ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
Transcript of ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
1/43
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Tn.SJ DENGAN CA KAPUT PANKREAS
Nama Mahasiswa : Putu Epriliani
Tempat Pratek : Ruang Angsoka I RSUP Sanglah
Tanggal Pengkajian : Senin,22 e!uari 2"#$
I. Identitas Diri Klien
Nama : Tn%S&
Tanggal Masuk RS : #2 e!uari 2"#$
Tempat'Tanggal (ahir : )an*uwangi,+# esem!er #-$"
Sum!er In.ormasi : /eluarga,Pasien 0an RMUmur : 11 Tahun
Agama : Islam
&enis /elamin : (akilaki
Status Perkawinan : /awin
Pen0i0ikan : SMA
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
2/43
kemu0ian 0ia rawat 0i RSUP Sanglah 0an 0ioperasi pa0a !ulan Noem!er% Pa0a !ulan
e!uari pasien kem!ali merasakan mualmual lalu pasien 0i !awa ke U8 RSUP Sanglah
kemu0ian 0i rawat 0i Rawat Ruang Transit RSUP Sanglah pa0a #2 e!uari 2"#$ 0an !aru
0ipin0ahkan pa0a tanggal #- e!uari ke Ruang Angsoka I RSUP Sanglah, okter
mengatakan pa0a keluarga pasien !ahwa a0a pen*empitan saluran pen9ernaan karena kanker
pankreas% /eluarga pasien mengatakan !ahwa pasien ti0ak pernah mengalami sakit apapun
se!elum 0in*atakan men0erita pen*akit kanker pankreas%Saat 0ikaji pasien mengeluh mual
mau muntah%
#% /eluarga ter0ekat *ang 0apat 0ihu!ungi ; orangtua, wali, suami, istri, 0an lainlain<Pekerjaan : 3iraswata Pen0i0ikan : SMA
Alamat : /ampung Islam /epaon, Pa0ang Sam!iang, enpasar )arat%
2% Alergi :
Tipe :
Reaksi : Tin0akan :
+% /e!iasaan : Mer!! ' !"i ' o!at ' alkohol ' Minuman #ersda &ika *a jelaskan , pasien su0ah memiliki ke!iasaan merokok tahun% alam
sehari pasien merokok se!an*ak # !ungkus le!ih 0alam sehari, serta pasien juga
sering memin m min man !erso0a saat !ekerja
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
3/43
Na.su makan : > ? !aik
> ? se0ang, alasan : mual'muntah'sariawan'0ll
> @? kurang, alasan : mual$muntah'sariawan'0ll
Peru!ahan )) + !ulan terakhir :
> ? !ertam!ah +kg
> ? tetap
> @ ? !erkurang 1 kg
$% Pola eliminasi
a% )uang air !esar :
rekuensi : +kali'Selama puasa !elum )A)
3aktu:"a%i$sian%$sre'malam
3arna : /uning% /onsistensi : (em!ek
Penggunaan Pen9ahar :
!% )uang air ke9il :
rekuensi : $ kali 3arna :/uning
)au : Pesing
P l ti0 0 i ti h t :
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
4/43
> @ ? mengenakan pakaian > ? sesak na.as setelah menga0akan aktiitas
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
5/43
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
6/43
a% &enis pekerjaan : Pegawai 0i (aun0r* 0an kerja sera!utan
!% ¨ah jam kerja : B jam
9% &a0wal jam kerja : "B%""#$%"" %0% (ainlain ;se!utkan < : Pasien !ekerja terka0ang lem!ur% ari malam hingga pagi hari
namun itu jarang%
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
7/43
II. Ri+a,at Ke!uar%a
8enogram :
/eterangan :
D meninggal
D lakilaki masih hi0upD perempuan masih hi0up
D hu!ungan perkawinan
D klienD tinggal serumah
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
8/43
III. Ri+a,at in%!un%an
#% /e!ersihan (ingkungan : /eluarga pasien mengatakan !ahwa lingkungan tempat tinggal
mereka n*aman 0an !ersih%
2% )aha*a : ti0ak a0a%
+% Polusi : ti0ak a0a%
I. As"e! Psi!ssial
#% Pola pikir 0an persepsi
a% Alat !antu *ang 0igunakan :> ? ka9a mata > ? alat !antu pen0engaran
!% /esulitan *ang 0ialami :
> @ ? sering mual
> ? menurunn*a sensiti.itast terha0ap panas 0ingin
> ? mem!a9a'menulis
2% Persepsi 0iri
5al *ang 0ipikirkan saat ini : Pasien menginginkan agar 0apat pulih kem!ali
kesehatan*a%
5arapan setelah menjalani perawatan : Pasien !erharap pen*akitn*a 0apat sem!uh%
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
9/43
> ? sen0iri
> @? !ersama keluarga , *aitu istri 0an ke0ua anakn*a%
9% /ehi0upan keluarga
- A0at istia0at *ang 0ianut : &awa- Pem!uatan keputusan 0alam keluarga : 0imus*awarahkan 0engan keluarga
- Pola komunikasi : )aik%- /euangan : > @ ? mema0ai > ? kurang
0% /esulitan 0alam keluarga
> ? hu!ungan 0engan orang tua
> ? hu!ungan 0engan sanak keluarga
> ? hu!ungan 0engan suami'istri
1% /e!iasaan seksual
a% 8angguan hu!ungan seksual 0ise!a!kan kon0isi se!agai !erikut :
> ? .ertilitas > ? menstruasi
> ? li!i0o > ? kehamilan
> ? ereksi > ? alat kontrasepsi
!% Pemahaman terha0ap .ungsi seksual : Pasien su0ah memahami tentang
. i k l
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
10/43
% Sistem nilai F keper9a*aan
a% Siapa atau apa *ang menja0i sum!er kekuatan :
Allah%
!% Apakah Tuhan, Agama, /eper9a*aan penting untuk an0a :
> @ ? *a > ? ti0ak
9% /egiatan Agama atau /eper9a*aan *ang 0ilakukan ;ma9am 0an .rekuensi<
Se!utkan : sholat 1 waktu
0% /egiatan Agama atau /eper9a*aan *ang ingin 0ilakukan selama 0i
rumah sakit,
Se!utkan: pasien han*a !er0oa untuk kesem!uhann*a 0ari tempat ti0ur saja% Selama 0i rumah
sakit pasien sangat rajin mengingat waktu sholatn*a%
. Pen%!a/ian 'isi!
