Asuhan Keperawatan Anak Dengan Hidrocephalus
-
Upload
ayu-rahmatullah -
Category
Documents
-
view
111 -
download
16
Transcript of Asuhan Keperawatan Anak Dengan Hidrocephalus
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN HIDROCEPHALUS
I. Pengertian
Hidrocephalus adalah sebuah kondisi yang disebabkan oleh produksi yang tidak
seimbang dan penyerapan dari cairan cerebrospinal (CSF) di dalam sistem Ventricular.
Ketika produksi CSF lebih besar dari penyerapan, cairan cerebrospinal mengakumulasi
di dalam sistem Ventricular.
Selain itu Hidrocephalus juga adalah akumulasi cairan serebrospinal dalam
ventrikel serebral, ruang subrachnoid, atau ruang subdural.
Hidrocephalus juga dikenal sebagai keadaan patologis otak yang mengakibatkan
bertambahnya cairan serebrospinalis (CSS) dengan atau pernah dengan tekanan
intracranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirya CSS.
Harus dibedakan dengan pengumpulan cairan local tanpa tekanan intracranial yang
meninggi seperti pada kista porensefali atau pelebaran ruangan CSS yang meninggi
seperti pada kista pronsefali atau pelebaran ruangan CSS akibat tertimbunnya CSS yang
menempati ruangan sesudah terjadinya atrofi otak.
II. Klasifikasi Hydreocephalus
Jenis Hydrocephalus dapat diklasifikasikan menurut:
1. Waktu pembentukan
Hydrocephalus Congenital, yaitu hydrocephalus yang dialami sejak dalam
kandungan dan berlanjut setelah dilahirkan
Hydrocephalus Akuisita, yaitu hydrocephalus yang terjadi setelah bayi dilahirkan
atau terjadi karenan factor setelah bayi dilahirkan.
2. Proses terbentuknya Hydrocephalus
Hydrocephalus akut, yaitu hydrocephalus yang terjadi secara mendadak yang
diakibatkan oleh gangguan absorbsi CSS (Cairan serebrospinal)
Hydrocephalus Kronik, yaitu hydrocephalus yang terjadi setelah caian CSS
mengalami obstruksi beberapa minggu.
1
3. Proses penyakit
Acquired, yaitu hydrocephalus yang disebabkan oleh infeksi yang mengenai otak
dan jaringan sekitarnya termasuk selaput pembungkus otak (meninges)
Ex-Vacuo, yaitu kerusakan otak yang disebabkan oleh stroke atau cedera
traumatis yang mungkin menyebabkan penyempitan jaringan otak atau athrophy.
4. Sirkulasi Cairan Serebrospinal :
Hidrocephalus Non – komunikasi (nonkommunicating hydrocephalus) atau
obstruksi.
Biasanya diakibatkan obstruksi dalam system ventrikuler yang mencegah
bersikulasinya CSF.
Kondisi tersebut sering dijumpai pada orang lanjut usia yang berhubungan
dengan malformasi congenital pada system saraf pusat atau diperoleh dari lesi
(space occuping lesion) ataupun bekas luka.
Pada klien dewasa dapat terjadi sebagai akibat dari obstruksi lesi pada system
ventricular atau bentukan jaringan adhesi atau bekas luka didalam system di
dalam system ventricular.
Pada klien dengan garis sutura yag berfungsi atau pada anak – anak dibawah
usia 12 – 18 bulan dengan tekanan intraranialnya tinggi mencapai ekstrim, tanda –
tanda dan gejala – gejala kenaikan ICP dapat dikenali. Pada anak – anak yang
garis suturanya tidak bergabung terdapat pemisahan / separasi garis sutura dan
pembesaran kepala.
Hidrosefalus Komunikasi (Kommunicating hidrocepalus)
Jenis ini tidak terdapat obstruksi pada aliran CSF tetapi villus arachnoid untuk
mengabsorbsi CSF terdapat dalam jumlah yang sangat sedikit atau malfungsional.
