ASTHME en situation particulière : grossesse, sport et travail Camille Taillé Service de...

ASTHME ASTHME en situation particulière :en situation particulière :grossesse, sport et travailgrossesse, sport et travail

Camille Taillé Service de Pneumologie A,

Centre de Compétence pour les Maladies Pulmonaires RaresHôpital Bichat, Paris.

PréambulePréambule

1. Un problème fréquent8% des femmes enceintes rapportent de l’asthme Augmentation de la prévalence

2 . Des questions nombreuses• Risque d’exacerbation au cours de la grossesse ?• Effet de l’asthme sur la grossesse ?• Tératogénicité des traitements ?• Prévention de la transmission à l’enfant ?

3. Une stratégie globale deprévention et d’éducation

• Difficile de différencier l’effet du traitement de l’asthme de celui de la maladie

• Complications liées à la sévérité de l’asthme

• Complications plus fréquentes si le contrôle est insuffisant

1. Asthme de la femme enceinte1. Asthme de la femme enceinte Effet de l’asthme sur la grossesseEffet de l’asthme sur la grossesse

1. Asthme de la femme enceinte1. Asthme de la femme enceinte Effet des exacerbations sur la grossesseEffet des exacerbations sur la grossesse

Nbses études convergentes Controverses

Morbidité fœtale liée à l’asthme

RCIU, petit pds de naissance, prématurité

Placenta praevia, Fausses couches

Morbidité maternelle liée à l’asthme

HTA gravidique,Taux de césarienne, Hg de la délivrance

Pré éclampsieDurée de séjourDépression post partum

Morbidité fœtale liée aux corticoïdes oraux

Fentes labiopalatines x3-6(exacerbations 1er trim)

RCIU, prématurité, troubles du comportement

Morbidité maternelle liée aux corticoïdes oraux

HTA gravidique, diabète gestationnel

prééclampsie

Morbidité des beta 2+ Hémorragie de la délivrance

Morbidité de la théophylline PrématuritéPré éclampsie

Piette V, Rev Mal Respir, 2009

Un traitement agressif de l’asthme améliore-t-il le déroulement de la grossesse ?

• Pas de certitude mais des tendances : Pas de morbidité fœtale si prévention des hospitalisations (Greenberger 1988, JAMA ,1995) RCIU corrélé au mauvais contrôle de l’asthme (Schatz, 1990) moins de prématurité, poids de naissance plus élevé (Powell, Lancet, 2011)

• il ne faut pas hésiter à confier les asthmatiques aux spécialistes ! (Schatz 1999)

Pneumologues Généraliste

Pré-éclampsie 2/4 4/8

Mortalité périnat 0/4 2/4

Prématurité 0/4 3/8

RCIU 0/4 4/8

1.1. Asthme de la femme enceinteAsthme de la femme enceinteEffet des exacerbations sur la grossesseEffet des exacerbations sur la grossesse

1. Asthme de la femme enceinte1. Asthme de la femme enceinte Effet des exacerbations sur la grossesse : quel mécanisme ? Effet des exacerbations sur la grossesse : quel mécanisme ?

Mayhew TM, Placenta, 2008

Réductions du nombre de : • Capillaires fœtaux• Villosités périphériques

-Proportionnelle à la consommation de CSI - Rôle de l’hypoxie ?-Rôle du stress oxydant ? -Rôle de l’inflammation systémique

-Rôle de l’asthme ou des CSI ?

1. Asthme de la femme enceinte1. Asthme de la femme enceinte Effet des exacerbations sur la grossesseEffet des exacerbations sur la grossesse

• le déroulement de la grossesse est dans l’ensemble peu modifié par l’asthme (risque principal: petit poids et RCIU, Légère augmentation du risque malformatif, HTA, prééclampsie)

• sauf chez les plus sévères et les moins bien contrôlées

• la prise en charge de l’asthme de la femme enceinten’est pas différente des autres patients : l’objectif est le contrôle optimal de la maladie.

• « 1/3 s’améliore, 1/3 n’est pas modifié, 1/3 s’aggrave… »

• MAIS 8% du groupe « mieux » a consulté aux urgences 17% du groupe « pareil » a consulté aux urgences…

= risque de sous estimer le risque d’exacerbation de l’asthme au cours de la grossesse

• la grossesse double le risque d’exacerbation

1. Asthme de la femme enceinte1. Asthme de la femme enceinte Effet de la grossesse sur l’asthmeEffet de la grossesse sur l’asthme

Schatz M, J Allergy Clin Immunol, 1988

• Risque d’exacerbation directement lié à la sévérité de l’asthme

• Exacerbations souvent liées à un traitement insuffisant

• Exacerbations plus fréquentes entre 24 et 36 semaines

• Le cours des grossesses successive est souvent identique

• Risque d’exacerbation si fœtus féminin ?

