Asthma bronchiale Ursachen von Atemnot im Kindesalter · akut‘ subakut chronisch‘ Husten Fieber...

26.11.2017

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Asthma bronchialeDiagnostik und Therapie

Prof. Dr. med. Jürg Barben

Pneumologie, Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen

CK‐Care Workshop 24. November 2017

Ursachen von Atemnot im Kindesalter

Pneumonie

Akute Bronchiolitis

Pneumonie

Obstruktive Bronchitis Asthma

1. Lebensjahr Vorschulalter

Akute Bronchiolitis

Obstruktion der oberen Atemwege (z.B. Laryngotracheitis)

Sepsis

Metabolische Azidose (z.B. Stoffwechselstörungen)

Anatomische Fehlbildungen

Herzinsuffizienz, Herzfehler

Obstruktive Bronchitis ‐ Asthma

Fremdkörperaspiration

Obstruktion der oberen Atemwege (z.B. Laryngotracheitis)

Sepsis

Metabolische Azidose

Herzinsuffizienz

Atemwegserkrankungen

restriktivobstruktiv

akut‘ subakut chronisch‘

Husten Fieber Atemnot

PneumonieFibrose AlveolitisKollagenose

Stridor Pfeifen Schnarchen

Laryngo‐tracheitisBakt. TracheitisEpiglottitisLarynx‐FK

BronchiolitisObstr. BronchitisAsthmaFremdkörperFehlbildungen

Adeno‐/Tonsillen‐hyperplasie,OSASRhinitis

‚akut‘ ‚subakut‐chronisch‘

Wie definiert man Asthma?

spontan oder nach Therapie reversibel

Verengung der Atemwege

Entzündung der Atemwege

Üb ä i

Schleimhautödem

Asthma bronchiale

Übermässige Schleimbildung

Obstruktion der Bronchialmuskulatur

Klassische Symptome:

Keuchende Atmung bzw. Pfeifen/wheezing

Asthma bronchiale

Atemnot

Husten

Leistungsknick

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Bronchiale Hyperreagibilität

AllA lö

Gene/Atopie

Kleine AtemwegeFeinstaub

Infektionen?

Bronchiale

Asthma bronchiale

Symptome

Atemnot / Pfeifen / Husten

Allergene

Unspezifisch

Virale Infekte

Anstrengung

Kälte / Nebel

Tabakrauch

O3, NOx, PM10

Duftstoffe

Medikamente

Bronchokonstriktion

Auslöser:Provokationstests

Anamnese

Klinische Untersuchung

Spirometrie

Bronchodilatationstest

Broncho‐Provokationstests Laufbandtest

Asthma bronchiale ‐ Diagnostik

Methacholintest

Mannitoltest

Exhaled NO (FeNO)

Pricktest

Blutwerte

spezifische IgE

Gesamt‐IgE, ECP, Eosinophile

Atemkondensate

Sputum‐Eosinophile

anti‐entzündlichMuskel‐relaxierend

Asthma bronchiale ‐ Therapie

Steroide

Langziettherapie ( Notfall )

Bronchodilatatoren

Notfall


systemisch inhalativ

Publizierte Artikel in PubMed

Asthma therapy (in children)

Any date: 82’324 (24’783)

last 10 years: 27’663 (8’358)


last 10 years: 27 663 (8 358)

last 5 years: 13’889 (4’042)

last 3 years: 7’812 (2’274)

last 2 years: 4’617 (1’358)

last year: 1’883 (539)

Access: 16th November 2017

Publikationsflut

„Moderne Universitäten sind einerseits Fundraising‐Institutionen, die es darauf anlegen, möglichst viele Forschungsgelder für sich abzuzweigen. Und andererseits sind sie Publikationsfabriken, die versuchen, ihren Publikationsoutput zu maximieren. p

Demzufolge ist der ideale Professor eine Mischung aus Fundraiser, Projektmanager und Vielpublizierer, bei dem nicht die Suche nach Erkenntnis, sondern der messbare Beitrag zur wissenschaftlichen Exzellenz im Vordergrundsteht.“

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Der Einfluss der Pharmaindustrie