Umumnya terdapat pada orang dewasa, biasanya disebabkan karena dipenuhinya
villus arachnoid dengan darah sesudah terjadinya hemmorhage subarachnoid (klien
memperkembangkan tanda dan gejala – gejala peningkatan ICP)
Hidrosefalus Bertekanan Normal (Normal Pressure Hidrocephalus)
Di tandai pembesaran sister basilar dan fentrikel disertai dengan kompresi
jaringan serebral, dapat terjadi atrofi serebral.
Tekanan intrakranial biasanya normal, gejala – gejala dan tanda – tanda lainnya
meliputi ; dimentia, ataxic gait, incontinentia urine. Kelainan ini berhubungan dengan
2
cedera kepala, hemmorhage serebral atau thrombosis, meningitis; pada beberapa
kasus (Kelompok umur 60 – 70 tahun) ada kemingkinan ditemukan hubungan
tersebut.
III. Fisologi Cairan Serberospinalis
a. Pembentukan CSF
Normal CSF diproduksi + 0,35 ml / menit atau 500 ml / hari dengan demikian CSF
di perbaharui setiap 8 jam.
Pada anak dengan hidrosefalus, produksi CSF ternyata berkurang + 0, 30 / menit. CSF
di bentuk oleh PPA;
1). Plexus choroideus (yang merupakan bagian terbesar)
2). Parenchym otak
3). Arachnoid
b. Sirkulasi CSF
Melalui pemeriksaan radio isotop, ternyata CSF mengalir dari tempat pembentuknya
ke tempat ke tempat absorpsinya. CSF mengalir dari II ventrikel lateralis melalui
sepasang foramen Monro ke dalam ventrikel III, dari sini melalui aquaductus Sylvius
menuju ventrikel IV. Melalui satu pasang foramen Lusckha CSF mengalir cerebello
pontine dan cisterna prepontis. Cairan yang keluar dari foramen Magindie menuju
cisterna magna. Dari sini mengalir kesuperior dalam rongga subarachnoid spinalis dan
ke cranial menuju cisterna infra tentorial.Melalui cisterna di supratentorial dan kedua
hemisfere cortex cerebri.
Sirkulasi berakhir di sinus Doramatis di mana terjadi absorbsi melalui villi arachnoid.
IV. Patofisiologi
Sirkulasi cairan ventrikel mengalir dari cabang sampai ke ruang ventrikel, melalui
Foramen Monro menuju ventrikel ketiga, tempat ia bergabung dengan cairan yang keluar
pada ventrikel ketiga tersebut. Dari sini cairan mengalir melalui saluran Sylvius menuju
ventrikel keempat tempat banyak cairan dibentuk, kemudian menuju cabang samping
foramen luschka dan garis tengah foramen Magendie ke dalam Cisterna Magna.
3
Kemudian mengalir ke bagian otak dan diserap oleh beberapa mekanisme antara lain
arachnoid villi, sinuses (lubang yang menghubungkan rongga hidung dengan batak otak,
pembuluh darah kecil dan otak.
Mekanisme Ketidakseimbangan Cairan
Jarang terjadi sebuah tumor choroid plexus menyebabkan perkembangan
pengeluaran cairan cerebrospinal dalam ventrikel, yang menjadi bertambah banyak dan
memadat pada inti otak. Hidrocephalus yang non komunikans adalah gangguan
penyerapan cairan cerebrospinal, sedangkan adanya hubungan cairan cerebrospinal
menuju sistem ventricular digolongkan pada Hidrocephalus yang komunikans. Banyak
masalah yang timbul berkaitan dengan Hidrocephalus yang non komunkan yaitu cacat.
Meskipun cacat itu biasanya nampak pada masa kecil yang lebih awal, itu bisa menjadi
bukti bahwa hal tersebut telah ada sebelum lahir bagi anak-anak yang lahir terlambat
maupun orang dewasa yang lahir prematur. Sebab lain mencakupi neoplasma, infkesi dan
trauma. Hambatan cairan normal dapat terjadi pada saluran cairan cerebrospinal yang
mengakibatakan peningkatan tekanan dan pembesaran pada saluran terdekat di tempat
hambatan.