Schatz , JACI, 2003



Facteurs pouvant modifier l’asthme au cours de la grossesse :

• cortisol libre sérique peut réduire les « triggers » inflammatoires• de substances bronchodilatatrices (progestérone) peut diminuer l’hyperréactivité bronchique

• de substances bronchoconstrictrices (prostaglandine F2)

• l’expression de gènes de cytokines inflammatoires dans le placenta pourrait favoriser le RCIU• Les modifications de l’immunité cellulaire peuvent modifierla réponse maternelle à l’infection et l’inflammation de l’activité placentaire de la 11hydroxystéroide déshydrogénase de type 2 est associée à une augmentation du cortisol et un petit poids de naissance.

Rey et al, BMJ 2007:334:582-5

51 asthmatiques enceintes500 asthmatiques non enceintes. Sévérité initiale identiqueTraitement de fond identique20% d’hospitalisation initiale

Enceinte Non enceinte

CSOaux urgences

44% 66%

Au retour à domicile

38% 64%

Exacerbation à J15

35% 23%

Cydulka RK, 1999, AJRCCM

Les asthmatiques enceintes sont sous traitées lors desexacerbations !

1. Asthme de la femme enceinte1. Asthme de la femme enceinte Prise en charge au cours de la grossessePrise en charge au cours de la grossesse

Corticophobie +++ des patientes …et des médecins.

CONTRÔLE(tous les critères

suivants)

CONTRÔLE PARTIELLEMENT

(au moins 1 des éléments lors d’une même semaine)

NON CONTROLE

Symptômes diurnes Aucun (<2/Sem) > 2/sem

Limitation de l’activité Aucune Au moins 1, quelle qu’elle soit

Réveils nocturnes Aucun Au moins 1, quel qu’il soit

3 élémentscaractérisant

l’asthme partiellement

contrôlé au cours d’une même

semaine

Recours au trt de secours

Aucun(<2/Sem)

> 2/semaine

DEP ou VEMS Normal < 80% théo

Exacerbations Aucune 1/an 1/semaine

Comment définir le contrôle de l’asthme ?

GINA, Global strategy for asthma management and prevention, Révision Nov 2006

Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5

Contrôle de l’environnement, éducation

2 agoniste de courte durée d’action à la demande

Aucun

Choisir uneoption

Choisir uneoption

Ajouter 1 ou plus Ajouter 1 ou les 2

CSI faible doseCSI faible dose

+ 2 LDA

CSI dose moyenne ou élevée+ 2 LDA

Corticoïdes orauxà la dose la plus

faible

AntileucotriènesCSI dose

moyenne ou élevée

Antileucotriènes [Anti-IgE]

CSI faible dose+

AntileucotriènesTrai

tem

ent d

e fo

nd

Paliers thérapeutiques

GINA, Global strategy for asthma management and prevention, Révision Nov 2006

Comment adapter le traitement de fond ?

• Controverse sur la tératogénicité, la foetotoxicité et la toxicité néonatale

• Le risque : augmentation du risque de fente palatine de 0.1% a 0.3% si prise au 1er trimestre

• Prématurité ? Petit poids de naissance ?• Le bénéfice par rapport au risque est en faveur du

médicament quelque soit le terme de la grossesse• Surtout dans les exacerbations : SPECTRE DE L’HYPOXEMIE

• Aucun problème avec prednisone, prednisolone, methylprednisolone

1. Asthme de la femme enceinte1. Asthme de la femme enceinte Prise en charge au de la grossesse sur l’asthmePrise en charge au de la grossesse sur l’asthme

Corticoïdes systémiques Corticoïdes systémiques

• le trt de fond adapté sur le FeNO réduit les exacerbations (Powell, Lancet, 2011)• les CSI réduisent de 70% le risque d’exacerbation au cours de la grossesse

(Wendel PJ, Am J Obstet Gynecol, 1996) Privilégier la béclométasone au 1er trimestre Budésonide, fluticasone autorisées si mauvais contrôle Ne pas modifier un traitement de fond « qui marche »

Blais, JACI, 2009


Corticoïdes inhalésCorticoïdes inhalés

• Béta 2 mimétiques inhalés

Pas de pb avec terbutaline ou salbutamol

Peu de données avec salmétérol et formotérol

A poursuivre si l’asthme est équilibré

• Antileucotriènes (montelukast)

Peu de données, non toxique chez l’animal. À éviter au 1er trim (sauf si bénéfice net démontré avant la grossesse) et pendant l’allaitement

•Théophylline

Innocuité incertaine. Bénéfice limité. Indications très limitées .