A% Gital Sign
Tekanan0arah : ##"'" mm5g
Suhu : +$,1" 4
Na0i : B" C 'menit
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
11/43
Sikap : (. tenan% 2% gelisah +% menahann*eri
Personal h*giene : #% !ersih 2% kotor 0. Cu!u" #ersi1
7rientasiwaktu' tempat' orang : (. #ai! 2% terganggu
% Pemeriksaanisik 5ea0 To Toe
#% /epala
)entuk : #% meso9hepale 2% mikro9hepale
+% hi0ro9hepale 2. nrm31e"ale
(esi' luka : #% hematom 2% per0arahan +% luka so!ek
2. lain-lain tida! ada
2% Ram!ut
3arna : 5itam 0an se0ikit !erwarna putih
/elainan : rontok' 0ll
+% Mata
Penglihatan : (. nrmal 2% ka9a mata' lensa +% lainlain%
Sklera : #% ikterik 4. tida!i!teri!
/ j ti # i 2 ti0 k i
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
12/43
)i!ir : (. lem#a# 2% kering +% 9ianosis =% pe9ahpa9ah
Mulut0antenggorokan: (. nrmal 2% lesi +% stomatitis
8igi : (. "enu1$nrmal 2% ompong +% lainlain%%
% (eher
Pem!esarant*roi0 : #% *a 4. tida!
(esi : (. tida! 2% *a, 0i se!elah% Na0i karotis : #. tera#a 2% ti0ak
Pem!esaranlim.oi0 : #% *a 4. tida!
B% ThoraC'Pemreriksaan &antung
&antung : #% Na0i : B" C' menit, 2% kekuatan: !uat' lemah
+% irama : teratur' ti0ak =% lainlain% Murmur ;< 8allop ;<
Paru : #% .rekwensi na.as : teratur' ti0ak
2% kwalitas * nrmal' 0alam' 0angkal
+ . i! l ' hi' h i
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
13/43
#"% 8enetalia
Pimosis : #% *a 4. tida!
Alat )antu : #% *a 4. tida!
/elainan : (. tida! 2% *a, !erupa%
##% /ulit
Turgor : (. elastis 2% kering +% lainlain
(aserasi : #% luka 2% memar +%lainlain0i 0aerah,%
i% 3arnakulit : #% nrmal ;putih'sawomatang' hitam<
2% pu9at +% 9ianosis =% ikterik
1% lainlain
#2% Ekstrimitas
/ekuatan otot :
111 11
1
111 11
1
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
14/43
111 111
111 111
DATA PENUNJANG
a% Pemeriksaan Penunjang (a!oratorium (( tanggal 22 e!uari 2"#$
Hematl%i Test
Nama Test Hasil Nilai Nrmal Unit
3)4 8.99 =%#"##%"" u(
NEK -%1 =B" K
(6K B%1 #+=" K
M7K #" 2%"##%" K
E7K "%2 "%""1%"" K)AK "%"" "%""2%"" K
(U4K #% "%""=%"" K
NEL 1%2# 2%1%1 #"+'u(
(6L "%1$ #%"=%" #"+'u(
M7L "%$$ "%##%2 #"+'u(
E7L "%"2 "%""%1 #"+'u(
)AL "%"" "%""%# #"+'u(
(U4L " ## " " " = #"+' (
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
15/43
E(E/TR7(IT Tanggal '
22'"2'2"#$
Natrium (42 #+$#=1 mmol'(
/alium (.:: +%11%# mmol'(
8lukosa a9ak #11 "#=" Mg'0(
A(P ;9 1+#2B 0'(
(ipase
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
16/43
Tan%%al Jenis Tera"i Dsis Rute
Pem#erian
Indi!asi
22'"2'2"#$s'0
2='"2'#$
7n0an9entron 2CBmg IGMengo!ati nausea 0an
omiting
7mepraHolle 2C2"mg IG 8astroprote9tor
/SR 2C$""mg I7 Men9egah hipokalemia
(aCa0ine s*p +C4T5 I7 Memper!aiki peristaltik usus
In.us R( 2" tpm IG Untuk mengantikan 9airantu!uh%
rip /4(
Stop sampai
2+'"2'#$ Pagi
1" mg 0alam R(% IG Mengatur keseim!anganasam!asa serta isotonis
sel%
9% Pemeriksaan Penunjang
#% US8
K
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
17/43
2. 4T
Kesan*
- Pemadatan "ada !a"ut "an!reas disertai u!uran 3a"ut ,an%
mem#esar disertai dilatasi dari du3tus "an3reati3us= dilatasi
IH>D$EH>D dan 1,dr" G> 3uri%a massa "ada 3a"ut "an!reas.