Tempat yang paling banyak ada hambatan adalah :
TEMPAT DAN JENIS SEBAB DAN KOMENTAR
* Hidrocephalus non komunikans :
Tempat : Saluran Sylvius
Jenis : Stenosis/Atresia
Gliosis
Obstructive
Tempat : Kamar jantung
keempat dan foramen magna
Berjumlah 20% Hidrocephalus
4
Tipe : Cacat Chiori
Cacat Arnold Chiari
Kemacetan ruang jantung
Berjumlah 50% dari semua Hidrocephalus
* Hidrocephalus komunikan :
Tempat : Arachnoid Villi dan
cisterna magna
Jenis : Meningitis
Arachnoid yang tebal
Bakteri
Contoh perkembangan abnormal atau kerusakan : cacat Arnold Chiari, saluran yang
mengalami Stenosis, saluran Gliosis dan Atresin foramina lushcka, dan hal kepala
membesar pada usia dua tahun, yang harus sudah diperiksa ketika masih bayi demi
perkembangannya. Ada masalah menetap seperti infkesi intra uterine dan bakteri-
bakteri sebelum dan saat kelahiran (prenatal hemorrhage, neonatal
meningoencephalistis). Cacat Arnol Chieri adalah gangguan yang melibatkan isi
prosterior fossa. Pada masa bayi kepala bertumbuh secara tak normal meskipun tanda
pertama tanpa pembesaran atau tambahan. Bagian depan kepala biasanya keras.
Pembuluh darah kepala akan membesar ketika bayi menangis. Semakin keras bayi itu
menangis, tulang tengkorak menjadi tipis dan jahitan bedah menjadi jelas terpisah dan
menghasilkan bunyi-bunyi aneh. Pembesaran pada garis depan membuat mata
murung.
V. Etiologi
5
Hidrocephalus terjadi bila terapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu tempat
antara tempat pebentukan CSS dalam system ventrikel dan tempat absorbs dalam ruang
subaraknoid. Akibat penyumbatan terjadi dilatasi ruangan CSS di atasnya. Tempat yang
sering tersumbat dan terdapat daalm klinik ialah foramen Monroi, foramen Luschka dan
Magendie, sisterna magna dan sisterna basalis. Secara teoritis pembentukan CSS yang
terlalu banyak dengan kecepatan absorbsi yang normal akan menyebabkan terjadinya
hidrosefalus, tetapi dalam klinik sangat jarang dijumpai . Misalnya terlihat pelebaran
ventrikel tanpa penyumpatan pada aenomata pleksus koroidalis. Berkurangnya absorpsi
CSS yang pernah dikemukakan dalam keputakaan pada obstruksi kronis aliran vena otak
pada thrombosis sinus longitudinalis. Contoh lain ialah terjadinya hidrosefalus setelah
koreksi bedah dari spina bipida dengan meningokel akibat berkurangnya permukaan
untuk absorbs. Penyebab penyumbatan untuk aliran CSS yang sering terdapat pada bayi
ialah kelainan bawaan (congenital), infeksi, neoplasma, dan perdarahan.
Kelainan Bawaan
Kelainan bawaan yang berkaitan dengan hidrosefalu meliputi:
a. Stenosis akuaductus syilvii, merupakan penyebab terbanyak pada hidrosefalu
bayi dan anak (60-90%).
b. Spina Bifida dan cranium bifida, hidrosefalus pada kelainan ini biasanya
berhubungan dengan syndrome Arnold-chirai akibat tertariknya medulla
spinalis dengan medulla oblongata dan serebelum letaknya lebih rendah dan
menutupi foramen magnum sehingga terjadi penyumbatan sebagian atau total.
c. Syndrome Dandy-Walker merupakan atresia konginital foramen luscha dan
magendie dengan akibat hidrosefalus obstruktif dengan pelebaran system
ventrikel terutama ventrikel empat yang dapat sedimikian besarnya hingga
merupakan suatu kista yang besar di daerah fos posterior.
d. Kista araknoid, dapat terjadi congenital tetapi dapat juga timbul akibat trauma
sekunder suatu hematom.
e. Anomali pembuluh darah
Infeksi
6
Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen sehingga dapat terjadi obliterasi
ruangan subaraknoid. Pelebaran ventrikel pada fase akut meningitis purulenka terjadi
bila aliran CSS terganggu oleh obstruksi mekanik eksudat purulen diakukdus sylvii
atau sisterna basalis. Lebih banyak hidrosefalus terdapat pada paska meningitis.
