Asthme et MPOC - RQESR...2019/10/24 · Objectifs 1. Reonnaître les différents phénotypes...
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Asthme et MPOCà chacun son traitement
Félix-Antoine Vézina
Pneumologue
Conflits d’intérêt
• Aucun en lien avec la présentation
Objectifs
1. Reconnaître les différents phénotypes d’asthme et de MPOC
2. Se familiariser avec les principes pharmacologiques de base du
traitement de l’asthme et de la MPOC
3. Identifier les facteurs pouvant contribuer au mauvais contrôle de la
maladie
4. Saisir l’importance d’une réévaluation constante des patients souffrant
d’asthme ou de MPOC
Diagrammede Venn de
la MPOCATS 1995
Asthme
Asthme
• Maladie hétérogène caractérisée par une inflammation desvoies aériennes. Elle est définie par des symptômesrespiratoires qui sont variables dans le temps et en intensitéavec une limitation variable du débit expiratoire.
• Diagnostic
• Réversibilité du VEMS de 12% et 200 ml post-bronchodilatateur
• Test de provocation bronchique avec chute significativedu VEMS
• Méthacholine, exercice, hyperventilation
Mon patient ne va pas
• Asthme non contrôlé?
• Asthme difficile à traiter?
• Asthme sévère?
Définition des termes
Asthme non contrôlé?
Mauvais contrôle des symptômes → critère de maintien
Exacerbations fréquentes
• ≥ 2/an nécessitant des corticostéroïdes oraux
• ≥ 1/an sévère nécessitant une hospitalisation
Asthme difficile à traiter?
Asthme non contrôlé malgré le traitement classe 4 ou 5 ou
nécessitant ce traitement pour demeurer avec un bon contrôle.
Asthme sévère?
Asthme difficile à traiter chez qui l’observance est optimisé et les
facteurs contributifs traités
Maitrise de l’asthme
• Questionnaire ACQ > 1,5
• Questionnaire ACT < 20
Définition des termes
Asthme non contrôlé?
Mauvais contrôle des symptômes → critère de maintien
Exacerbations fréquentes
• ≥ 2/an nécessitant des corticostéroïdes oraux
• ≥ 1/an sévère nécessitant une hospitalisation
Asthme difficile à traiter?
Asthme non contrôlé malgré le traitement classe 4 ou 5 ou
nécessitant ce traitement pour demeurer avec un bon contrôle.
Asthme sévère?
Asthme difficile à traiter chez qui l’observance est optimisé et les
facteurs contributifs traités
Approche SMART et le reste
Corticostéroide inhalée, la pierre angulaire du traitement
Asthme difficile à traiter
• Est-ce vraiment un asthme sévère?
• Confirmation du diagnostic
• Technique d’inhalation → jusqu’à 80% d’erreur!!
• Observance médicamenteuse → jusqu’à 75% d’observance sous-optimale
• Traitement des comorbidités
• Obésité
• Reflux gastro-oesophagien symptomatique
• Rhinosinusite chronique
• Syndrome d’apnée-hypopnée obstructive du sommeil
• Autres maladies plus rare: ABPA/Vasculite etc
• Facteurs déclencheurs
Coupable de non-observance jusqu’à preuve du contraire
Facteurs déclencheurs
• Tabagisme
• Travail
• Allergène
• Expositions environnementales
• Médicament
Définition des termes
Asthme non contrôlé?
Mauvais contrôle des symptômes → critère de maintien
Exacerbations fréquentes
• ≥ 2/an nécessitant des corticostéroïdes oraux
• ≥ 1/an sévère nécessitant une hospitalisation
Asthme difficile à traiter?
Asthme non contrôlé malgré le traitement classe 4 ou 5 ou
nécessitant ce traitement pour demeurer avec un bon contrôle.
Asthme sévère!
• Éosinophilie sanguine ou bronchique
• Bronchique >3%
• Sanguin > 300
• FeNO
• Allergique
Phénotypage → Th2 élevé?