- He"atme%ali
- Multi"e !ista !e3il %in/al !anan dan !iri
- S"nd,lsis lum#alis
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
18/43
A. ANAISA DATA
DATA '&CUS ANAISIS MASAAH MASAAH
S :
• Pasien mengatakan !ahwa 0ia
merasakan mualmual
•
/eluarga pasien memperolehin.ormasi 0ari 0okter !ahwa
a0a pen*empitan saluran
pen9ernaan
7 :
• Pasien terpasang N8T%
•4airan warna ke9oklatan
• Nausea
Peristaltik
8angguan
.ungsional
Ulkus pa0a lam!ung,
0uo0enum 0an !ahkanjejenum
5ipersekresi
asam lam!ung
4a 4aput
Pankreas
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
19/43
S :
• Pasien mengatakan
!ahwa terasa n*eri
perut%
7 :
• Pasien tampak lemas
• P: Aki!at 9a pankreas
• O: Seperti 0itusuk !en0a
tajam
• R: i perut !agian kiri
• S: #
• T: 5ilang tim!ul
N,eri A!ut
N eri akut
eses !erwarna
pekat 0an urine
!erwarna
4a% 4aput pankreas
7!struksi alirangetah empe0u
7!struksi 0uktus
kole0uktus
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
20/43
S :
• Pasien mengatakan !ahwa
tu!uhn*a masih lemas%
• Pasien mengatakan !ahwa
0ia ti0ak mampu untuk
melakukan aktiitas man0i
0an toileting se9ara
man0iri%7 :
• A( pasien perlu 0i !antu
;man0i 0an toileting<
• Skor A(: #"
ketergantungan se0ang%
De?isit Pera+atan diri
e.isit
Perawatan iri
(emah
Pro0uksi glukosa
/anker mengham!at
aliran empe0u 0an
sekresi insulin%
7!struksi 0uktus
4a% 4aput Pankreas
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
21/43
S :
7:
• Na: #2= mmol'(
• /: #%BB mmol'(
T : ##"'" mm5g
Suhu : +$,1" 4
Na0i : B" C 'menit
RR : #BC'menit
Risi! !etida!
seim#an%an ele!trlit
Resiko keti0ak
seim!angan
elektrolit
)) menurun
5ipersekresi 0i
lam!ung
Intake 9airan
7!struksi 0uktus
4a% 4aput
Pankreas
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
22/43
S:
- Pasien mengatakan
!ahwa 0ia kesulitan
untuk makan 0an
minum karena mual
0an muntah
- /eluarga pasien
mengatakan semenjak
sakit pasien terus
mengalamipenurunan
!erat !a0an
7 :
-Pasien tampak mual
- Terpasang N8T
- )erat !a0an 11 kg
- Turun 1 kg
• Pemenu1an nutrisi
!uran% dari!e#utu1an tu#u1
Pemenuhan
nutrisi kurang
0ari ke!utuhan
Tim!ul mual
muntah
Peristaltik
meningkat
8angguan
.ungsional
Ulkus pa0a
lam!ung
5ipersekresi
asam lam!ung
4a% 4aput
Pakreas
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
23/43
>. DIAGN&SA KEPERAWATAN DAN PRI&RITAS MASAAH
#% Nause !%0 pen*akit pankreas 0%0 pasien mengatakan !ahwa 0ia merasa mual
2% N*eri akut !%0 agen !iologis 0%0 pasien mengeluh n*eri pa0a perut se!elah kiri+% e.isit perawatan 0iri !%0 kelemahan 0%0 pasien mengatakan !ahwa 0ia ti0ak
mampu untuk melakukan aktiitas man0i 0an toileting se9ara man0iri%
=% Risiko keti0akseim!angan elektrolit !%0 muntah%
1% Pemenuhan nutrisi kurang 0ari ke!utuhan !%0 mual 0an muntah 0%0 pasien
sulit untuk memakan 0an minum%
%
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
24/43
RUANG ANGS&KA I RSUP SANGAH
&le1*
PUTU EPRIIANI P);(4)4(2)()
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
25/43
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
26/43
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
D.E.
N'. Dia%nsa
Ke"era+atanG. Tu/uan H. Inter5ensi
I. Rasinal
J.