• Anti IgE

Non recommandé sauf bénéfice évident avant la grossesse

•Atropiniques : déconseillé au 1er trim ?

NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005;115: 34-46.


Autres traitements de fond Autres traitements de fond

•Décongestionnants nasaux

Contre indiqués, tératogènes

•Corticoïdes par voie nasale

Préférer la béclométasone

•Anti-H1

Cétirizine (Zyrtec, Xyzall) ou desloratadine autorisés

• Cromones

Nedocromil et cromoglycate autorisés

• l’immunothérapie peut être poursuivie mais non débutée.


Traitement de la rhinite Traitement de la rhinite

• Adapté à la sévérité de la maladie • Si l’asthme est équilibré : pas de modification du trt de fond• La grossesse doit être l’occasion de revoir le traitement• Education, prévention

• Attention aux arrêts intempestifs de trt inhalé par crainte pour le fœtus, Rechercher la dose minimale efficace• Privilégier les molécules les plus étudiées

•Arrêt du tabac+++

•Traiter les reflux gastro oesophagiens +++• Traiter la rhinite ++++

• Suivi pneumologique régulier , mesure du VEMS ou du DEP, du FeNO • Programme de suivi individuel, dès que la grossesse est envisagée

1. Asthme de la femme enceinte Prise en charge au cours de la grossesse

Au cours de l’accouchement éviter :

• Béta bloquant, sauf cardiosélectif

• Prostaglandines (E1 et E2, F2alpha)

• Indométacine

Viette, Rev Mal Respir, 2009.

Beta 2 mimétiques en nébulisation

Salbutamol ou terbutaline 5mg à répéter

jusqu’à amélioration puis 1/3H

Pas de forme IVRisque d’oedeme pulmonaire

hypoK+, hyperGly, hypoMghyperlactacidemie

Ralentissement du travail

Corticothérapie systémique

Cortancyl 1mg/kg PO ou Solumédrol 1 mg/kg IVL

À poursuivre pendant 10 j

Sulfate de magnésium 2g IV/15minOxygène qsp SpO2 >95%, éviter PCO2>40 mmHgDécubitus latéral gauche Hydratation ample, éviter hypotension

Envisager l’intubation plus rapidement « que d’habitude »

Traitement rapideMonitorage fœtal et maternel

Prise en charge de l’asthme au cours de la grossesseCas des exacerbations

Rey, BMJ, 2007

Le meilleur outil d’évaluation !

•la mesure objective de l'obstruction bronchique est plus précise que les symptômes et l'examen physique des patients (Nguyen BP, Ann Allergy Asthma Immunol 1996.)

• les patients et les médecins sous estiment la gravité d’une exacerbation (Kendrick AH, Bmj, 1993; Atta JA Braz J Med Biol Res 2004)

•le pronostic immédiat de l'asthme aigu estdéterminé par la réponse de VEMS/DEP au traitement (Rodrigo G ,Chest 1993)

• La mesure évolutive du DEP avec le temps est lameilleure manière de prévoir le recours àl’hospitalisation (Rodrigo G. Chest 1998)

30% < DEP < 70% 30% < DEP < 70% nébulisation b2+ répétée

corticoïdesO2 nasal

évaluation à 2hévaluation à 2h

DEP > 70%patient coopérant et entouré

consultation diurne

==retour à domicileretour à domicile

DEP < 70%Nouveau traitement

Réévaluation à 4h

DEP 50 à 70%À discuter

DEP < 50%Admission

(L’Her, Réanimation 2002)

Et ensuite ?

• Sortie : – avec RV pneumologique dans les 4 semaines – Ordonnance de corticoïdes oraux– Et Corticoïdes inhalés

• Risque 2 à 10 chez l’enfant (surtout si petit poids, prématurité, césarienne, tabac, prise de poids insuffisante ou excessive..)

• Arrêt du tabac +++

• Allaitement maternel > 3 mois -prévient les sifflements <4 ans-Diminue le risque de dermatite atopique chez les enfants à risque d’atopie -Ne protège pas des allergies alimentaires

• Régime pendant la grossesse-Régime riche en vitamine D, E et zinc, poissons et pommes : minimise le risque de sifflements après 5 ans. -Pas d’intérêt de l’éviction des aliments allergisants

• Régime d’éviction pendant l’allaitement - efficace sur la dermatite atopique

Peut-on prévenir le développement de l’asthme/de l’atopie chez l’enfant ?

