1

Asszisztált peritoneális dialízisa-PD

Zakar Gábor dr. B Braun Avitum 9. Dialízisközpont

Székesfehérvár

2

Mi a legjobb módszer a krónikus dialízisre ? Ledebo I, Ronco C.: NDT Plus 6:403-408, 2008.

vélemények : az otthoni ! és a mai valóság..

A különbség oka

• finanszírozási (ahol a HD-t jobban fizet..)

• edukációs (a betegek és orvosok ismeretei is hiányosak)

• eü. szervezési (segítő otthoni ellátó rendszer léte vagy hiánya)

3

Az asszisztálási lehetőség mint a PD terjedésének feltétele

3

Ahol van home-care (a-PD) lehetőség, sokkal többen választják / kapják a peritoneális dialízist

Home-care VAN NINCS

4

Az asszisztált PD aránya Európában növekeszik

Tudatos fejlesztési koncepció eredménye

Ingrid Ledebo ábrája, ISPD 2008, Istanbul

5

Asszisztált PD Fogalma

…a hasi dialízisnek az a formája, amikor a kezelési műveletet egészében vagy részben más személy ( nem a beteg ) végzi.

Ápolási igénye

Napi 1-4 CAPD oldatcsere vagy a napi két automata-PD csatlakozás (rá- és lecsatlakozás) asszisztálása és/vagy napi 1x ES ápolás.

Miért fontos ?

Egyre több, főként idős, önellátásra és/vagy önmmaga kezelésére nem, vagy korlátozottan alkalmas beteg válik dializisfüggővé (látás- hallás- mozgás-korlátozott, mentálisan retardált vagy demens egyén).

Kezelésükre a PD alkalmasabb (sőt gyakran jobb, mint a centrum-HD), de az együttműködés hiánya miatt ettől a lehetőségtől elesnek.

Ezt az együttműködési hiányt hidalja át a hozzátartozó vagy külső segítő asszisztálása. „Idősek és gyerekek dialízise”

5

6

a-PD az időseknek – valóban jó ?

Az a-PD az önálló kezelésre nem képes betegek jó alternatívája

Smyth A és mts.: Int Urol Nephrol. 2011 May 3. [Epub ahead of print]

Peritoneal dialysis in an ageing population: a 10-year experience.

• Irország legnagyobb PD központjának retrospektív elemzése

• 50 év feletti, 1998-2008 között első módszerként PD-t kezdő 148 beteg túléléséről

• közülük 22 volt asszisztált PD-vel kezelve, életkoruk kivétel nélkül 70 év feletti volt

• sem a technika, sem a beteg túlélésben nem volt különbség a fiatalabb korcsoporthoz képest, az asszisztált csoport halálozási aránya magasabb volt (komorbiditások)

• az idős betegek tréningje a fiatalabbakénál hosszabb időt vett igénybe

• konklúziójuk : „Assisted PD is a viable option in those unable to undergo PD independently”.

7

2000-2005 között PD-vel indított 1613 idős (75 éves) beteg sorsát elemezték, 2007.12.31. záró dátummal. Az induló átlagkor 81.9 év, 9 feletti Charlson score-ja 545 betegnek volt. Átlagos beteg-túlélés 27.1 hónap, a technika túlélés 21.4 hónap, a PTIS nélküli idő mediánja 32.1 hónap volt. Az indító centrum mérete és az asszisztált PD-forma nem befolyásolta a PTIS gyakoriságot. Az asszisztált PD anyagi támogatását (funding) javasolják.

Francia PD regiszter

1613 idős PD beteg 1435 CAPD, ebből 1232 asszisztált PD

Asszisztált PD az idősek dialízisében (F)

8

PD és HD hatása az idősek életminőségére

A PD kevésbé érinti kedvezőtlenül az idős betegeket

Ingrid Ledebo ábrája, ISPD 2008, Istanbul

BOLDE = Broadening Options in Longterm Dialysis in the Elderly

Illness Intrusiveness Rating Score (IIRS)

9

PD a gyerekeknek – valóban jó ? Chiu M-C és mts.: Perit Dial Int 27(S2):S138-142, 2007.

Automata PD kezelést végző gyerekek és szülők életminősége

szülők – gyerekek HRQL felmérése. Kisebb pontszám = kisebb teher

APD n = 17 (10) TX n = 19 (10)Az APD kezelt és a transzplantált gyerekek összesített életminőség pontszáma szignifikánsan nem különbözött.