Tests d’allergie si non fait
IgE + immunoglobuline
Radiographie pulmonaire +/- TDM
Référence spécialiste
BiologiqueAnti-IgE: Omalizumab• Critère d’admissibilité au Qc
• IgE > 30
• Allergie pan-annuel
• Asthme non contrôlé malgré Tx optimal
• 2 exacerbations/an
• Bénéfices attendus
✓ ↓ taux d’exacerbation
✓ ↑ qualité de vie et ↓ corticostéroïde**
• Prédicteur de réponse
• Éosinophilie > 260
• Asthme dans l’enfance
• Sx relié allergie
• Pas de lien taux d’IgE initial
• Effets indésirables
• Anaphylaxie 0,2%
• Réaction site d’injection
BiologiqueAnti-IL5 / Anti-IL5R
• Mépolizumab-Reslizumab / benralizumab
• Critère d’admissibilité au Qc
• Éosinophilie sanguine variable selon l’agent
• Asthme sévère non contrôlé par traitement optimal
• 2 exacerbations dernières années
• Bénéfices attendus
✓ ↓ 55% des exacerbations sévères
✓ ↑ qualité de vie
✓ ↓ dose corticostérôides systémique de 50% *** (Benra et Mépo)
• Prédicteur de réponse
• Éosinophilies sanguines plus élevées
• Nombre plus élevé d’exacerbation lors dernière année
• Effets indésirables
• Maux de tête
• Réaction au site d’injection
BiologiqueAnti-IL4/IL13
Dupilumab
• Non disponible encore au Canada
• ↓exacerbation/Symptômes/Cortico oraux
• Liberty Trial Rabe KF, NEJM 2018
• Diminution polypes nasaux/dermatite atopique
• Éosinophilie transitoire dans 14% des cas
Asthme sévère
• Optimisation CSI
• Anticholinergique
• Étude avec Spiriva respimat 2,5 mcg 2inh die
• Anti-leukotriène
• Macrolides ? • Effet chez asthme neutrophilique et éosinophilique?
• Corticostéroïde systémique
MPOC
Un rapport VEMS/CVF inférieur à 70%
en post-bronchodilatateur est requis
pour poser un diagnostic de MPOC.
VEMS/CVF < 70% post BD
CTS-SCT 2019
• Approche intégrée
Approche non-pharmacologique
• Soin intégré!
• Cessation tabagique
• Éducation sur la maladie
• Technique d’inhalation
• Auto-gestion et Plan d’action
• Vaccination
• Mode de vie active
Réadaptation pulmonaire
Réduction de la dyspnée
Amélioration de la tolérance à l’effort
Amélioration de la qualité de vie
Diminution de la consommation de soins
MPOC
• 2 objectifs de traitement
• Amélioration des symptômes
• Prévention des exacerbations
Pourquoi la prévention des EAMPOC est primordiale?
• Spencer S, Jones PW; GLOBE Study Group. Thorax. 2003;58:589–593.
Baseline(at presentation with
acute exacerbation)
SG
RQ
to
tal s
co
re*
4 weeks 12 weeks 26 weeks30
35
40
45
50
55
60
65
No further
exacerbation†
2× MCID
n = 221n = 233
n = 280
n = 299
Adapted from: Rothnie KT, Müllerová H, Smeeth L, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018;128:464−471.
CAT= COPD assessment
test(cible < 10)
Figure 2 – Mise à jour sur la pharmacothérapie en MPOC
Bas risque d’exacerbation:≤ 1 𝐸𝐴𝑀𝑃𝑂𝐶 𝑚𝑜𝑑é𝑟é𝑒/𝑎𝑛
Haut risque d’exacerbation:≥ 1 𝐸𝐴𝑀𝑃𝑂𝐶 𝑠é𝑣è𝑟𝑒/𝑎𝑛 ou
≥ 2 𝐸𝐴𝑀𝑃𝑂𝐶 𝑚𝑜𝑑é𝑟é𝑒/𝑎𝑛
CTS 2019 GOLD 2019
Amélioration des symptômes
CTS 2019 GOLD 2019
* Si éosinophile > 300
Étude IMPACT
Lipson DA et coll. N Engl J Med. 2018;378:1671-1680
Étude IMPACT
Étude IMPACT
Lipson DA et al. Single Inhaler Triple Therapy (ICS/LAMA/LABA) versus Dual Therapy (ICS/LABA or LAMA/LABA) in Patients with COPD at Risk of Exacerbations: Efficacy and Safety Results of the Phase III IMPACT Trial. ATS 2018. #A1014.
- Seuil non certain- Fluctuation- Prédicteur de réponse aux CSI
et non d’exacerbation- Utile pour la dégression
Bafadhel et coll. Lancet Respir Med 2018; 6: 117-126
Suissa S et coll. Lancet Respir Med 2018; 6: 855-862.
CTS 2019 GOLD 2019
La tri-thérapie
Lipson DA et coll. N Engl J Med. 2018;378:1671-1680
Risque vs bénéfice de la tri-thérapie
Cu
mu
lati
ve
nu
mb
er
of
on
-tre
atm
en
t e
ve
nts
*
0
2,500
4,000
500
1,000
1,500
2,000
3,500
3,000
520 244 8 12 16 20 28 32 36 40 44 48
Moderate/severe
exacerbations
Pneumonia
AESI
Week of study
Lipson DA et al. ATS 2018. A1014
CTS 2019 GOLD 2019
Étude IMPACT
Lipson DA et coll. N Engl J Med. 2018;378:1671-1680
Réévaluation et dégression
Stabilité médicaleAbsence d’indication CSIÉosinophile < 300Faible risque mortalité/morbidité
Autant pour l’approche pharmacologique que non pharmacologique
Thérapies orales
Macrolide
• Azithromycine 500 mg 3x/sem
• Bénéfice plus grand chez ancien fumeur que fumeur actif
• À vérifier• QTc < 450 ms• Mycobactérie• Surdité
Inhibiteur PDE4
• Roflumilast 250 die puis 500 mcg die
• Phénotype bronchite chronique
• À vérifier• Diarrhée
• Perte de poids
Chevauchement Asthme-MPOC
• MPOC « bronchospastique »
• MPOC avec composante réversible
• MPOC avec composante d’asthme
• Syndrome de chevauchement asthme-MPOC (ACOS)
• Chevauchement asthme-MPOC (ACO)
Critères diagnostiques?