Marcia AngellMD, ehemalige Herausgeberin desNew England Journal of Medicine

Jerome KassirerMD, ehemaliger Herausgeber desNew England Journal of Medicine

Richard SmithMD, ehemaliger Herausgeber des

British Medical Journal

Der Einfluss der Pharmaindustrie

Guidelines zur Asthmatherapie

http://ginasthma.org/2017‐gina‐report‐global‐strategy‐for‐asthma‐management‐and‐prevention/

Entwicklung der Asthmabehandlung

AsthmaWheezing disordersAsthmaWheezing disorders

Verschiedene PhenotypenVerschiedene Phenotypen

Verschiedene BehandlungVerschiedene Behandlung

Asthma SchweregradAsthma SchweregradStufenweisesManagementStufenweisesManagement

Stufe der KontrolleStufe der Kontrolle

GINA Guidelines 2006 NIH Guidelines 2007

BTS Guidelines 2008 GINA Guidelines 2017

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Probleme & Pitfalls mit Guidelines

Empfehlungen sollten

von unabhängigen Gesellschaften entwickelt werden

Evidenz‐basiert sein und immer Evidenzlevel angeben

Studien ausweisen, die von der Pharmaindustrie initiiert und bezahlt wurden

angeben

Internationale Empfehlungen aber auch lokale Eigenheiten berücksichtigen

Einfach und verständlich sein sowie praktische Empfehlungen beinhalten

Beurteilung der Evidenz

A

B

High level evidence

C

D Low level evidence

SGPP Empfehlungen 2009

GINA Empfehlungen 2006

Phänotyp erfordert spezifische Therapieantwort

Einteilung in Kinder <5, 5‐12, >12 Jahre

Stufenweise Therapie entsprechend des Schweregrades und Asthmakontrolle

Behandlungsstufen zur Asthmakontrolle: Controllers & Relievers

Add‐on Therapie: LABA, LTRA, ( Theophyllin )

Einsatz von Anti‐IgE Antikörper

www.ginasthma.org

Eur Respir J 2008;31:143http://www.ginasthma.org/documents/4

Stufen der Asthma‐Kontrolle


Eur Respir J 2008;31:143

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Stufen der Asthma-Kontrolle


Tagessymptome

Einschränkung der Aktivität


Nächtliche Symptome

Notwendigkeit von 2‐Mimetika

Messung der Lungenfunktion

Exazerbationen


Asthma‐Behandlung für Kinder

Präventive Therapie:

Inhalationstherapie ist Eckpfeiler der Behandlung, vorzugsweise mit DA und Vorschaltkammer !

ICS empfohlene „first line treatment“ für Kinder in jedem Alter

LTRA weniger effektiv als ICS

LABA nur als add‐on Therapie >5 Jahre

Chromoglykate nur sehr limitierte Rolle

Anticholinergika nicht empfohlen

Orale 2‐Mimetika: nicht empfohlen

Eur Respir J 2008;31:143http://www.ginasthma.org/documents/4

GINA Empfehlungen 2017 Kinder < 5 Jahre

Step 4

Symptoms Exacerbations Side‐effects Parent satisfaction

Diagnosis Symptom control Risk factors Inhaler technique Parent preference

Athma medications Non‐pharmacological strategies Treat modifiable risk factors

assess

adjusttreatment

reviewresponse

http://www.ginasthma.org/documents/4

As needed short‐acting beta2‐agonist (all children)

Step 3

Double ‚low dose‘ ICS

Continue controller & refer to specialist

Los doses ICS + LTRAadd LTRA,

increase ICS frequency

Preferred controller choice

Other controller options

Reliever

Infrequent viral wheezing and no or few interval symptoms

Consider this step for children with

Symptom pattern consistent with asthma and asthma symptoms not well‐controlled, or 3 exacerbations, or wheezing episodes frequently every 6‐8 wks (trial of 3 mts)

