Asuhan Keperawatan Pada Klein Dengan Atresia Ani

5/10/2018 Asuhan Keperawatan Pada Klein Dengan Atresia Ani - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pada-klein-dengan-atresia-ani 1/11

Sumber : http://stikep.blogspot.com

Design by Defa Arisandi, A.Md.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

ATRESIA ANI

DISUSUN

OLEH:

D E F A A R I S A N D I, A.Md.Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH

PONTIANAK

2008





A. DefinisiIstilah atresia berasal dari bahasa Yunani yaitu “a” yang berarti tidak ada dan

trepsis yang berarti makanan atau nutrisi. Dalam istilah kedokteran, atresia adalahsuatu keadaan tidak adanya atau tertutupnya lubang badan normal. Atresia ani

adalah malformasi congenital dimana rectum tidak mempunyai lubang keluar

(Walley,1996).Ada juga yang menyebutkan bahwa atresia ani adalah tidak lengkapnya

perkembangan embrionik pada distal anus atau tertutupnya anus secara abnormal

(Suriadi,2001).

Sumber lain menyebutkan atresia ani adalah kondisi dimana rectal terjadigangguan pemisahan kloaka selama pertumbuhan dalam kandungan. Jadi menurut

kesimpulan penulis, atresia ani adalah kelainan congenital anus dimana anus tidak

mempunyai lubang untuk mengeluarkan feces karena terjadi gangguan pemisahankloaka yang terjadi saat kehamilan. Walaupun kelainan lubang anus akan mudah

terbukti saat lahir, tetapi kelainan bisa terlewatkan bila tidak ada pemeriksaan

yang cermat atau pemeriksaan perineum.

B. Etiologi

Etiologi secara pasti atresia ani belum diketahui, namun ada sumber mengatakan

kelainan bawaan anus disebabkan oleh gangguan pertumbuhan, fusi, dan pembentukan anus dari tonjolan embriogenik. Pada kelainan bawaananus

umumnya tidak ada kelainan rectum, sfingter, dan otot dasar panggul. Namun

demikian pada agenesis anus, sfingter internal mungkin tidak memadai. Menurut peneletian beberapa ahli masih jarang terjadi bahwa gen autosomal resesif yang

menjadi penyebab atresia ani. Orang tua yang mempunyai gen carrier penyakit ini

mempunyai peluang sekitar 25% untuk diturunkan pada anaknya saat kehamilan.30% anak yang mempunyai sindrom genetic, kelainan kromosom atau kelainan

congenital lain juga beresiko untuk menderita atresia ani. Sedangkan kelainan bawaan rectum terjadi karena gangguan pemisahan kloaka menjadi rectum dansinus urogenital sehingga biasanya disertai dengan gangguan perkembangan

septum urorektal yang memisahkannya.

C. Faktor predisposisiAtresia ani dapat terjadi disertai dengan beberapa kelainan kongenital saat lahir

seperti :

1. Sindrom vactrel (sindrom dimana terjadi abnormalitas pada vertebral, anal, jantung, trachea, esofahus, ginjal dan kelenjar limfe).

2. Kelainan sistem pencernaan.

3.

Kelainan sistem pekemihan.4. Kelainan tulang belakang.

D. Klasifikasi

1. Secara fungsional,Pasien atresia ani dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu :

a. Yang tanpa anus tetapi dengan dekompresi adequate traktus

gastrointestinalis dicapai melalui saluran fistula eksterna. Kelompok ini





terutma melibatkan bayi perempuan dengan fistula rectovagina atau

rectofourchette yang relatif besar, dimana fistula ini sering dengan bantuan

dilatasi, maka bisa didapatkan dekompresi usus yang adequate sementarawaktu.

b. Yang tanpa anus dan tanpa fistula traktus yang tidak adequate untuk jalam

keluar tinja. Pada kelompok ini tidak ada mekanisme apapun untuk menghasilkan dekompresi spontan kolon, memerlukan beberapa bentuk

intervensi bedah segera. Pasien bisa diklasifikasikan lebih lanjut menjadi 3

sub kelompok anatomi yaitu :

2. Anomali rendah

Rectum mempunyai jalur desenden normal melalui otot puborectalis, terdapat

sfingter internal dan eksternal yang berkembang baik dengan fungsi normaldan tidak terdapat hubungan dengan saluran genitourinarius.

