Asuhan Keperawatan Lansia Pada Ny
-
Upload
rijmanugraha -
Category
Documents
-
view
59 -
download
4
Transcript of Asuhan Keperawatan Lansia Pada Ny
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA NY ” M” DENGAN HIPERTENSIDI
PANTI TRESNA WERDHA TERATAI PALEMBANG
A. PENGKAJIAN
I. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Ny ” M”
Umur : 68 th
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : panti tresna werdha teratai Km 5
Tgl masuk wisma : 23 Februari 2005
Tgl pengkajian : 03 Agustus 2012
II. Alasan Masuk Panti
Klien merasa dirinya sudah tua dan sudah tidak bisa banyak membantu dan klien tidak mau
menjadi beban hidup keluarganya,sedangkan klien tinggal bersama adik iparnya yang hanya
bekerja sebagai tukang becak dan kehidupan ekonominya tidak mencukupi oleh karena itu
klien minta kepada adik iparnya agar membawa klien kepanti jompo
III. Riwayat kesahatan
a. Keluhan utama
b. Klien mengatakan seringa merasakan nyeri kepala dan pusing
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kondisi kesehatan klien mulai menurun, klien lansia mengalami kesulitan untuk mengingat
kejadian dalam jangka panjang, penglihatan dan pendengaran klien mulsi berkurang. Dan
klien mulai mengalami kesulitan dalm melakukan aktivitas sehari – hari, dikarenakan sendi
dan tulang – tulangnya sering terasa linu dan nyeri.
c. Riwayat Kesejahatan terdahulu
Sejak muda klien termasuk orang yang aktif dan jarang sakit. Klien tidak pernah memiliki
riwayat penyakit yang tergolong serius dan klien tidak pernah dirawat dirumah sakit.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Didalam keluarga klien tidak terdapat riwayat penyakit infeksi, menular dan menahun
lainnya. Anak dan suami klien meninggal bukan terkena penyakit tapi dikarenakan
kecelakaan lalu lintas.
IV. Riwayat Psikologis – sosial – Spiritual
a. Psikologis
1. Harga diri
Klien mengatakan malu dengan dirinya sendiri dan orang lain
karena hidup didalam rumah panti jompo
2. Ideal diri
Klien mengatakan ingin pulang kerumahnya tapi klien tidak mengetahui keberadaan
keluarganya
3. Gambaran diri
klien tidak mampu mengingat keluarga dan alamat tempat tinggalnya terdahulu, serta Klien
dapat menerima bentuk dan keadaan tubuhnya apa adanya
b. Hubungan sosial
1. Hubunga antar keluarga
Klien tidak mengetahui akan keluarganya, klien masuk panti tampa ada keluarga yang
mengetahuinya
2. Hubungan dengan orang lain
Klien hanya berdiam dan sering menyendiri dan tidak mau berkumpul dengan orang lain
disekitarnya dan klien jarang berkomunikasi dengan klien lainnya walaupun duduk
bersampingan.
c. Spiritual / kultural
1. Pelaksanaan ibadah
Klien sangat menyakini agamanya dan klien sering melaksanakan ibadah jum’at tapi tidak
melaksanakan ibadah 5 waktu
2. Kegiatan tentang kesehatan
Klien sadar bahwa keadaan kesehatannya sudah menurun, dimana klien mengetahui
pengelihatan kabur, kulit keriput akibat factor penuaan.
V. Pola Aktivitas Sehari – hari
No Kegiatan Sebelum masuk wisma Sesudah masuk wisma
1.
2.
Pola Nutrisi
- Makan
- Minum
- BAB
Klien makan 3x sehari
dengan menu seadanya,
nafsu makan baik, porsi
makan habis
Klien minum ± 3 – 4
gelas perhari (± 1000 cc)
Klien BAB 1-2 x sehari
dengan konsistensi feces
padat lunak, warna feces
kuning kecoklatan.
Klien makan 3x sehari,
menu lengkap disertai
snack tambahan, nafsu
makan klien lansia baik,
porsi makan habis.
Klien minum ± 3-4
gelas perhari, disertai
satu gelas susu setiap
pagi (±1200cc).
Klien BAB 1x sehari
dengan konsistensi
feces padat lunak,
warna feces kuning
kecoklatan.
