menganggap bahwa penyakit yang dideritanya merupakan bagian dari cobaan dalam hidupnya.
9. Pola aktivitas sehari-hari
No Aktivitas Di rumah Di rumah sakit1. Makan
- Frekuensi - Jumlah- Diet- Pantang makan- Makanan tambahan- Masalah Minum- Frekuensi - Jumlah- Pantang minum- Jenis minum- Masalah
3 x/hari3 porsi/hariMakan biasa
Tidak adaKue-kue
Tidak ada
9-10 gelas 2300 cc/hari
Tidak adaAir putih, teh
Tidak ada
3 x/hari3 porsi/hari
Makan lunakTidak adaKue-kue
Tidak ada
9-10 gelas 2300 cc/hari
Tidak adaAir putihTidak ada
2 a. BAB- Frekuensi- Konsistensi- Bau- Warna- Kesulitan b. BAK- Frekuensi- Warna- Jumlah- Kesulitan
1 x/hariLunakKhas
KuningTidak ada
5-6 x/hariKuning
1400 cc/hariTidak ada
1 x/hariLunakKhas
KuningTidak ada
5-6 x/hariKuning
1400 cc/hariTidak ada
3 Pola tidur- Tidur malam jam- Tidur siang jam- Kesulitan tidur
Masalah
22.00--03.00 Tidak pernah
Klien mengatakan
sulit untuk tidur karena batuk 1 minggu yang
lalu dan sampai saat iniKesulitan untuk
tidur
22.00--03.00Tidak pernah
Klien mengatakan
sulit untuk tidur karena batuk 1 minggu yang
lalu dan sampai saat iniKesulitan untuk
tidur4 Data personal hygine
- Mandi 2 x/hari 1x/hari (Di lap saja)
- Kuku- Rambut- Cuci rambut
- Sikat gigi- Masalah
Pendek bersihCukup bersih
2 x/hari
2 x/hariTidak ada
Pendek bersihCukup bersih
1x/hari (Di lap saja)
1x/hariTidak ada
10. Pemeriksaan PenunjangTidak ada pemeriksaan penunjang.- Terapi : 3 Mei 2010
IVFD RL gtt 20 x/menitCefotaxim 1 gr/IV/12 jamRanitidin 1A/IV/12 jamNeurosanbe 1A/ hariAmbroxol 20mg 3 x 1sdmAlfrazolam 1 x 1/ hariOksigen 3-4 liter/menit
II. ANALISIS DATA ( Tanggal 3 Mei 2010)NO DATA ETIOLOGI MASALAH1. Data subjektif:
- Klien mengatakan dada Mycobakterium TB. Paru
Tidak efektifnya
terasa nyeri pada waktu batuk
- Klien mengatakan merasa ada sumbatan ditenggorokan
- Klien mengatakan letih sewaktu bernapas Data objektif:- Batuk (+)- Sesak napas- Bunyi napas tidak normal
(Ronkhi +)- Tanda-tanda vital: Denyut
nadi: 80 x/menit, pernapasan: 30 x/menit, Tekanan darah: 110/70 mmHg
- Klien gelisah- O2 terpasang 1-2
liter/menit- Klien sulit tidur- Warna sputum hiju
Tuberkel penebalan membran paru
Difusi oksgen terganggu
Intake O2 berkurang, kadar
CO2 meningkat
Merangsang SSP napas untuk meningkatkan
ventilasi dan menaikkan frekuensi napas
Napas cepat dan dangkal
Proses peradangan
Sekresi mukus
Membentuk sputum
Menghambat jalan napas
Tidak efektifnya bersihan
jalan nafas
bersihan jalan napas
2. Data subjektif:- Klien mengeluh sesak - Klien mengeluh letih saat
bernafasData objektif:- Adanya sesak- Rhonchi +/+ - Inspirasi/Ekspirasi = 1 : 1- O2 terpasang 1 liter/menit- Adanya retraksi dinding
dada
Basil TBC terinhalasi melalui droplet masuk ke
saluran pernapasan
Respon imunitas dalam paru-paru, melibatkan
makrofag yang diaktifkan oleh limposit
Membentuk jaringan
fibrosa
Dinding sekitar lesi organ jaringan fibrosa (tuberkel) merupakan proses protektif terhadap penyebaran basil
Pola nafas tidak efektif
Tuberkulosis Paru. Bila proses ini tidak berhasil, Tuberkulosis Paru akan
menyebar ke seluruh paru
Menyebabkan area fibrosis dan mengurangi jumlah
total jaringan yang berfungsi
Penurunan fungsi Paru
Pola nafas tidak efektif
3. Data subjektif:- Klien mengatakan sulit
untuk tidur- Klien mengatakan sering
terbangun pada saat batukData objektif:- Klien tampak lesu- Keadaan umum lemah- Klien tampak berbaring
saja- Adanya batuk - Klien tidur 3--4 jam
sehari
Produksi sputum meningkat
Mediator proses inflamasi
Proses infeksi
Sekresi sputum irreguler yang tidak terkontrol
Rangsangan batuk
meningkat
Batuk produktif
Gangguan istirahat dan tidur
Gangguan istirahat dan tidur.