Pembesaran kepala dapatterjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan sesudah
sembuh dari meningitis. Secara patologis terlihat penebalan jaringan via meter dan
araknoi sekitar sisterna basalis dan daerah lain.
Neoplasma
Hidrosefalus oleh obstruksi mekanis yang dapat terjadi di setiap tempat aliran CSS.
Pengobatan dalam hal ini ditunjukkan kepada penyebabnya dan apabila tumor tidak
diangkat (tidak mungkin operasi), maka dapat dilakukan tindakan palliative dengan
mengalirkan CSS melalui saluran buatan .
Perdarahan
Telah banyak dibuktikan bahwa perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak,
dapat menyebabkan fibrosis leptomeningen terutama pada daerah basal otak, selain
penyumbatan yang terjadi akibat organisasi dari darah itu sendiri.
VI. Manifestasi Klinik
1. Bayi ;
- Kepala menjadi makin besar dan akan terlihat pada umur 3 tahun.
- Keterlambatan penutupan fontanela anterior, sehingga fontanela menjadi tegang,
keras, sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.
- Tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial;
Muntah
Gelisah
Menangis dengan suara ringgi
Peningkatan sistole pada tekanan darah, penurunan nadi, peningkatan
pernafasan dan tidak teratur, perubahan pupil, lethargi – stupor.
- Peningkatan tonus otot ekstrimitas
- Tanda – tanda fisik lainnya ;
Dahi menonjol bersinar atau mengkilat dan pembuluh – pembuluh darah
terlihat jelas.
7
Alis mata dan bulu mata ke atas, sehingga sclera telihat seolah – olah di atas
iris.
Bayi tidak dapat melihat ke atas, “sunset eyes”
Strabismus, nystagmus, atropi optik.
Bayi sulit mengangkat dan menahan kepalanya ke atas.
2. Anak yang telah menutup suturanya ;
Tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial :
- Nyeri kepala
- Muntah
- Lethargi, lelah, apatis, perubahan personalitas
- Ketegangan dari sutura cranial dapat terlihat pada anak berumur 10 tahun.
- Penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer
- Strabismus
- Perubahan pupil.
VII. Pemeriksaan Diagnostik yang Menunjang
1. CT Scan
Mengindentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler dan perubahan
jaringan otak.
2. MRI
Digunakan sama dengan CT scan dengan atau tanpa kontras radioaktif
3. Rontagen kepala
Mendeteksi perubahan struktur garis sutura
4. Pemeriksaan CSS dan lumbal pungsi
Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subraknoid. CSS dengan atau tanpa
kuman dengan kultur, yaitu protein LCS normal atau menurun , leukosit
meningkat/tetap, dan glukosa menurun/tetap.
VIII. Penatalaksanaan.
Pengobatan pada hidrocephalus langsung diberikan kepada :
1. Mengurangi hidrocephalus itu sendiri
2. Mengobati komplikasi
8
3. Mengatasi masalah yang berhubungan dengan efek pada gangguan perkembangan
psikomotor.
Pengobatan itu dilakukan dengan beberapa cara, yaitu:
Tirah baring total, bertujuan untuk mencegah resiko/gejala peningkatan tekanan
intracranial (TIK), untuk mencegah resiko cedera dan mencegah gangguan
neurologis.
Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran).
Pemberian obat-obatan:
o Deksametason sebagai pengobatan antiedema serebral, dosis sesuai berat
ringannya trauma.
o Pengobataan antiedema, larutan hipertonis, yaitu manitol 20% atau glukosa 40%
atau gliserol 10%
o Antibiotik yang mengandung barier darah otak (penicillin) atau untuk infeksi
anaerob diberikan metronidasol
o Pengobatan dengan acetazolamide dan isosorbide atau furosimida dapat
menekan produksi CSF pada setiap kasus
Makanan atau cairan , jika muntah dapat diberikan cairan infuse dekstrosa 5%, 2-3
hari kemudian diberikan makanan lunak.
