Assistenza infermieristica in DEA al paziente pediatrico con Meningite
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ASSISTENZA INFERMIERISTICA
IN DEAGiornata Mondiale contro la Meningite
21-22 APRILE 2016
DAVIDE MORIINFERMIERE – D.E.A. A.R.C.O.OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’
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1.200.000 morti nel mondo Un problema attuale Bisogna essere rapidiNonostante l’utilizzo di vaccini e antibiotici sempre più efficaci, la meningite e la sepsi meningococcica continuano ad essere tra le maggiori cause di morte, invalidità e denunce per malpractice in età pediatrica.
(SIMEUP 2011)
Può uccidere in poche ore, la diagnosi ed il trattamento precoce sono aspetti fondamentali per migliorare l’outcome del paziente.
Door to drug 30 minMangelsen,etal.1992
A proposito di meningite…
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Di cosa parleremo?
Valutazione al triage del paziente con segni e sintomi sospetti
Isolamento del paziente e protezione degli astanti
Obiettivi di assistenza autonoma e integrata al paziente, e sua
stabilizzazione
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I ruoli dell’infermiere nell’assistenza in DEA
VALUTATIVO OPERATIVO
RELAZIONALE
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Il percorso del paziente nel DEA
Il percorso dei pazienti con meningite all’interno del DEA è standardizzato e regolato da procedure e
protocolli atti a minimizzare i tempi di intervento e guidare i professionisti nelle azioni diagnostico-
terapeutiche da intraprendere
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L’arrivo del paziente
ACCESSO PRIMARIO
ACCESSO SECONDARIO
Es. dal proprio domicilio senzasospetto diagnostico all’ingresso
Es. trasferimento inter-struttura con sospetto diagnostico all’ingresso
ESISTONO DUE MODALITA’ DI ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO PER I PAZIENTI
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La valutazione all’arrivo del paziente
Il Triage Infermieristico
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Ruolo dell’infermiere di triage
Riconosceresintomi e segni suggestivi di meningite
Assicurare un rapido accesso
alla visita
Isolare il paziente e
proteggere gli astanti
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Un compito difficile…Segni e sintomi possiedono una variabilità elevata in base all’età del paziente, e spesso sono vaghi ed aspecifici, esponendo il professionista al rischio di sottostima.
Minore incidenza di queste patologie rispetto al passato.
Uno studio multicentrico canadese pubblicato nel 2015 ha evidenziato che tra tutti i pazienti ricoverati attraverso l’accesso in pronto soccorso per meningite, circa 1/3 di questi effettuava due accessi in DEA diversi prima di ottenere la diagnosi ed essere
ospedalizzato (Vaillancourt, et al. 2015).
Inoltre…
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Principali segni e sintomi Age-Based
Remaschi, et al. 2014
Dare sempre massima importanza alle dichiarazioni dei genitori riguardo il comportamento del bambino.
Un segno tardivo è la presenza di rash petecchiale generalizzato
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Isolamento e Protezione
Oltre alle precauzioni standard, l'infermiere dovrà predisporre le precauzioni D, collocare il paziente una stanza singola e limitarne gli spostamenti ai soli scopi assistenziali. Proteggere ed educare eventuali
parenti/accompagnatori.
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Quando parliamo di un paziente con meningite, molto spesso
parliamo di un paziente critico che richiede un alto livello di
assistenza.
Gestione del paziente in sala visita
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Paziente Stabile o Instabile??
Paziente Instabile Paziente Stabile
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Valutazione e StabilizzazioneA B C D E
Airways Breathing Cirulation Disability Exposure
PV FR SpO2 FC - PA A-V-P-U TC
Obi
ettiv
i Assicurareadeguata
ventilazione
Assicurareadeguata
ossigenazione
Assicurare adeguato
compenso cardio-
circolatorio
Assicurare adeguato livello
di coscienza
Assicurare lanormotermia
Inte
rven
ti Se necessario ventilare il
paziente
Somministrare ossigeno se necessario
Posizionare VVP infondere terapia SPM e
valutare eventuale RCP
Interagire con il paziente e
cecare di prevenire
l’insorgere di convulsioni
Somministrare antipiretici e garantire un ambiente
confortevole al paziente
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Posizionamento VVP e test diagnostici
Prelevare i campioni ematici del caso:üEMOGASANALISIüEMOCROMOüPCRüELETTROLITIüTRANSAMINASIüAZOTEMIA,CREATININAüPROVE DI COAGULAZIONEüEMOCOLTURE (AEROBI-ANAEROBI-MICETI)
Quanto prima posizionare un’adeguata VVP per trattare o prevenire: Shock, Convulsioni, Alterazioni della Coagulazione, Infezione, Altre Complicanze.