Critères diagnostiques
• Critères espagnols 2012• Critères majeurs
• 15% et 400 ml de réversibilité
• Éosinophilie bronchique (pas de seuil)
• Histoire d’asthme avant 40 ans
• Critères mineurs• 12% et 200 ML
• IgE totaux élevés
• Histoire personnel d’atopie
• Critères tchèques 2013• Critèrse majeurs
• 15% et 400 ml de réversibilité
• Éosinophilie bronchique > 3% ou FeNO >50 ppb
• Histoire d’asthme avant 40 ans
• Test de provocation bronchique positive
• Critères mineurs• 12% et 200 ML
• IgE totaux élevés
• Histoire personnel d’atopie
ACO si 2 majeurs ou 1 majeur et 2 mineurs
GINA-GOLD
CTS 2017
Asthme MPOC ACO
Inflammation bronchique
Éosinophilique Neutrophilique Éosinophilique et/ou neutrophilique
Symptômes Variabilité circadienneDéclenché par stimulus
Constant avec variation au jour le jour
À l’effort
Plus de sibilance et dyspnée que l’asthme et MPOC
Histoire antérieure AllergieHistoire familiale +
asthme/atopie
Exposition aux particules nocives TabagismeAtopie
Fonction respiratoire Obstruction bronchique variable
-Réversibilité
Obstruction bronchique chronique Obstruction bronchique chronique- Réversibilité importante
Exacerbation et comorbidités
Exacerbations occassionnelles
Comorbidités + EAMPOC contribue à l’atteinte
-Inflammation systémique
-Exacerbation plus fréquente et sévère qu’en asthme et MPOC
- Inflammation systémique
Bernstein J, Boulet LP et al, Asthma, COPD and Overlap, A case-Based overview of simlarities and differences
Asthme MPOC ACO
Inflammation bronchique
Éosinophilique Neutrophilique Éosinophilique et/ou neutrophiliqueSouvent hétérogène
Symptômes Variabilité circadienneDéclenché par stimulus
Constant avec variation au jour le jourÀ l’effort
Plus de sibilance et dyspnée que l’asthme et MPOC
Histoire antérieure AllergieHistoire familiale +
asthme/atopie
Exposition aux particules nocives25-45% non fumeur
TabagismeAtopie
Atopie faible chez asthme débutant chez l’adulte et 20% d’atopie chez MPOC
Fonction respiratoire Obstruction bronchique variable
-RéversibilitéAsthme fixe
Obstruction bronchique chroniqueSouvent une réversibilité chez MPOC
Obstruction bronchique chronique- Réversibilité importante
Exacerbation et comorbidités
Exacerbations occassionnelles
Comorbidités + EAMPOC contribue à l’atteinte
-Inflammation systémique
-Exacerbation plus fréquente et sévère qu’en asthme et MPOC
- Inflammation systémique
Bernstein J, Boulet LP et al, Asthma, COPD and Overlap, A case-Based overview of simlarities and differences
Les défis de l’ACO
• Pas de définition claire ni de critère diagnostique
• Avant étude IMPACT, patients avec asthme exclus des études randomisées
• Absence de recommandations uniformes sur l’évaluation des patients
• Critère spirométrique,
• Rôle biomarqueur
• Éosinophilie
• IgE
• Souvent plus élevé qu’en MPOC
• FeNO
• > 50 chez des non-fumeurs supporte diagnostic d’ACO
• Test d’allergie
• Imagerie
• Bilan de base → DLCO
Traitement?
Référence à un pneumologue
Bourbeau, J. et coll. (2017) RCSRCMS 1(4): 222-241.
Biologique?
• En MPOC simple
• Études avec Mépolizumab contradictoires (Métrex et Métréo)
• Études avec Benralizumab négatives, peu importe le taux d’éosinophile (Terranova et Galathea)
• Pas d’étude chez les ACO
Anti-IL5
• Possible diminution des exacerbations
• Maltby S et al. CHEST 2017;151 et Hanania H et al. CHEST 2017;152
• Aucune étude randomisée contrôlée
Anti-IgE
Conclusion
Le traitement personnalisé prend maintenant sa place dans la priseen charge des maladies respiratoires
À chaque étape: Réévaluation et ajustement du traitementpharmacologique et non-pharmacologique sont primordiaux
Beaucoup de questions et malheureusement peu de réponses pour les ACO
Merci Questions?