Not well controlled on low dose ICS

Not well controlled on double dose ICS

First check diagnosis, inhaler skills, adherence, exposure

Step 1 Step 2

Daily low dose ICS

LTRA, intermittent ICS

Multiple‐trigger wheezing

ERS Task force 2008

Empfehlungen für Kinder < 5 Jahren


Multiple‐trigger wheezing

Akute Episoden

Episodisches (virales) wheezing

Infekt induziert‐ akute Bronchiolits

‐ obstruktive Bronchitis

Allergisches Asthma bronchiale

Wheezing Phänotypen im Kindesalter

Modified from Silvermann et al. (Thorax 1997) & Martinez et al. (N Engl J Med 1995)

1Mt 1 2 3 4 5 6 Jahre

Häufigkeit

Gestörte Atemwegs‐Entwicklung

Late onset Asthma bronchiale


Multiple‐trigger wheezeEpisodic viral

Outcome: Transientes wheezing

persistent wheezing

late onset wheezing

Kausal: Viral induzierteswheezing

allergischAnstrengungs‐abhängig

Zeitlich: Episodischeswheezing

intermittierendes wheezing

Konstanteswheezing

Obstruktive Bronchitis

‚klassisches‘ Asthma

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Episodisches (virales) wheezing (obstruktive Bronchitis)

Akute virale Bronchiolitis

Schulalter


5 yrs1 yr

Intermittierendes wheezing

(obstruktive Bronchitis)

Multiple trigger, kontinuierliches wheezing (rezidiv. obstruktive Bronchitis)

Multiple trigger, kontinuierliches wheezing (Asthma)

Stufe 4 : hoch dosierte inhalative Steroide(‘high dose’) (max. 400‐800 g/Tag)

+ 1st Wahl: LABA2nd Wahl: LTRA

plus kurz wirksame

b2‐Mimetika bei Bedarf

Asthma Therapie im Schulalter

Stufe 5 : Stufe 4 + systemische Steroide(‘oral steroids’) Überweisung an Spezialisten

evtl. Anti‐IgE

Stufe 3 : 1. Wahl: tief dosierte inhalative Steroide(‘add on’) (100‐200 g/Tag) + LABA

2. Wahl: hoch dosierte inhalative Steroide

3. Wahl: inhalative Steroide + LTRA

Stufe 1 : kurz‐wirksame inhalative 2‐Mimetika bei Bedarf(‘reliever’)

Stufe 2 : 1. Wahl: tief dosierte inhalative Steroide (‘low dose’) (100‐200 g/Tag)

2. Wahl: LTRA

SGPP‐Empfehlungen 2009 / Therapeutische Umschau 2013;70:669‐79

Multicenter RCT (double‐blind placebo‐controlled)

342 children (6‐12 years)with persistent asthma

Montelukast (5mg once daily) versus Fluticasone (2x 50 g) for 12 weeks

Montelukast versus fluticasone

Fluticasone 100gMontelukast 5mg

Ostrom NK et al. J Pediatr 2005;147:213

„Fluticasone was significantly more effective (lung function, symptoms, rescue albuterol use) and

had lower costs“

Multicenter, double blind, parallel group non‐inferiority study (46 sites in 12 European countries)

321 children, aged 4‐11 yearscinical history of asthma > 6 months with documented reversiblitiy in FEV1 and

Salmeterol/fluticasone versus double dose fluticasone

De Blic et al. Pediatr Allergy Immunol 2009

y 1

uncontrolled on low dose ICS

Salmeterol/fluticasone 50/100μg versus fluticasone 200μg via diskus for 12 weeks

„Treatment with S/F 50/100μg was at least as effective as double dose Fluticasone 200μg in children“

BADGER trial

Multi center RCT

182 children (6 to 17 years) with mild‐to‐moderate uncontrolled asthma on 100g Fluticasone bd

Treatment for 16 weeks (triple‐cross‐over)

= Best Add-on Therapy Giving Effective Responses

Lemanske RF et al. New Engl J Med 2010;362:975

Fluticasone 250g bd versusFluticasone 100g + LABA 50 g bd versusFluticasone 100g + LTRA (5 or 10 mg) bd

Outcome: Exacerbations, asthma‐control days, FEV1

“LABA step‐up was significantly more likely to provide the best response”