#
K. Nausea !%0
pen*akit pankreas
0%0 pasien
mengatakan !ahwa
0ia merasa mual
. Setelah 0i!erikan asuhan
keperawatan selama # C #1
jam 0iharapkan ti0ak terja0i
mual 0engan kriteria hasil:M. N&C a#el * Nausea and
mitin% Cntrl
• Pasien 0apat
menghin0ari .aktor pen*e!a! nausea
0engan !aik
• Pasien melakukan
a9upressure point P$
untuk men9egah
mengurangi mual
N. N&C a#el* Nausea
5mitin% se5erit,
• Pasien mengatakan
ti0ak mual
• Pasien mengatakan
P. NIC a#el *Nausea
Mana%ement
#% (akukan pengkajian
lengkap rasa mual
termasuk .rekuensi,
0urasi, tingkat mual,
0an .aktor *ang
men*e!a!kan pasien
mual%
2% Ealuasi e.ek mual
terha0ap na.su makan
pasien, aktiitas sehari
hari, 0an pola ti0ur
pasien+% Ajnurkan makan se0ikit
tapi sering 0an 0alam
kea0aan hangat
=% Anjurkan pasien
mengurangi jumlahmakanan *ang !isa
menim!ulkan mual%
1% )erikan ist irahat 0an
ti0ur *ang a0ekuat
R. NIC a#el * Nausea
Mana%ement
#% Mengi0enti.ikasi
kee.ekti.an interensi
*ang 0i!erikan
2% Mengi0enti.ikasi
pengaruh mual terha0ap
kualitas hi0up pasien%
+% Memenuhi ke!utuhan
nutrisi pasien 0anmenegah mual
=% Untuk menghin0ari
terja0in*a mual
1% Untuk menghin0ari e.ek
mual$% Mem!antu mengurangi
e.ek mual 0an menegah
muntah
% Menurangi mual 0engan
aksi sentraln*a pa0ahipotalamus
S.
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
27/43
ti0ak muntah
• Ti0ak a0a
peningkatan sekresi
salia
&.
untuk mengurangi mual
$% (akukan akupresure
point P$ + jari 0i!awah
pergelangan tangan
pasien% (akukan selama
2+ menit setiap 2 jam
selama kemoterapi%
% /ola!orasi pem!erian
antiemetik :
on0ansentron = mg IG
jika mual
B.
T.
U.
.
W.
.
@.
.
AA.
A>.
AC.
NAD.Dia%nsa
Ke"era+atanAE. Tu/uan A'. Inter5ensi
AG.Rasinal
AH.2
AI. N*eri akut !%0 agen !iologis 0%0 pasien
mengeluh n*eri
pa0a 0aerah perut%
AJ.
AK.Setelah 0i!erikan asuhan
keperawatan asuhan
keperawatan selama +C2=
jam, n*eri *ang 0irasakan
A&. NIC Label : Pain Management
#% /aji se9ara
komprehensip terha0ap
n*eri termasuk lokasi,
AB. NIC Label : Pain Management
#% Untuk mengetahui
tingkat n*eri pasien2% Untuk mengetahui
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
28/43
klien !erkurang 0engan
9riteria hasil :
A. NOC label : Pain Control
• /lien melaporkan
n*eri !erkurang
• /lien 0apat mengenal
laman*a ;onset< n*eri
• /lien 0apat
menggam!arkan
.aktor pen*e!a!
• /lien 0apat
menggunakan teknik
non .armakologis• /lien menggunakan
analgesi9 sesuai
instruksi
AM. Pain Level
• /lien melaporkan
n*eri !erkurang
• /lien ti0ak tampak
mengeluh 0an
menangis
• Ekspresi wajah klien
ti0ak menunjukkan
karakteristik, 0urasi,
.rekuensi, kualitas,
intensitas n*eri 0an
.aktor presipitasi2% 7!serasi reaksi
keti0akn*aman se9ara
noner!al
+% 8unakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengungkapkan
pengalaman n*eri 0an
penerimaan klien
terha0ap respon n*eri=% Tentukan pengaruh
pengalaman n*eri
terha0ap kualitas hi0up;
napsu makan, ti0ur,
aktiitas,moo0,
hu!ungan sosial<
1% Tentukan .aktor *ang
0apat memper!uruk
n*eri(akukan ealuasi
0engan klien 0an tim
kesehatan lain tentang
ukuran pengontrolan
n*eri *ang telah
0ilakukan$% )erikan in.ormasi
tingkat
keti0akn*amanan
0irasakan oleh pasien
+% Untuk mengalihkan
perhatian pasien 0ari
rasa n*eri=% Untuk mengetahui
apakah n*eri *ang
0irasakan klien
!erpengaruh terha0ap
*ang lainn*a1% Untuk mengurangi
.a9tor *ang 0apat
memper!uruk n*eri
*ang 0irasakan klien$% untuk mengetahui
apakah terja0i
pengurangan rasa n*eri
atau n*eri *ang
0irasakan klien
!ertam!ah%
% Pem!erian health
e0u9ationQ 0apat
mengurangi tingkat
ke9emasan 0an
mem!antu klien 0alam
mem!entuk mekanisme
koping terha0ap rasa
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
29/43
n*eri
• /lien ti0ak gelisah
AN.
