ASUHAN KEPERAWATAN ANAK D DENGAN PNEUMONIADIRUANG PICU RUMAH SAKIT DAERAH MOEWARDI

Nama Mahasiswa : Vandhika WicaksonoNim: 070113 a 056Tempat Praktik: PICU RSUD MOEWARDITanggal Pengkajian: 4 Maret 2014 A. PENGKAJIANI. Identitasa. Identitas Klien Nama Klien: An. D Umur: 4 Tahun Jenis Kelamin: perempuan Pendidikan: - Agama: islam Suku: jawa Bahasa sehari-hari: Indonesia, jawa Gol. Darah: O Alamat: Pager sari RT 03/07 Guno jatisono wonogirib. Identitas penanggung jawab Nama Klien: Tn.P Umur: 33 Tahun Jenis Kelamin: laki-laki Pendidikan: sma Agama: islam Suku: jawa Hub dengan klien: Ayah klien Pekerjaan: Buruh Alamat: Pager sari RT 03/07 Guno jatisono wonogiric. Tanggal masuk RS : 4 januari 2014 pukul 15.00 WIBd. Diagnosa medis: Pneumonia dengan gagal nafas

II. Riwayat kesehatan1. Keluahan utamaKeluarga mengatakan an. D sesak nafas2. Riwayat kesehatan saat iniAlasan masuk rumah sakit: keluarga an. D mengatakan bahwa 2 hari sebelum masuk rumah sakit, anak demam, 1 hari kemuadian demam tidak berkurang , sehingga anak dibawa kepelayanan kesehatan terdekat namun demam panda an. D tidak berkurang sehingga anak dirujuk ke RSUD MOEWARDI pada tanggal 4 januari 2014 pukul 16.00 WIB, dan dirawat inap di ruang melati 2 selama +-1 bulan. Dalam perawatan hari pertama anak kejang dan demam naik turun, anak juga mengalami sesak nafas. Dalam pelayanan sudah diberikan pelayanan semaksimal mungkin namun tidak ada alat yang lengkap sehingga an. D harus dirawat di ruang PICU pada tanggal 31 januari 2014 pukul 17.00 WIB dan dipasang ventilator dengan setting (preasure control). Anak mendapatkan perawatan yang intensif. Anak terpasang ETT pada tanggal 31 januari 2014. Anak mengalami gagal nafas, suhu 37,6C.

Faktor pencetus: keluarga kurang memperhatikan kesehatan an. DTimbulnya keluhan : bertahap

Faktor yang memperberat: klien menderita hidrosepalus sejak umur 3 tahun dan keluarga baru mengetahuinya setelah anaknya di rawat di RS

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan dan keberhasilannya:Keluarga mengatakan sudah membawa an. D kepelayanan kesehatan, namun tidak ada perkembangan, keluarga mengatakan an. D sebelumnya dirawat di ruang melati 2 dengan keluhan sesak, demam.

3. Riwayat kesehatan lalua. Penyakit yang pernah dialamiKeluarga mengatakan an. D menderita penyakit hidrosepalus sejak umur 3 tahun, namun keluarga baru mengetahuinyab. Riwayat kelahiranAn. D dilahirkan dirumah sakit swasta dengan proses melahirkan secara spontan. Dengan BB : 3000 gr. TB: 49 cmc. KecelakaanKeluarga mengatakan an. D tidak pernah mengalami kecelakaand. Keluarga mengatakan an. D sebelumnya pernah dirawat di RSUD MOEWARDI, dan anak D pernah dilakukan operasi dengan diagnosa hidrosepalus pada bulan desember 2013.e. Keluarga mengatakan an. D tidak alergi makanan atau obat-obatanf. Faktor lingkungan:Keluarga mengatakan lingkungan bersih, keluarga selalu membersihkan halaman rumah.g. Riwayat imunisasiKeluarga mengatakan an. D sudah mendapatkan imunisasi lengkap yaitu hepatitis B dan DPT pada usia dan BCG pada usia, olio, dan campak.