10

PD automaták és asszisztálás

A PD alkalmazási terét jelentősen bővítették

Dell’Aquila és mts.., (Proc ISPD 2006)_Perit Dial Int 27(S2), 2007

• kinetikai, anatómiai és életvitel-indikációk

• mikrochip-technológia könnyíti az individualizálást, ellenőrzést

• az otthoni PD asszisztáláshoz nagyon fontosak. A rövid cserék miatt egyes esetekben Na-retenció, hipertónia és vizenyő alakult ki.

Baxter - HomeChoice Fresenius - SleepSafe

Gambro - Serena

11

Az automata-PD Na-retenciót okoz ?

A folyadékháztartás értékei retenció-különbségre nem utaltak

Davison SN és mts. : CJASN 4:1044-1050, 2010.

158 PD-beteg keresztmetszeti vizsgálata, Edmonton, Canada

12

a-PD : nagyobb hospitalizációs kockázat ?

Másfél év alatt 105 újonnan dialízisre került, PD/HD-re egyaránt alkalmas beteg közül 57% választotta a PD-t.

A PD-t választók 33%-a igényelt asszisztálást. Hospit. igényük nem volt nagyobb a HD-re kerülteknél (1.4 / 1.2 epizód/év, 23.6 – 24.2 nap)

Torontói tapasztalatok

Konklúzió : az a-PD nem jelent fokozott hospit. kockázatot

13

A PD asszisztált alkalmazási lehetőségei a közlésekben

13

• Hozzátartozó segítségével (family-assisted)

• Család által fizetett gondozó nővér (private nurse)

• Alapellátásban dolgozó nővér (community-based nurses)

• Egészségügyi asszisztens (health-care assistant)

Brown EA, Dratwa M, Povlsen JV.: NDT 22:3091, 2007.

14

Ebből hazai viszonyok között elérhető…

14

• Hozzátartozó segítségével (family-assisted)

• Család által fizetett gondozó nővér (private nurse)

• Alapellátásban dolgozó nővér (community-based nurses)

• Egészségügyi asszisztens (health-care assistant)

• Szociális intézmény ápolója segítségével (magyar variáns) Alapja : a humánum, elkötelezettség, lelkesedés (szervezési alapnak ez kevés)

Az asszisztált PD ápolásának finanszírozása nincs

15

Asszisztált PD – hazai B.Braun statisztika 2009-2010

15

A peritonitisz-gyakoriság és technikai túlélés az önállókéval egyező

n = betegszám PTIS ráta Váltás HD-re

APD-CAPD 407 1 / 25,5 hó 53 (17 %)

a-PD (rokon) 59 1/ 23,9 hó 11 (18 %)

a-PD (eü.szakd.) 11 1/ 13,6 hó 0

ES ápolás assz. 30 1 / 21,8 6 (20%)

Bátor B.-né, Schneider K.: DNN 2010 ápolási szekció ábrája

Túlnyomóan laikus hozzátartozók által, spontán vállalkozásban nem is rossz eredmény ! (meg mögötte számos egyéni siker, élethelyzet-megoldás, PD nővéri edukáció, törődés,

folyamatos felügyelet.. )

16

A PD asszisztálására fordított összegek

A PD nővéri asszisztálásának finanszírozása évi 5-22 000 EUR között mozog (és még így is megéri az ottani számítások szerint). Angliában évi 10-15000 EUR között terveznek. A költség összevetésnél a HD kezelőhely létesítésének igényét is beszámítják !

A hazai HD éves finanszírozása 12-13000 EUR között mozog (szállítás nélkül)

A PD asszisztálást otthonápolási munkaként kellene elismerni és finanszírozni.

Hozzátartozónak : munkaidő kedvezmény? szociális támogatás ?

17

1. Az országban spontán kezdeményezésként már számos beteget kezelnek így. A B. Braun hálózatban 2010-ben 70 + 30 a-PD.

2. Közös jellemző a spontaneitás, esetenként az improvizatív megoldások és a nagy segítőkészség

3. Nincs azonban : szakmai ajánlás („játékszabályok”), esetenként bizonytalan a jogi-alkalmazási háttér és főként : nincs semmilyen finanszírozási támogatás, pedig a házi betegápolás intézménye adott.

4. A kezelési móddal szakmai közösségünknek (PD Bizottság és workshop) majd a MANET vezetésének is foglalkozni kellene, mivel a nemzetközi tapasztalatok alapján szakmai, rehabilitációs és gazdasági szempontból egyaránt sikeres és elfogadható allternatíva.

Az asszisztált PD - összegzés

18

Köszönöm a figyelmet !