tentang n*eri termasuk
pen*e!a! n*eri, !erapa
lama n*eri akan hilang,
antisipasi terha0ap
keti0akn*amanan 0ari prose0ur
% 4ontrol lingkungan
*ang 0apat
mempengaruhi respon
keti0akn*amanan
klien; suhu ruangan,
9aha*a 0an suara<
B% 5ilangkan .aktor
presipitasi *ang 0apat
meningkatkan
pengalaman n*eri klien;
ketakutan, kurang
pengetahuan<-% Ajarkan 9ara
penggunaan terapi non
.armakologi ;0istraksi,
gui0e imager*,relaksasi<
#"% /ola!orasi pem!erian
analgesi9
AP.
n*er
B% Untuk mengurangi
tingkat
keti0akn*amanan *ang
0irasakan klien%
-% Agar n*eri *ang
0irasakan klien ti0ak
!ertam!ah%#"% Agar klien mampu
menggunakan teknik
non.armakologi 0alam
memanagement n*eri
*ang 0irasakan%
##% Pem!erian analgetik
0apat mengurangi rasan*eri pasien
AR.
AS.
AT.
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
30/43
AU.
NA. Dia%nsa
Ke"era+atanAW.Tu/uan A.Inter5ensi
A@. Rasinal
A.
+
>A. e.isit perawatan
0iri !%0 kelemahan
0%0 pasien
mengatakan !ahwa
0ia ti0ak mampu
untuk melakukan
aktiitas man0i 0an
toileting se9ara
man0iri%
>>.
>C.N&C*
#% A9tiit* Intoleran9e
2% Mo!ilit*: Ph*si9al impaire0+% Sel. 4are e.i9it 5*giene
=% Sensor* perpeption,
Au0itor* 0istur!e0
>D. Kriteria Hasil*
(. Pasien 0apat melakukan
aktiitas seharihari
;makan, !erpakaian,
ke!ersihan, toileting,
am!ulasi<4. /e!ersihan 0iri pasien
terpenuhi%0. Mengungkapkan se9ara
er!al kepuasan tentang
ke!ersihan tu!uh 0an
h*giene oral%
=% /lien ter!e!as 0ari !au
!a0an
>E.
>'. NIC*
>G.Sel?-Care Assistan3e*
>at1in%$H,%iene
#% Monitor kemampuan pasien
terha0ap perawatan 0iri
2% Monitor ke!utuhan akan personal
h*giene, !erpakaian, toileting 0an
makan%
+% )eri !antuan sampai klien
mempun*ai kemapuan untuk
merawat 0iri
=% )erikan rein.or9ement atas usaha*ang 0ilakukan 0alam melakukan
perawatan 0iri sehari hari%
1% Anjurkan klien untuk melakukan
aktiitas seharihari sesuai
kemampuann*a8. /ola!orasi 0engan tenaga
perawat lain 0an maksimalkan
peran keluarga
#% Menentukan tin0akan *ang
0ilakukan
>H.
2% Mengealuasi kee.ekti.an
interensi, peningkatan
perawatan 0iri pasien+% Mem!antu 0alam pemenuhan
ke!ersihan 0iri pasien
=% Menghargai tin0akan pasien
0apat meningkatkan
keman0irian pasien untuk
melakukan perawatan 0iri1% Supa*a pasien 0engan
perlahan !elajar untuk man0iri
$% Pengawasan akan le!ih
e.ekti. 0an e.isien apa!ila
keluarga 0ili!atkan>I.
>J.
>K.
>.
N>M. Dia%nsa
Ke"era+atan>N. Tu/uan >&.Inter5ensi
>P. Rasinal
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
31/43
>B.
=
>R. Risiko
keti0akseim!angan
elektrolit !%0
muntah 0%0 pasien
selalu merasa mual
ketika 0i!eri makan
lalu memuntahkan
*ang 0i makan%
>S. Setelah 0i!erikan asuhan
keperawatan selama %C
0iharapkan 9airan 0an
elektrolit klien seim!ang
0engan kriteria hasil :
>T. Label NOC : Fluid
Balance
• Turgor kulit elasti9
; skala 1 <
• Intake 0an output
9airan seim!ang
; skala 1 <
• Mem!rane mu9us
lem!a! ; skala 1 <
>U. Label NOC : Vital sign
• Gital signs klien
0alam rentang normal
;)P : #2"'B" mm5g,
RR : #12" C'menit,
5R : $"#"" C'menit,
suhu klien +$,1+,1
>. o 4<
>. NIC Label: Electrolyte
Monitoring
#% I0enti.ikasi kemungkinan
pen*e!a! keti0akseim!angan
elektrolit
2% Monitor a0an*a kehilangan
9airan 0an elektrolit
+% Monitor a0an*a mual,muntah
>@.
>. Fluid Management
#% Monitor status hi0rasi
; mem!ran mukus, tekanan
ortostatik, kea0ekuatan 0en*utna0i <
2% Monitor keakuratan intake
0an output 9airan
+% Monitor ital signs
=% Monitor pem!erian terapi IG
CA.Vital Signs Monitoring
#% Monitor ital sign klien
C>.
