Asthme : mise au point des pratiques

Sandrine ESSOURIRéanimation Pédiatrique

Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

Asthme (Révision de la 3ème conférene de consensus 2002)

• Epidémiologie– 6-12% enfants / 6-8% adultes– mortalité 0.4/100.000

• Physiopathologie– multifactorielle– prédisposition génétique– facteurs environnementaux (allergie, polluants)– facteurs endogènes (hyperréactivité bronchique)

���� inflammation et spasme bronchique

Signes de gravité de la crise

� Fréquence respiratoire :

�30/mn chez adulte et enfant de plus de 5 ans

� 40/mn chez enfant de 2 à 5 ans

� Fréquence cardiaqe :

�120 /mn chez l’adulte

Chez l’enfant, signe peu fiable si FC < 200/mn

� Tension artérielle chez l’enfant inférieures à :

-68-36 mmHg à 3- 5 ans

-78-41 mmHg à 7 - 8 ans

-82-44 mmHg à 10-11 ans

� Débit expiratoire de pointe :

< 150 L/mn chez l’adulte et DEP < à 50% de la valeur prédite hez l’enfant

� Normo ou hypercapnie

Attitude thérapeutique

• Pas de place pour β2+ d’action prolongée ou les formes orales

• Nébulisations +++

�Salbutamol ou terbutaline 0.05 à 0.15 mg/kg (dose minimale : 0.5 à 1.5 mg)

�Doses usuelles : 2.5 mg (enfants < 20kgs)

et 5 mg (enfants >20 kgs)

AAG – β2 agonistes nébulisés vs IVSupériorité de la voie inhalée dans l’AAG hypercapnique

PEF Pa CO2

**p < 0.001**p < 0.001

Clinical Index

NEB GroupNEB Group IV GroupIV Group NEB : 5mg x 2NEB : 5mg x 2IV : 0.5mg en 1hIV : 0.5mg en 1h

*p < 0.05*p < 0.05

200200

150150

100100

5050

5050

4040

15

10

5

1 hr0 0 01 hr 1 hr

L/m

inL/

min

mm

Hg

mm

Hg

****

**

**** ****

**

Salmeron, AJRCCM 1994

N = 47salbutamol

7 methodologically strong studies

� Evidence is lacking to support the use of IV β2 -agonists in ED

patients with severe acute asthma.

� Clinical benefit appears questionable,

� Potential clinical risks are obvious.

� The only recommendations for IV β2+ use :

when inhaled therapy is not feasible,

controlled clinical trial

Guidelines : ASA or Life-threatening with poor response to Tt

Travers, Chest 2002

Sergio Salmeron-Service de Pneumologie –Fondation Hôpital Saint Joseph, Paris

Réponse aux β2 agonistes aux urgencesRépartition en fonction critère de réponse prédéfini DEP > 50 %

Admis n = 35

Non admis n = 81

PE

FR

(%

of P

redi

cted

)

Salbutamol (mg)

80

70

60

50

40

30

20

10

00.0 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2

PE

FR

(%

of P

redi

cted

)

Salbutamol (mg)

80

70

60

50

40

30

20

10

00.0 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2

Rodrigo, Chest 1998

1 heure

Sergio Salmeron-Service de Pneumologie –Fondation Hôpital Saint Joseph, Paris

Voie générale

Voie sous-cutanée :

place marginale dans la prise en charge des AAG. Intérêt chez le médecin de ville dans l’attente de secours médicalisés, dose : 10 µg/kg de terbutaline

Perfusion intra-veineuse :

Perfusion en IVC avec pousse seringue électrique, posologie de départ : 0.25 – 0.5 mg/h de Salbutamol ®. Posologie maximale : 5 mg/h

Chez l’enfant : débuter à 0.5 µg/kg/mn et augmentation par palierde 0.2 µg/kg/mn.

Autres thérapeutiques (1)

CORTICOIDES

indiscutable pour ses effets anti-inflamatoires, des Rβ2+ et de leur affinité aux β2+ .