3 Pola aktivitas
Klien BAK 3-4 x sehari,
warna urine kuning jernih
(±1000cc)
Klien mengalami kesulitan
Klien BAK 3-4 x
sehari, warna urine
kuning jernih
(±1000cc)
DiWisma Tresna
4
5
Pola Istirahat
Personal Hygiene
- Mandi
Cuci Rambut
- Ganti pakaian
dlm melakukan aktivitas
sehari terutama aktivitas
yang cukup berat, hal ini
dikarenakan penglihatan
klien yang berkurang dan
keadaan tubuh klien yang
sudah tidak kuat lagi.
Klien tidak terbiasa tidur
siang, klien tidur malam
±6-8 jam/hari
Klien mandi 1-2 x sehari
secara mandiri tanpa
bantuan
Klien cuci rambut 1-2x
sehari secara mandiri tanpa
bantuan
Klien ganti pakaian 2x
sehari secara mandiri tanpa
bantuan
Werdha Warga Tama
klien diberikan alat
bantu untuk melihat
seperti kaca mata,
klien hanya
melakukan aktivitas
ringan saja, dan
selebihnya dibantu
oleh orang lain.
Di Wisma klien tidur
siang 1-2 jam/hari dan
tidur malam ± 6-8
jam/hari
Klien mampu mandi
sendiri 2x sehari tanpa
bantuan
Klien mampu cuci
rambut sendiri 2x
sehari tanpa bantuan
Klien mampu ganti
pakaian sendiri 2x
sehari tanpa bantuan
VI. Pemeriksaan Fisika. Tanda – tanda Umum
Kesadaran : Compoginentis
: 86x/mnt
: 36,3 °c
: 26x/mnt
: 190/100 mmhg
: 43 kg
: kesulitan untuk mengingat kejadian kejadian dalam jangka waktu yang lama yang baru saja
terjadi:.
b. Tanda – tanda Klinis
1. Kepala
Bentuk : Simetris
Warna Rambut : Hitam, Keputih – putihan
: Cukup bersih tidak terdapat ketombe
: Tenang
2. Mata
Bentuk : Simetris
: Terdapat gangguan melihat jarak jauh
Pupil : Isokor
Sklera : An – Ikterik
Konjugtiva : An – Anemis
3. Telinga
Bentuk : Simetris
Pendengaran : Terdapat gangguan pendengaran
: Cukp bersih, tidak terdapat serumen berlebihan
4. Hidung
Bentuk : Simetris
Penciuman :Tidak terdapat gangguan penciuman, dapat membedakan bau.
5. Mulut dan tenggorokan
: Seluruh gigi klien sudah tanggal, klien
menggunakan gigi palsu
Bibir : Kering dan pecah – pecah
Kebersihan : Cukup bersih
6. Leher
Bentuk : Simetris
: Gerakan klien terbts dikarnakan penurunan tonus otot
: Cukup bersih, tidak ditemukan adanya
Distensi vena jugularis
7. Kulit
Turgor : an – elastis ( penurunan elastisitas kulit)
Warna kulit : Sawo Matang
Penyakit kulit : Tidak ditemukan adanya penyakit kulit
Kebersihan : Ditemukan adanya Hiperpigmentasi pada
Kulit terutama pada wajah dan Ekstremitas
8. Dada dan paru - paru
Bentuk : Simetris
Frekuensi pernapasan : 26x/mnt
Sesak nafas : Klien kadang sesak napas saat melakukan
aktivitas berat
Batuk : Batuk ( + )
Sputum : Sputum ( - )
9. Cardiovascular
Frekuensi Nadi : 86x/mnt
Irama Jantung : Tidak terdapat abnormalisasi bunyi
jantung
Oedema Perifer : Tidak ditemukan adanya Oedema Perifer
10. Abdomen
Bentuk : Simetris
Keadaan : Lemas – datar
Nyeri : Nyeri (-) pada abdomen
Bising Usus : Bising usus normal, 12x/mnt
Hati : Tidak terasa adanya pembesaran hati
11. System syaraf
Aktivitas motorik : Aktivitas motorik klien lambat, klien tidak
melakukan aktivitas berat
: Klien agak lambat melakukan / menerima
respon yang diterima
: Tonus otot klien menurun seiring dengan
pertambahan usia.