#% Mengetahui pen*e!a! untuk
menentukan interensi
pen*elesaian
2% Mengetahui kea0aan umum
pasien
+% Mengurangi risiko
kekurangan oume 9airan
semakin !ertam!ah=% Mengetahui perkem!angan
rehi0rasi1% Ealuasi interensi
$% Mengetahui kea0aan umum
pasien
% Rehi0rasi optimal
CC.
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
32/43
>W.
CD.
CE.
C'.
CG.
CH.
CI.
NCJ. Dia%nsa
Ke"era+atanCK.Tu/uan C. Inter5ensi
CM. Rasinal
CN.
1
C&. Pemenuh
an nutrisi kurang
0ari ke!utuhan
!%0 mual 0an
muntah 0%0
pasien sulit
untuk memakan
0an minum%
CP.
CB.
CR.Setelah 0ilakukan asuhan
keperawatan selama 12=
jam 0iharapkan pemenuhan
ke!utuhan pasien ter9ukupi
0engan kriteria hasil:
CS. N&C a#el * Nutritinl
status
• Intake nutrisi
ter9ukupi%
• Asupan makanan 0an
9airan ter9ukupi
CT. N&C a#el Nausea
dan 5mitin% se5erit,
• Penurunan intensitas
terja0in*a mual
CW. NIC a#el *
Nutritin mana%ement
#% /aji status nutrisi pasien
2% &aga ke!ersihan mulut,
anjurkan untuk selalu
melalukan oral h*giene%+% elegati. pem!erian
nutrisi *ang sesuai
0engan ke!utuhan
pasien%
=% )erian in.ormasi *ang
tepat terha0ap pasien
tentang ke!utuhan
nutrisi *ang tepat 0an
sesuai%1% Anjurkan pasien untuk
mengkonsumsi
makanan tinggi Hat !esi
seperti sa*uran hijau
DA.NIC a#el * Nutritin
mana%ement
#% Pengkajian penting
0ilakukan untuk
mengetahui s tatus
nutrisi pasien sehingga
0apat menentukan
interensi *ang
0i!erikan%2% Mulut *ang !ersih 0apat
meningkatkan na.su
makan
+% Untuk mem!antu
memenuhi ke!utuhan
nutrisi *ang 0i!utuhkan
pasien%=% In.ormasi *ang
0i!erikan 0apat
memotiasi pasien
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
33/43
muntah
• Penurunan .rekuensi
terja0in*a mual
muntah%
CU. N&C a#el Wei%1t *
>d, mass
• Pasien mengalami
peningkatan !erat
!a0an
C.
C.NIC a#el Nausea
mana%ement
#% /aji .rekuensi mual,
0urasi, tingkat
keparahan, .aktor
.rekuensi, presipitasi
*ang men*e!a!kan
mual%
2% Anjurkan pasien makan
se0ikit 0emi se0ikit tapi
sering%+% Anjurkan pasien untuk
makan selagi hangat=% elegati. pem!erian
terapi antiemetik :
• 7n0ansentron 2 C B mg
• 7mepraHolle 2 C2" mg
[email protected] a#el Wei%1t
mana%ement
#% iskusikan 0engan
keluarga 0an pasien
pentingn*a intake
nutrisi 0an halhal *ang
men*e!a!kan
untuk meningkatkan
intake nutrisi%
1% at !esi 0apat
mem!antu tu!uh
se!agai Hat penam!ah
0arah sehingga
men9egah terja0in*a
anemia atau kekurangan
0arah
D>.NIC a#el Nausea
mana%ement
#% Penting untuk
mengetahui
karakteristik mual 0an
.aktor.aktor *ang
men*e!a!kan mual%
Apa!ila karakteristik
mual 0an .aktor
pen*e!a! mual
0iketahui maka 0apat
menetukan interensi*ang 0i!erikan%
2% Makan se0ikit 0emi
se0ikit 0apat
meningkatkn intake
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
34/43
penurunan !erat !a0an%
2% Tim!ang !erat !a0an
pasien jika
memungkinan 0engan
teratur%
C.
nutrisi%
+% Makanan 0alam kon0isi
hangat 0apat
menurunkan rasa mual
sehingga intake nutrisi
0apat 0itingkatkan%=% Antiemetik 0apat
0igunakan se!agai
terapi .armakologis
0alam manajemen mual
0engan menghama!at
sekres asam lam!ung%
DC.NIC a#el Wei%1t
mana%ement
#% Mem!antu memilih
alternati. pemenuhan
nutrisi *ang a0ekuat%
2% engan menim!ang
!erat !a0an 0apat
memantau peningkatan
0an penrunan status
giHi%
DD.
DE.
D'.
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
35/43
DG.
DH.
DI.
DJ.
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
36/43
DK.
D.
DM.
DN. IMPEMENTASI KEPERAWATAN
D&.
DP.HA
RI$
TA
NG
GA
DB.
J
DR.
N
DS. IMPEMENTASI
KEPERAWATAN
DT. EAUASI
DU.
D.
PA
R
A
'
DW.
Senin
D.
22
e!uari
2"#$
D@.
#
D.
EA.E>.
EC.
ED.
EE.
E'.
EG.
#
EH.
2
EI.
+
EJ.
=
EK.
1
E.