4. Riwayat kesehatan keluargaa. Kebiasaan hidup tidak sehat: keluarga mengatakan ayah an. D perokok aktif, ayah suka merokok didekat anaknya.b. Penyakit menular: keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis dllc. Penyakit menurun: keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, DM dll

5. Genogram

Keterangan:: laki-laki : menikah: perempuan: tinggal 1 rumah: klien

6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangana. PertumbuhanBB sebelum sakit : 25 kgBB selama sakit : 20 kgLILA :13.5 cmb. Perkembangan Sensorik: anak bisa melihat, bisa mendengar namuntidak bisa menyampaikan keinginannya, rentang gerak dalam meraba benda disekitar sangat kurang karna anak dalam pengaruh sedasi Motorik: an. D bisa menggerakkan tangan, namun lemah karna pengaruh sedasi, anak hanya bisa berbaring ditempat tidur. Motorik halus pada anak tidak dapat negungkapkan sesuatu yang diinginkan karna terpasang ETT dan karna pengaruh sedasi.

Kognitif : tidak terkaji Komunikasi/berbahasa: anak tidak dapat menyampaikan sesuatu yang ia inginkan melalui bahasa, anak hanya bisa meneteskan air mata apabila perawat melakukan tindakan keperawatan seperti suction dll Emosi-sosial: anak tampak cemas, takut, gelisah Kemandirian: anak hanya bisa berbaring ditempat tidur

III. RIWAYAT POLA FUNGSIONAL1. Pola managemen dan persepsi kesehatan Keluarga mengatakan apabila ada keluarga yang sakit maka keluarga langsung membawa kepelayanan kesehatan Keluarga mengatakan sehat itu sangat penting, apabila mengalami sakit, maka aktivitas akan sangat terganggu2. Pola nutrisi/metabolikSebelum sakit : keluarga mengatakan anak makan 3 x sehari dengan porsi sayur, tempe, tahu, telur dll dan tidak ada gangguan pada pola nutrisi/metabolikSelama sakit: An. D terpasang NGT Kemampuan menelan menurun karena anak terpasang ETT dan pengaruh sedasi Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528 cc/24 jam BB sebelum sakit : 25 kgBB selama sakit : 20 kg Suhu : 37,6 o C3. Pola eliminasiSebelum sakit : keluarga mengatakan tidak ada gangguan pada pola eliminasi pada anak.dSelama sakit :a. Jumlah urin :810 ccWarna : kuningBau: amoniakb. Terdapat pemasangan kateter c. Masukan dan pengeluaranInput cairan : Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528 cc/24 jam(IV) Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam(IV) Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam(IV) Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 menit per 12 jam = 30 cc/24 jam(IV) Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam(IV) Jumlah: 827 cc/24 jamOutput : Urin 740 cc/24jam Iwl: 175 Jumlah: 915 cc/24jamBalance cairan: - 88Deuresis : 1,541

4. Pola istirahat tidurSebelum sakit : keluarga mengatakan anak tidur 8 jam sehari dan tidak ada mengalami gangguanSelama sakit : anak kadang-kadang terbangun pada malam hari karena sesak akibat penumpukan sekret di jalan nafas.

5. Pola aktivitas latihanSebelum sakit : keluarga mengatakan anak selalu bermain dengan teman sebayanyaSelama sakit: anak D hanya bisa berbaring ditempat tidura. Nafas pendek dan cepatb. RR: 37 x/menitc. Irama: Regulerd. Bunyi nafas gurglinge. Adanya sputum pada jalan nafasf. Penggunaan otot bantu pernafasan, tedapat pemasangan ETT yang tersambung ke ventilator

6. Pola persepsi kognitifa. Kemampuan melihat, mendengar, merasakan baikb. Tingkat kesadaran lemah karna pngaruh sedasi

7. Pola hubunga perana. Anak tidak dapat berinteraksi karna penurunan kesadaran, dan karna adanya pemasangan vemtilatorb. Anak tampak gelisah, tidak rileksc. Keluarga sellu menjaga klien diruangan

8. Pola seksual-reproduksiKlien masih balita, sehingga pola seksual belum berjalan sebagaimana mestinya. Reproduksi juga belum berjalan sebagaimana mestinya.Vagina tampak bersih, tidak ada lesi.9. Pola koping-toleransi stresAnak ytampak cemas, tidak rileks, eksperesi wajah gelisah