III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH ( Tanggal 3 Mei 2010 )
1. Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan fungsi paru3. Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan adanya batuk.
IV. PERENCANAAN ( Tanggal 3 Mei 2010 )Nama : Tn.SUmur : 72 tahunRuang : AnggrekNo Diagnosis Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional 1. Tidak
efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
Tujuan jangka panjang:Bersihan jalan nafas efektifTujuan jangka pendek:Dalam waktu 1-2 jam bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria :- Jalan napas
kembali efektif
- Ronchi (-)- Sesak napas
klien berkurang
- Frekuensi bernapas kembali normal (16-20 x/menit)
- Atur posisi tidur klien pada posisi semi fowler/ setengah duduk
- Pantau fungsi pernapasan contoh: Bunyi napas kecepatan, irama dan kedalaman
- Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/batuk efektif; catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis.
- Pertahankan
- Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan
- Ronkhi menurunkan akumulasi sekret/ketidak-mampuan untuk membersihkan jalan napas yang dapat menimbulkan otot aksesori pernapasan dan peningkatan kerja pernapasan
- Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal (mis: efek infeksi dan/atau tidak adekuat). Sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan (kavitasi) paru atau lika bronkial dan dapat memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.
- Pemasukan
masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi
- Anjurkan kepada klien bersihkan sekret dari mulut
- Berikan oksigen sesuai program terapi dokter 3--4 liter/menit
tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan
- Mencegah observasi/penghisapan dapat diperlukan bila klien tidak mampu mengeluarkan sekret.
- Dengan memberikan oksigen akan menambah jumlah oksigen dan melancarkan pernapasan sehingga jalan napas kembali lega.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan fungsi paru
Jangka Panjang :Pola nafas kembali efektifJangka Pendek :Dalam waktu 2 x 24 jam pola nafas kembali efektif dengan kriteria:- sesak tidak Ada
- Rhonchi -/-
- Pantau status pernafasan
- Pantau bunyi nafas terhadap adanya bunyi tambahan
- Lakukan tindakan
- Melihat pernafasan untuk melakukan intervensi lanjutan jika ada ketidaknormalan
- Adanya Rhonchi / mengi dapat menimbulkan penggunaan otot aksesoris pernafasan
- Dengan fisioterapi dada
- Inspirasi/ekspirasi 1:2
- O2 tidak lagi terpasang
Pulmonari seperti fisioterapi dada
- Ajarkan pada
klien batuk efektif dan teknik relaksasi seperti nafas dalam
membantu melepaskan / mengeluarkan dan mengalirkan dahak
- Batuk efektif bisa membantu klien mengeluarkan sekret dan dalam keadaan rileks membantu untuk meningkatkan pola napas efektif
3. Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan adanya batuk
Jangka panjang:Kebutuhan tidur terpenuhiJangka pendek:Dalam waktu 6-7 jam kebutuhan tidur terpenuhi dengan kriteria:- Batuk hilang- Klien bisa
tidur ± 6-7 jam/hari
- Bangun pagi klien tampak segar
- Anjurkan klien untuk banyak minum (air hangat-hangat kuku)
- Anjurkan klien untuk mengontrol makanan yang merasang batuk
- Batasi jumlah pengunjung
- Dengan menganjurkan klien banyak minum air hangat kuku dapat mengencerkan dahak dijalan napas.
- Dengan menghindari makanan yang meransgang batuk maka batuk akan berkurang
- Dengan membatasi pengunjung diharapkan kebutuhan istirahat dan tidur klien terpenuhi
- Berikan obat sesuai terapi dokter Ambroxol 3 x 1 tablet dan Alfrazolam 1 x 1 tablet
- Dengan memberikan obat ambroxol diharapkan batuk dapat berkurang dan membantu klien untuk tidur terlelap.