12. Extremitas
: Aktivitas atau pergerakan klien mengalami
penurunan dikarenakan adanya penurunan tonus otot
: Aktivitas atau pergerakan klien
Mengalami penurunan dikarenakan Penurunan tonus otot.
c. Data Penunjang
- Segi Psikososial
Klien lansia menunjukan tanda – tanda meningkatnya ketergantungan fokus – fokus diri
lansia bertambah, memperlihatkan semakin sempitnya perhatian, membuktikan bukti nyata
akan kasih sayang yang berlebihan.
d. Theraphy
1. Memenuhi kebutuhan fisik klien lansia
2. Peningkatan keamanan dan keselamatan lansia dengan menciptakan Lingkungan yang
menunjang
3. Meningkatkan hubungan interpersonal melalui komunikasi efektif
4. Mengurangi ketergantungan klien lansia
5. Mencegah komplikasi penyakit dengan tindakan – tindakan preventif, spt :
- Nutrisi : Makanan + Suplemen tambahan
- Personal Hygiene : Mandi, cuci rambut, ganti pakaian
- Alat – alat bantu Persepsi sensorik, spt : Alat bantu penglihatan dan pendengaran
B. ANALISA DATA
NO Data Kemungkinan
Penyebab
Masalah
1.
2.
Ds :
- Klien mengatakan nyeri
kepala sampai kel leher
- Klien mengatakan sering
pusing apabila timbul nyri
Do :
- Skala neri 5
- Karakteristik hilang timbul
- Klien tampak memegangi
leher bagian belakang
Nadi :
86x/mnt
Suhu : 36,3
°c
RR :
26x/mnt
T/D : 190/100 mmhg
Ds :
- Klien mengatakan badan
lemas dan kepala pusing
Do :
- Aktivitas di bantu
- Keadaan umum lemah
Otak
Resistensi pembuluh.darah otak
Tekanan.pembuluh darah otak
Nyeri kepala
Gangguan rasa
nyaman/nyeri
Hipertensi
Pembluh darah
Sistemik
Vasokontriksi
Afterload terjadi peningkatan
Gangguan rasa
nyaman/Nyeri
Intoleransi aktivitas
-
COP mengalami penurunan
Intolerasnsi aktivitas
C. PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan rasa nyaman/Nyeri
2. Intoleransi aktivitas
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Gangguan rasa nyaman/nyeri beruhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral
2.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya kelemahan umum, ketidakseimbangan antara
suplai dari kebutuhan oksigen
Rencana Keperawatan
Nama : Ny “ M “
Umur : 68 thn
N
o
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Gangguan rasa
nyaman/nyeri
beruhubungan dengan
peningkatan tekanan
vascular serebral
Ds :
- Klien mengatakan nyeri
kepala sampai kel leher
- Klien mengatakan
sering pusing apabila
timbul nyri
Do :
- Skala neri 5
- Karakteristik hilang
timbul
- Klien tampak
memegangi leher bagian
belakang
Nadi :
86x/mnt
Suhu : 36,3
°c
RR :
26x/mnt
Setelah di
lakukan
tindaka
keperawat
an 1x24
jam lansia
mengataka
n nyeri
berkurang
dan
terkontrol
Dengan
criteria
hasil :
Skala
nyeri
normal
Klien
tampak
tenang
TTV
normal
- TD :
140/60
- S : 36,5 C
- RR : 27
Mempertahanka
n tirah baring
selama fase
akut.
Berikan
tindakan
nonfarmakologi
untuk
menghilangkan
sakit kepala,
mis: kompres
dingin pada
dahi, pijat
punggung dan
leher, teknik
relaksasi
(panduan
imajinasi,
distraksi) dan
aktivitas waktu
senggang.
Hilangkan/
minimalkan
aktivitas
vasokontriksi
1. Meminimalkan
stimulus/ meningkatkan
relaksasi.
2. Tindakan yang
menurunkan tekanan
vaskular serebaral dan
yang memperlambat/
memblok respons
simpatis efektif dalam
menghilangkan sakit
kepala dan komplikasiny
3. Aktivitas yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan sakit
kepala pada adanya
peningkatan tekanan
vaskular serebral.
4. Pusing dan peningkatan
kabur sering
berhubungan dengan
sakit kepala. Pasien juga
dapat mengalami
episode hipotensi
postural
5. Meningkatkan
2.