Greer FR, Pediatrics, 2008

Tabagisme maternel et santé respiratoire de l’enfant

• Tabagisme associé à une réduction du VEMS chez l’enfant (Li, AJRCCM, 2000) • Augmente le risque de développer un asthme avant l’âge de 3 ans

•Tabagisme in utero : risque de « BPCO »•Tabagisme post natal : augmente la sensibilisation aux aéro et trophallergènes.

• Effet transgénérationnel

• Le pronostic de la grossesse chez une asthmatique est favorable

• D’autant plus que la maladie est contrôlée Ce qui doit être l’objectif principal• Les exacerbations doivent être prévenues et traitée de

façon agressive• La maladie doit être régulièrement évaluée selon les

critères de contrôle

Asthme et Sport Asthme et Sport

Asthme et sportAsthme et sportdéfinitionsdéfinitions

• Asthme induit par l’exercice (AIE) : obstruction et gêne respiratoire induites par l’exercice chez un sujet asthmatique

• Bronchoconstriction induite par l’exercice (BIE) : idem mais chez un sujet non asthmatique.

• Mais certaines similitudes….

• Tous les asthmes incontrôlés s’aggravent lors de l’exercice, en particulier chez l’enfant

• Particulièrement fréquent chez les athlètes (endurance, ski, natation, vélo mais aussi hockey). Rôle du froid, rôle de l’intensité de l’entraînement, de l’exposition allergénique ou irritants

• Association fréquente à une rhinite +++

AIE/BIE AIE/BIE chez qui ?chez qui ?

AIE/BIEAIE/BIEphysiopathologiephysiopathologie

Asthme induit par l’exerciceAsthme induit par l’exercicediagnosticdiagnostic

• Test à la métacholine, réversibilité du VEMS sous salbutamol (+12% et +200ml)

• Test de provocation par l’exercice (chute de 10% du VEMS) : course libre chez l’enfant, course ou bicyclette chez l’adulte.

Schwarzt LB, Allergy, 2008

AEI chez l’athlèteAEI chez l’athlètediagnostic diagnostic

• Confirmation EFR du diagnostic indispensable +++ exigée par les instances

• Les symptômes et le VEMS de base sont peu prédictifs

• Si métacholine (-), tests indirects : exercice (dans les conditions), hyperventilation isocapnique, mannitol

AIE/ BIE AIE/ BIE traitementtraitement

C’est celui d’un asthme ! • Le traitement doit être guidé par les

symptômes (cf GINA) • BDCA ou formotérol en traitement et en

prévention (20 minutes avant)• ATL et corticoïdes inhalés si nécessaire • Traitement de la rhinite +++

Asthme induit par l’exerciceAsthme induit par l’exercicetraitementtraitement

• Port d’un masque si exercice en air froid• Trt RGO• Trt sinusite• Arrêt du tabac• Hydratation à encourager ?

• EDUCATION +++

Traitements chez l’athlèteTraitements chez l’athlèteSont interdits pendant les compétitions :• Décongestionnants nasaux• Bronchodilatateurs oraux• Stéroïdes oraux• Diurétiques

Sont autorisés sous réserve• Stéroïdes inhalés (déclaration d’usage)• Beta 2 mimétiques inhalés (AUT)

Sont autorisés sans limitation : • Corticoïdes par voie nasale• Antihistaminiques ( à éviter si sédatifs…)• Antileucotriènes

Asthme induit par l’exercice Asthme induit par l’exercice en cas d’échec du traitement ?en cas d’échec du traitement ?

Reconsidérer le diagnostic ! • Dysfonction des cordes vocales• Œdème pulmonaire des nageurs• Désentraînement musculaire• Pathologies cardiovasculaires• Hypoxémie induite par l’exercice

Asthme et piscine Asthme et piscine

• Effet irritant +++ (chloramine)• Augmentation du risque d’HRB • Augmentation du risque de sensibilisation aux

aéroallergènes • Augmentation du risque d’asthme chez le jeune

enfant exposé précocément. • « Bébé nageur » peut recommandé chez le très

jeune enfant à risque d’asthme (parents fumeurs, atopie, bronchiolite…)

Société Française de Pédiatrie, 2011

AIEAIEinterdire le sport ? interdire le sport ?

• NON !!! • Encourager la

pratique du sport chez l’enfant +++ (même la piscine )

• Seule la plongée sous marine est interdite

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