NEI LATTANTI UTILE LA RACCOLTA URINE
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La rachicentesi
G. Remaschi et al.
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Numerosi studi presenti in letteratura, al contrario di quanto ritenuto in passato, concordano nell’affermare che la TC dell’encefalo non deve essere eseguita di routine prima della rachicentesi (Nagra et al., 2011), poiché essa rappresenta un indicatore inattendibile per identificare la presenza di ipertensione endocranica e soprattutto
perché una TC negativa non esclude completamente il rischio di er-niazione delle tonsille cerebellari (Chaudhuri et al., 2008). Un corret-to e approfondito esame obiettivo neurologico volto ad identificare la presenza di segni di ipertensione endocranica (papilledema, deficit neurologici focali, postura decerebrata, grave compromissione o ra-pido peggioramento dello stato di coscienza) rappresenta un criterio più specifico per effettuare una puntura lombare in sicurezza. (NICE clinical guideline, 2010).L’esecuzione di una TC non necessaria e delle immagini inappro-priate determinerebbero inoltre un ritardo nel trattamento portando a tassi di morbilità e mortalità sicuramente più alti. La TC diventa al contrario indispensabile nei bambini con un livello di coscienza ridotto o fluttuante (GCS<9) o con segni neurologici focali per identi-ficare la presenza di altre patologie intracraniche (NICE clinical gui-deline, 2010).Generalmente, se le condizioni cliniche del paziente migliorano e la terapia antibiotica è appropriata non c’è necessità di ripetere la PL. La rachicentesi deve essere ripetuta in caso di ri-emergenza o persi-stenza della febbre, deterioramento delle condizioni cliniche, persi-stenza della positività dei marker d’infiammazione oppure comparsa di nuovi segni clinici (NICE clinical guideline, 2010).L’esecuzione dell’esame colturale sia su sangue che su LCR nono-stante la disponibilità di metodiche di diagnostica più rapide e non influenzate dalla terapia antibiotica, resta fondamentale per una cor-retta gestione della meningite batterica. Esso infatti permette l’ese-cuzione dell’antibiogramma, dato sempre più rilevante considerata l’emergenza di ceppi di N. meningitidis con ridotta suscettibilità o resistenti alla penicillina (Bertrand et al., 2012).Affiancando l’esame colturale, la diagnostica molecolare ha assun-to un ruolo sempre maggiore nella diagnosi delle forme batteriche di meningite. La PCR, eseguita su sangue e su liquor, permette di rilevare anche piccole quantità di acido nucleico del patogeno re-sponsabile, permettendo l’identificazione del batterio in causa e del sierotipo (Wang et al., 2012). Uno dei vantaggi della PCR è la sua indipendenza dalla vitalità del germe, permettendo quindi una corretta diagnosi eziologica anche in presenza di una terapia antibiotica già instaurata (Resti et al., 2009) (Tab. V); consente di ottenere risultati in tempi brevi (4-6 ore) utilizzando apparecchiature semplici e automatizzate con un costo inferiore rispetto alle metodiche tradizionali (Wang et al., 2012). La metodica molecolare ha inoltre una importante utilità epidemio-logica; permette infatti l’isolamento e la sierotipizzazione del batte-rio causale nella maggior parte dei casi di meningite (Azzari et al., 2008). Ciò consente quindi di monitorare l’andamento epidemiolo-gico dei germi e di conseguenza adattare le campagne vaccinali.