Beberapa teknik pengobatan yang telah dikembangkan meliputi LCS dengan merusak
sebagian fleksus (koroidalis)
Pengobatan dengan pembedahan (Operasi)
Penanganan bedah merupakan terapi pilihan pada sejumlah kasus
hidrocephalus. Cara ini dengan secara langsung untuk mengeluarkan sumbatan-
sumbatan sebagai contoh reception neoplasma, kiste, hematom, jarang terjadi pada
produksi cairan yang berlebihan, exterpasi plexus (pleboctomy atau coagulasi electric)
namun banyak anak membutuhkan prosedur shunt yang mengakibatkan pengaliran
CSF dari ventrikel ke bagian extracranial peritonium. Sistem shunt terdiri dari cateter
ventrikel, flush pompa, katup aliran unidirectional dan sebuah ujung cateter.
Semuanya merupakan radiopaq untuk pengamatan setelah placemen. Semuanya
dicoba ketepatannya sebelum incersi. Sebuah recervoir ditambahkan untuk
mengalirkan secara langsung ke dalam sistim ventrikular untuk memberikan obat-
obatan dan mengeluarkan cairan. Untuk semua model katup dibentuk untuk membuka
9
dan menutup. Membuka sebelum terjadi tekanan pada intraventrikuler dan menutup
ketika tekanan berada dibawah level yang normal, semuanya untuk mencegah aliran
kembali. Tekanan tinggi pada katup untuk mencegah komplikasi dari decompretion
pada ventrikel dan tekanan sedang pada katup digunakan pada anak-anak khususnya
pada long standing hidrocephalus sedangkan tekanan rendah pada bayi kecil.
Prisip pengobatan hidrosefalus ;
Mengurangi produksi CSS dengan merusak sebagian pleksus koroidalis dengan
tindakan reseksi (pembedahan) atau koagulasi, akan tetapi hasilnya tidak
memuaskan. Obat azetasolamid (diamox) dikatakan mempunya khasiat inhibisi
pembentukan CSS.
Memperbaiki hubungan antaratempat produksi CSS antara tempat produksi CSS
dengan tempat absorbsi, yaitu menghubungkan ventrikel dengan subaraknoid.
Pengeluaran cairan CSS dalam organ ekstrakranial.
a. Drainase ventrikulo-peritoneal
b. Drainase lombo-peritoneal
c. Drainase ventriko pleural
d. Drainase ventrikulo-uretrostomi.
e. Drainase ke dalam antrum mastoid.
f. Cara yang dianggap terbaik yakni mengalirkan CSS ke dalam vena
jugularis dan jantung melalui kateter yang berventil (holter valve) yang
memungkinkan pengaliran CSS ke satu arah. Keburukan cara ini ialah
kateter harus diganti sesuai dengan pertumbuhan anak. Hasilnya belum
memuaskan karena masih sering terjadi infeksi dan sekunder sepsis.
ASUHAN KEPERAWATAN
10
1. Pengkajian
Anamnese
1) Riwayat penyakit / keluhan utama
Muntah, gelisah nyeri kepala, lethargi, lelah apatis, penglihatan ganda,
perubahan pupil, kontriksi penglihatan perifer.
2) Riwayat Perkembangan
Kelahiran : prematur. Lahir dengan pertolongan, pada waktu lahir menangis
keras atau tidak.
Kekejangan: Mulut dan perubahan tingkah laku.
Apakah pernah terjatuh dengan kepala terbentur.
Keluhan sakit perut.
Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi :
Anak dapat melioha keatas atau tidak.
Pembesaran kepala.
Dahi menonjol dan mengkilat. Sertas pembuluh dara terlihat jelas.
2) Palpasi
Ukur lingkar kepala : Kepala semakin membesar.
Fontanela : Keterlamabatan penutupan fontanela anterior sehingga fontanela
tegang, keras dan sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.
3) Pemeriksaan Mata
Akomodasi.
Gerakan bola mata.
Luas lapang pandang
Konvergensi.