10. Pola nilai kepercayaanKeluarga selalu mengajarkan anak nilai-nilai agama isalam pada anak, ibu selalu menganjurkan anak untuk selau berdoa.IV. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum : lemah karna pengaruh sedasiTinggi badan : 76 cmBB : 20 kgTTV:Nadi : 137 x/menitSuhu: 38o CSpO2: 94,9RR: 37 x/menit2. Sistem neurobehaviorPada anak :a. Kesadaran : lemah karna pengaruh sedasib. GCS E4, Vx, M10 = 10c. Pengkajian perkembangan anakAnak saat ini memenuhi perkembangan anak pre sekolahd. Ada riwayat kejang atau tidak: Keluarga mengatakan anak pernah mengalami kejang saat dirawat di ruang melati 2 RSUD MOEWARDIe. Fungsi sarafOlfaktorius : Tidak terkajiOftikus: Tidak terkajiOkulomotorius: anak bisa mengangkat kelopak mata, kontriksi pupil baikTroklearis: anak bisa menggerakan mata kebawah dan keatasTrigeminus : reflek kornea dan mengedip baikAbdusen: gerakan mata baikFasialis: anak dapat mengekspresikan wajahKoklearis: Tidak terkajiGlosofaringeus: Tidak terkajiVagus: Tidak terkajiAsoserius: pergerakan kepala dan bahu lemahHipoglosus : Tidak terkajif. Fungsi motorika. Sikap : kooperatif, anak cemas, gelisahb. Ukuran tubuh : bulat BB: 20 kgc. Kemampuan berjalan : anak hanya bisa berbaring ditempat tidurg. Pemeriksaan refleksRefleks tendon bisep : +2/+2Reflek tenson trisep : +2/+2Reflek tendon patela: +2/+2Reflek tendon archiles: +2/+2Reflek patologis : +2/+23. Sistem penginderaan1. Pemeriksaan mata Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : Tidak terkaji Lapang pandang : Tidak terkaji Gerakan mata : gerakan mata baik, dilihat saat dites dengan pensil, gerakan mata keatas, kebawah, kesamping kiri kanan baik. Pemeriksaan fisik mata: tidak ada edema, tidak ada hematom, lesi, luka, masaa pada daerah mata Kelenjar lakrimal : konjungtiva tidak anemis Sklera ikterik Pupil: reaksi terhadap cahaya(miosis), simetris kanan dan kiri2. Pemeriksaan hidung Infeksi hidung : simetris, bentuk bulat, tidak ada luka, tidak ada masa, tidak ada pembesaran polip, lubang hidung kurang bersih, tidak ada cairan yang keluar dari hidung Palpasi: tidak ada perubahan anatomis dari bentuk hidung, tidak ada nyeri tekan Patensi aliran udara dalam nares : anak terpasang ETT tersambung keventilator3. Pemeriksaan telinga Infeksi telinga luar: bentuk simetris kanan dan kiri, kurang bersih Infeksi telinga dalam : kurang bersih, tidak ada lesi, massa, tidak ada serumen Palpasi daun telinga : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa Pemeriksaan rine: Tidak terkaji4. Sistem pernafasan Pernafasan : frekuensi 29x/menit, reguler, pengembangan dada sama kanan dan kiri Anak menggunakan alat bantu pernafasan. Ventilator (preasure control) Taktil premitus: paru kanan sama dengan paru kiri Perkusi sonor Auskultasi gurgling5. Sistem kardiovaskulera. Denyut nadi/pulsasiKarotis 149x/menitJugularis 149x/menitRadialis 150x/menitFemoralis 150x/menitDorsal pedis 149x/menitTekanan vena jugularis 149x/menit6. Sistem pencernaanData obyektifa. BB sekarang : 20 kgb. TB: 75 cmc. LILA: 13.9cmd. Mulut kurang bersihe. Adanya karies gigi pada anakf. Bau mulut amoniakg. Adanya sekret pada daerah muluth. Pemeriksaaan abdomenInspeksi : bentuk bulat, tidak ada lukaAuskultasi : bising usus 12x/ menitPerkusi : timpaniPalpasi : tidak ada nyeri tekanDiet : PUASA7. Sistem perkemihana. Input cairan : Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528 cc/24 jam(IV) Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam(IV) Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam(IV) Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 menit per 12 jam = 30 cc/24 jam(IV) Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam(IV) Jumlah: 827 cc/24 jam