Episodic viral wheeze

URTI

Wheezing im Vorschulalter

Multiple trigger wheeze

URTI

ERS Task force

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Multiple‐trigger wheeze

1. Wahl: Tief dosierte inhalative Steroide (low level)

Wheezing im VorschulalterERS Task force

Bei unkontrollierten Symptomen: keine Erhöhung der Steroide, zuerst Überprüfung der Inhalationstechnik und Umgebungs‐faktoren, oder Überweisung an Pädiatrischen Pneumologen(low level)

In Falle von kontrollierten Symptomen: Versuch einer Reduktion der Therapie nach 3 Monaten (low level)


Peak trial

Multicenter, placebo controlled, parallel group trial

285 preschoolersAge 3 ± 0.6 yrsAsthma since 1st yr

= Prevention of early asthma in kids

Guilbert TW et al. New Engl J Med 2006;354:1985

P PLung function at end of period

Fluticasone (2 x 88 g)versus Placebo

ICS help symptoms but are not disease

modifying

PAC trial

Single center RCT (double‐blind prospective study)

294 children from 1st month of life

Treatment for 2 weeks if wheezing episodes >3 days

= Prevention of Asthma in Childhood

Bisgaard H et al. New Engl J Med 2006;354:1988

Budesonide (2 x 200 g) versus Placebo (+ Terbutalin as needed)

Outcome: Progression to persistent wheezing and lung function at 3 yrs

Intermittent ICS had no effect on progression from episodic

to persistent wheezing

Multiple-trigger wheeze:

Kinder im 1. Lebensjahr sollten keine inhalative Steroide erhalten(low level)


2. Wahl: Versuch mit LTRA (low level)

Chromoglykate, Xanthine (Theophyllin), Antihistaminika (Ketotifen, Cetirizin), Anticholinergika, Immuntherapien und Grippeimpfung sind nicht empfohlen (low level)


Episodisches wheezing:

Inhalative Steroide sollten bei einer familiären Anamnese von Asthma bzw. Atopie erwogen werden (low level)


Präventive Gabe einer doppelten Dosis von inhalativen Steroiden während viral induzierten Episoden sind nicht empfohlen(low level)

LTRA können versuchsweise gegeben werden (low level)


PREVIA study

Multi center (n=68 in countries), randomized, double‐blind parallel‐group

549 children age 2‐5 years with history of intermittent asthma

= Prevention of Asthma in Childhood

Time to first asthma exacerbation

Bisgaard H et al. ARJCCM 2005;171:315

Montelukast 5mg once dailyversus Placebo for 1 year

32% reduction of wheezing episodes

Number needed to treat: 12

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Asthma Therapie ‐ Vorschulalter

Stufe 4 : Stufe 3 + systemische Steroide(‘oral steroids’) Überweisung an Spezialisten

+ kurz wirksame 2‐Mimetika bei Bedarf

Stufe 2 : 1. Wahl: tief dosierte inhalative Steroide(‘low dose’) (100‐200 g/Tag)

2. Wahl: Versuch mit LTRA

Stufe 3 : hoch dosierte inhalative Steroide(‘high dose’) (max. 400‐800 g/Tag)

Stufe 1 : kurz wirksame inhalative 2‐Mimetikabei Bedarf(‘reliever’)

SGPP‐Empfehlungen 2009 / Therapeutische Umschau 2013;70:669‐79

Akute Episode:

1. Wahl: Inhalative kurzwirksame 2‐Mimetika bei Bedarf (low level)


Kombination mit Anticholinergika (Ipratropiumbromid) nur bei schweren E i d ä (l l l)

ERS Task force

Episoden erwägen (low level)

Orale Steroide nur in schweren Fällen (z.B. Hospitalisation) (low level)

Orale 2‐Mimetika nur noch in spez. Situationen erwägen (low level)

LTRA können bei viral episodischen wheezing erwogen werden (low level)


Multicenter RCT (double‐blind placebo‐controlled)

220 children (2‐14 years)with intermittent asthma

Montelukast (2‐5yrs: 4mg, 6‐14 yrs: 5mg once daily) versus Placebo at the onset of URTI