Didapatkan hasil : alis mata dan bulu mata keatas, tidak bisa melihat keatas.
Stabismus, nystaqmus, atropi optic.
Observasi Tanda –tanda vital
Didapatkan data – data sebagai berikut :
11
Peningkatan sistole tekanan darah.
Penurunan nadi / Bradicardia.
Peningkatan frekwensi pernapasan.
Fokus Pengkajian
Pada pengkajian didapat adanya perubahan tanda vital seperti :
- penurunan denyut apeks
- frekuensi pernapasan
- peningkatan tekanan darah
- muntah
- peningkatan lingkar kepala
- adanya iritabilitas letargi
- perubahan pada keadaan menangis yang bernada tinggi serta
- adanya aktivitas kejang
Pada Bayi didapatkan :
- pembesaran kepala
- bagian frontal menonjol
- mata turun ke bawah (sunset eyes)
- adanya distensi pada vena superfisial kulit kepala
Pada Anak besar dapat dijumpai :
- sakit kepala pada dahi disertai mual
- muntah
- nafsu makan menurun
- kekakuan pada ekstermitas bawah serta
- adanya penurunan prestasi di sekolah
Diagnosa Klinis :
Transimulasi kepala bayi yang akan menunjukkan tahap dan lokalisasi dari
pengumpulan cairan banormal. ( Transsimulasi terang )
Perkusi tengkorak kepala bayi akan menghasilkan bunyi “ Crakedpot “
(Mercewen’s Sign)
Opthalmoscopy : Edema Pupil.
CT Scan Memperlihatkan (non – invasive) type hidrocephalus dengan nalisisi
12
komputer.
Radiologi : Ditemukan Pelebaran sutura, erosi tulang intra cranial.
2. Diagnosa Keperawatan:
3. Analisa Data
No Data Problem Etiologi
1 DS:
Ibu menyetakan anaknya terus
gelisah dan menangis.
DO:
Perubahan tekanan darah
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan frekuensi pernapasan
Laporan isyarat
Merengek,menangis, waspada,
iritabilitas
Dilatasi pupil
pembesaran kepala
bagian frontal menonjol
Nyeri akut
Code:00132
Domain 12 :
Kenyamanan fisik
Aksis:
-Aksis 1:Nyeri-Aksis 2:Individu -Aksis 3:Gangguan-Aksis 4: Otak-Aksis 5 : anak, bayi-Aksis 6: akut-Aksis 7: aktual
Agen cedera
biologis :
Meningkatnya
tekanan intrakranial
2 DS:
Ibu menyatakan merasa
khawatir dengan kondisi
anaknya
DO:
Gelisah
Kesedihan yang mendalam
Distress
Ketakutan
Perasaan tidak adekuat
Khawatir
Kecemasan orang
tua
Code: 00146
Domain 9:
Koping/Toleransi
stress
Kelas 2:Respons
koping
Aksis:
-Aksis 1: Ansietas
-Aksis
Keadaan anak yang
akan mengalami
operasi
13
Suara bergetar
Jantung berdebar-debar
Peningkatan tekanan darah
Peningkatan denyut nadi
2:Individu(ibu,
ayah)
-Aksis 3:Gangguan
-Aksis 4:-
-Aksis 5:dewasa
-Aksis 6:akut
-Aksis 7:aktual
DS:
Anak menyatakan tidak nafsu
makan
DO:
Kurang minat pada makanan
Membrane mukosa pucat
Anak tidak menyukai makanan
Cepat kenyang setelah mencerna
makanan
Resiko tinggi
Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
Code: 00002
Domain 2: Nutrisi
Kelas 1: Pencernaan
-Aksis 2: individu
-Aksis 3:kekurangan
-Aksis 4:
Gastrointestinal
-Aksis 5: anak
-Aksis 6:akut
-Aksis 7:resiko
Intake inadekuat
4. Intervensi
No Diagnosa Tujuan/NOC NOC
1 Nyeri akut b/d agen
biologis:
meningkatnya tekanan
intracranial.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
1x24 jam nyeri akut dapat
teratasi:
Kriteria Hasil (NOC):
Menunjukkan Tingkat Nyeri,
dibuktikan dengan indicator:
Ekspresi nyeri atau pada
wajah (4)
Aktivitas Keperawatan:
1. Lakukan pengkajian
nyeri konperhenseif
meliputi lokasi,
karakteristik,
awitan/durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas atau
keparahan nyeri, dan
14
Kegelisahan atau
ketegangan otot(3)
Perubaha dalam
kecepatan pernapasan,
denyut jantung, atau
tekanan intracranial(3)
Indicator lain:
Bagian fontale tidak
menonjol(2)
Tidak ada pembesaran
kepala(2)
factor presipitasinya.