• Melakukan pengkajian lengkap rasa mual
termasuk .rekuensi, 0urasi, tingkat mual,
0an .aktor *ang men*e!a!kan pasien mual%
• Mengkaji skala n*eri pasien
• Memonitor kemampuan pasien 0alam
perawatan 0iri
• Memonitor kehilangan 9airan melalui
muntah
• Menentukan status nutrisi
• Memonitor status hi0rasi ; mem!ran mukus,
kea0ekuatan 0en*ut na0i <
• Memonitor keakuratan intake 0an output
9airan
• Memonitor ital signs
EN. S:
• Pasien mengatakan !ahwa merasa mual 0an
mau muntah
• Pasien mengatakan n*eri 0i perut kiri skalan*a
#
• Pasien mengatakan !ahwa 0ia ti0ak mampu
untuk man0i 0an toileting se9ara man0iriE&.
EP. 7:
• )i!ir pasien kering
• 4M: #2="99 4/: #+""99 )4: $"99
• N8T masih terpasang
• In.us R( 1"" 99
• Na: #2= mmol'( ren0ah
• /: #%BB mmol'( ren0ah
• Skor A(: #"
•
Gital sign:EB.T: ##" '" mm5gER. RR: #B C'menit
ES. N: B" C'menit
ET. Suhu: +$, 1"4EU.
E.
E.
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
37/43
• Mem!erikan istirahat 0an ti0ur *ang
a0ekuat untuk mengurangi mual
• Memonitor pem!erian terapi IG
• Mem!erikan /SR $"" mg
EM.
EW.
E.
E@.
'A.
Selasa
'>.
2+
e!u
ari
2"#$
'C.
"
'D.
'E.
''.
"
'G.
'H.
'I.
'J.
'K.
'.
'M.
'N.
'&.'P.
'B.
'R.
HA.
#
H>.
2
HC.
+
HD.=
HE.
1
H'.
HG.
HH.
HI.
HJ.
HK.
H.HM.
• Memonitor pem!erian terapi IG
• Memonitor Gital sign
• Mem!erikan on0ansentron B mg IG 0an
7mepraHolle 2" mg IG
• /ola!orasi pem!erian analgesi9
HN. (aCa0ine 4I%
• Melakukan pengkajian lengkap rasa mual
• Mengajarkan 9ara penggunaan terapi non
.armakologi ;relaksasi<
• Memonitor kemampuan pasien terha0ap
perawatan 0iri
• Memonitor ke!utuhan akan personal
h*giene, !erpakaian, toileting 0an makan%
HR.
HS. S:
• Pasien meminta 0iman0ikan oleh keluargan*a%
• Pasien mengatakan !ahwa masih mual %
• Paseian mengatakan n*eri perut masih a0a%
Skala n*eri #%
HT.
HU.
H.7:HW.
• rip /4( 1" mg 0alam 1""99 R( pa0a jam
"#:""
• Gital sign:
H.T: ##"'B" mm5gH@. Na0i:$ C'menit
H.Suhu: +$"4IA.
I>.
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
38/43
'S.
#
'T.
'U.'.
'W.
'.
'@.
'.
GA.
G>.
GC.
GD.GE.
G'.
GG.
GH.
GI.
GJ.
GK.
G.
GM.
GN.G&.
#
GP.
• Mem!eri !antuan sampai klien mempun*ai
kemapuan untuk merawat 0iri
• Mem!erikan rein.or9ement atas usaha *ang
0ilakukan 0alam melakukan perawatan 0iri
sehari hari%
• Menganjurkan klien untuk melakukan
aktiitas seharihari sesuai kemampuann*a
• Mem!erikan (aCa0ine s*rp 4I
• )erkola!orasi 0engan tenaga perawat lain
0an maksimalkan peran keluarga
• Memonitor a0an*a mual,muntah
• Menjaga ke!ersihan mulut, anjurkan untuk
selalu melalukan oral h*giene%
• Mengkaji .rekuensi mual
• Mem!erikan (aCa0ine s*rp 4I
• Mem!erikan /SR $"" mg
•Mem!erikan on0ansentron B mg IG 0an7mepraHolle 2" mg IG
H&.
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
39/43
GB.
GR.
GS.
GT.
GU.
G.GW.
G.
G@.
G.
2
HP.
HB.
IC. Ra!
u
ID. 2=
e!u
ari2"#$
IE.
"
I'.
IG.
IH.
II.
IJ.
IK.
I.
IM.
IN.
JM.
#
JN.
J&.
JP.
JB.
2
JR.
+
JS.
=
JT.1
• Memonitor pem!erian terapi IG
• Memonitor Gital sign
• Mem!erikan on0ansentron B mg IG 0an
7mepraHolle 2" mg IG
• /ola!orasi pem!erian analgesi9
JU. (aCa0ine 4I%
• Melakukan pengkajian lengkap rasa mual
• Mengajarkan 9ara penggunaan terapi non
.armakologi ;relaksasi<
• Memonitor kemampuan pasien terha0ap
JW. S:
• Pasien mengatakan !ahwa man0i 0an )A)
atau )A/ masih 0i !antu keluarga
• Pasien mengatakan !ahwa masih mual %
• Paseian mengatakan n*eri perut masih a0a%
Skala n*eri #%
• Pasien masih mengeluh mual%
• Pasien merasa mau muntah ketika 0i!erikan
o!at oral%
• Pasien mengatakan ti0ak !isa ti0ur jika ti0ak
terpasang N8TJ.