Short‐course Montelukast

Robertson C et al. ARJCCM 2007;175:323‐9

or symptoms for at least 7d

30% reduction in unscheduled health visits

but no difference in duration of episodes

Number needed to treat: 11

Multicenter, randomized, double‐blind, placebo controlled trial (5 centres in USA)

238 children, aged 12‐59 months with moderate to severe intermittent wheezing

Inhaled budesonie (1mg bd) vs. montelukast(4mg) vs. placebo in addition to albuterol for 7

Episodic use of ICS or LTRA in children with intermittent wheezing

Bacharier LB et al. JACI 2008;122:1127‐35

days with each identified RTI

No improvment in episode‐free days or decrease in oral corticosteroid

use over a 12‐month periode

Brodlie M et al. Paediatr Respir Rev 2016; 17:57

No statistically significant reduction in the number of episodes requiring rescue corticosteroids vs. placebo.

Multicenter, placebo controlled trial(3 centres in England)

700 preschoolersAge 10 – 60 monthspresenting to a hospital with acute virus‐induced wheezing

Oral prednisolone for viral wheezing

Panickar J et al. NEJM 2009;360:329

Prednisolone (Children < 2yrs: 10mg,

children > 2 yrs: 20mg ) vs. Placebo

No difference in duration of hospitalisation,

albuterol use or symptome score Duration of hospitalisation:

Prednisolone: 13.9 hrs (median)

Placebo: 11.0 hrs

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Andere Empfehlungen:

Passivrauch‐Exposition sollte unbedingt vermieden werden (high level)


Allergietests sollten bei allen Kindern gemacht werden die eine

ERS Task force

Allergietests sollten bei allen Kindern gemacht werden, die eine Langzeittherapie haben (high level)

Adäquate Instruktion derInhalationstechnik(1. Wahl: Dosieraerosole & VK)

(high level)



Häufigste Infektion der unteren Atemwege im 1. Lebensjahr

Entzündung mit Verstopfung der Bronchiolen

Atelektase und Überblähung

Typische Symptome mit Knisterrasseln,Wheezing, Tachypnoe und Dyspnoe

American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2014:134:e1474


Systemische & inhalative Steroide haben keinen Effekt

2‐Mimetika und LTRA sind nicht effektiv

Inhaliertes Adrenalin nur geringen kurzfristigen Effekt, nicht empfohlen

Barben J., Hammer J. SMF 2004;4:251‐3 Ralston SL et al. Pediatrics 2014;134:e1474

Kein Effekt von: Albuterol (Salbutamol) Epinephrin (Adrenalin) Systemische oder inhalative Steroide Atemphysiotherapie Antibiotika

AnhaltendesMulti‐trigger Wheezing

unklassifizierbarEpisodischesvirales Wheezing

1. Wheezing‐Episode ( Bronchiolitis )

Beurteilung von Anamnese + RF sowie bisheriger Symptomverlauf

Entscheidungsfindung im Vorschulalter

Frey U et al. New Engl J Med 2009;360:2130

kontrolliert

Reduktion der Therapie, falls möglich

teils kontrolliert

Erwäge DD, Überweisung Spezialist

Beurteilung Therapieerfolg + Compliance

Supportive Behandlung, Salbutamol bei BedarfSchnelle Reevaluation

Supportive Behandlung Salbutamol bei Bedarf

Inhalative SteroideSalbutamol bei Bedarf

unkontrolliert

Erneute Beurteilung, Therapieanpassung

Symptome: Wheezing ‐ Husten ‐ Dyspnoe

Detailierte Anamnese: Risikofaktoren, Alter, Entwicklung,

Therapieantwort

Ist es Asthma?

wahrscheinlich

Beurteilung durch Pädiatrischen Pneumologen

Nein

möglich

Entscheidungsfindung im Schulalter

Asthma wahrscheinlich

Spezifische Fragen: Ursächliche Faktoren, Komorbidität, Komplikationen, bisheriger Verlauf

gute Antwort

Behandlung von anderen zugrunde‐liegenden Erkrankungen

unwahrscheinlich

Spirometrie –Bronchodilatation, ‘free running test’

oder

Therapieversuchmit adäquaten Dosen

g

ManagementplanTherapie, Umgebungsfaktoren, klinische Verlaufskontrolle

schlechte Antwort

‐ Inhalationstechnik‐ Compliance

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Infekt induziert‐ akute Bronchiolits