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASINama : Tn.SUmur : 72 TahunRuang : Anggrek
No DPHari/
TanggalImplementasi Pelaksana Evaluasi
1. 1 Senin, 03-05-10
Jam : 09.00 WIB- Memantau fungsi
pernapasan (Bunyi napas dan respirasi)
Jam : 10.00- Mencatat kemampuan
klien untuk mengeluarkan mukus/ batuk efektif
Jam : 11.00- Melakukan pemberian
oksigen sesuai dengan terapi dokter 3--4 liter/menit
Mitha A
Mitha A
Mitha A
Jam : 09.30 WIB- Setelah dipantau
fungsi pernafasan klien di bantu dengan O2 1 Liter/menitBunyi napas ronkhi +/+, respirasi 28 x/menitJam : 10.25 WIB
- Setelah dipantau klien tampak tidak mampu untuk mengeluarkan mukus/ batuk efektif
-Jam : 11.10 WIB- Setelah oksigen
dipasang klien mengatakan tidak sesak lagi
2. 2 Senin, 03-05-10
Jam : 11.15 WIB- Memantau status
pernafasan klien
Jam : 11.30 WIB - Memantau adanya
bunyi nafas tambahan
Mitha A
Mitha A
Jam : 11.20 WIB- Klien terlihat lebih
mudah bernafas dengan RR : 24x/menit
Jam : 11.40 WIBSetelah dikaji bunyi nafas klien didapatkan Rhonchi +/+
3. 3 Senin, 03-05-10
Jam : 11.45 WIB- Memberikan terapi
ambroxol 20 mgJam : 11.50 WIB- Menganjurkan pada
klien agar minum air hangat kuku
Jam : 12.30 WIB- Menganjurkan kepada
klien agar tidak mengkonsumsi makanan yang dapat merangsang batukJam : 21.00 WIB
- Pemberian obat Alfrazolam/hari
Mitha A
Mitha A
Mitha A
Perawat ruangan
Jam : 11.50 WIBKlien mengatakan batuknya berkurang.Jam : 12.25 WIB- Setelah dianjurkan
kepada klien dan keluarga, klien dan keluarga menerima dan mengerti serta mau melaksanakan anjuran.
Jam : 12.45 WIB- Klien dan keluarga
mau menerima anjuran dari perawat
Jam : 21.45 WIBKlien tampak mulai mengantuk dan tertidur
4. 1
Selasa, 04-05-10
Jam : 14.30 WIB- Mengubah posisi tidur
klien dari telentang menjadi setengah duduk (semi fowler)
Jam : 15.00 WIB- Memberikan therapi
injeksi Ranitidin
Mitha A
Mitha A
Jam : 14.45 WIB- Klien merasa
nyaman saat berbaring dengan posisi setengah duduk (semi fowler)Jam : 15.10 WIB
- Injeksi Ranitidin masuk,
1A/IVJam : 15.15 WIB- Memberikan therapi
injeksi Cefotaxim 1 gr/IV
Jam : 15.45 WIB - Memantau fungsi
pernapasan (Bunyi napas dan respirsi)
Jam : 17.00 WIB- Mempertahankan
klien untuk minum sebanyak 2500 ml/hari
Mitha A
Mitha A
Mitha A
klien tampak tenang.Jam : 15.30 WIB- Injeksi
Cefotaxim masuk, klien tampak tenang.