b. Output : Urin 740 cc/24jam Iwl: 175 Jumlah: 915 cc/24jamc. Balance cairan: - 88d. Deuresis : 1,5418. Sistem reproduksiPada perempuan Tidak ada kelainan pada lubang vagina Tidak ada cairan putuh yang keluar Vagina bersih Tidak ada kemerahan pada daerah perinium Anak berumur 4 tahun dan belum masa menstruasi9. Sistem integumenTidak ada lesi atau luka atau massa10. Sistem endokrina. Pertumbuhan dan perkembanganBB sebelum sakit : 25 kgBB selama sait :20 kgLILA : 13,9 cmb. Pekembngan Rentang gerak berkurang Kominikasi tidak bisa diungkapkan Anak cemas, takut, gelisah Anak hanya bisa berbaring di tempat tidurc. Ekspresi wajah cemasd. Leher simetrise. Tidak ada hiperpigmentasi pada kulitf. Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid11. Sistem imuna. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obatb. Tidak ada riwayat infeksi kronisc. Anak pernah menjalani tindakan operasi dengan hidrosepalus pada bulan desemberd. Imunisasi lengkap12. Sistem hematologia. Tidak ada riwayat transfusi darahb. Konjungtiva tidak anemisc. Pucat pada kulit dan kukuV. DATA PENUNJANGPemeriksaan laboratorium tanggal 4 Maret 2014PemeriksaanHasilSatuanRujukanmetode

KIMIA KLINIKGula Darah SewaktuElektrolitNatrium darah

Kalium darah

Kalsium ION

Mg/dl

Mmol/L

Mmol/L

Mmol/L

60 - 100

132 - 145

3.1 - 5.1

1.17 - 1.29

Hexo kinase

Direx Ise

Direx Ise

Direx Ise

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Maret 2014 PemeriksaanhasilSatuanRujukan

Hematologi Hemostasis

PT

APTT

INR

Kimia Klinik

PH

BE

PCO2

PO2

Hematokrit

HCO3

Total CO2

O2 saturasi

15.5

28.9

1,310

7.540

11.7

42.3

74.4

36

34.4

32.4

94.8

Detik

Detik

Mmol/L

mmHg

mmHg

%

Mmol/L

Mmol/L

%

10.0 15.0

20.0 40.0

-

7.350 7.450

-2 - +3

27.0 40.0

83.0 108.0

37 - 50

21.0 28.0

19.0 24.0

94.0 - 98.0

........................................................................................................

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Maret 2014PemeriksaanhasilSatuanRujukanmetodeKet.

HEMATOLOGIRUTINHemoglobinHematokritLeukositTrombisitEritrist

INDEX ERITROSITMCVMCHMCHCRDWHDWMPVPDW

HITUNG JENISEosinofilBasofilNetrofillimfositMonositLUC/AMC

KIMIA KLINIKGula Darah SewaktuSGOT

13.03914.82064.93

78.326.433.515.03.78.276

0.800.4075.7012.3010.10

7589157

g/dl%Ribu/ulRibu/ulJuta/ul

/umPgg/dl%g/dlfl%

%%%%%

Mg/dlu/lu/l

10.8-12.831-434.5-14.5150-4503.70-570

80.0-96.028.0-33.033.0-36.011.6-14.62.2-3.27.2-11.125-65

0.00-4.000.00-1.0029.00-72.0036.00-52.000.00-5.00

60 - 1000 - 350 - 45

VI. TERAPYINPUT Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528 cc/24 jam(IV) Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam(IV) Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam(IV) Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 menit per 12 jam = 30 cc/24 jam(IV) Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam(IV)

Paracetamol 30mg(PO) Captopril 3 x 6,25mg(PO) Zink 1x20mg(PO) Candistatin(PO) Chloramphenizol Zalf mata 2x005(PO)

TOTAL jml cairan masuk = 827 cc/24 jamOUTPUT : Urin 740 cc/24jam Iwl: 175 Jumlah: 915 cc/24jam Balance cairan: - 88 Deuresis : 1,541

A. ANALISA DATANOHari/tgglDataKemungkinan penyebabMas. Kep

1.4/3/14DS:-DO:a. N: 137 x/menitb. An. D nampak sesak nafas c. Bunyi nafas gurglingd. Adanya penumpukan sputum di jalan nafase. Terpasang ETTf. Alat bantu ventilator (preasure control)g. O2 saturasi 94,9Produksi sputum meningkatBersihan jalan nafas tidak efektif

2.4/3/14DS:-DO:a. PO2 74,4 mmHg (83.0-108.0)b. BE 11.7 (-2 - +3)c. Anak tampak sesakd. RR: 37 x/mnite. O2 saturasi 94,9f. Alat bantu ventilator (preasure control)Penurunan saturasi oksigenPola nafas tidak efektif

3.4/3/14DS:-DO:a. HASIL AGD:PH : 7.540 BE : 11.7PCO2 : 42.3PO2 : 74.4Hematokrit : 36HCO3 : 34.4Total CO2 : 32.4O2 saturasi : 94.9b. Anak tampak sesak nafasc. Suhu 38o Cd. Bunyi nafas gurglinge. Terpasang ETTPenurunan perfusi jaringanGangguan pertukaran gas

4.4/3/14DS:-DO:a. Anak tampak lemasb. Suhu 38o Cc. Akral hangatd. Mukosa nampak keringe. Leukosit 14.8 f. Keringat berlebihGangguan termoregulasiProses Infeksi

5.4/3/14DS:-DO:a. Anak tidak bisa menyampaikan keinginannya melalui bahasab. Anak bisa mengerakkan tangan namun lemah karna pengaruh sedasic. Anak tampak cemas, takut, gelisahd. Anak hanya bisa berbaring ditempat tidure. Ibu nampak cemas dengan keadaan anaknyaf. An D mengalami penurunan berat badan BB sebelum sakit : 25 kgBB selama sakit : 20 kgDiet : PUASAhospitalisasiResiko gangguan tumbang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN PRODUKSI SPUTUM MENINGKAT

2. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNAGAN DENGAN PENURUNAN SATURASI O2

3. GANGGUAN PERTUKARAN GAN BERHUBUNGAN DENGAN PENURUNAN DIFUSI JARINGAN

4. GANGGUAN TERMOREGULASI BERHUBUNGAN DENGAN PROSES INFEKSI

5. GANGGUAN TUMBANG BERHUBUNGAN DENGAN HOSPITALISASI

C. RENCANA KEPERAWATANNoDXHari/tggl/jamTujuanRencana tindakanRasionalttd

1.Selasa4/3/14Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pada an. D diharapakan bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil:a. Anak tidak sesak nafasb. Anak tenangc. RR dalam batas normal (20-30)d. Bunyi nafas vesikulere. Tidak ada penumpukan sekretf. PO2 dalam batas normal (83.0 108.0)g. BE dalam batas normal h. Hasil AGD dalam batas normala. Monitor frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada

b. Auskultasi area paru, catat area penurunan atau tak ada aliran udara

c. Suction sesuai indikasi

d. Lakukan fisioterapi dada

e. Ajarkan batuk efektif

f. Berikan informasi kepada keluarga tentang bersihan jalan nafas tidak efektif pada anak Dg. Kolaborasi pemberian obat bronkodilator dan mukolitik melalui inhalasi (nebulezer)a. Takipnea, pernafasan dan gerakan dada tak simetris terjadi karena terjadi peningkatan tekanan dalam parub. Suara gurgling mengidentifikasi terdapatnya penyempitan bronkus oleh sputumc. Mengeluarkan sputum secara mekanik dan mencegah obstruksi jalan nafasd. Merangsang gerakan mekanik lewat vibrasi dinding dada supaya sputum mudah bergerak keluare. Mengeluarkan sputumf. Informasi yang jelas akan menenangkan pihak keluargag. Memudahkan pengenceran dan pembuangan skret dengan cepat

2.Selasa4/3/14Setelah dilakuakn tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pada an. D diharapkan pola nafas menjadi efektif dengan kriteria hasil:a. Nadi dalam batas normalb. RR dalam batas normalc. An. D tidak sesak nafasd. Tidak menggunakan alat bantu pernafasan e. SPO2 > 95%a. Kaji frekuensi/kedalaman dan kemudahan dalam bernafas

b. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis perifer atau sianosis sentral

c. Kaji status mental

d. Berikan informasi kepada keluarga tentang gangguan pertukaran gas pada an. De. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian O2 atau ventilator bila diindikasikana. Manifestasi disstres tergantung pada indikasi drajat keterlibatan paru dan status kesehatan umumb. Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi respon tubuh terhadap demam, membran mukosa dan mulut sekitar menunjukkan hipoksia sistemikc. Gelisah mudah terangsang, bingung dan samnolen dapat menunjukkan hipoksia atau penurunan oksigen sentrald. Pemberian informasi akan menenangkan pihak keluarga

e. Untuk membantu pernafasan padan klien

3.Selasa4/3/14Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kepada an. D diharapakan tidak terjadi gangguan pertukaran gas dengan kriteria hasil:a. An. D tidak sesak nafas.b. RR dalam batas normalc. Tidak terpasang alat bantu pernafasan (ventilator)d. Pernafasan regulere. HASIL AGD:PH : Dalam batas normal BE : Dalam batas normalPCO2 : Dalam batas normalPO2 : Dalam batas normalHematokrit : Dalam batas normalHCO3 : Dalam batas normalTotal CO2 : Dalam batas normalO2 saturasi : Dalam batas normal

a. Kaji frekuensi/ kedalaman dan kemudahan dalam bernafas.

b. Observasi warna kulit, mambran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis perifer atau sianosis sentral.a. Manifestasi distres tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umumb. Sianosis kuku menunjukkan vasoonstriksi respon tubuh terhadap demam, membran mukosa dan mulut sekitar menunjukkan hiposksia sistemik

4.Selasa4/3/14Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama 3x24 jam kepada an. D diaharapkan tidak terjadi peningkatan suhu tubuh dengan kriteria hasil:a. Suhu dalam batas normalb. Keringat tidak berlebihc. leukosit dalam batas normald. Mukosa bibir lembaba. Kaji suhu tubuh dan nadi setiap 1 jam

b. Lakukan tindakan pendinginan, misal kompres air hangat

c. Berikan informasi kepada keluarga tentang peningkatan suhu tubuh pada anak dan cara penanganannya

d. Kolaborasi pemberian antipiretik dan antibiotik yang sudah diresepkan sesuai kebutuhana. Untuk mengetahui tingkat perkembangan anakb. Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolic dan kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi selulerc. Informasi akan meningkatkan pengetahuan keluarga dalam melakukan tindakan mandirid. Mempercepat penurunan suhu tubuh

5.Selasa4/3/14Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pada an. D diharapakan tidak terjadi gangguan tumbuh kembang dengan kriteria hasil:a. Anak dapat menyampaikan keinginannya melalui bahasab. Anak tidak cemasc. Anak tidak takutd. Anak tidak gelisahe. Orang tua tidak cemas dengan keadaan anaknya

a. Kaji pemahaman orang tua tentang kondisi anaknya dan gambaran perawtan

b. Sarankan pada orang tua untuk selalu menjaga/menemani anak saat diruangan

c. Jelaskan semua prosedur pada anak atau prang tua

d. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam memberi dukungan emosional pada anak dan orang tua selama anak dirawat dirumah sakita. Untuk mengetahui tindakan keperawtan yang akan dilakukanb. Akan menyamankan anak selama didampingi orang tuac. Memberi informasi yang akuratd. Dukungan emosional yang tinggi akan menurunkan kecemasan selama berada dirumah sakit

D. TINDAKAN KEPERAWATAN HARI 1NODXHari/tgglJamTindakan kepRespon dan hasilTtd

1.Rabu.5/3/141. Memonitor frekuensi pernafasan pada anak d2. Mengauskultasi bunyi nafas pada anak

3. Melakukan tindakan suction

4. Memberikan informasi kepada keluarga tentang bersihan jalan nafas tidak efektif pada an. D5. Kolaborasi pemberian oksigenRespon: anak kooperatifHasil: RR 37 x/mentRespon : anak kooperatifHasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum pada area pernafasanRespon: an kooperatifHasil: sputum keluar, tindakan suction berjalan dengan lancarRespon: ibu mendengarakn informasiHasil: ibu sedikit tenang setelah diberikan informasiRespon: anak kooperatifHasil: O2 Telah di berikan melalui ventilator

2.Rabu5/3/141. Mengkaji sttus mental pada anak D2. Memonitor vital sign

3. Mempertahankan pemberian ventilator4. Memberikan informasi kepada keluarga tantang gangguan pertukaran gas pada an. DRespon: anak kooperatifHasil: an. D tampak gelisahRespon: anak kooperatifHasil: spo2: 94,9RR 37 x/menitNadi 137 x/mntRespon:anak kooperatifHasil: ventilator terpasang (preasure control)Respon: ibu mendengarkan informasiHasil: ibu sedkit tenang setelah diberikan informasi

3.Rabu5/2/141. Memonitor vital sign

2. Mempertahankan pemberian Ventilator dengan setting (Pressure Control)3. Memberikan informasi kepada keluarga tentang gangguan pertukaran gas pada an. DRespon: anak kooperatifHasil: An. D tampak sesak nafasRR : 37x/menitN : 137 x/menitS : 38 CSPO2 : 94.9PO2 : 74.4Respon: anak kooperatifHasil: ventilator sudah di berikan dengan settingan Pressure ControlRespon:kelurga mendengarkanHasil:keluarga cukup tenang setelah diberikan informasi

4.Rabu5/2/14

1. Memonitor suhu tubuh pada an. D2. Mengompres anak dengan menggunakan air hangat3. Memberikan informasi kepada keluarag dan cara penanganan anak denga suhu tubuh meningkat4. Memberikan cairan injeksi melalui IVRespon:anak kooperatifHasil: suhu 38o CRepon: anak kooperatifHasil: suhu 37.6o CRespon: kelurga mendengarkan informasiHasil: ibu mengerti tentng cara penanganan anak dengan peningkatan suhu tubuhRespon: anak kooperatifHasil: injeksi cairan masuk

5.Rabu5/2/141. Mengkaji pemahaman orang tua tentang keadaan an. D dan perawatannya2. Mengobservasi keadaan mental an. D3. Menganjurkan kepada keluarga untuk sellu menemani anak selama diruangan.4. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam memberikan dukungan emosional pada anak dan keluargaRespon: ibu kooperatifHasil: ibu tampak cemas

Respon: anak kooperatifHasil: anak cemas, gelisah, takutRespon: keluarga kooperatifHasil: ibu menemani an. D diruangan

Respon: klien kooperatifHasil: ibu cukup tenangAnak gelisah, cemas, takut

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 2

NODXHari/tgglJamTindakan kepRespon dan hasilTtd

1.Kamis.6/3/141. Memonitor frekuensi pernafasan pada anak d2. Mengauskultasi bunyi nafas pada anak

3. Melakukan tindakan suction

Respon: anak kooperatifHasil: RR 34 x/mentRespon : anak kooperatifHasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum pada area pernafasanRespon: an kooperatifHasil: sputum keluar, tindakan suction berjalan dengan lancar

2.Kamis.6/3/141. Mengkaji status mental pada anak D2. Memonitor vital sign

Respon: anak kooperatifHasil: an. D tampak gelisahRespon: anak kooperatifHasil: spo2: 95RR 34 x/menitNadi 132 x/mnt

3.Kamis.6/3/141. Memonitor vital sign

2. Mempertahankan pemberian Ventilator dengan setting (Pressure Control)Respon: anak kooperatifHasil: An. D tampak sesak nafasRR : 34x/menitN : 132 x/menitS : 38,4 CSPO2 : 95PO2 : 74.4Respon: anak kooperatifHasil: ventilator sudah di berikan dengan settingan Pressure Control

4.Kamis.6/3/141. Memonitor suhu tubuh pada an. D2. Mengompres anak dengan menggunakan air hangat3. Memberikan cairan injeksi melalui IV

Respon:anak kooperatifHasil: suhu 38,4 CRepon: anak kooperatifHasil: suhu 37.8o CRespon: anak kooperatifHasil: injeksi cairan masuk

5.Kamis.6/3/141. Mengkaji pemahaman orang tua tentang keadaan an. D dan perawatannya2. Mengobservasi keadaan mental an. D3. Menganjurkan kepada keluarga untuk sellu menemani anak selama diruangan.Respon: ibu kooperatifHasil: ibu tampak masih cemas dengan keadaan anaknyaRespon: anak kooperatifHasil: anak cemas, gelisah, takutRespon: keluarga kooperatifHasil: ibu menemani an. D diruangan

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 3

NODXHari/tgglJamTindakan kepRespon dan hasilTtd

1.Jumat.7/3/141. Memonitor frekuensi pernafasan pada anak D2. Mengauskultasi bunyi nafas pada anak

3. Melakukan tindakan suction

Respon: anak kooperatifHasil: RR 38 x/mentRespon : anak kooperatifHasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum pada area pernafasanRespon: an kooperatifHasil: sputum keluar, tindakan suction berjalan dengan lancar

2.Jumat.7/3/141. Mengkaji sttus mental pada anak D2. Memonitor vital sign

Respon: anak kooperatifHasil: an. D tampak gelisahRespon: anak kooperatifHasil: spo2: 97RR 38 x/menitNadi 140 x/menit

3.Jumat.7/3/141. Memonitor vital sign

2. Mempertahankan pemberian Ventilator dengan setting (Pressure Control)Respon: anak kooperatifHasil: An. D tampak sesak nafasRR : 38x/menitN : 140 x/menitS : 38,2 CSPO2 : 97PO2 : 74.4Respon: anak kooperatifHasil: ventilator sudah di berikan dengan settingan Pressure Control

4.Jumat.7/3/141. Memonitor suhu tubuh pada an. D2. Mengompres anak dengan menggunakan air hangat3. Memberikan cairan injeksi melalui IV

Respon:anak kooperatifHasil: suhu 38,2o CRepon: anak kooperatifHasil: suhu 37.6o CRespon: anak kooperatifHasil: injeksi cairan masuk

5.Jumat.7/3/141. Mengkaji pemahaman orang tua tentang keadaan an. D dan perawatannya2. Mengobservasi keadaan mental an. D3. Menganjurkan kepada keluarga untuk selalu menemani anak selama diruangan

Respon: ibu kooperatifHasil: ibu tampak cemas

Respon: anak kooperatifHasil: anak cemas, gelisah, takutRespon: keluarga kooperatifHasil: ibu menemani an. D diruangan

EVALUASI KEPERAWATAN HARI 1NODXHari/tggl/JamEvaluasiTtd

1.Rabu,5/3/1413.00S : -O : An. D tampak sesak nafasAdanya sputum di jalan nafasBunyi nafas gurglingA : masalah belum teratasiP : lanjutlkan intervensiLakukan tindakan suction.Auskultasi bunyi nafas.Pantau Vital sign

2.Rabu,5/3/1413.00S : -O : An. D tampak sesak nafas RR 37 x/mntNadi 137x/mntAnak tampak cemasA :masalah belum teratasiP :lanjutkan intervensiKaji status mentalPertahankan pemberian ventilator ( Pressure Control)

3.Rabu,5/3/1413.00S : -O : anak tampak sesak nafas SPO2 : 94.9RR : 37 x/menitN : 137x/menitA : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensiKaji status mentalMonitor vital signPertahankan ventilasi

4.Rabu,5/3/1413.00S : -O : Suhu 37,6o C,Anak tampak lemasAkral hangatA : masalah teratasi sebagianP : lanjutrkan intervnsiKompres air hangatBerikan cairan IV

5.Rabu,5/3/1413.00S:-O: anak tampak cemas, takut dan gelisahA: masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensiAnjurkan keluarga menemani anak selama diruanganBerikan dukungan emosional

EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 2NODXHari/tggl/JamEvaluasiTtd

1.Kamis,6/3/1413.00S : -O : An. D tampak sesak nafasAdanya sputum di jalan nafasBunyi nafas gurglingA : masalah belum teratasiP : lanjutlkan intervensiLakukan tindakan suction.Auskultasi bunyi nafas.

2.Kamis,6/3/1413.00S : -O : An. D tampak sesak nafas RR 34 x/mntNadi 132x/mntAnak tampak cemasA :masalah belum teratasiP :lanjutkan intervensiKaji status mentalPertahankan pemberian ventilator ( Pressure Control)

3.Kamis,6/3/1413.00S : -O : anak tampak sesak nafas SPO2 : 95RR : 34 x/menitN : 132x/menitA : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensiMonitor vital signPertahankan ventilasi

4.Kamis,6/3/1413.00S : -O : Suhu 37,8o C,Anak tampak lemasAkral hangatA : masalah belum teratasi P : lanjutrkan intervensiKompres air hangatBerikan cairan IV

5.Kamis,6/3/1413.00S:-O: anak tampak cemas, takut dan gelisahA: masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensiAnjurkan keluarga menemani anak selama diruanganBerikan dukungan emosional

EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 3NODXHari/tggl/JamEvaluasiTtd

1.Jumat,7/3/1413.00S : -O : An. D tampak sesak nafasAdanya sputum di jalan nafasBunyi nafas gurglingA : masalah belum teratasiP : lanjutlkan intervensiBerikan suction.Auskultasi bunyi nafas.Pantau Vital sign

2.Jumat7/3/1413.00S : -O : An. D tampak sesak nafas RR 38 x/mntNadi 140x/mntAnak tampak cemasA :masalah belum teratasiP :lanjutkan intervensiKaji status mentalPertahankan pemberian ventilator ( Pressure Control)

3.Jumat7/3/1413.00S : -O : anak tampak sesak nafas SPO2 : 97RR : 38 x/menitN : 140x/menitA : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensiKaji status mentalMonitor vital signPertahankan ventilasi

4.Jumat7/3/1413.00S : -O : Suhu 37,6o C,Anak tampak lemasAkral hangatA : masalah teratasi sebagianP : lanjutrkan intervnsiKompres air hangatBerikan cairan IV

5.Jumat7/3/1413.00S:-O: anak tampak cemas, takut dan gelisahA: masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensiAnjurkan keluarga menemani anak selama diruanganBerikan dukungan emosional

ASUHAN KEPERAWATANPADA An. D DENGAN PNEUMONIADI RUANG PICU RSUD Dr. MOEWARDI

OLEH :NAMA : VANDHIKA WICAKSONO070113a056

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO UNGARAN 2014