J@.
J.
KA.7:
K>.
• Turgor kulit elastir
• )i!ir kering• Skor A(: #"
• Gital sign:
KC.T: ##"'" mm5g
KD. Na0i:B C'menitKE.Suhu: +$"4
KJ.
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
40/43
I&.
IP.
IB.
IR.
#
IS.
IT.
IU.
I.
IW.
I.
I@.
I.
JA.
J>.
JC.
JD.
perawatan 0iri
• Memonitor ke!utuhan akan personal
h*giene, !erpakaian, toileting 0an makan%
• Mem!eri !antuan sampai klien mempun*ai
kemapuan untuk merawat 0iri
•
Mem!erikan rein.or9ement atas usaha *ang0ilakukan 0alam melakukan perawatan 0iri
sehari hari%
• Menganjurkan klien untuk melakukan
aktiitas seharihari sesuai kemampuann*a
• Mem!erikan (aCa0ine s*rp 4I
• )erkola!orasi 0engan tenaga perawat lain
0an maksimalkan peran keluarga
• Memonitor a0an*a mual,muntah
• Menjaga ke!ersihan mulut, anjurkan untuk
selalu melalukan oral h*giene%
• Mengkaji .rekuensi mual
• Mem!erikan (aCa0ine s*rp 4I
• Mem!erikan /SR $"" mg
• Mem!erikan on0ansentron B mg IG 0an
K'.
KG.
KH.
KI.
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
41/43
JE.
J'.
JG.
JH.JI.
JJ.
JK.
J.
#
7mepraHolle 2" mg IG
J.
KK.
K.
KM.
KN.
K&.
KP. EAUASI KEPERAWATAN
KB.
Hari$Tan
%%al
KR.
N
KS.
D
KT. EAUASI KU.
Para
?
K.Ra!u,
2=e!uari
2"#$KW.
K.
#
• Pasien masih mengeluh mual%
• Pasien merasa mau muntah ketika 0i!erikan o!at oral%
• Pasien mengatakan ti0ak !isa ti0ur jika ti0ak terpasang N8T
K.7:
C.
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
42/43
Pukul #B:"" • Pasian tampak mengeluarkan salia
• N8T masih terlepas
A. A: Masalah keperawatan nausea !elum teratasi
>. P: (anjutkan interensi: Ren9ana 0i pasang N8T lagi
D. Ra!u,
2=
e!uari2"#$E. Pukul
#B:""
'.
2
G.S:
• Pasien mengatakan masih merasa n*eri 0i perut kiri 0engan skala n*eri #%
• Pasien ti0ak gelisah• Pasien mengatakan n*eri hilang tim!ul%
H.7:
• Pasien nampak gelisah
• Pasien masih mengunakan o!at laCa0ine untuk mengurangi n*eri pen9ernaan%
I. P: N*eri karena 9a% 4aput pankreas 0an pen*empitan saluran pen9ernaan%
J. O: seperti 0i tusuktusuk !en0a tajamK.R: perut !agian kiri
. S: #M. T: 5ilang tim!ul
N. A: Masalah keperawatan n*eri akut !elum teratasi
&. P: (anjutkan interensi: (atih pasien relaksasi%
P.
B.Ra!u,
2=e!uari
2"#$R. Pukul
#B:""
S.
+
T. S:
• Pasien mengatakan !ahwa man0i 0an )A) atau )A/ masih 0i !antu keluarga
U.
. 7:
• Ti0ak ter9ium !au !a0an
• A(:#"
• Pasien mampu menggerakkan tangan untuk mengam!il tisu
W.
. A:
• Masalah keperawatan 0e.isit perawatan 0iri teratasi se!agian
@. P:
• (anjutkan interensi
.
MA.
Ra!u, 2=
e!uari2"#$
M>.
Pukul #B:""
MC.
=
MD. S:
• Pasien masih merasa mual 0an ingin muntah%
• Pasien mengatakan !ahwa !i!irn*a kering
ME. 7:
• )i!ir pasien tampak kering
• Turgor kulit elastis
MM.
-
8/19/2019 ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS.docx
43/43
• Gital sign pasien
M'.T: ##"'" mm5gMG. Na0i:B C'menit
MH. RR : #B C'menitMI. Suhu: +$"4
MJ.
MK. A:
• Masalah keperawatan !elum teratasi
M. P:
• (anjutkan interensi
• Monitor ital sign 0an keluhan pasien
• 4ek Natrium 0an kalium
MN.
Ra!u, 2=e!uari
2"#$M&.
Pukul #B:""
MP.
1
MB. S:
• Pasien mengatakan !ahwa 0ia masih mengalami mual 0an muntah setiap a0a makanan *ang
0imakan%
MR. 7:
• )erat !a0an pasien !elum meningkat %
• )erat !a0an pasien 11 kg
MS.A:• Masalah !elum teratasi
MT. P:
• (anjutkan interensi: pantau keluhan mual
MU.
M.
MW.
M.