Posologie : 1 à 2 mg/kg/j d’équivalent méthyl-prednisolone voie IV ou PO. Délai d’action 6 à 8h

ANTICHOLINERGIQUES DE SYNTHESE

Place dans l’AAG discutée.

Posologie : 3 nébulisations de 250 µg (<6 ans) ou 500 µg (>6 ans) dans la première heure de tt en association ave les β2+ .

Autres thérapeutiques (2)

ADRENALINE

Pas de supériorité / β2+. Durée d’action plus courte. Effets systémiques modérés par nébulisation si < 3 mg.

SULFATE DE MAGNESIUM

Inhibition de la contraction des muscles lisses. En cas d’échec du tt de 1ère intention. Posologie : 40 mg/kg en IVL sur 20 mn(adulte : 1 à 2 g sur 20 mn).

AMINOPHYLLINE

Index thérapeutique faible et rapport bénéfice/risque médiocre, pas d’indication.

225

175

125

75

25

Nébulisation : adrénaline vs salbutamol

Abroug Intens Care Med 1995

Adrenaline 2mg

Salbutamol 5 mg

Pea

kex

pira

tory

flow

( l/m

in)

40 min

N = 22

Base 20 min

***

***

***

***

Pas de preuve de la supériorité de l’adrénaline

Magnésium IV – Réponse selon gravité

Block, Chest 1995

FE

V 1

(% P

RE

DIC

TE

D)

FE

V 1

(% P

RE

DIC

TE

D)

70

40

20

Mg

GIV

EN

180

60

50

30

10

Magnesium

TIME (MINUTES)

80

00 30 60 120 150 210 240

Placebo

SEVERE

MODERATE

TIME (MINUTES)

1800 30 60 120 150 210 240

Mg

GIV

EN

Magnesium

Placebo

70

40

20

60

50

30

10

80

0

IV Magnesium - GINA / NIH Guidelines 2004

� IV Magnesium should not be used routinely in acute asthma

exacerbations, but can help reduce hospital admission rates in selected

groups of patients :

- Adults with FEV1 25 – 30% pred at presentation

- Adults who fail to improve above 60% pred after 1 hour Evidence A

� IV Magnesium is usually given at a single 2-g infusion over 20 min

� One study isotonic Mg as an adjuvant to nebulized salbutamol, further

studies…

Idem BTSBritish Thoracic Society Asthma Guidelines 2003 / www.sign.ac.uk

Indications hospitalisation

� Caractère imprévisible de l’évolution d’un AAG

� Surveillance de l’efficacité du tt instauré

Indications hospitalisation (2)

Réponse au tt initial (après 2 heures)

DEP > 60%

FR < 30/mn

Pas de signe de lutte

Compréhension des parents sur CAT en cas de crise

Disponibilité des tt

DEP < 70%

Tt complémentaire

Evaluation après 3-4h de tt

DEP > 70% DEP 50-70% DEP < 50%

La ventilation dans l’AAG

Mortalité et morbidité importante de la ventilation mécanique.

Indications limitées +++ : aggravation malgré le tt bien conduit ou asthme suraigu (bradypnée, cyanose, arrêt CV, trouble de la conscience).

Modalités : - préoxygénation

- Induction en séquence rapide (Kétamine, curare)

- +/- expansion volémique

La ventilation dans l’AAG (2)

Principes de ventilation de l’AAG : objectif = oxygénation et non pas normocapnie

� Fréquence basse et Vt restraint (6 ml/kg)

� Débit élevée, Ti court, rapport I/E > 3 pour limiter l’hyperinflation dynamique

� Objectif Pplateau < 30 cm H2O

Place de la VNI

Actuellement encore marginale mais intérêt suggérépar quelques séries.

A Bicêtre : utilisation de la VNI dans la prise en charge de l’AAG nécessitant un support ventilatoire