2. Observasi isyarat
ketidaknyamanan
nonverbal pada anak
atau bayi.
3. Gunakan tindakan
pengendalian nyeri
dengan distraksi.
Aktivitas Kolaboratif:
4. Diskusikan dengan
dokter tentang
pemberian analgesic
5. Laporkan kepada
dokter jia tindakan
tidak berhasil.
Aktivitas lain:
6. Kendalikan factor
lingkungan yang
dapat mempengarhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
(usahakan anak selalu
didampingi orang tua)
7. Persiapan operasi
2 Kecemasan orang tua
b/d keadaan anak yang
akan mengalami
operasi
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
1x24 jam kecemasan orang
tua dapat teratasi
Kriteria Hasil (NOC)
Menunjukkan control
ansietas, dibuktikan dengan
Aktivitas keperawatan
1. Sediakan informasi
factual menyangkut
kondisi anak,
2. Instruksikan pasien
tenang penggunaan
teknik relaksasi
15
indicator:
Merencanakan strategi
koping situasi-situasi
yang membuat stresss (4)
Melaporkan tidak ada
manifestasi kecemasan
secara fisik(4)
Manifestasi perilaku
akibat kecemasan tidak
ada(4)
Lain-lain:
Meneruskan aktivitas
yang dibutuhkan
meskipun ada
kecemasan.
Ketakutan tidak ada
Perasaan adekuat
Khawatir berkurang
Suara tidak bergetar
Jantung tidak berdebar-
debar
Tidak ada Peningkatan
tekanan darah
Tidak ada Peningkatan
denyut nadi
3. Dorong orang tua
untuk berpartisipasi
sebanyak mungkin
dalam merawat
anaknya.
4. Jelaskan pada orang
tua tentang masalah
anak terutama
ketakutannya
menghadapi operasi
otak dan ketakutan
terhadap kerusakan
otak.
5. Berikan informasi
yang cukup tentang
prosedur operasi dan
berikan jawaban
dengan benar dan
sejujurnya serta
hindari
kesalahpahaman.
Resiko tinggi
Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
Intake inadekuat
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
1x24 jam resiko tinggi
kekurangan nutrisi dapat
teratasi.
Kriteria Hasil
Menunjukkan status gizi
Aktivitas keperawatan:
1. Ketahui makanan
kesukaan pasien
2. Tentukan kemampuan
pasien untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi
16
ditunjukkan dengan
indicator:
Asupan makanan adekuat
(4)
Cairan dan zat gizi
terpenuhi (5)
Makanan oral atau
melalui selang (4)
3. Berikan informasi
yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan
bagaimana
memenuinya pada
keluarga pasien.
Aktivitas Kolaborasi:
4. Diskusikan dengan
dokter kebutuhan
stimulasi nafsu
makan, makanan
pelengkap, pemberian
makan melalui selang.
Aktivitas lain:
5. Berikan pasien
cemilan bergizi, tinggi
protein, tinggi kalori
yang siap dikonsumsi
jika memungkinkan.
6. Lakukan oral higine
DAFTAR PUSTAKA
17
Muttaqin, Arif. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Salemba Medika:2008
Ngastiyah.2005. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. EGC: Jakarta
Suriadi & Yuliani, Rita. 2001. Asuhan Keperawatan pada Anak. Edisi 1. PT Fajar
Interpratama:Jakarta
Wilkinson, Judith M. 2007.Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC.EGC: Jakarta
Nanda Internasional.2011. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-
2011.EGC:Jakarta.
18