T/D : 190/100 mmhg
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
adanya kelemahan
umum,
ketidakseimbangan antara
suplai dari kebutuhan
oksigen.
Ds :
- Klien Mengatakan sulit
sulit melakukan aktivitas
sehari – hari terutama
aktivitas yang berat
- Klien mengatakan
merasakan nyeri dan
linu pada extremitas
terutama ekstremitas
bagian bawah
x/menit
- N :
120x/meni
t
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawat
an 1x24
jam di
harapkan
klien dapat
melakukan
aktivitas
yang dapat
meningkatkan
sakit kepala,
mis: mengejan
saat BAB, batuk
panjang,
membungkuk.
Bantu pasien
dalam ambulasi
sesuai
kebutuhan.
Berikan cairan,
makanan lunak,
perawatan
mulut yang
teratur bila
terjadi
perdarahan
hidung atau
kompres telah
dilakukan untuk
menghentikan
perdarahan.
Berikan sesuai
indikasi : obat
analgesik
1. Kaji respons
pasien terhadap
aktivitas,
perhatikan
frekuensi nadi
lebih dari 20
kenyamanan umum.
4. Menurunkan/
mengontrol nyeri dan
menurunkan
Menyebutkan parameter
membantu dalam
mengkaji
1. respons fisiologi
terhadap stres aktivitas
dan; bila ada merupakan
indikator dari kelebihan
kerja yang berkaitan
dengan tingkat aktivitas.
2. Teknik menghemat
energi mengurangi
penggunaan energi, juga
membantu
keseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen.
3. Kemajuan aktivitas
bertahap mencegah
peningkatan kerja
.
lagi
dengan
criteria
hasil
Berpartisip
asi dalam
aktivitas
yang
diinginkan
/
diperlukan
.
Melaporkan
peningkata
n dalam
toleransi
aktivitas
yang dapat
diukur.
Menunjuk
kan
penurunan
dalam
tanda-
tanda
intolerasi
fisiologi.
kali per menit di
atas frekuensi
istirahat;
peningkatan.
2. Instruksikan
pasien tentang
teknik
penghematan
energi, mis:
menggunakan
kursi saat
mandi, duduk
saat menyisir
rambut atau
menyikat gigi,
melakukan
aktivitas dengan
perlahan.
3. Berikan
dorongan untuk
melakukan
aktivitas/
perawatan diri
bertahap jika
dapat
No Tanggal No. Dx Implementasi Respon Paraf
1. 03 Agt 21012
08.00
1. Mengajarkan dan
menganjurkan teknik
manajemen nyeri
2. Dengan menarik nafas melaui
hidung sambil menyebutkan
dalam hati
3. Mengobservasi skla nyeri dan
lokasi nyeri
4. Melakukan pijatan masase yang
lembut
5. Menganjurkan klien untuk
istirahat tanpa bantal
4. Klien mengerti tentang
apa yang di ajarkan
5. Klien mengatakan skala
nyeri dan lokasi nyeri
pada bagian kepala
6. Klien tampak rileks dan
mengatakan nyeri
berkurang
7. Klien merasa nyaman
8. Klien menganggukan
kepala dan mengatakan
iya
2. 03 Agt 21012
08.00
1. Mengajarkan klien untuk
banyak istirahat
2. Memberikan dorongan untuk
melakukan aktivitas
3. Mengukur tanda-tanda vital
-
1. Klien menggunakan
waktunya untuk istirahat
2. Klien menggunakan alat
bantu sementara untuk
melakukan aktiviata
3. TTV normal
- TD : 140/60
- S : 36,5 C
- RR : 27 x/menit
- N : 120x/menit
Evaluasi Keperawatan
NoTanggal No. diagnosa Evaluasi Paraf
1.
2.
03 Agt 2012
10.00 wib
03 Agt 2012
10.00 wib
1
2
S : Klien mengatakan nyeri kepala
berkurang
O : skala nyeri berkurang ( 2)
4. TTV normal
- TD : 140/60
- S : 36,5 C
- RR : 27 x/menit
- N : 120x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
S : klien mengatakan dapat
melakukan aktivitas seperti
biasa
O : - Sebagian aktivitas klien lansia
dibantu
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan