Astmul Bronsic
Transcript of Astmul Bronsic
ARGUMENT
Astmul bronşic este o entitate clinică cunoscută cu aproximativ 1000 de
ani î.e.n. Numele vine de la grecescul astmos – a gâfâi.
În jurul anului 1500 a fost separată o formă de astm pulmonar bronşic şi o
formă de astm cronic. În ultimii 15 ani s-au făcut progrese mari în
cunosterea etiologiilor astmului bronşic, în fiziopatologie, imunologie,
clinica şi tratamentul acestuia. Sunt o serie de aspecte de fond care definesc
astmul bronşic. Acesta este uneori o boală, în sensul că are o etiologie bine
conturată, de asemeni o patologie clară. În alte cazuri nu este decât un
sindrom aşa ca sub această etichetă diagnostică se grupează diverse entităţi
clinice.
Un alt aspect de bază în astmul bronşic şi care îl caracterizează este starea
de hiperreactivitate traheobronşică, aceasta referindu-se la bronhii, a căror
musculatură face uşor spasm uneori persistent la inflamaţia cu edem, ce
apare episodic în peretele traheobronşic şi la producerea în execes de mucus
in arborele traheobronşic.
Există si alte particularitaţi ale reactivităţii exagerate. Ea este difuză,
generalizată în ambii pulmoni afectând de la caz la caz bronhii de ordin mai
mic sau mai mare. Afectarea de bronhii de ordin mare, diminuând calibrul
deja mic al acestora, poate duce la o obstruare aproape completă a lor, cu o
perturbare gravă în ventilaţia pulmonară.
Alt caracter al hiperreactivităţii este variabilitatea ei mare atât de la
individ la individ, ca intensitate şi tip de bronhie afectată cât şi la acelaşi
individ, în timp. Această variabilitate este spontană sau poate fi indusă.
Hiperreactivitatea bronhică este reversibilă de obicei sub tratament însă
şi spontan cu caracter capricios. Faptul că este reversibilă imprimă aspectul
de hiperreactivitate episodică aceste stări, în astmul bronşic.
1
Din punct clinic caracteristicile sunt aspectele de paroxisme şi au ca
substrat îngustarea episodică a lumenului bronhiilor, datorită
hiperreactivitaţii lor. Aceste accese se traduc prin tuse, dispnee, respiraţie
şuierată. Între crize, starea bronhiilor poate reveni la normal imediat după
accces, alteori în timp mai scurt sau mai lung ramân în fundal de
hiperreactivitate bronhică.
Dacă reactivitatea restantă este de intensitate mică, aceasta nu se tarduce
prin semne clinice, este sub clinică, dar poate fi agravtă şi de felul acesta,
evidenţiată de o citaţie a bronhiilor care survenind pe bronhii deja intr-un
anume grad de hiperreactivitate poate induce diminuarea bruscă de lumen
bronhic si declanşa semne clinice ce pot merge pană la criza de astm. Pe
acest fundal accesele de astm apar mai uşor, sunt mai dese şi mai grave.
Din punct de vedere anatomic se întâlnesc leziuni ale bronhiilor cu
caracter reversibil cu edem, infiltrat conţinând adesea euzinofile sub
endoteliu, care uneori se descuameză, alteori au aspect de infecţii
bacteriene, câteodată discretă proliferare de glande mucoase, hipertrofia
musculaturii bronhice. Structurile de la bronhiola terminală spre alveole nu
sunt afectate; ele sunt distinse prin fenomenul încarcerării de aer care apare
datorită faptului ca obstrucţia bronhică din astm împiedică ventilaţia
normală bronhică şi face ca în expir o parte din aer să nu poată fi expulzat
acumulându-se şi dilatând treptat structurile pulmonare terminale.
2
CAPITOLUL I
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A
APARATULUI RESPIRATOR
Noţiuni de anatomie
Aparatul respirator este alcătuit din plămâni şi conductele aeriene,
formaţiuni care se divid spre periferie astfel: parenchimul pulmonar în lobi,
segmente, lobuli, acini şi alveole şi conductele aeriene în trahee, bronhii,
bronhiole şi canale alveolare.
Fiecare segment sau lob are o independenţă fiziologică şi patologică
relativă, procesele inflamatorii având adesea o distribuţie topografică lobară
(lobite) sau segmentară (zonite).
Plămânul drept are trei lobi iar cel stâng are doi lobi. Lobii sunt
despărţiţi prin scizuri şi sunt alcătuiţi din segmente şi lobuli. Legatura dintre
plămâni şi peretele toracic este realizată prin pleură, o seroasă dublă:
parietală, în contact intim cu peretele toracic şi viscerală, care acoperă
plămânii, mulându-se pe scizurile interlobare. Între cele două foiţe se află
cavitatea pleurală, cu presiune uşor negativă (mai mică decât presiunea
atmosferică) şi conţinând o cantitate mică de lichid. Datorită pleurei,
plămânii sunt intim legaţi de peretele toracic, urmând mişcările acestuia.
Aerul pătrunde prin orificiile nasului şi trece prin faringe, laringe şi
trahee, care în dreptul vertebrei T4 se bifurcă în cele două bronhii principale.
Locul unde bronhiile pătrund în plămâni se numeşte hil. Ultimele ramificaţii
ale bronhiilor se termină la nivelul acinului care este un conglomerat de
alveole.
3
Alveola, element funcţional respirator care este unitatea cea mai
mică de parenchim. În alveole au loc schimburi respiratorii. Sistemul
vascular al plămânilor este alcătuit dintr-o reţea nutritivă formată din
arterele bronşice şi o reţea funcţională, care provine din arterele pulmonare.
La nivelul ultimelor ramuri arterelor pulmonare – capilarele
pulmonare – au loc schimbări gazoase. Reţeaua capilară are o suprafaţă de
120-150 m², permiţând ca prin plămâni să treacă în fiecare minut 6-7 l
sânge.
În condiţii de repaus nu funcţionează toate capilarele, care devin
însă active, în condiţii de suprasolicitare (efort, procese patologice).
4
5
Noţiuni de fiziologie
Respiraţia este fenomenul vital. Dacă organismul nu poate rezista
mai mult de 30 zile fără hrană, 3-4 zile fără apă, nu poate fi lipsit de oxigen
mai mult de câteva minute.
Respiraţia este o funcţie care asigură eliminarea CO2 şi aportul de
oxigen către celulele organismului. Această funcţie cuprinde trei timpi:
pulmonar, sanguin şi tisular.
Timpul pulmonar realizează primul moment al schimburilor
gazoase. La nivelul membranei alveolo-capilare, oxigenul trece din aerul
alveolar în sânge , iar CO2 în sens invers.
Timpul sanguin realizează transportul gazelor între plămân – organ
de aport şi eliminare – şi ţesuturi, care consumă oxigen şi eliberează dioxid
de carbon.
Timpul tisular reprezintă al treilea moment al schimbărilor gazoase
– respiraţia internă.
La nivelul ţesuturilor oxigenul pătrunde în celule iar dioxidul de
carbon, produsul rezidual al catabolismului este eliminat.
Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese, care
reprezintă etape ale respiraţiei pulmonare (ventilaţia, difuziunea şi
circulaţia).
Ventilaţia este o succesiune de mişcări alternative de inspiraţie şi
expiraţie care reprezintă deplasarea unor volume de aer. În timpul inspiraţiei
se aduce până la nivelul alveolei aer atmosferic, bogat în oxigen şi practic
aproape lipsit de dioxid de carbon, iar în timpul expiraţiei se elimină aer
pulmonar, sărac în oxigen şi bogat în dioxid de carbon. Inspiraţia este un act
6
activ, expiraţia este un act pasiv. Impulsurile acestei activităţi ritmice
pornesc din centrul respirator bulbar, care suferă influenţa dioxidului de
carbon din sânge dar şi influenţa scoarţei celebrale.
Inspiraţia – pătrunderea aerului în plămâni se realizează prin
mărirea diametrelor cavitaţii toracice (anteroposterior, transversal şi sagital)
datorită intervenţiei muşchilor respiratori (intercostali,
sternocleidomastoidieni, scalenii şi diafragmul). În cursul inspiraţiei
plămânii urmează mişcările cutiei toracice datorită contactului intim realizat
prin pleură şi ca urmare, se destind.
Presiunea intrapulmonară scade sub cea atmosferică şi aerul intră în
plămâni. Încetarea contracţiei muşchilor respiratori face ca diametrele cutiei
toracice să redevină la dimensiunile anterioare şi aerul să părăsească
plămânii. Cu fiecare inspir obişnuit, în plămâni pătrunde un volum de aer de
aproximativ 500 ml. Acelaşi volum de aer părăseşte plămânul prin expiraţie.
Acesta e aerul respirator curent.
Capacitatea vitală este volumul de aer care poate fi expulzat din
plămâni în cursul unei expiraţii forţate, care urmează unei inspiraţii forţate.
Valoarea normală este de 3-5 l dar poate varia în circumstanţe fiziologice şi
patologice.
În componenţa sa intră: volumul curent (500 ml), volumul
inspirator de rezervă (VIR), adică volumul care mai poate fi inspirat în
plămân la sfârşitul unei inspiraţii de repaus, printr-o inspiraţie forţată (2000
ml) şi volumul expirator de rezervă (VER) care este volumul de aer care
poate fi expulzat din plămâni la sfârşitul unei expiraţii de repaus, dacă
individul face o expiraţie forţată.
7
Dar ventilaţia creşte şi cu frecvenţa mişcărilor respiratorii până la o
anumită limită, când chiar dacă creşte frecvenţa, ventilaţia scade. Aceasta
este frecvenţa optimă de 80-90 cicluri ventilatorii/minut la individul normal.
Volumele de aer care pătrund în plămâni nu se răspândesc uniform.
În situaţii patologice, cum sunt reducerea calibrului bronşic (astm,
bronşită, compromisiuni) sau colabarea parenchimului (pleurezii,
atelectazie), distribuţia aerului în plămâni este neuniformă, ea determină
creşterea zonelor de alveole hiperventilate.
Difuziunea reprezintă schimburile gazoase din membrana alveolo-
pulmonară. Acest proces depinde de:
- diferenţa dintre presiunile parţiale ale O2 şi CO2 de o parte şi de alta a
membranei alveolo-capilare, deci din alveola şi din capilare;
- structura membranei alveolo-capilare şi procesele patologice care
îngroaşă membrana, îngreunează trecerea liberă a gâzelor;
- suprafaţa activă a membranei alveolo-capilare, care poate varia în
limite mari (20-200 ml).
Circulaţia pulmonară – pentru asigurarea respiraţiei pulmonare
este obligatorie şi o circulaţie corespunzătoare, care să permită trecerea unei
cantităţi normale de sânge.
Debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circulaţiei generale
dar presiunile şi rezistenţele din arterele pulmonare sunt mult mai mici.
Această caracteristică esenţială pentru respiraţie ţine seama de marea
distensibilitate şi capacitate a circulaţiei pulmonare.
Datorită acestei proprietăţi circulaţia pulmonară tolerează mari
creşteri de debit fară modificări de presiune, fenomene care nu se întâmplă
în circulaţia generală.
8
9
CAPITOLUL II
ASTMUL BRONŞIC
DEFINIŢIE
Astmul bronşic este un sindrom clinic caracterizat prin reducerea
generalizată, variabială şi reversibilă a clibrului bronhiilor, cu crize
paroxistice cu dispnee expiratorie şi raluri sibilante. Dispneea paroxistică
este consecinţa a trei factori care induc bronhostenoza, edemul mucoasei
bronşice, hipersecreţia şi spasmul. Primele două componente sunt fixe,
ultima la bilă. Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronşic sunt necesare
cel puţin trei din urmatoarele cinci criterii: antecedente alergice personale
sau familiale, debutul crizei înainte de 25 de ani sau după 50, dispnee
paroxistică expiratorie şi frecvent vespero-nocturnă, reversibilitatea crizelor
sub influenţa corticoizilor sau simpaticomimeticilor, tulburări de distribuţie,
perturbări ale volumelor plasmatice şi ale debitului expirator (în special
scăderea VEMS).
ANATOMIA PATOLOGICĂ
Relevă bronhii terminale obstruate de mucus, cu celule calciforme
numeroase şi muşchi netezi hipertrofiaţi.
CLASIFICARE
Clasificarea astmului bronşic distinge următoarele forme:
• astm bronşic pur – care apare la tineri, cu echivalenţe alergice,
cu interval liber între crize
• astm bronşic impur (complicat) – în care crizele apar pe fondul
unor modificări permanente (de obicei bronşită astamtică)
10
• astm bronşic extrinsec (alergic pur) – care apare la tineri cu
antecedente alergice familiale, echivalente alergice, interval liber între crize,
în prezenţa unor alergene, absenţa altor boli pulmonare preexistente, cu teste
cutanate şi de provocare (40% din cazuri de astm bronşic)
• astm bronşic intrinsec – care apare după 40 ani cu puţine
intervale libere, de obicei ivindu-se în timpul iernii; se asociază cu tuse şi
expectoraţie mucopurulentă şi factori infecţioşi (bronşite cronice)
În funcţie de severitatea manifestărilor se deosebesc:
• astm cu crize rare şi de intensitate redusă
• astm cu dispnee paraxistică
• astm cu dispnee continuă
• stare de rău astmatic
ETIOPATOGENIE
Astmul bronşic nu este o boală, ci un sindrom, care durează toată viaţa
(bolnavul se naşte şi moare astmatic), cu evoluţie îndelungată, discontinuă,
capricioasă. Are substrat alergic, intervenind două elemente: un factor
general (terenul atopic) şi un factor local (hipersensibilitatea bronşică).
Esenţialul este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei predispus
ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebită la alergene
(antigene). Cele mai obişnuite alergene sunt: polenul, praful de cameră,
păarul şi scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene alimentare
(lapte, ouă, carne) sau medicamentoase (acidul acetilsalicilic, penicilina,
aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele, la indivizii
predispuşi atopici, induc formarea de anticorp (imunoglobuline); în cazul
astmului imunoglobuline E. Imunoglobulina E aderă selectiv de bazofilele
de sânge şi ţesuturi, în special la nivelul mucoaselor, deci şi a bronhiilor. La
11
recontactul cu alergenul, cuplul imunoglobulina E – celulă bazofilă
bronşică, declanşează reacţia alergică (antigen-anticorp, cu eliberarea de
mediatori chimici bronhoconstructori (acetilcolina, histamina, bradichinina)
şi apariţia crizei de astm. Terenul astmatic corespunde tipului alergic de
hipersensibilitate imediată. Al doilea factor esenţial pentru astm este
hipersensibilitatea bronşică faţă de doze minime de mediatori chimici,
incapabili la individul normal să provoace criza de astm. La început criza
paroxistică este declanşată numai de alergene. Cu timpul pot interveni şi
stimuli emoţionali, climaterici, reflecşi. În toate tipurile însă, criza apare mai
ales noaptea, când domină tonusul vagal (bronhoconstrictor).
SIMPTOMATOLOGIE
La început crizele sunt tipice cu început şi sfârşit brusc, cu intervale
libere, mai târziu apar semnele bronşitei şi ale emfizemului cu dispnee.
Sindromul clinic este datorat aproape totdeauna spasmului bronşic, secreţiei
bronşice şi edemului mucoasei.
Simptome subiective
Se descriu prodroame ca:
- oboseală progresivă
- anxietate
- tulburări digestive necaracteristice
- tuse uscată
- rinoree
- strănut
- lăcrimare
- prurit al pleoapelor
- cefalee
12
Dispneea
Criza de astm este cu atât mai dramatică cu cât apare noaptea sau
spre dimineaţă. Dispneea devine paroxistică, bradipneică, cu expiraţie
prelungită şi şuierătoare.
Bolnavul rămâne la pat sau sau aleargă la fereastră, pradă setei de
aer. De obicei stă în poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit în
mâini, cu ochii injectaţi, jugularele turgescente.
În atacul de astm crizele de dispnee se repetă în 24 de ore. În timpul
crizei, toracele este imobil, cu inspiraţie forţată. Criza se termină în
câteva minute sau ore, spontan sau sub influenţa tratamentului.
Există şi manifestări echivalente: tusea spasmodică, criza
spasmodică, ,,febra de fân’’, rinita alergică, eczema, urticaria, migrena,
edemul Quinke.
În starea de rău astamtic dispneea este intensă, permanentă, nu
cedează la administrare de Andrenalină. Pot apare apoi în această stare
de rău astmatic: tiraj, cianoză, tahicardie, imposibilitatea de a vorbi,
transpiraţii abundente. Starea de rău astmatic se caracterizează prin crize
violente, durând peste 24-48 ore, rezistând la tratament, de obicei fără
tuse şi expectioraţie, cu polipnee, asfixie, cianoză, colaps vascular,
somnolenţă, pană la comă.
Tusea
Poate fi uneori singura manifestare clinică a astmului sau poate
provoca ea însăşi un acces. Este la început uscată, spastică, chinuitoare, cu
sputa vâscoasă, albicioasă, perlată, bogată in E %. Apare de obicei la
sfârşitul crizei.
Expectoraţia
Este perlată, formată din mucus albicios gros, cu mare opaline şi dure,
spiralată uneori. Apare la sfârşitul crizei.
13
În status astmaticus expectoraţia este foarte redusă sau absentă.
Simptome obiective:
• palidiate
• cianoză moderată
• transpiraţii reci
• oboseală
• deshidratare, în starea de rău astmatic
• asfixie progresivă, comă, deces – în cazurile foarte grave
La copii se mai constată:
• tonus muscular scăzut
• deprimarea cunoştinţei şi a răspunsului la durere
• retracţie inspiratorie
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Astmul la adult
Relativ facil de diagnosticat având:
• anamneză sugestivă
• confirmare prin spirometrie, PEAK FLOW-metrie
Trebuie excluse însă câteva afecţiuni.
A. Corpi străini intrabronşici:
Obstrucţie ,,mecanică” a căilor aeriene:
• radiografie, bronhoscopie
• mimează uneori adevăratele ,,crize” de astm: wheezing, tuse,
expectoraţie
• dispnee inspiratorie dominantă
14
B. BPOC (vezi dificultăţi de diagnostic)
C. Boli de sistem:
Manifestări astmatice în boli cu hiper – eozinofilie (>20-30% în
formula leucocitară);
1. Sindronul Churg-Strauss
• astm sever, cu debut tardiv, greu receptiv la tratament
• stare generală alterată
• angeită pulmonară, cardiovasculară, digestivă, cutanată,
neurologică
2. Panarterită nodoasă
• radiologic – infiltrate migratorii recidivante
• impact mucoid – obstrucţie bronşică prin dopuri mucoase
• paraclinic
- creşterea lgE totale >3000
- hipereozinofilie
- sindrom inflamator
3. Hipersensibilitate bronşică de tip III (Antigen – IgG) la aspergillus
fumigatus
Diagnostic pozitiv:
• dozare precipitine anti-aspergillus
• creşterea lgE specifice
• înfiltrare RX recidivante fugace
• pusee succesive de astm
D. Parazitoze
• Înfiltrat radiologic uni/bilateral, fugace
15
• Eozinofilie sanguină
• ± sindrom febril, tuse, dispnee, raluri sibilante
• Ascaridiază, biharioză, toxocara canis, trichineloză
E. Sindrom carcinoid
Cacinoid
• pulmonar
- bronşic central • bronhoscopie
- pulmonar • radiografie
• extrapulmonar - digestiv
• crize tip astmatic + rush cutanat + vărsături + debaclu + diareic
+ crampe abdominale (frecvente pentru cele extrapulmonare)
• creşte acidul hidroxiindolacetic urinar
INVESTIGAŢII PARACLINICE PRACTICABILE
PENTRU DIAGNOSTICUL ASTMULUI
1. Testele cutanate:
• evaluarea statusului alergic, a atopiei
• nu sunt utile în diagnosticul pozitiv al astmului
• evidenţiază atopia
Utile pentru identificarea posibililor alergeni (TRIGGERI)
• praf de casă
• polen
• păr de pisică, etc.
16
2. Testarea hiperreactivităţii bronşice
Se face când spirometria este normală şi există anamneză sugestivă
pentru astm
Este testul ”bronhomotor” de provocare a bronhoconstrucţiei la:
• acetilcolină, metacolină
• histamină
POZITIV când VEMS scade cu 15-20%
3. Citologia sputei – frecvent eozinofili
4. Teste sanguine
• uneori eozinofilie: >300/dl
>2% în formula leucocitară (FL)
• valori foarte ridicate: >1000/dl
>30% în FL
În sindroamele eozinofilice cu manifestări astmatice:
• aspergiloza bronhopulmonară alergică
• ”angeite” pulmonare
- panarterita nodoasă
- Sindromul Churg-Strauss
• parazitoze – Sindromul Loeffler, trichineloza
5. Testul de efort
• Efortul reprezintă un ”TRIGGER” pentru toţi astmaticii
• Există adolescenţi , tineri adulţi asimptomatici:
- cu handicap funcţional pulmonar important ”când fac efort” sau
”sport”
- există posibilitatea de a fi etichetat ca ”Sindromul nevrotic”, dacă
nu se efectuează teste funcţionale
• Funcţia pulmonară începe să se degradeze la sfârşitul a 5-6 minute de
efort, severitatea maximă a crizei de astm înregistrându-se la 4-6 minute
17
după încetarea efortului.
6. Radiografia, radioscopia
• aspect normal sau hiperinflaţie
• utile pentru excluderea altor cauze ale sindromului obstructiv
• infiltrate tranzitorii
- aspergiloză bronhopulmonară
- Sindrom Loeffler
7. Bronhoscopia
• nu se practică de rutină
• utilă pentru diagnosticul diferenţial
- corpi străini
- carcinoid intrabronşic
• folosită în scop de cercetare
- biopsii, LBA (lavaj bronhoalveolar) înainte şi dupa terapie.
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
Evoluţia este îndelungată, variabilă, capricioasă.
Prognosticul de viaţă este mai bun dar cel de vindecare este rezervat.
COMPLICAŢIILE ÎN ASTMUL BRONŞIC
Dintre complicaţiile astmului bronşic avem:
• infecţii bronhopulmonare
- bronşite cronice
- bronşiectazia
• emfizem pulmonar
• insuficinţă respiratorie
18
• cord pulmonar cronic
Forma pură apare la copii şi are tendinţa să diminueze la pubertate.
Alteori accesele devin frecvente, subintrate sau se instalează starea de rău
astmatic, cu timpul apărând toate aceste complicaţii.
TRATAMENTUL ÎN ASTMUL BRONŞIC
Astmul bronşic răspunde la o gamă largă de preparate şi proceduri. În
general tratamentul a fost expus la bronşita cronică; şi în această afecţiune
măsurile preventive sunt foarte importante.
TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC
O măsură preventivă, care vizează hiperreactivitatea bronşică a
astmaticului, este evitarea expunerii la diverşi factori care o pot influenţa
negativ: fumul de ţigară, ceaţă, iritaţii mucoasei nazale, schimbările bruşte
de temperatură, expunerea la noxele respiratorii.
Se vor evita virozele respiratorii, aglomeraţiile în timpul epidemiilor.
Este indicat a se evita alimentele excitante (condimente, alcool),
medicamentele alergice ca: penicilina, enzimele proteolitice.
Se combate abuzul de simpatico-mimetice deoarece induc astmul
drogaţilor.
Influenţa componentei psihice
Se face prin psihoterapie obişnuită în care se include şi o relaţie bună
între pacient şi asistentul medical, fie prin instruirea pacientului cu privire la
cauzele bolii sale, măsurile de prevenire, respectarea administrării
medicamentelor indicate de medic.
Măsuri fizice
• drenajul de postură, percuţiile toracice, gimnastica respiratorie
19
• însuşirea unei tehnici de tuse pentru a obţine o expectoraţie
eficientă a secreţiilor mucoasei, sunt indicate în cazurile de infecţie bronşică
Drenaj postural
• decubit ventral cu perna sub abdomen
• aceeaşi poziţie cu capul înclinat la 20°
• decubit dorsal cu patul la 20°
• decubit lateral drept (stâng) cu patul înclinat
• poziţie şezând
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
În tratamentul asmului bronşic antitusivele nu se administrează decât
în cazuri deosebite. Sunt contraindicate: morfina, opiacee, tranchiliante,
neuroleptice – se combate abuzul de simpatico-mimetice şi de medicamente
alergizante.
În criză:
Se urmăreşte combaterea spasmului bronşic prin medicaţie
bronhodilatatoare:
ADRENALINA – se admistrează ½ fiolă
(1 ml) prin injecţie subcutanată
EFEDRINA – se administrează (1 ml) intramuscular. Acţionează
rapid, dar prin abuz agravează boala. Se găseşte şi sub formă de comprimate
(0,05 g)
Ca reacţii adverse pot apărea:
• insomnii
• tremurături
• palpitaţii
20
• creşterea tensiunii arteriale
• retenţii de urină
MIOFILIN – se administrează 1-2 fiole (10 ml), intavenos lent. Se
găseşte şi sub formă de comprimate (0,01 g). Se administrează ,,per os’’ 3
comprimate pe zi.
Are acţiune bronhodilatatoare moderată şi efecte secundare reduse.
BRONHODILATIN (IZOPRENALINA) – comprimate (0,01 g). Se
administrează 3 comprimate pe zi sublingual. Este un bronhodilatator
puternic dar cu acţiune de scurtă durată. Poate opri la început criza de astm.
Folosirea îndelungată poate duce la obişnuinţă sau la rău astmatic.
Ca reacţii adverse apar:
• palpitaţii
• ameţeli
• dureri precordiale
Se administrează şi sub formă de aerosoli (0,5-1 ml la 3 ore). Se
folosesc şi flacoane prevăzute cu dozimetru.
ASTMOFUG – sirop, se administrează ,,per os” cu linguriţa (3
linguriţe pe zi)
ALBUTEROL 0,5 mg sau SALBUTAMOL 0,1-0,2 mg – se
administrează sub forma de aerosoli, în inhalaţie (pulverizare orală 1-2
pufuri).
BEROTEC (FENOEROL) se găseşte sub formă de spray, are efecte
asemănătoare cu SALBUTAMOL-ul
CORTICOTERAPIA
PREDNISON – o tabletă pe zi (5 mg) administrată oral
21
SUPERPREDNOL – o tabletă pe zi (0,5 mg) administrată oral
Produse retard: SINACTENRETARD 1 mg la 7-15 zile administrată
per os
În tratamentul corticoterapiei, doza totală trebuie administrată
dimineaţa, fiind preferat tratamentul discontinuu (la 2-3 zile) şi
corticoterapia-retard sau în aerosoli.
În general, corticoterapia trebuie rezervată formelor grave:
tratamentul continuu se va temporiza, se vor folosi doze minime: 30 mg pe
zi Prednison ca tratament de atac, 5 mg pe zi ca tratament de întreţinere.
EXPECTORANTE ŞI MUCOLITICE
BISOLVAN – comprimate 3/zi
MUCOSOLVIN
Soluţii pentru inhalaţii (2 ml *3/zi)
Tratamentul de fond
Se urmăreşte combaterea factorilor infecţioşi, alergici şi a
bronhospasmului.
Tratarea infecţiei bronşice se face cu:
• sulfamide – Biseptol 2*2 tablete pe zi
• antibiotice–Ampicilină, Tetraciclină, Oxacilină
Fizioterapia şi termoterapia aplicate în staţiuni cu climat favorabil de
recuperare a astmaticilor datorită numărului redus de alergeni din atmosferă:
Govora, Slănic Moldova, Slănic Prahova.
Corticoterapia de întreţinere face parte din tratamentul de fond.
22
TRATAMENTUL UNOR FORME PARTICULARE DE
ASTM
• ASTMUL CU DISPNEE PAROXISTICĂ: simpatico-mimeticele
trebuie evitate, pericolul de abuz fiind prea mare. Miofilinul administrat
intravenos poate combate dispneea dar nu previne crizele
• ASTMUL CU DISPNEE CONTINUĂ: corticoterapia rămâne
medicaţia de elecţie. Sistează crizele de 24 de ore.
• STAREA DE RĂU ASTMATIC – hemisuccinat de hidrocortizon
(HHC) în doză iniţială de 25-100 ml intravenos, urmat de perfuzii cu
200-400 mg pe zi cu soluţii de glucoză 5 %.
Tratamentul parenteral trebuie să fie cât mai scurt, urmărindu-se
scoaterea bolnavului din criză. Ca doză de întreţinere 5+10 Prednison, cu
tratament de protecţie (K, Ca, antiacide, regim desodat).
Se administrează de la început oxigen 2-4 l/minut, pe sondă nazală,
intermintent.
Tot în starea de rău astmatic se mai administrează:
• Antibiotice: Tetracilină, Ampicilină
• Fluidifiante ale secreţiilor bronşice
• Substituţie de lichide 2-3 l/24 ore, sub controlul presiunii
venoase
• Diazepam 5-10 mg – acţionează anxiolitic şi sedativ, fără a
deprima centrul respirator.
În urma aplicării unui tratament eficace se poate obţine la unii bolnavi
o ameliorare evidentă, nu numai a crizelor de dispnee ci şi a
hiperreactivităţii bronşice.
23
CAPITOLUL III
ÎNGRIJIRI GENERALE ŞI SPECIALE LA
PACIENŢI CU ASTM BRONŞIC
ÎNGRIJIRI GENERALE:
1. Asigurarea condiţiilor de mediu:
- saloanele trebuie să fie luminate intens şi permanent să fie prevăzute
cu terase, temperatura optima 19°C
- ventilaţia saloanelor trebuie sa fie optimă
- se va asigura un mediu calm, liniştit
- curăţenia să se facă zilnic cu substanţe dezinfectante folosindu-se
cârpe umede şi aspiratoare
- dezinfecţia trebuie făcută curent şi terminată la plecarea bolnavului
din spital.
2. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative
- se monitorizează: tensiunea arterială, pulsul, respiraţia, temperatura,
diureza, scaunele şi notarea valorilor obţinute în Foaia de Observaţii
Se urmăreşte:
- temperatura
- culoarea şi integritatea mucoaselor şi tegumentelor
- respiraţia
- caracterul tusei
- expectoraţia
- pruritul
- numărul şi consistenţa scaunelor
24
- culoarea şi cantitatea de urină
- edemele
- aportul de lichide
- greutatea corporală
- modificări ale comportamentului (somnolenţă, oboseală, anxietate,
depresie)
- asigurarea odihnei
- interzicerea alcoolului şi tutunului
3. Pregătirea pacientului pentru investigaţii
Se face pregătirea fizică şi psihică pentru următoarele investigaţii şi
însoţirea pacienţilor:
- bronhografia
- spirografia
- spirometria
- spiroergografia
- analiza gazelor
- teste farmacodinamice : testul bronhodilatator
testul bronhoconstrictor
- măsurarea PEF-ului la domiciliu
- electrocardiograma
- radiografia toracică
- ecografii abdominale
- teste cutanate
- examene de laborator: spută, sânge, urină
4. Asigurarea regimului igieno-dietetic:
- în perioada febrilă regim hidric bogat în vitamina C
25
- când febra scade se administrează o dietă hipercalorică uşor
digerabilă brânză de vaci, ceai neîndulcit, legume, lapte, carne albă, fructe
- se evită grăsimile de origine animală
- regim desodat în perioada tratată cu corticoizi
- aport suficient de lichide 2-3 l/zi
- bolnavii cu expectoraţie fetidă înainte de masă îşi vor face toaleta
cavităţii bucale cu subsanţe dezodorizante (apa de gură)
5. Toaleta bolnavului se face în funcţie de starea generală ferit de curenţi de
aer. Schimbarea lenjeriei de corp se va face imediat ce bolnavul transpiră
abundent. Tegumentele se sting cu alcool mentolat şi se pudrează cu talc
pentru prevenirea escarelor
Educaţia sanitară a bolnavului se va face pentru a se folosi scuipători, batiste
de unică folosinţă şi respectarea regulilor de igienă.
6. Administrarea tratamentului:
La indicaţia medicului se administrează:
- antiinflamatoare
- bronhodilatatoare
- expectorante
- antibiotice după antibiogramă
- simpaticomimetice
- oxigenoterapie
Se respectă regulile de administrare a medicamentelor:
- orarul
- doza şi calea de administrare
26
ÎNGRIJIRI SPECIALE
Asistenta medicală va instrui bolnavul să evite factorii declanşatori ai
crizei de astm bronşic, trebuie identificaţi in mod individual la toţi bolnavii
astmatici deoarece sunt diferiţi de la un pacient la altul.
Factori ce pot determina apariţia crizei de astm bronşic:
- factori cauzali: alergeni, medicamente, sensibilizanţi profesionali
- infecţii respiratorii virale: rinite , faringite, sinuzite
- efortul fizic şi hiperventilaţia
- alimente (coloranţi şi aditivi)
- factori emoţionali
Asistenta medicală va cunoaşte semnele şi simptomele din criza de A.B.
şi până la venirea medicului va administra:
- bronhodilatatoare spray 2 pufuri la nevoie
- simpaticomimetice: corticoid inhalator
- oxigenoterapie
- miofilinul se administrează în criză i.v. lent pentru prevenirea
tulburărilor de ritm
- bolnavul trebuie sa adopte o poziţie pentru uşurarea respiraţiei:
semişezând sau ortopnee
- supravegherea psihicului bolnavului are o mare importanţă deoarece
lipsa de O2 deranjează psihicul acestuia dând anxietate, depresie, stare
de agitaţie
Asistenta medicală:
- trebuie să stabilească un plan de execuţie a gimnasticii respiratorii
recomnadat de medic
- va informa pacientul de caracterul cronic al bolii, care poate fi
stăpânită printr-o terapie corectă şi controlată
27
- trebuie să observe condiţiile de exacerbare a bolii şi îndepărtarea lor
- ajută pacientul pentru satisfacerea nevoilor fundamentale
- administrează tratamentul prescris şi urmăreşti efectele secundare:
tahicardie, aritmie, greaţă şi vărsături
- monitorizează funcţiile vilate la 15 minute
- asigură hidratare corespunzătoare pentru fluidificarea secreţiilor
- educă pacientul in în vederea:
- modului de administrare a tratamentului la domiciliu
- respectarea regimului alimentar prescris
- evitarea factorilor care produc criza de A.B.
- modul de întreţinere şi utilizare a aparatului pentru aerosoli la
domiciliu
- necesitatea curelor climaterice în special salive
- regim de viaţă echilibrat şi gimnastică respiratorie
- toaleta cavităţii bucale după expectoraţie
28
CAPITOLUL IV
PREZENTAREA CAZURILOR A, B, C
PREZENTAREA CAZULUI A
1. INTERVIU:
NUME - M
PRENUME - G
VÂRSTA - 65 ani
SEX - Bărbătesc
DOMICILIUL - localitatea Ciurea. Jud. Iaşi
OCUPAŢIE - pensionar
RELIGIE - ortodox
GREUTATEA - 82 kg
ÎNĂLŢIMEA - 1.78 m
STARE CIVILĂ - căsătorit
2. MOTIVELE INTERNĂRII :
- Dispnee expiratorie cu ortopnee
- Tuse cu expectoraţie mucoasă
3. ISTORICUL BOLII :
Bolnav cunoscut cu astm bronşic infecto-alergic cu crize repetate, se
internează în prezent pentru dispnee expiratorie, tuse cu expectoraţie sero-
mucoasă, ortopnee.
29
Bolnavul a prezentat numeroase remisiuni bronşice cu evoluţie spre
BPOC şi de aproximativ 10 ani, episoade de decompensare cardiacă dreaptă
cu tulburări de ritm cardiac. În niembrie 2004 a prezentat semne de
insuficienţă miocardică, stadiu cronic cu localizare antero-septală şi
inferioară şi dispnee continuă.
Prezintă edeme la membrele inferioare. Sa instituit tratamentul de urgenţă
cu: Miofiline, HHC, oxigen, cu evoluţie favorabilă. Se internează în prezent
pentru diagnostic şi tratament.
4. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI
PATOLOGICE :
- Astm bronşic infecto-alergic
- BPOC
- Cord pulmonar cronic decompensat
- Sechele de infarct de miocard inferior şi anteroseptal
- Septal
5. ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE :
- Mama – astm bronşic
- 3 copii aparent sănătoşi
- Sora D.Z. gr. II
6. CONDITII DE VIAŢA SI MUNCĂ :
Fost muncitor la fabrica de cărămidă ( inhalare de praf). În prezent
locuieşte împreună cu soţia intr-un apartament cu 2 camere.
30
7. COMPORTAMENT FAŢĂ DE MEDIU:
Nu consumă tutun, cafea, alcool.
8. EXAMEN OBIECTIV:
Stare generală - alterata
Stare de nutriţie - inapetenţă
Stare de constienţă - păstrată
Facies - normal
Tegumente – uşor cianotice perinazal şi perioral
Mucoase - normale
Fanere - normal implantate
Ţesut adipos – bine reprezentat
Sistem ganglionar - repalpabil
Sistem muscular - normoton
- normokinetic
- normotrof
Sistem osteo-articular - aparent integru
Aparat respirator :
- Torace uşor dilatat
- dispnee expiratorie cu ortopnee
- wheezing
- Raluri sibilante
- Tiraj intercostal şi subclavicular şi tuse frecventă
31
Aparat cardio-vascular :
- ortopnee
- şoc apexian in spatiul V intercostal
- zgomate cardiace normale
- puls 90b/min.
- TA - 150/90mmHg
Aparat digestiv :
- inapetenţă
- cavitate bucală - normală
- faringe - uşor congentiv
- ficat, splină, pancreas şi căi biliare - nepalpabile
- abdomen suplu mobil cu respiratia
- tranzitul şi frecvenţa scaunelor - constipaţii
Aparat uro - genital :
- loje renale nedureroase
- mictiuni fiziologice
S.N. ,endocrin , organe de simţ :
- cefalee
- motilitate normală
- sensibilitate normală
- reflexe cutanate prezente
- reflexe osteotendinoase prezente bilateral
- tulburari sfincteriene - absente
- nervi cranieni normali clinic
32
9. EXPLORĂRI :
a) Analize de laborator :
DATA FELUL ANALIZEI
MOD DE PRELEVARE
VALORI BOLNAV
VALORI NORMALE
23.02.2007HematologieH.B Prin punctie
venoasă se recoltează 2 ml de sange cu anticoagulant EDTA-c 1%
109% 12-16 g%H.T 40% 36-46%Leucocite 7.0000/mm³ 4.000-8.000/mm³PN 57% 65%M 9% 6-7%L 21% 25-28%Eozinofile 5% 0.5-1%VSH Prin puncţie
venoasă fără stază se recoltează 1.6 ml sânge pe 0.4 ml anticoagulant startul de Na 3.8%
7 mm/ 1h 5-25 mm/1h
BiochimieFibrinigen Punctie venoasă, se
recoltează 4-5 ml sânge cu 0.5 ml citrat de Na sau heparină
300 mg% 200-400 mg%
Sumar de urină
Se recoltează dimineaţa prima urină după igiena organelor genitale, 10 ml de urină
Glucoză - absentAlbumină - absentSediment urinar-rare epitelii plate
Glucoză - absentAlbumină - absent
33
b) Examene paraclinice:
Rx:- leziuni ale bronhiilorECK – ritm sinusal 64 c/sEcografie abdominală:- ficat cu structură omogenă, hiperflectogenă- pancreas, rinichi, splină – normal ecograficSpinogramă:- CV – 80%- VEMS – 68.2%- IT – 76%
34
TABEL CU NEVOILE FUNDAMENTALE DUPĂ VIRGINIA HENDERSON
Nr.crt
NEVOIA MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ
SURSA DE DIFICULTATE
1 N.de a respira si a avea o buna circulatie
Dispnee respiratorie; tahicardie cu polipnee; tiraj intercostal şi subclavicular, obstrucţia căilor respiratorii; tuse frecventă
Hiperalergie; edemul mucoasei bronşice; hipersecreţie de mucus; scăderea capacităţii de expansiune pulmonară
2. N.de a bea şi a mânca
Inapentenţă Dispepsie gastrică; intoleranţă pentru alimente condimente
3. N.de a elimina Constipaţie cu meteorism abdominal; scăderea diurezei
Tranzit încetinit; imposibilitatea exerciţiului fizic
4. N.de a se mişca şi a păstra o bună postură
Dificultate în adoptarea unei poziţii comode
Anxietate; scăderea capacităţii de expansiune pulmonară
5. N.de a se odihni Insomnii; somn agitat şi treziri frecvente
Hipoxie cerebrală; dispnee expiratorie anxietate
6. N.de a se îmbrăca şi dezbrăca
Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca
Durerea
7. N.de a fi curat şi a avea tegumente protejate
Tegumente cianotice; edeme Boala
8. N.de a păstra temperatura corpului în limite normale
Tegumentele sunt reci Boala
9. N.de a evita pericolele
Anxietate, iritabilitate Frica de moarte
10. N.de a comunica Pacientul acceptă cu greu boala, izolare
Perceperea bolii ca pe o pedeapsă
11. N.de a se realiza Dificultate în a-şi îndeplini rolul social
Anxietate, durere
12. N.de a se recrea Incapacitate în efectuarea activităţilor recreative
Starea depresivă
13. N.de a învăţa Diminuarea concentrării Lipsa de informare; anturaj necunoscut
14. N.de a-şi practica religia
Dificultatea de a practica activităţi religioase
Spitalizare
35
TABEL CU MEDICAŢIA PRIMITĂ
MEDICAMENTMOD DE PREZEN-
TARE
MOD DEADM.
DOZA ADM./ZI
MOD DE ADM. LA PACIENT
EFECTE SECUNDARE
1.Ventolin SRRAY inhalaţii 4-6 pufuri/zi 1-2 pufuri x3/zi
2.Miofilim Fiole IV 2 fiole/zi 10 fiole/ziIV lent
3.Aspacardin Cp Per os 1-2 cp/8-10 h 2 cp/8 h4.Brofimen Cpr Per os 8-16mg/zi 1cprx3/zi
5.Fenobarbital Cp Per os 1 cp 1 cp seara la culcare
6. Furosemid Fiole IM 2 fiole /zi 1x2 fiole /zi7. Oxigenoterapie
Prin sondă nazo-
faringiană
6-8 l/minut 6-8 l/minut
36
PLAN DE ÎNGRIJIRE: CAZUL A
Diagnostic de nursing
Obiective Interventii autonome si delegate
Evaluare
23.02.2007
Dispnee paroxistică cu respiraţie şuierătoare
-Reducerea lipsei de aer
-Asigur pacientului poziţie semişezând.-Aerisesc camera si asigur temperatura optimă de 19°C.-Administrez oxigen 4-6 l/minut.
Stare generală alteratăTA = 130/70 mmHgP = 90 b/minT = 36.5°C Polipnee – 25 r/minCriza cedează după administrarea medicamentelor:-eliminare uşoară a sputei
Anxietate, instabilitate, frica de moarte iminentă
-Liniştirea pacientului
-Explic pacientului mecanismul bolii.-Supraveghez permanent pacientul comunicând permanent.-Mă exprim clar şi ascult opiniile
24.02.2007
Tuse cu expectoraţie perlată şi obstrucţia căilor respiratorii
-Favorizarea expectoraţiei
-Asigur pacinetului un aport crescut de lichide călduţe pentru fluidificarea secreţiilor-Administrez la indicaţia medicului bronhodilatatoare, expectorante.
Favorabilă
37
Insomnii, somn agitat şi treziri frecvente
-Pacientul să prezinte un somn liniţtit
-Învăţ pacientul să-şi respecte permanent orele de somn.-Învăţ pacientul exerciţii de relaxare.-Administrez la indicaţia medicului Fenobarbital
25.02.2007
Cianoză periorală şi perinazală
-Pacientul să diminueze cianoza
-Învăţ pacinetul exerciţii de respiraţie.-Administrez O2 2-4 l/h-Administrez medicaţia recomandata.
Favorabilă cu diminuarea cianozei
Constipaţii cu meteorism abdominal
-Pacientul sa aibă scaun de consistenţă normală.
-Asigur un regim bogat în fibre alimentare.-Ofer pacientului lichide.-Efectuez masaj abdominal pentru mărirea pristalismului -Administrez la indicaţia medicului laxativ.
Favorabilă cu eliminarea scaunului
Gust amar în cavitatea bucală datorită medicaţiei
-Pacientul să nu mai prezinte gust amar
-Efectuez igiena cavităţii bucale.-Clătesc gura bolnavului cu soluţie odorizantă (apă de gură)
Dispare senzaţia de gust amar
26.02.2007
Stare de rău astmatic.
-Prevenirea hipoxiei.-Liniştirea pacientului.
-Asigur un mediu calm şi de siguranţă pacientului.-Supraveghez permanent pacientul.-Administrez O2
2-4 l/h-Administrez medicaţia pentru starea de rău astmatic: corticoterapie inhalatorie, bronhodilatatoare şi antihistaminice
Favorabilă cu ameliorarea starii de rău astmatic
Retenţie hidrosalină cu scăderea diurezei şi apariţia echemelor D = 1 l/24 ore
-Corectare -Asigur regim desodat-Administrez la indicaţia medicului Furosemid
Reducerea edemelorDiureză = 1.5 l /24 h
38
27.02.2007Dispepsiei gastrică
Combaterea dispepsiei
-Asigur regim de cruţare gastro-biliar cu eliminarea alimentelor colecistokinetice
Diminuarea dispepsiei gastrice
Vertij Pacientul să nu mai prezinte vertij
-Asigur pacientului un mediu de siguranţă.-Însoţesc pacientul când vrea să se ridice.-Învăţ pacientul să se ridice brusc din pat şi să stea în poziţie şezând câteva minute înainte de a se ridica.
Pacientul prezintă o stare mai bună
39
PREZENTAREA CAZULUI B
1. INTERVIU:
NUME: F
PRENUME: S
VÂRSTA: 50 ani
SEX: masculin
DOMICILIUL: loc. Iaşi, Jud. Iaşi
OCUPAŢIA: pensionar
RELIGIA: ortodox
GREUTATEA: 68 kg
ÎNALTIMEA: 1.65 m
STARE CIVLĂ: căsătorit
2. MOTIVELE INTERNĂRII:
Dispnee expiratorie
Tuse cu expectoraţie moco-purulentă
Anxietate, transpiraţii reci
3. ISTORICUL BOLII:
Debut insidios la vârsta de 11 ani cu dispnee de efort, tuse uscată,
rinoree, senzaţii de nas înfundat strănut, simptome ce au debutat după băi
reci în apă de munte. A fost internat în spitalul de pediatrie dar nu s-a putut
pune diagnosticul de astm bronşic. După a fost diagnosticat cu astm bronşic
(teste cutanate pozitive: praf, polen, spray). Crizele apar la efort fizic mare ,
stres psihic şi după miroze pulmonare.
40
În anotimpurile reci şi umede prezintă frecvent viroze pulmonare şi
crize de astm bronşic: ziua 2-3 crize iar noaptea 2 crize/pe săptămână de
aproximativ 4 ani:
Tratament urmat:
- Miofilin fiole şi capsule
- HHC fiole în crize
- Prednison 3 cp/zi cu reducerea la un comprimat la 5 zile
4. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE ŞI
PATOLOGICE:
Rujeolă - 6 ani
Hepatită virală A - 7 ani
Astm bronşic alergic şi apoi infecto-alergic
Pneumonie bazală stângă
5. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
Tata - ciroză hepatică, arteriopatie membre inferioare
6. CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:
Fost muncitor (rectificator) piese auto, în prezent pensionar. Locuieşte
împreună cu soţia şi 2 copii într-un apartament de 3 camere.
7. COMPORTAMENT FAŢA DE MEDIU:
Nu consumă tutun, alcool şi cafea.
41
8. EXAMEN OBIECTIV:
Stare generală - alterată
Stare de nutriţie - inapetenţă
Stare de conştienţă - păstrată
Facies - simetric
Tegumente - palide
Mucoase - normale
Fanere - normal implantate
Ţesut adipos - bine reprezentat
Sistem ganglionar - nepalpabil
Sistem muscular -normoton
-normotrof
-normokinetic
Sistem osteo-articular -aparent integru
Aparat respirator:
- excursii costale normale
- torace normal conformat
- tiraj intercostal
- raluri crepitante
- tuse productivă perlată
- 26 r/min. - polipnee
Aparat cardio-vascular:
- soc apexian in spatiul V inercostal
42
- zgomote cardiace normale
- puls - 100 b/min
- TA - 140/80 mmHg
Aparat digestiv:
- inapetenţă
- cavitate bucală normală
- faringe şi amigdale normale
- ficat, splină, pancreas, cai biliare - nepalpabile
- abdomen suplu mobil cu respiraţia
- tranzitul şi frecvenţa scaunelor: constipaţie
Aparat uro-genital:
- loje renale nedureroase
- micţiuni fiziologice
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ:
- cefalee
- motilitate normală
- sesibilitate normală
- reflexe cutanate prezente
- reflexe asteo-tendinoase prezente bilateral
- tulburări sfincteriene - absente
- nervi cranieni normali clinic
43
9. EXPLORĂRI:
a) Analize de laborator:- eozinofilele sunt crescute în A.B.- se găsesc în sânge în formula leucocitară şi în spută
DATA FELUL ANALIZEI
MOD DE PRELEVARE
VALORI BOLNAV
VALORI NORMALE
22.04.2007
Hematologie Se recoltează prin puncţie venoasă 2 ml sânge pe anticoagulant EDTA c1%
10.1 g% 12-16 g%
HB 36% 36-46%HT 3.900/mm³ 4.000-8.000
mm³LeucocitePN 43% 65%
M 6% 6-7%L 41% 25-28%Eozinofile 7% 0.5-1%
VSH
Prin puncţie venoasă se recoltează fără stază venoasă 1.6 ml sânge pe 0.4 anticoagulant citratul de Na 3.8%
5 mm/h 5-25 mg%
Biochimie
Fibrinogen
Prin puncţie venoasă se recoltează 4-5 ml de sânge cu 0.4 ml florură de Na sau heporină
500 mg% 200-400 mg%
b) Explorări paraclinice- RX - leziuni ale bronhiilor şi ale musculaturii bronşice- ECK - ritm sinusal 100 c/s- Ecografie abdominală: ficat cu structură omogenă uşor hipernflatogenă,
pancreas, rinichi, splină - normal ecografic
Spirogramă:- CV = 78%- VEMS = 65.2%
44
- IT = 79%
TABEL CU NEVOILE FUNDAMENTALE DUPĂVIRGINIA HENDERSON
Nr.crt
NEVOIA FUNDAMENTALĂ MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ
SURSA DE DIFICULTATE
1. N.de a respira şi a avea o bună circulaţie
Dispnee respiratorie; secreţie mucopurulentă
Hiperalergie; edemul mucoasei bronşice; hipersecreţie de mucus
2. N.de a bea şi a mânca Inapetenţă Dispepsie gastrică; intoleranţa pentru alimente condimentate
3. N.de a elimina Hipersecretie bronsica
Dispnee expiratorie; edemul mucoasei respiratorii
4. N.de a se mişca şi a păstra o bună postură
Dificultate în adoptarea unei poziţii comode
Anxietate; scăderea capaci-tăţii de expansiune pulmonară
5. N.de a se odihni Insomnii; somn agitat şi treziri frecvente
Hipoxie cerebrală; dispnee expiratorie anxietate
6. N.de a se îmbrăca şi dezbrăca Dificultate în a se imbrăca şi dezbrăca
Durerea
7. N.de a fi curat şi a avea tegumente protejate
Tegumente cianotice
Boala
8. N.de a păstra temperatura corpului în limite normale
Tegumentele sunt reci, cianotice
Boala
9. N.de a evita pericolele Anxietate, iritabilitate
Frica de moarte iminentă
10. N.de a comunica Pacientul accept cu greu boala, izolare
Perceperea bolii ca pe o pedeapsă
11. N.de a se realiza Dificultate în a-şi îndeplini rolul social
Anxietate, durere
12. N.de a se recrea Incapacitate în efectuarea activită-ţilor recreative
Starea depresivă
13. N.de a învăţa Diminuarea concentrării
Lipsa de informare; anturaj necunoscut
14. N.de a-şi practica religia Dezinteres faţă de nevoile sale
Spitalizare
45
spirituale
TABEL CU MEDICAŢIA PRIMITĂ
Nrcrt
MEDICAMENT
MOD DE PREZENTARE
MOD DE ADM.
DOZA ADM.PE ZI
MOD DE ADM.LA PACIENT
EFECTE SECUN-DARE
1. Berotec Spray Inhalaţie 4-6 pufuri/zi
1-2 pufuri/3/zi
2. HHC Fiole 50 mg Injectabil i.v. lent
50 mg/zi 2x250 ml/zi
3. Miofilin Fiole Injectabil i.v. foarte lent
2 fiole/zi 1x2/zi
4. Fenobarbital Comprimate Per os 1 cp/4h 1 cp/zi
5. Clordelazin Drajeuri Per os 3 dr/zi 1x3 dr/zi
6. Tetracilină Capsule Per os 50 mg/kg corp/zi
1x4/zi
8. Ketotifen Comprimate Per os 1 mg x2/zi
1 cp seara
9. Algolcamin Fiole i.v. 1x4/zi 1 la nevoie
46
PLAN DE INGRIJIRE: CAZUL B
Problema Obiective Intervenţii autonome şi delegate
Evaluare
22.04.2007Dispnee paroxistică cu respiraţie şuierătoare
-Reducerea lipsei de aer
-Asigur pacientului un mediu calm, liniştit-Aşez pacientul în poziţie semişezând-Administrez 02
4-6 l/min.
-Favorabilă
Inapetenţă -Pacientul să-şi recapete apetitul
-Asigur mese mici cantitativ şi la intervale scurte de timp-Ofer pacientului lichide şi vitamina C-Supraveghez pacientul în timpul servirii mesei
-Favorabilă
Subfebrilitate 38°C -Scăderea febrei-Menţinerea în limite normale
-Administrez lichide călduţe-Aerisesc camera şi-i asigur temperatura 19°C-Administrez algolcamin I.M-Aplic comprese umede pe fruntea pacientului-Monitorizez funcţiile vitale şi votez în F.O.
-Favorabilă cu scăderea temperaturii-TA – 130/80 mmHg-R – 16 r/min.-T - 37°C După 1 oră 36.8°C
Tuse cu expectoraţii perlată aderentă
-Favorizarea expectoraţiei
-Aerisesc camera-Administrez medicaţia cu expectorante-Învăţ pacientul să scuipe în batistă de unică folosinţă sau în scuipătoare
-Staţionară
Recoltare sputei pentru examenul bacteriologic şi citologic
-Invăţ pacientul să-şi recolteze sputa de dimineaţă înainte de spălarea pe dinţi-Instruesc pacientul să
-Pregătesc 2 recipiente, 2 cutii Petri una pentru examenul bacteriologic şi a doua pentru examenul citologic
-Recoltare corectă
47
strângă numai spută nu şi resturi alimentare sau salivă
23.04.2007
Durere în hipogastru
-Combaterea durerii
-Ofer pacientului regim de cruţare gastrică şi hepatobilară
-Durerea diminuează în urma regimului
Cefalee şi vertij -Combaterea durerii
-Comunic cu pacientul pentru aflarea cauzei pentru cefalee-Învăţ pacientul să se odihnească în perioada dintre crize-Administrez la indicaţia medicului
-Favorabilă
24.04.2007
Greaţă şi vărsături 2 vărsături alimentare
-Pacientul să nu mai prezinte greţuri şi vărsături
-Administrez mese mici cantitativ -Administrez tratamentul greţurilor la indicaţia medicului
-Favorabila cu diminuarea greturilor si absenţa vărsaturilor
Tulburarea ciclului somnului
-Pacientul să doarmă normal
-Învăţ pacientul să-şi respecte orele de somn-Administrez la indicaţia medicului
-Favorabilă
25.04.2007Dispnee cu expiraţie prelungit şi constricţie toracică
-Prevenirea crizelor
-Supraveghez pacinetul şi-i monitorizez funcţiile vitale-Administrez antiinflamatoare pentru prevenirea crizelor de astm bronşic:-Administrez i.v. lent ½ fiolă Miofilin + HHC perfuzabil
-Stare uşor alterată• puls 100/accelerat• respiraţie tahipnee >25 r/min.-HTA – 90/60 mmHg-criza cedează-pacientul prezintă o satre de bineR = 19 r/minTA = 11/70 mmHg, P = 85 b/min
48
Vertij -Diminuarea vertijului
-Învăţ pacientul să nu facă mişcări bruşte -Însoţesc şi ajut pacientul pentru satisfacerea nevoilor
-Evoluţie staţionară
Dispepsie gastrică -Combatere -Administrez regim hiposodat şi de cruţare gastrică-Explic pacientului importanţa regimului alimentar sănatos în stăpânirea bolii
-Dureri gastrice diminuante
26.04.2007Cianoză periorală şi perinazalăTegumente palide
-Prevenirea crizelor -Liniştirea pacientului
-Supraveghez permanent pacientul-Îi asigur condiţii de calm şi siguranţă-Administrez tratamentul pentru prevenirea crizei de astm bronsic
-Favorabilă cu diminuarea cianozei
Tulburarea ciclului somnului-insomnie şi oboseală
-Pacientul să doarmă un numar suficient de ore noaptea 8-10 ore-Să prezinte o stare de bine
-Învăţ pacientul să respecte programul orelor de somn-Învăţ pacientul să facă exerciţii de respiraţie şi relaxare în perioadele dintre crize-Administrez la indicaţia medicului un somnifer slab
-Favorabilă
PREZENTAREA CAZULUI C
1. INTERVIU:
NUME: C
49
PRENUME: V
VÂRSTA: 56 ani
SEX: masculin
DOMICILIUL: loc.Leţcani, jud.Iaşi
OCUPAŢIA: salariat – mecanic auto
RELIGIA: ortodox
GREUTATEA: 82 kg
ÎNĂLŢIMEA: 1.79 m
STARE CIVILĂ: căsătorit
2. MOTIVELE INTERNĂRII:
Dispnee expiratorie.
Tuse cu expectoraţie muco-purulentă
3. ISTORICUL BOLII:
Bolnavul diagnosticat cu astm bronşic infecto-alergic la 48 ani, după
dese acutizări bronşice şi pulmonare.
Este diagnosticat cu hipertensiune arterială. Urmează tratament cu
hipazin şi dipiridamol .De două luni acuză: dispnee expiratorie, transpiraţii
reci. Urmează tratament cu Ampicilină, Miofilin, Brofinen.
Simptomotologia nu se amelioreză.
4. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:
- Astm bronşic infecto-alergic. - HTA
5. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
Soră decedată neoplasm de colon
6. CONDIŢII DE VIATĂ SI MUNCĂ:
50
Locuieşte intr-o casă de 5 camere cu soţia şi copilul are condiţii decente
de locuit. Munceşte 10 ore pe zi intr-un service auto
7. COMPORTAMENT FAŢĂ DE MEDIU:
Neagă consumul de alcool, tutun şi cafea.
8. EXAMEN OBIECTIV:
Stare generală - alterată
Stare de nutriţie - inapetenţă
Stare de conştienţă - păstrată
Facies - faţă suptă. Ochi infundaţi în orbite
Tegumente - palide
Mucoase - normale
Fanere - normal implantate
Ţesut adipos - bine reprezentat
Sistem ganglionar - nepalpabil
Sistem muscular -normoton
-normotrof
-normokinetic
Sistem osteo-articular - aparent integru
Aparat respirator:
- torace normal
- excursii costale simetrice
- dispnee expiratorie
- raluri sibilante
- tuse productivă frecventă
51
- R = 25 r/min
Aparat cardio-vascular:
- şoc apexian în spaţiul V inercostal
- zgomote cardiace normale
- TA – 150/95 mmHg
- P – 80 b/min.
Aparat digestiv:
- inapetenţă
- cavitate bucală normală
- faringe - normal
- ficat, splină, pancreas şi căi biliare - nepalpabile
- abdomen suplu mobil cu respiraţia
- tranzitul şi frecvenţa scaunelor – normal
Aparat uro-genital:
- loje renale nedureroase
- micţiuni fiziologice
S.N. , endocrin, organe de simţ:
- cefalee
- motilitate normală
- reflexe cutanate - prezente
- reflexe osteo-tendinoase – prezente bilateral
- tulburări sfincteriene – absent
- nervi cranieni normal clinic
9. EXPLORĂRI:
a) Analize de laborator:
DATA FELUL MOD DE VALORI VALORI
52
ANALIZEI PRELEVARE BOLNAV NORMALE24.04.2007
Hematologie
HB Prin puncţie venoasă se recoltează 2ml sânge pe anticoagulant EDTA 1%
10.19% 12-169%HT 36% 36-46%Leucocite 3.900/mm³ 4.000-8.000/mm³GR 4.500.000/mm³ 4.000.000-
5.200.000/mm³PN 43% 65%M 6% 6-7%L 41% 25-28%E 7% 0.5-1%VSH Prin puncţie
venoasă fără stază, se recoltează 1,6 ml sânge pe 0,4 ml anticoagulantul citratul de Na 3,8%
5 mm/h 5-25 mm/h
Biochimie
Uree Prin puncţie venoasă dimineaţa pe nemâncate se recoltează 5 ml sânge fără anticoagulant
12.8 g/24h 6.17 g/24hCreatinina 1,29/24h 1-1,6/24hTGP 24 U/l 5-35 U/lTGO 32 U/l 15-42 U/l
Glicemie Prin puncţie venoasă se recoltează 5 ml sânge cu anticoagulant florură de Na 0.4 ml
107 mg% 75-115 mg%Fibrinogen 340 mg% 200-400 mg%
Spută pentru bacteriologie
Pacientul expectorează sputa în cutie Petri
Pneumococ prezent
Negativ
b) Explorări paraclinice:
Radiografie pulomnară Spaţii intercostale lărgite.
53
Radioscopie Leziuni ale bronhiilor. Ecografie abdominală Ficat cu structură omogenă. Pancreas, rinichi, splină - normal ecografic. Colecist – torsionat, mărit în volum, fără calculi. Spinogramă CV – 80% VEMS – 66.4% IT – 79%
TABEL CU NEVOILE FUNDAMENTALE DUPĂ VIRGINIA HENDERSONNr.crt
NEVOIA MANIFESTARI DE DEPENDENŢĂ
SURSA DE DIFICULTATE
54
1. N.de a respira si a avea o buna circulatie
Dispnee respiratorie; secreţie mucopurulentă
Hiperologie; edemul mucoasei bronşice; hipersecreţie de mucus
2. N.de a bea şi a mânca Inapetenţă Intoleranţă pentru alimente condimentate
3. N.de a elimina Hipersecretie bronsica, rinoree
Dispnee expiratorie; edemul mucoasei respiratorii
4. N.de a se mişca şi a păstra o bună postură
Dificultate în adoptarea unei poziţii comode
Anxietate; scăderea capacităţii de expansiune pulmonară
5. N.de a dormi si de a se odihni Insomnii; somn agitat şi treziri frecvente
Hipoxie cerebrală; dispnee expiratorie anxietate
6. N.de a se imbraca si dezbraca Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca
Durerea
7. N.de a fi curat si a avea tegumente protejate
Tegumente cianotice
Boala
8. N.de a păstra temperatura corpului în limite normale
Tegumentele sunt reci, cianotice
Boala
9. N.de a evita pericolele Anxietate, iritabilitate
Frica de moarte iminentă
10. N.de a comunica Pacientul acceptă cu greu boala, izolare
Perceperea bolii ca pe o pedeapsă
11. N.de a se realiza Dificultate în a-şi îndeplini rolul social
Anxietate, durere
12. N.de a se recreea Incapacitate în efectuarea activită-ţilor recreative
Starea depresivă
13. N.de a învăţa Diminuarea concentrării
Lipsa de informare; anturaj necunoscut
14. N.de a-şi practica religia Dezinteres faţă de nevoile sale spirituale
Spitalizare
55
TABEL CU MEDICAŢIA PRIMITĂ
Nrcrt MEDICA-
MENT
MOD DE PREZEN-
TARE
MOD DE
ADM.
DOZA ADM.PE
ZI
MOD DE ADM.LA PACIENT
EFECTE SE-
CUNDA-RE
1. VentolinSpray
Inhalaţii
2-6 pufuri/zi
1x3/zi
2. HHCFiole I.v.
50 mg/24h
50mg/24h
3. Teotard Capsule Per os
11-13mg/kg/zi
1x2csp/zi
4. Nifedipin Comprimate Per os 80mg/zi 1x3/zi5. Dexametazonă Fiole i.v. 15mg/zi În criză6. Ampicilină Capsule I.M 4g/zi 1x4cps/zi7. Brofinen Comprimate Per os 8-16mg/zi 1x3/zi8. Diazepam Comprimate Per os 2-10mg/zi 1/zi9. Metolcopramid
Comprimate Per os 2mg/zi1 – la nevoie
10.
Algolcamin Fiole I.M 500mg/zi
1 – la nevoie
PLAN DE ÎNGRIJIRE: CAZUL C
56
Diagnostic de nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
20.04.2007Stare de rău astmatic
-Prevenirea hipoxiei
-Asigur poziţie semişezând-Liniştirea pacientului-Administrez la indicaţia medicului i.v. lent HHC+1/5 fiolă de Miofilin
-Staţionară
Dispnee paraxistică cu wheezing
-Reducerea lipsei de aer
-Administrez oxigen-Administrez bronhodilatatoareinhalaţii la indicaţia medicului
-Favorabilă
21.04.2007Anxietate şi teamă de moarte
-Liniştirea pacientului
-Supraveghez permanent pacientul -Îl ajut în satisfacerea nevoilor -Monitorizez funcţiile vitale
-TA = 150/90mmHg P = 80 b/min. R = 22r/min T = 38.2°C
Febră T = 38.2°
-Scăderea T la limite normale
-Ofer pacientului lichide călduţe-Administrez algolcamin I.M la indicaţia medicului
-Favorabilă T = 36.8°C
22.04.2007Tuse cu expectoraţie muco-purulentă
-Favorizarea expectoraţiei
-Asigur pacientului poziţie de menaj postural -Ofer lichide în cantitate mare pentru fluidificarea secreţiilor-Administrez la indicaţia medicului taratamentul fluidifiant al secreţiilor brosice
-Eliminare uşoară a secretiilor
HTA cu edeme ale membrelor inferioare.TA = 160/95 mmHg
-Scaderea TA la limite normale -Diminuarea edemelor
-Asigur pacientului un mediu liniştit de siguranţă-Scad aportul de lichide-Administrez medicaţia prescrisa-Învăţ pacientul să facă mişcare pentru diminuarea edemelor-Monitorizez funcţiile
-După o oră: TA = 140/90 mmHg R = 19 r /min P = 80 b/min
57
vitale23.04.2007Durere în hipogastm -Combaterea
durerii -Ofer pacientului regim de cruţare gastrică hepatobilară.
-Durerea diminuează în urma regimului
Cefalee şi vertij - Combaterea durerii
-Comunic cu pacientul pentru aflarea cauzei pentru cefalee-Învăţ pacientul să se odihnească în perioada dintre crize-Administrez la indicaţia medicului antalgice
-Favorabilă
24.04.2007Greaţă şi vărsături3varsaturi alimentare
-Pacientul să nu mai prezinte greţuri şi vărsături
-Administrez mese mici cantitativ-Administrez tratament greţurilor la indicaţia medicului
-Favorabilă
Tulburarea ciclului somnului
-Pacientul să doarmă normal
-Învăţ pacientul să-şi respecte orele de somn-Administrez diazepam la indicaţia medicului
-Favorabilă
CAPITOLUL V
58
DESCRIERE A TREI TEHNICI DE INGRIJIRE
1. MĂSURAREA PEF-ului LA DOMICILIU
Se efectuează cu ajutorul unui dispozitiv simplu numit debitmetru de
vârf sau peak flow-meter. Acest aparat permite măsurarea PEF în timpul
unui expir forţat, parametru care reflectă foarte fidel gradul de obstrucţiei
bronşice.
Tehnica înregistrării PEF-ului:
- Poziţia stând relaxat pe un scaun cu aparatul în mâna dreaptă în poziţie
orizontală
- Deplasaţi cursorul în ţia 0
- Trageţi aer adânc în piept
- Lipiţi buzele de piesa cilindrică a aparatului fără ca limba să intre în tub
- Suflaţi aerul cu toată puterea cât mai repede
- Se repetă manevra de trei ori şi dintre acestea se notează pe fişă valoarea
cea mai mare a PEF-ului.
Măsurătorile se fac dimineaţa şi seara la aceleaşi ore şi se înregistrează
pe un grafic dat de medicul de familie sau pneumolog.
2. ADMINISTRAREA OXIGENULUI (OXIGENOTERAPIA)
59
Scop: terapeutic – îmbogăţirea aerului inspirat cu oxigen în
concentraţii diferite, pe cale inhalatorie, pentru combaterea stării de hipoxie,
în scopul ameliorării concentraţiei de oxigen din sânge. Trecerea oxigenului
de la nivelul pulmonar în sânge este condiţionată de unii factori a căror
alterare determină unle tipuri de hipoxie: anemică – datorită lipsei de
hemoglobină; hipoxică – datorită insuficienţei ventilatorii; histotoxică –
datorită blocării fermenţilor respiratori la nivelul celulelor; circulatorie –
datorită tulburărilor de circulaţie. La nivelul ţesuturilor, oxigenul este
utilizat sub forma dizolvată în plasmă, în cantitate de 0.3 ml oxigen la 100
ml sânge. Oxigenoterapia creşte această cantitate dizolvată până la 1.8 – 2.2
ml oxigen la 100 ml sânge, prin administrarea oxigenului la presiunea de o
atmosferă.
Indicaţii:
Oxigenoterapia se indică: în hipoxii circulatorii (insuficienţă cardiacă,
edem pulmonar acut, infarct miocardic); în hipoxii respiratorii de diverse
cauze şi grade; stări de şoc; bolnavilor anesteziaţi cu anestezie generală,
până la revenirea stării de conştienţă; bolnavilor cu complicaţii
postoperatorii (hemoragie, tulburări cerculatorii, respiratorii); lăuze şi nou-
născuţi cu suferinţe în oxigenare.
Surse de oxigen: staţie centrală de oxigen; microstaţie; bomba de oxigen
de 300-10.000 l oxigen comprimat la o presiune de 150 atm. Pentru a se
putea administra, presiunea se reglează cu reductorul de presiune
debitmetrul (care indică volumul în litri de oxigen pe minut) şi se umidifică
cu ajutorul barbotorului
Administrarea oxigenului se face cu: sondă sau cateter nazal, ochelari,
mască fără reinhalarea gazului expirat, cort de oxigen.
60
Sonda nazală se introduce în nară până la faringe.
Utilizarea sondei nazale permite evitarea reinhalării aerului expirat, dar o
parte din oxigen se pierde prin expiraţia pe gură. Deoarece expiraţia durează
dublu cât inspiraţia, oxigenul trebuie administrat într-un debit triplu faţă de
cel dorit să fie inspirat.
Prin sondă se administrează un debit de 12 l pe minut.
Cateterul nazal – cateter cu orificii laterale multiple: se introduce în nară
până la faringe, schimbându-se de la o nară la alta; se poate introduce şi în
pipa laringiană
Ochelarii pentru oxigenoterapie se fixează după urechi şi au două sonde
de plastic care pătrund în nări. Se recomandă la copii şi la bolnavii agitaţi.
Masca pentru oxigenoterapie (cu inhalarea aerului expirat) se fixează
acoperind gura şi nasul pacientului. Masca permite reinhalarea gazului
expirat, iar pentru facilitarea eliminării CO2 se foloseşte un balon.
Masca pentru oxigenoterapie (fără reinhalarea gazului expirat) prezintă
un sistem de valve care dirijează fluxul de gaze; este greu suportată de
bolnavi datorită hamului de etanşeitate.
Cortul de oxigen nu poate depăşi o concetraţie a oxigenului peste 50%,
realizează o circulaţie deficitară a aerului, ducând la încălzirea pacientului
(se impune răcirea cu gheaţă sau folosirea corturilor cu refrigerator).
Efectuarea oxigenoterapiei cu sondă nazală
1. Dezobstruarea căilor aeriene şi asigurarea unei ventilaţii eficiente.
2. Se măsoară lungimea sondei pe obraz de la narină la tragus.
3. Se introduce cateterul în nazofaringe cu mişcări blânde, paralele cu
palatul osos şi perpendicular pe buza superioară.
4. Se fixează sonda cu leucoplast.
5. Se fixează debitul de 4-6 l/min.
61
6. Se va observa bolnavul în continuare pentru prevenirea accidentelor.
7. Oxigenul se umidifică înainte de a ajunge la pacient în barbotoare
speciale; neumidificat, oxigenul este iritant pentru mucoasa respiratorie.
8. Se va administra gazul cu intermitenţă şi se va supraveghea debitul.
Efectuarea oxigenoterapiei prin mască
1. Se verifică scurgerea oxigenului din sursă.
2. Se pune masca în mâna bolnavului, pentru a-i uşura controlul măştii
şi i se susţine mâna. Debitul oxigenului va fi de 10-12 l/min.
3. Se aşază masca pe piramida nazală şi apoi pe gură.
4. Când bolnavul s-a obişnuit cu masca, se aşază cureaua de fixare în
jurul capului.
5. Rezervorul se strânge la inspiraţie şi se umple în expiraţie.
Incidente:
Pătrunderea gazului prin esofag duce la distensie abdominală; înfiltrarea
gazului la baza gâtului produce emifizemul subcutanat, datorită fisurării
mucoasei.
• Nu se unge cateterul cu substanţe grase: este pericol de explozie şi de
pneumonie.
• Bombele de oxigen se aşază singure, fixate pe un portbutelie,
orizontal, pentru a evita loviturile.
• Oxigenul din butelie nu se foloseşte fără manometru de distribuire.
3. SPIROGRAMA
62
Pregătirea bolnavului pentru spirogramă:
- bolnavul trebuie să fie în repaus 3-4 ore înaintea examenului, proba se
face dimineaţa pe nemâncate în laboratorul de spirografie, după ce s-a
odihnit jumătate de oră.
- asistenta îi măsoară înălţimea şi greutatea corporală.
- racordarea aparatului se face printr-o piesă bucală (sau mască), se
pensează nasul şi se lasă câteva minute ca bolnavul să respire liniştit
obişnuindu-se cu respiraţia în aparat.
- înălţimea curbei corespunde inspiraţiei şi se măsoară în cm, iar coborârea
curbei corespunde expirului.
Determinarea volumelor respiratorii se face în felul următor:
- după o respiraţie obişnuită de 20-30 secunde bolnavul este solicitat să
facă un inspir maxim urmat imediat de un expir cu maximă intensitate
pentru CV.
- se repetă respiraţia maximală de cel puţin trei ori şi se măsoară cu rigla
distanţa dintre extremele curbei, cea mai mare reprezintă valoarea CV
(capacitatea vitală) la care se adaugă valoarea factorului BTSP = 10 %
(temperatură, presiune, saturaţie în vapori de apă).
Capacitatea vitală (CV) reprezintă cantitatea de aer expulzat din
plămâni printr-o expiraţie forţată după o inspiraţie profundă. Valoarea CV
variază între 3.500-5.000 ml aer şi este în funcţie de vârsta, înălţimea, sexul
şi gradul de antrenament al pacientului. Valorile obţinute la spirograf se
raportează la valorile ideale ale vârstei, sexului, taliei respective, care sunt
calculate după anumite formule sau scoase din tabele standard.
Capacitatea vitală a plămânilor este alcătuită din trei valori:
• Volumul curent (VC)
• Volumul inspirator de rezervă sau aerul complementar (VIR)
• Volumul expirator de rezervă (VER)
63
Volumul curent este cantitatea de aer mobilizat în cursul unei inspiraţii
sau expiraţii de repaus. Valoarea lui este de 500-600 ml.
Volumul inspirator de rezervă este cantitatea de aer care pătrunde în
plămâni în timpul unei inspiraţii forţate. Valoarea lui este de 1.500-2.000
ml.
Volumul expirator de rezervă este cantitatea de aer care nu se mai
poate expulza din plămâni în urma unei expiraţii forţate. Valoarea lui este de
800-1.500 ml.
Valorile se exprimă în litri pe minut. Valorile ideale ale CV variază în
funcţie de vârstă şi sex, între 5-8 litri. Cu spirograful se mai pot măsura
volumele de gaz deplasate pe unitatea de timp – debitul vantilator pe minut
care se obţine înmulţind volumul curent cu frecvenţa respiraţiei. Dintre
acestea sunt: ventilaţia pulmonară/min., debitul respirator maxim (DRM)
indirect, volumul expirator maxim/sec. (VEMS), consumul de oxigen/min.
VEMS este volumul maxim de aer pe acre bolnavul îl poate expira în
prima secundă a unei expiraţii forţate şi maxime, după o inspiraţie maximă
Tehnica:
Bolnavul conectat la un spirograf face o inspiraţie maximă, apoi este pus
sa-şi ţină aerul inspirat (apnee), după care face o expiraţie cu maximum de
intensitate şi viteză. Proba se repetă de 3-4ori, lăsând bolnavul să se
odihnească între probe. Înscrierea curbei VEMS-ului se face dând aparatul
la o viteză de derulare a hârtiei de 2-6 cm/sec.
Pentru calcul se alege curba VEMS-ului cea mai mare, se măsoară în cm,
se înmulţeşte cu coeficientul aparatului, la care se adaugă factorul BTPS.
Cifra obţinută reprezintă VEMS care în mod normal este între 2.500-4.000
ml şi reprezintă 80 % din CV. VEMS-ul reflectă gradul de permeabilitate
bronşică şi de elasticitate pulmonară.
Determinarea debitului ventilator maxim direct/min. (acesta oboseşte
bolnavul). Se poate determina carând bolnavul să respire cu efort maxim
64
timp de un minut, de aceea s-a recurs la o formulă de calculare a DRM –
indirect = VEMS*37 până la vârsta de 50 ani şi VEMS*30 peste 50 ani. Se
obţine astfel valoarea debitului vantilator maxim indirect real şi teoretic.î
Capacitatea reziduală funcţională este cantitatea de aer care rămâne în
plămâni. Valoarea este de 1.500 ml.
Capacitatea pulmonară totală reprezintă capacitatea vitală + volumul
rezidual. CP = CV + VR
Indicele Tiffeneau sau indicele de permeabilitate bronşică se calculează
după formula: IT = VEMS*100/CV. Valoarea normală este 70-85 % din
VEMS-ul real.
65
CAPITOLUL VI EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE
Informarea şi educarea pacientului este un proces continuu şi
individualizat în care trebuie să se ţină seama de vârsta bolnavului, gradul
de înţelegere şi cultură, severitatea bolii şi complexitatea măsurilor de
tratament.
Bolnavul trebuie informat asupra caracterului cronic al bolii (nu se
vindecă) în schimb poate fi stăpânită printr-o terapie corectă şi controlată:
- trebuie să se observe condiţiile de exacerbare a bolii, factorilor
profesionali, domestici, psihoemoţionali, infecţiile care trebuie evitate.
- să cunoască semnele clinice de exacerbare şi de gravitate deosebită a
acceselor mai lungi precum şi eficienţa drogurilor.
- să folosească la domiciliu aparate simple de măsurare a PEF, să noteze
variabilitatea pentru a observa gradul de agravare a bolii.
- să cunoască tratamentul imediat în criză şi pe termen lung ca tratament
de fond al astmului.
- să înveţe să administreze corect pufurile din dispozitivele tip ,,spray’’
CONCLUZII
66
Concluziile la care au ajuns medicii specialişti sunt unele triste: astmul
bronşic este o boală frecventă, subdiagnosticată sau tardiv diagnosticată
(diagnosticul este adesea stabilit de la 3 pâna la 5 ani de la debutul bolii),
ceea ce duce şi la un tratament inadecvat, şi din păcate, este o afecţiune
caracterizată de o tendinţă ascendentă.
Astmul bronşic este o boală cu un debut precoce: 30% dintre cazuri
manifestă simptomele bolii sub vârsta de 1 an, 50% dintre cazuri - sub 2 ani,
iar 80% - sub 5 ani... Ca atare, boala este foarte greu de depistat, mai ales ca
simptomele sale pot "păcăli" uşor parintele vigilent, care consideră că
strănutul, tusea şi respiraţia dificilă pot fi doar consecinţele fireşti ale unei
răceli mai puternice.
Alte cauze care duc la o depistare tardivă a bolii sunt: infecţiile căilor
respiratorii inferioare la vârsta mică, ce mimează simptomele astmului
bronsic, formele atipice de astm, respectiv tuse persistenta, tusea la efort -
este un fapt cunoscut ca marii sportivi ai lumii au dezvoltat un astm bronşic
la efort, pe care il ţin sub control prin medicamentaţie.
La aceste cauze se adaugă si rezerva medicilor de a formula diagnosticul
de astm bronşic de la declanşarea primelor episoade bronhoobstructive,
deoarece, mai mult decât oricine, doctorii ştiu că aceasta este o boală care
nu se vindecă, iar o asemenea veste nu este usor de suportat de către părinţi.
Poate una dintre cauzele cu o importanţă covârşitoare în amânarea unui
diagnostic corect o reprezintă lipsa de informare a pacientului, in special a
parinţilor acestuia, care nu ştiu foarte clar ce înseamna astmul bronşic si
rinita alergica si care sunt manifestările lor clinice.
Prof. dr. Dimitrie Dragomir a precizat că astmul bronşic si rinita alergică
reprezintă două afecţiuni subdiagnosticate si tratate insuficient la nivel
mondial, ducând la întârzierea de formulare a diagnosticului. Astfel,
agravarea lor lent progresivă duce la ineficienţa măsurilor de tratament -
arborele bronşic se îngustează foarte mult, inflamaţia devine din ce în ce
67
mai evidentă si mai supăratoare şi foarte puţin sensibilă la tratamentul
bronhoinflamator.
În cazul astmului bronşic, exagerările sunt reversibile la debut, aceasta
fiind una dintre caracteristicile bolii, însă devine o afecţiune din ce în ce mai
dificil de controlat, ducând la ireversibilitatea manifestărilor clinice. Acest
lucru este valabil atât in cazul astmului bronşic, cât şi în cel al rinitei
alergice.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
68
1. C. Borundel – Manual de medicină internă pentru cadre medii, Editura
Medicală, Bucureşti, 1988
2. G.A. Baltă – Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor vol. I, II, Editura
Didactică şi pedagogică Bucureşti 1988
3. G. Pandele – Semiologie medicală vol. I, Citografia UMF Iaşi, 1994
4. I. Gr. Posea, R. Păun – Bolile alergice, Editura Medicală, Bucureşti,
1997
5. I. Lungu – Semiologie medicală, vol. I, Citografia UMF Iaşi, 1984
6. L. Tirică – Îngrijiri acordate pacienţilor de către asistenta medicală,
Editura Viaţa Românească, Bucureşti 1998
7. L. Tirică – Ghid de nursing, Editura Viaţa Medicală Românească 1995
8. L. Tirică – Urgenţe chirurgicale, Editura Medicală, Bucureşti 1998
9. L. Tirică – Explorări funcţionale, Editura Medicală, Bucureşti 1998
10. R. Păun – Terapeutica Medicală, vol. II, Editura Medicală, Bucureşti
1982
11. R. Păun – Tratat de medicină internă vol. I – Bolile aparatului
respirator,
Editura Medicală, Bucureşti, 1983
12. S. Şuteanu – Diagnosticul şi tratamentul bolilor interne, vol. I, Editura
Medicală, Bucureşti, 1982
F.E.G. (Fundaţia Ecologică Green)Şcoala Postliceală F.E.G.
69
Specializarea A.M.G.
LUCRARE DE DIPLOMÃ
Îndrumător, Asistent medical primar Cursant, Georgeta Paşnicu Stera Dana Paraschiva
IAŞI2008
F.E.G. (Fundaţia Ecologică Green)
70
Şcoala Postliceală F.E.G.Specializarea A.M.G.
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONSIC
Îndrumător, Asistent medical primar Cursant, Georgeta Paşnicu Sterea Dana Paraschiva
IAŞI2008
71
CUPRINS
CAPITOLUL I NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A
APARATULUI RESPIRATOR ............................................................ 7
CAPITOLUL II ASTMUL BRONSIC - Definiţie....................................................................................................10 - Anatomie patologică ...............................................................................10 - Clasificare............................................................................................. 10 - Etiopatogenie ....................................................................................... 11 - Simptomatologie.....................................................................................12 - Diagnostic diferenţial ..............................................................................14 - Investigaţii paraclinice ..............................................................................16 - Evoluţie. Prognostic ...............................................................................18 - Complicaţii..............................................................................................18 - Tratament..................................................................................................19
CAPITOLUL IIIÎNGRIJIRI GENERALE ŞI SPECIALE ÎN ASTMUL
BRONŞIC....................................................................................................24
CAPITOLUL IV
PREZENTAREA CAZURILOR A, B, C.................................................29
- PREZENTAREA CAZULUI A..............................................................29
- PREZENTAREA CAZULUI B..............................................................40
- PREZENTAREA CAZULUI C................................................................ 50
CAPITOLUL VDESCRIEREA A TREI TEHNICI DE ÎNGRIJIRE.............................59
MĂSURAREA PEF – ului LA DOMICILIU........................................59
ADMINISTRAREA OXIGENULUI.....................................................60
SPIROGRAMA......................................................................................63
CAPITOLUL VIEDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE........................................................66
72
MOTTO:
,, Nimic din ce este omenesc nu trebuie să rămână străin celui care este chemat să practice medicina ”
Jean Delay
73