3. Anomali intermediet

Rectum berada pada atau di bawah tingkat otot puborectalis; lesung anal dan

sfingter eksternal berada pada posisi yang normal.4. Anomali tinggi

Ujung rectum di atas otot puborectalis dan sfingter internal tidak ada. Hal ini

biasanya berhungan dengan fistuls genitourinarius – retrouretral (pria) ataurectovagina (perempuan). Jarak antara ujung buntu rectum sampai kulit

perineum lebih daai1 cm.

Sedangkan menurut klasifikasi Wingspread (1984), atresia ani dibagi 2 golongan

yang dikelompokkan menurut jenis kelamin.

Pada laki – laki golongan I dibagi menjadi 4 kelainan yaitu kelainan fistel urin,atresia rectum, perineum datar dan fistel tidak ada. Jika ada fistel urin, tampak

mekonium keluar dari orifisium eksternum uretra, mungkin terdapat fistel keuretra maupun ke vesika urinaria. Cara praktis menentukan letak fistel adalahdengan memasang kateter urin. Bila kateter terpasang dan urin jernih, berarti fistel

terletak uretra karena fistel tertutup kateter. Bila dengan kateter urin mengandung

mekonuim maka fistel ke vesikaurinaria. Bila evakuasi feses tidak lancar,

penderita memerlukan kolostomi segera. Pada atresia rectum tindakannya sama pada perempuan ; harus dibuat kolostomi. Jika fistel tidak ada dan udara > 1 cm

dari kulit pada invertogram, maka perlu segera dilakukan kolostomi.

Sedangkan pada perempuan golongan I dibagi menjadi 5 kelainan yaitu kelainankloaka, fistel vagina, fistel rektovestibular, atresia rectum dan fistel tidak ada.

Pada fistel vagina, mekonium tampak keluar dari vagina. Evakuasi feces menjadi

tidak lancar sehingga sebaiknya dilakukan kolostomi. Pada fistel vestibulum,muara fistel terdapat divulva. Umumnya evakuasi feses lancar selama penderita

hanya minum susu. Evakuasi mulai etrhambat saat penderita mulai makan

makanan padat. Kolostomi dapat direncanakan bila penderita dalam keadaan

optimal. Bila terdapat kloaka maka tidak ada pemisahan antara traktus urinarius,traktus genetalis dan jalan cerna. Evakuasi feses umumnya tidak sempurna

sehingga perlu cepat dilakukan kolostomi.Pada atresia rectum, anus tampak

normal tetapi pada pemerikasaan colok dubur, jari tidak dapat masuk lebih dari 1-





2 cm. Tidak ada evakuasi mekonium sehingga perlu segera dilakukan kolostomi.

Bila tidak ada fistel, dibuat invertogram. Jika udara > 1 cm dari kulit perlu segera

dilakukan kolostomi.Golongan II pada laki – laki dibagi 4 kelainan yaitu kelainan fistel perineum,

membran anal, stenosis anus, fistel tidak ada. Fistel perineum sama dengan pada

wanita ; lubangnya terdapat anterior dari letak anus normal. Pada membran anal biasanya tampak bayangan mekonium di bawah selaput. Bila evakuasi feses tidak

ada sebaiknya dilakukan terapi definit secepat mungkin. Pada stenosis anus, sama

dengan perempuan, tindakan definitive harus dilakukan. Bila tidak ada fistel dan

udara <>Sedangkan golongan II pada perempuan dibagi 3 kelainan yaitu kelainan fistel

perineum, stenosis anus dan fistel tidak ada. Lubang fistel perineum biasanya

terdapat diantara vulva dan tempat letak anus normal, tetapi tanda timah anusyang buntu menimbulkan obstipasi. Pada stenosis anus, lubang anus terletak di

tempat yang seharusnya, tetapi sangat sempit. Evakuasi feses tidal lancar sehingga

biasanya harus segera dilakukan terapi definitive. Bila tidak ada fistel dan pada

invertogram udara <>

E. Patofisiologi

Anus dan rectum berkembang dari embrionik bagian belakang. Ujung ekor dari bagian belakang berkembang menjadi kloaka yang merupakan bakal genitoury