‐ obstruktive Bronchitis

Allergisches Asthma bronchiale


Pfeifendes Kind in der Praxis

Modified from Silvermann et al. (Thorax 1997) & Martinez et al. (N Engl J Med 1995)

1Mt 1 2 3 4 5 6 Jahre

Häufigkeit

Gestörte Atemwegs‐Entwicklung

Late onset Asthma bronchiale

80% aller Wheezer beim Kleinkind

60% ohne Symptome bei Schulbeginn

Hauptrisikofaktor: Rauchen, FG

Englisch: „episodic viral wheezers“

Rezidivierende obstruktive Bronchitiden

Keine Allergien, keine familiäre Atopiebelastung

Bronchodilatatoren während den Episoden

Inhalative Steroide selten wirksam

evtl. systemische Steroide bei schweren Exazerbation

Therapie:

10‐15% aller Wheezer im Vorschulalter

Hauptrisikofaktoren: andere Allergien bzw. familiäres Asthma (Mutter)

Early onset: Beginn vor 3‐jährig (60%)

Multifaktorielles, allergisches AsthmaEnglisch: „multiple‐trigger wheezers “

Early onset: Beginn vor 3 jährig (60%)Late onset: Beginn nach 3‐jährig

Inhalative Steroide präventiv

Bronchodilatatoren zusätzlich bei Bedarf und während Infekt‐Episoden

System. Steroide bei Exazerbation

Therapie:

Akute bronchiolitis

Obstruktive bronchitis

erworben

Cystische Fibrose (CF)

Primäre ciliäre Dyskinesie (PCD)

angeboren

Wheezing im Kindesalter

Asthma

Fremdkörper

Rezidivierende Aspirationen (GoeR)

Tuberculose (Lymphknoten)

Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)

Tracheo‐ / Bronchomalazie

Lungenfehlbildung

Vasculärer Ring / Herzfehler

Zysten / Hämangiom

Kongenitales lobäres Emphysem

Asthma‐Monitoring

Verlauf der Symptome

Peak Flow‐Messungen

Spirometrie

Broncho‐Provokationstests Laufbandtest

h h li Methacholintest

Mannitoltest

Exhaled NO (FeNO)

Blutwerte

spezifische IgE, Gesamt‐IgE,

ECP, Eosinophile

Atemkondensate


Symptome

Peak Flow‐Messungen

Spirometrie

Provokationstests

Asthma‐MonitoringKontrolle

+++

‐‐

+

‐‐

Praktikabel *

+++

++

+/‐

‐‐ Methacholintest

Kaltluftprovokation

Mannitoltest

Exhaled NO (FeNO)

Atemkondensate

Blutwerte (z.B. ECP)


‐‐

?

+

‐‐

‐‐

+/‐

‐‐

‐‐

+/‐

‐‐

‐‐

‐‐* tolerierbar, wiederholbar, bezahlbar, schnell

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11

RCT (CAMP‐study): Budesonid 400 µg vs. Placebo für 4‐6 Jahre (ab Alter von 5‐13 Jahre)

Längenmessung im Alter von 24.9 (± 2.7) Jahre

1 2 cm ( 95CI 1 9 bi 0 5 )

Effekt der Langzeittherapie von inhalativen Steroiden auf Körpergrösse

Asthma‐Monitoring

Kelly HW et al. New Engl J Med 2012;367:904

‐ 1.2 cm ( 95CI: ‐1.9 bis ‐0.5 )