Tabella III.Principali alterazioni del LCR in corso di meningite batterica acuta (Tunkel et al., 2004)Caratteristiche Torbido, purulento
Pressione Aumentata, >180 mm H2O
GB 1.000-5.000/ µL
Neutrofili >80%
Proteine 100-500 mg/dL
Glucosio < 40 mg/dL
Rapporto glucosioLCR/sangue1
<0,4
¹La concentrazione di glucosio nel liquor corrisponde a circa il 50%-60% del valore di glicemia del paziente
Tabella IV.Controindicazioni assolute e relative all’esecuzione della puntura lombare (Chaudhuri et al., 2008).Controindicazioni assolute
Segni di aumentata pressione intracranica
Infezione della cute nella sede di puntura
Segni suggestivi di idrocefalo ostruttivo, edema cerebrale diffuso o erniazione delle tonsille cerebellari alla TC ( o alla RMN)
Controindicazioni relative
Sepsi o ipotensione (pressione sistolica <100mmHg e diastolica <60mmHg): il paziente deve essere prima stabilizzato
Disordini della coagulazione (CID, conta piastrinica <50000/mm3 terapia con warfarin)
Presenza di deficit neurologici focali
Glasgow coma score (GCS) ≤8
Convulsioni subentranti
Negli ultimi tre casi deve essere eseguita una TC o una RMN dell’encefalo. La pa-ralisi isolata di nervi cranici senza papilledema non necessariamente controindica la puntura lombare senza neuroimmagini.
Tabella V. Maggior sensibilità di PCR Real-time nei confronti dei metodi culturali nella diagnosi di meningite su liquor in pazienti con pregressa terapia antibiotica, modificato da (Chiba et al., 2009).Patogeno Campioni positivi in PCR
n (%)Campioni positivi con il metodo colturale
n (%)
S. pneumoniae 36 (21.4) 27 (16.1)
H. influenzae 76 (45.2) 48 (28.6)
S. agalactiae 4 (2.4) 2 (1.2)
E.coli 3 (1.8) 3 (1.8)
L. monocytogenes 1 (0.6) 1 (0.6)
M. pneumoniae 1 (0.6) 0
N.meningitidis 57 (25,1) 36 (17,7)
Remaschi, et al. 2014
NON RITARDARE MAI LA TERAPIA ANTIBIOTICA
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?Ruolo dell’infermiere nella rachicentesi
Assistenza durante l’anestesia/sedazione
Preparazione del materiale
Posizionare in modo corretto il paziente
Monitorare i PV del paziente prima e dopo la procedura
Identificazione ed invio dei campioni
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18Dipartimento di:
Monitorare sempre lo stato neurologicoE’ importante che lo stato neurologico venga monitorato continuamente
perché il rischio di ipertensione endocranica con esiti fatali per il paziente è molto alto.
!
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19Dipartimento di:
Trasporto e passaggio di consegneUna volta reperito un adeguato posto letto l'infermiere deve:
• Predisporre il trasporto del paziente, attrezzando la barella con il materiale per l'assistenza avanzata
• Proteggere paziente e operatori del trasporto con adeguati DPI (precauzioni D)• Avvisare i colleghi che dovranno accogliere il paziente prima dell'arrivo in reparto• Fornire adeguate consegne sull'assistenza prestata e le reali condizioni cliniche del
paziente soffermandosi sulle criticità affrontate in DEA
DEA UO
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Non scordiamoci dei genitori!!!
Rispondere in modo chiaro alle loro domande
Educarli alle precauzioni da adottare
Adottare un approccio empatico
Mantenere un ascolto attivo
Farli partecipi di tutto il percorso diagnostico-terapeutico
Ricordiamoci che per loro non è soltanto un bambino che sta male:è loro FIGLIO
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Take-Home messagesAl triage adottare un pensiero critico per ogni paziente valutando attentamente segni e sintomi sospetti
Essere rapidi nella preparazione e nell’esecuzione delle procedure diagnostico-terapeutiche
Monitorare continuamente il paziente e ricercare eventuali segni di deterioramento neurologico
Proteggere gli operatori e gli astanti, e fornire consegne esaustive ai colleghi del reparto accettante
Non sottovalutare le parole dei genitori riguardo il comportamento del proprio figlio
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GRAZIEDAVIDE MORIINFERMIERE – D.E.A. A.R.C.O.OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ [email protected]