dan struktur anorektal. Terjadi stenosis anal karena adanya penyempitan pada

kanal anorektal. Terjadi atresia anal karena tidak ada kelengkapan migrasi dan perkembangan struktur kolon antara 7 dan 10 mingggu dalam perkembangan

fetal. Kegagalan migrasi dapat juga karena kegagalan dalam agenesis sacral dan

abnormalitas pada uretra dan vagina. Tidak ada pembukaan usus besar yangkeluar anus menyebabkan fecal tidak dapat dikeluarkan sehungga intestinal

mengalami obstrksi.

F. Manifestasi KlinisManifestasi klinis yang terjadi pada atresia ani adalah kegagalan lewatnya

mekonium setelah bayi lahir, tidak ada atau stenosis kanal rectal, adanya

membran anal dan fistula eksternal pada perineum (Suriadi,2001). Gejala lainyang nampak diketahui adalah jika bayi tidak dapat buang air besar sampai 24

jam setelah lahir, gangguan intestinal, pembesaran abdomen, pembuluh darah di

kulir abdomen akan terlihat menonjol (Adele,1996)Bayi muntah – muntah pada usia 24 – 48 jam setelah lahir juga merupakan salah

satu manifestasi klinis atresia ani. Cairan muntahan akan dapat berwarna hijau

karena cairan empedu atau juga berwarna hitam kehijauan karena cairanmekonium.

G. Pemeriksaan Penunjang

Untuk memperkuat diagnosis sering diperlukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut :

a. Pemeriksaan radiologis

Dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya obstruksi intestinal.





b. Sinar X terhadap abdomen

Dilakukan untuk menentukan kejelasan keseluruhan bowel dan untuk

mengetahui jarak pemanjangan kantung rectum dari sfingternya.c. Ultrasound terhadap abdomen

Digunakan untuk melihat fungsi organ internal terutama dalam system

pencernaan dan mencari adanya faktor reversible seperti obstruksi oleh karenamassa tumor.

d. CT Scan

Digunakan untuk menentukan lesi.

e. Pyelografi intra venaDigunakan untuk menilai pelviokalises dan ureter.

f. Pemeriksaan fisik rectum

Kepatenan rectal dapat dilakukan colok dubur dengan menggunakan selangatau jari.

g. Rontgenogram abdomen dan pelvis

Juga bisa digunakan untuk mengkonfirmasi adanya fistula yang berhubungan

dengan traktus urinarius.

H. Penatalaksaan

1. Penatalaksanaan Medisa. Malformasi anorektal dieksplorasi melalui tindakan bedah yang disebut

diseksi posterosagital atau plastik anorektal posterosagital.

b. Colostomi sementara2. Penatalaksanaan Keperawatan

a. Pengkajian

Diperlukan pengkajian yang cermat dan teliti untuk mengetahui masalah pasien dengan tepat, sebab pengkajian merupakan awal dari proses

keperawatan. Dan keberhasilan proses keperawatan tergantung dari pengkajian. Konsep teori yang difunakan penulis adalah model konseptualkeperawatan dari Gordon. Menurut Gordon data dapat dikelompokkan

menjadi 11 konsep yang meliputi :

1) Persepsi Kesehatan – Pola Manajemen Kesehatan

Mengkaji kemampuan pasien dan keluarga melanjutkan perawatan dirumah.

2) Pola nutrisi – Metabolik

Anoreksia, penurunan BB dan malnutrisi umu terjadi pada pasiendengan atresia ani post kolostomi. Keinginan pasien untuk makan

mungkin terganggu oleh mual dan munta dampak dari anestesi.

3)

Pola EliminasiDengan pengeluaran melalui saluran kencing, usus, kulit dan paru

maka tubuh dibersihkan dari bahan - bahan yang melebihi kebutuhan

dan dari produk buangan. Oleh karena pada atresia ani tidak

terdapatnya lubang pada anus, sehingga pasien akan mengalamikesulitan dalam defekasi (Whaley & Wong,1996).

4) Pola Aktivitas dan Latihan





Pola latihan dan aktivitas dipertahankan untuk menhindari kelemahan

otot.

5) Pola Persepsi Kognitif Menjelaskan tentang fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman,

daya ingatan masa lalu dan ketanggapan dalam menjawab pertanyaan.

6)

Pola Tidur dan IstirahatPada pasien mungkin pola istirahat dan tidur terganggu karena nyeri

pada luka inisisi.

7) Konsep Diri dan Persepsi Diri

Menjelaskan konsep diri dan persepsi diri misalnya body image, bodycomfort. Terjadi perilaku distraksi, gelisah, penolakan karena dampak

luka jahitan operasi (Doenges,1993).

8) Peran dan Pola HubunganBertujuan untuk mengetahui peran dan hubungan sebelum dan sesudah

sakit. Perubahan pola biasa dalam tanggungjawab atau perubahan

kapasitas fisik untuk melaksanakan peran (Doenges,1993).

9)

Pola Reproduktif dan SexualPola ini bertujuan menjelaskan fungsi sosial sebagi alat reproduksi

(Doenges,1993).

10) Pola Pertahanan Diri, Stress dan ToleransiAdanya faktor stress lama, efek hospitalisasi, masalah keuangan,

rumah (Doenges,1993).

11) Pola Keyakinan dan NilaiUntuk menerangkan sikap, keyakinan klien dalam melaksanakan

agama yang dipeluk dan konsekuensinya dalam keseharian. Dengan

ini diharapkan perawat dalam memberikan motivasi dan pendekatanterhadap klien dalam upaya pelaksanaan ibadah (Mediana,1998).

I. Pemeriksaan Fisik Hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan pada pasien atresia ani adalah anus

tampak merah, usus melebar, kadang – kadang tampak ileus obstruksi,

termometer yang dimasukkan melalui anus tertahan oleh jaringan, pada auskultasi

terdengan hiperperistaltik, tanpa mekonium dalam 24 jam setelah bayi lahir, tinjadalam urin dan vagina (Whaley & Wong,1996).

J. Diagnosa KeperawatanData yang diperoleh perlu dianalisa terlebih dahulu sebelum mengemukkan

diagnosa keperawatan, sehingga dapat diperoleh diagnosa keperawatan yang

spesifik. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien atresia aniyaitu:

1. Inkontinen bowel (tidak efektif fungsi eksretorik berhubungan dengan tidak

lengkapnya pembentukan anus (Suriadi,2001).

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia(Doenges,1993).

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kolostomi (Doenges,1993).

4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan (Doenges,1993).





5. Kecemasan keluarga berhungan dengan prosedur pembedahan dan kondisi

bayi (Suriadi,2001).

6. Gangguan citra diri berhubungan dengan adanya kolostomi (Doenges,1993).7. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma saraf jaringan

(Doenges,1993).

8.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan penumpuksan secket berlebih(Doenges,1993).

9. Kurangnya pengetahuan keluarga berhungan dengan kebutuhan perawatan di

rumah (Whaley & Wong,1996).

K. Intervensi Keperawatan

Fokus intervensi keperawatan pada atresia ani adalah sebagai berikut :

1. Inkontinen bowel (tidak efektif fungsi eksretorik) berhubungan dengan tidak lengkapnya pembentukan anus (Suriadi,2001).

Tujuan yang diharapkan yaitu terjadi peningkatan fungsi usus, dengan kriteria

hasil : pasien akan menunjukkan konsistensi tinja lembek, terbentuknya

tinja,tidak ada nyeri saat defekasi, tidak terjadi perdarahan.Intervensi :

a. Dilatasikan anal sesuai program.

b. Pertahankan puasa dan berikan terapi hidrasi IV sampai fungsi ususnormal.

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kolostomi (Doenges,1996).Tujuan yang diharapkan adalah tidak terjadi gangguan integritas kulit, dengan

kriteria hasil : penyembuhan luka tepat waktu, tidak terjadi kerusakan di

daerah sekitar anoplasti.Intervensi :

a.

Kaji area stoma. b. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian lembut dan longgar padaarea stoma.

c. Sebelum terpasang colostomy bag ukur dulu sesuai dengan stoma.

d. Yakinkan lubang bagian belakang kantong berperekat lebih besar sekitar

1/8 dari ukuran stoma.e. Selidiki apakah ada keluhan gatal sekitar stoma.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan (Doenges,1993).Tujuan yang diharapkan adalah tidak terjadi infeksi, dengan kriteria hasil :

tidak ada tanda – tanda infeksi, TTV normal, lekosit normal.