Wirkung

Nebenwirkungen

Nebenwirkungen inhalativer Steroide

100%

90%

Dosis

0 50 100 200 400 800 1600 mcg

Budesonid

Bisgaard H., Pediatr Pulmonol 1997, Supplement 15:27‐33

lokal: ‐ orale Candidiasis

‐ Heiserkeit

‐ Steroidakne

‐Wachstumshemmung


Kann gezielt durch Mund spülen &

Gesicht abwaschen verhindert werden

g

systemisch: ‐ Wachstumshemmung

‐ Nebennierensuppression

‐ Osteoporose

‐ Katarakt

‐ Stoffwechselveränderungen


www.sgpp‐sspp.ch/de/

Kriterium Leicht Mittel schwer

Bewusstsein Normal Normal Agitiert, verwirt, schläfrig

Dyspnoe Keine – spricht in ganzen Sätzen

Mässig ‐ spricht in Teilsätzen

Schwer ‐ nur einzelne Wörter oder verwirrt

Asthma bronchiale im NotfallBeurteilung des Schweregrades

ganzen Sätzen Teilsätzen Wörter oder verwirrt

Atemhilfs‐muskulatur

Keine bis wenig

nur leichte Einziehungen

Wenig bis mittel

Intercostale und suprasternale Einziehungen

Stark, evtl. Erschöpfung

schwere Einziehungen

O2‐Sättigung > 95% 90‐95% < 90%

Auskultation Endexspirato‐risches Giemen

In‐ und exspira‐torisches Giemen

Abgeschwächtes oder nicht hörbares AG

Inhalation mit Bronchodilatatoren ( Salbutamol, Terbutalin usw. ) soviel wie nötig

O2 falls notwendig ( Ziel: SaO2 >94% )

Asthma bronchiale ‐ Notfalltherapie

Systemische Steroide

evtl. intravenöse Gabe von Beta2Mimetika, Aminophyllin oder Magnesium

evtl. Intubation / Beatmung

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Standard Vernebler‐Dosis für Salbutamol: 150g/kg (max. 5mg)

Ventolin‐Lösung 0.5%: 1ml = 20 Tropfen = 5 mg1 Tropfen = 250g

Nassvernebler oder Dosieraerosol?


10 Kg 6 Tropfen20 Kg 12 Tropfen30 Kg 18 Tropfen

Standarddosis für Dosieraerosol: 50g/kg (1 Hub = 100g), Empfehlungen bis zu 12 Hübe pro Dosis*

* SGPP‐Guidelines 2009

Comparison of albuterol delivered by a MDI with spacer versus a nebulizer in children with asthma

5

10

15

high-dose MDI(6-10 puffs)

nebulizer(0.15mg/kg)

low-dose MDI (2 puffs)C

han

ge % FEV

1

Multicenter, randomized, double‐blind study

90 children aged 5 – 17 years with mild acute asthma (FEV1: 50‐79%)

Albuterol via nebulizer (0 15mg/kg) versus

Suzanne Schuh et al. J Pediatr 1999;135:22‐7

0

0 30 60 90 Time (min.)

0

5

10

15

0 30 60 90

Chan

ge in

HR(per m

in)

Time (min.)

Albuterol via nebulizer (0.15mg/kg) versusMDI 2 puffs versus 6‐10 puffs Dose ratio = 1:3

No difference in efficacy between high‐dose MDI

and nebulizer

*

* ** p=0.0001


Leichtes bis mittelschweres Asthma:

> 6 Jahre: 12 Hübe Salbutamol < 6 Jahre: 6 Hübe Salbutamol

+ Prednisolon 1‐2mg/kg/d (oral)

Vorgehen am Ostschweizer Kinderspital

+ Sauerstoff (SaO2 > 94%)

Schweres Asthma:

> 6 J.: + 4 Hübe Ipratropiumbromid< 6 J.: + 2 Hübe Ipratropiumbromid

Pedersen SE et al. Pediatr Pulmonol 2011;46:1

Wiederholung der Inhalationen alle 20 Minuten in der 1. Stunde

Vernebler Dosieraerosol Trockenpulver

Inhalationstechniken

Notfalltherapie:

Dauertherapie:

0 ‐ 2 Jahre (x) x 3 ‐ 5 Jahre (x) x *

> 6 Jahre (x) x x

p

0 ‐ 2 Jahre x x 3 ‐ 5 Jahre x x *

> 6 Jahre x x

* Initial Vorschaltkammer mit Maske, ab 4‐5 Jahren mit Mundstück möglich

Schulung der Inhalationstechnik Behandlungsplan

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