Jam : 16.00 WIB- Setelah dipantau
fungsi pernafasan klien tidak lagi di bantu dengan O2
Bunyi napas ronkhi +/-, respirasi 20 x/menitJam : 17.15 WIB
- Klien menghabiskan 2000 ml/hari
5. 2 Selasa, 04-05-10
Jam : 18.30 WIB- Memantau status
pernafasan klien
Jam : 18.50 WIB - Memantau adanya
bunyi nafas tambahan
Jam : 19.00 WIB- Mengajarkan pada
klien teknik relaksasi dengan nafas dalam dan batuk efektif
Mitha A
Mitha A
Mitha A
Jam : 18.45 WIB- Klien terlihat lebih
mudah bernafas dengan RR : 20x/menit
Jam : 19.00 WIB- Setelah dikaji bunyi
nafas klien didapatkan Rhonchi +/-
Jam : 19.30 WIB- Setelah di ajarkan
nafas dalam dan batuk efektif klien tampak lebih tenang dan rileks, walaupun sekret yang dikeluarkan klien hanya sedikit
6. 3 Selasa, 04-05-10
Jam : 20.30- Membatasi jumlah
Mitha A Jam : 20.55Setelah pengunjung
pengunjung dibatasi klien tampak tenang dan rileks
7. 2 Rabu, 05-05-10
Jam : 09.30 WIB- Memantau fungsi
pernafasan klien
Jam : 11.45 WIB- Melakukan tindakan
Pulmonari Fisioterapi dada :1. Postural Drainase2. Clapping
- Mengajarkan batuk efektif
Jam : 12.30 WIB - Memantau adanya
bunyi nafas tambahan
Mitha A
Mitha A
Mitha A
Mitha A
Jam : 09.45 WIB- Klien terlihat
mudah bernafas dengan RR : 18x/menit
Jam : 12.20 WIBSetelah dilakukan fisioterapi dada klien terlihat semakin nyaman untuk bernafas mengeluarkan sedikit sekretSetelah di ajarkan batuk efektif klien bisa mengeluarkan sekretnya walaupun sedikitJam : 12.40 WIBSetelah dikaji bunyi nafas klien didapatkan Rhonchi -/-
8. 1 05-05-10Rabu
Jam : 12.40- Memantau fungsi
bunyi pernafasan, kecepatan nafas dan TTV
Mitha A Jam : 12.55 WIB- Setelah dikaji klien
bernafas dengan normal tanpa bantuan Oksigen dengan RR : 18x/menitTD : 130/90 mmHgDN : 72x/menitT : 36,50C lakukan
VI. CATATAN PERKEMBANGANTanggal/
PukulDP Catatan Perkembangan Pelaksana
Senin, 03-05-10
1
2
Jam : 13.50 WIBS : - Klien mengatakan sesaknya berkurang - Klien mengatakan batuknya masih adaO :- kesadaran :composmentis TD :110/70 mmHg T :36,7 c RR :24x/ menit Batuk : + Rhonchi : +/+ A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan Dp 1-5 Jam : 13.50 WIB S : - Klien mengatakan terkadang masih sulit bernafas - Klien mengatakan sesaknya berkurangO : - Sesak berkurang - O2 tidak lagi terpasang - Tidak terlihat adanya retraksi didinding dadaA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi Dp 1-3.
Mitha A
Mitha A
Selasa, 04-05-10
3
1
Jam : 14.30S: - Klien mengatakan sulit tidur tetapi setelah diberikan terapi akhirnya bisa tidur - Klien mengatakan jarang lagi terbangun karena batuknya berkurang dan bisa tidur terlelapO : - Keadaan umum baik - Klien tidak terlihat lesu - Batuk berkurang - Tidur 6-7 jamA : Masalah teratasiP : Pertahankan kondisi klienJam : 21.30 WIB S : - Klien mengatakan sesaknya mulai menghilang - Batuk terkadang masih ada
Mitha A
Mitha A
2
O : - TD : 120/90 mmHg - RR : 20 x/ menit - DN : 72 x/ menit - Batuk + - Rhonchi +/- - Sesak berkurangA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan Dp 1-5 Jam : 21.30 WIBS: - Klien mengatakan tidak lagi sulit bernafas - Klien mengatakan sesaknya berkurangO: - Sesak berkurang - O2 tidak lagi terpasang - Tidak terlihat adanya retraksi didinding dadaA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi Dp 1-3.
Mitha A
Rabu,05-05-10
1
2
Jam : 13.00 WIB S : - Klien mengatakan sesaknya sudah hilang - Klien megatakan batuknya semakin berkurangO : - Kesadaran composmentis - TD : 130/90 mmHg - DN : 72 x/ menit - RR : 18 x/ menit - T : 36,50C - Sesak tidak adaA : Masalah teratasiP : Pertahankan kondisi klienJam : 13.00 WIBS : - Klien mengatakan tidak lagi sulit bernafas - Klien mengatakan sesaknya sudah tidak
ada O : - Sesak tidak ada - O2 tidak terpasang - Retraksi dinding dada tidak adaA: Masalah teratasiP : Pertahankan kondisi klien
Mitha A
Mitha A