Intervensi :a. Pertahankan teknik septik dan aseptik secaa ketat pada prosedur medis

atau perawatan.

b. Amati lokasi invasif terhadap tanda-tanda infeksi.

c. Pantau suhu tubuh, jumlah sel darah putih.d. Pantau dan batasi pengunjung , beri isolasi jika memungkinkan.

e. Beri antibiotik sesuai advis dokter.





4. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan sekret

berlebih (Doenges,1993).

Tujuan yang diharapkan adalah mempertahakan efektif jalan nafas,mengeluarkan sekret tanpa bantuan dengan kriteria hasil : bunyi nafas bersih,

menunjukkan perilaku perbaikan jalan nafas misalnya, batuk efektif dan

mengeluarkan sekret.Intervensi :

a. Kaji fungsi pernafasan, contoh : bunyi nafas, kecepatan, irama dan

kedalaman dan penggunaan otot tambahan.

b. Catat kemampuan untuk mengeluarkan dahak atau batuk efektif, catatkarakter, jumlah spuntum, adanya hemaptoe.

c. Berikan posisi semi fowler dan Bantu pasien untuk batuk efektif dan

latihan nafas dalam.d. Bersihkan secret dari mulut dan trakea, penghisapan sesuai keperluan.

e. Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontra

indikasi.

f.

Kolaborasi pemberian mukolitik dan bronkodilator.

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

(Doenges,1993).Tujuan yang diharapkan adalah kebutuhan nurtisi tubuh tercukupi, dengan

kriteria hasil : menunjukkan peningkatan BB, nilai laboratorium normal,

bebas tanda mal nutrisi.Intervensi :

a. Pantau masukan/ pengeluaran makanan / cairan.

b. Kaji kesukaan makanan anak.c. Beri makan sedikit tapi sering.

d.

Pantau berat badan secara periodik.e. Libatkan orang tua, misal membawa makanan dari rumah, membujuk anak untuk makan.

f. Beri perawatan mulut sebelum makan.

g. Berikan isirahat yang adekuat.

h. Pemberian nutrisi secara parenteral, untuk mempertahankan kebutuhankalori sesuai program diit.

6. Kecemasan keluarga berhungan dengan prosedur pembedahan dan kondisi bayi.(Suriadi,2001;159)

Tujuan yang diharapkan adalah memberi support emosional pada keluarga,

dengan kriteria hasil : keluarga akan mengekspresikan perasaan dan pemahaman terhadap kebutuhan intervensi perawatan dan pengobatan.

Intervensi :

a. Ajarkan untuk mengekspresikan perasaan.

b. Berikan informasi tentang kondisi, pembedahan dan perawatan di rumah.c. Ajarkan keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan pasien.

d. Berikan pujian pada keluarga saat memberikan perawatan pada pasien.





e. Jelaskan kebutuhan terapi IV, NGT, pengukuran tanda – tanda vital dan

pengkajian.

7. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma saraf jaringan

(Doenges,1996).

Tujuan yang diharapkan adalah pasien akan melaporkan nyeri hilang atauterkontrol, pasien akan tampak rileks, dengan kriteria hasil : ekspresi wajah

pasien relaks, TTV normal.

Intervensi :

a. Tanyakan pada pasien tentang nyeri. b. Catat kemungkinan penyebab nyeri.

c. Anjurkan pemakaian obat dengan benar untuk mengontrol nyeri.

d. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi.

8. Resiko tinggi terhadap konstipasi berhubungan dengan ketidakadekuatan

masukan diit (Doenges,1993).

Tujuan yang diharapkan adalah pola eliminasi sesuai kebutuhan, dengankriteria hasil : BAB 1x/hari, feses lunak, tidak ada rasa nyeri saat defekasi.

Intervensi :

a. Auskultasi bising usus. b. Observasi pola diit dan itake cairan

9. Gangguan citra diri berhubungan dengan adanya kolostomi (Doenges,1996).Tujuan yang diharapkan adalah pasien mau menerima kondisi dirinya

sekarang, dengan kriteria hasil : pasien mentatakan menerima perubahan ke

dalam konsep diri tanpa harga diri rendah, menunjukkan penerimaan denganmerawat stoma tersebut, menyatakan perasaannya tentang stoma.

Intervensi :a. Kaji persepsi pasien tentang stoma. b. Motivasi pasien untuk megungkapkan perasaannya.

c. Kaji ulang tentang alasan pembedahan.

d. Observasi perilaku pasien.

e. Berikan kesempatan pada pasien untuk merawat stomanya.f. Hindari menyinggung perasaan pasien atau pertahankan hubungan positif.

10. Kurangnya pengetahuan keluarga berhungan dengan kebutuhan perawatan dirumah (Walley & Wong,1996).

Tujuan yang diharapkan adalah pasien dan keluarga memahami perawatan di

rumah, dengan kriteria hasil keluarga menunjukkan kemampuan untuk memberikan perawata untuk bayi di rumah.

Intervensi :

a. Ajarkan perawatan kolostomi dan partisipasi dalam perawatan sampai

mereka dapat melakukan perawatan. b. Ajarkan untuk mengenal tanda – tanda dan gejala yang perlu dilaporkan

perawat.





c. Ajarkan bagaimana memberikan pengamanan pada bayi dan melakukan

dilatasi pada anal secara tepat.

d. Ajarkan cara perawatan luka yang tepat.e. Latih pasien untuk kebiasaan defekasi.

f. Ajarkan pasien dan keluarga untuk memodifikasi diit (misalnya serat)

L. Implementasi KeperawatanSeperti tahap lainnya dalam proses keperawatan fase pelaksanaan terdiri dari :

validasi rencana keperawatan, dokumentasi rencana keperawatan dan melakukan

tindakan keperawatan.

M. Validasi rencana keperawatan

Suatu tindakan untuk memberikan kebenaran. Tujuan validasi data adalah

menekan serendah mungkin terjadinya kesalahpahaman, salah persepsi. Karenaadanya potensi manusia berbuat salah dalam proses penilaian.

N. Dokumentasi rencana keperawatan

Agar rencana perawatan dapat berarti bagi semua pihak, maka harus mempunyai

landasan kuat, dan bermanfaat secara optimal. Perawat hendaknya mengadakan pertemuan dengan tim kesehatan lain untuk membahas data, masalah, tujuan serta

rencana tindakan.

O. Tindakan keperawatanMeskipun perawat sudah mengembangkan suatu rencana keperawatan yang

maksimal, kadang timbul situasi yang bertentangan dengan tindakan yang

direncanakan, maka kemampuan perawat diuji untuk memodifikasi alat maupunsituasi.

P. Evaluasi

Evaluasi adalah suatu kegiatan yang terus menerus dengan melibatkan klien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan

pengetahuan keehatan dan strategi evaluasi. Tujuan dari evaluasi adalah menilaiapakah tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.





KUNJUNGI BERBAGAI ARTIKEL

MENARIK SEPUTAR KEHIDUPAN ANDA

Konsultasi Via EmailDefa Arisandi : [email protected] Rizal : [email protected] Ismail : [email protected]

Khasiat Tanaman Disekitar Kita http://www.apotik-online.blogspot.comKumpulan Asuhan Keperawatan http://www.stikep.blogspot.comJenis Penyakit dan Penanganannya http://www.info-medis.blogspot.comKhasanah Sejarah Khatulistiwa http://www.pontianak.web.id

Website dengan Harga Murah http://design.pontianak.web.idKumpulan Sastra Nusantara http://www.bangfad.comHanya Sebatas Coretan http://www.fadlie.web.idBudidaya Tanaman http://www.cerianet-agricultur.blogspot.comKehidupan Kaum Adam http://warkop.wordpress.comKehidupan Kaum Hawa http://fadlie.blogdetik.com

Silakan Menyalin atau Mengcopy Isi dalam Situs Diatas untuk keperluan pendidikan denganMencantumkan Sumbernya, Copyright hanya milik ALLAH SWT.

Asuhan Keperawatan Pada Klein Dengan Atresia Ani

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan Pada Klein Dengan Atresia Ani