Assistência Ventilatória no Domicílio
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Assistência Ventilatória no Domicílio
Marco Antônio Soares ReisHospital Madre Teresa - Belo Horizonte
Hospital Universitário São José
Rancho Los Amigos - Dowey / Califórnia
Epidemia de Poliomielite 1953 – Rancho Los Amigos
Centro de Reabilitação Respiratória para Poliomielite Rancho Los Amigos
1949 a 1995 → 560 pacientes submetidos a ventilação não invasiva com insuficiência respiratória por doenças neuromusculares ou de parede torácica
Thorax 2000;554-11
79 pacientes permaneceram em suporte ventilatório
Thorax 2000;554-11
● Cuidados com mobilização das secreções - drenagem postural - tosse manualmente assistida - aparelho da tosse com insuflação-exsuflação● Respiração glosso-faríngea em 1/3 dos pacientes● Traqueostomia necessária em 37% dos casos
National survey by ANTADIR (National Association for the Home Treatment of Chronic Respiratory Insufficiency) of patients treated at home for chronic respiratory insufficiency in the corresponding sector.
Soins1984;423:33-6
Treatment of respiratory failure during sleep in patients with neuromuscular disease. Positive-pressure ventilation through a nose mask.
Ellis ER, Bye PT, Bruderer JW, Sullivan CE
Am Rev Respir Dis. 1987 Jan;135(1):148-52
VNI em 276 pacientes heterogêneos 1985-1990
Chest 1994;105:100-105
Chest 1994;105:100-105
Pacientes VNI (%) VMI (%)
Cifoescoliose 912 30,2 13,3
Neuromuscular 941 57,1 29,8
DPOC 12594 3,0 2,0
basal ano 1 ano 2
Cifoescoliose 34 6 5 p < 0,0001
Sequela TBC 31 10 9 p < 0,0001
Duchenne 18 7 2 p < 0,0001
DPOC 49 17 25
Dias de hospitalização/ano
Benefícios da Ventilação Domiciliar
Chest 1994;105:100-105
Total 257 pacientes
211 pacientes
Mudança no Tipo de Ventilador
Sobrevida de acordo com a doença
Eur Respir J 2005;25:1025-1031
Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent
(16)
Eur Respir J 2005;25:1025-1031
Ano do início da Ventilação Domiciliar
Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent
Eur Respir J 2005;25:1025-1031
Doenças pulmonares
Doenças da parede torácica
Doenças neuromusculares
Tipo de Doença
Duração VM < 1 ano
Duração VM 6-10 anos
Duração VM > 6 anos
Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent
Eur Respir J 2005;25:1025-1031Ventilador volumétrico →Ventilador pressórico
Tipo de Ventilador
15% doenças pulmonares28% parede torácica41% neuromusculares
Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent
Eur Respir J 2005;25:1025-1031
Máscara nasal
Máscara facial
Traqueostomia
Tipo de Interface nas Doenças Neuromusculares
8% doenças pulmonares5% parede torácica24% neuromusculares
Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent
Eur Respir J 2007;30:203-306
PaO2 PaCO2
Thorax 2009;64:561-566
144 pacientes randomizados para Oxigênio vs VNI + Oxigênio
1998-2004
Apesar de melhora na sobrevida houve piora na Qualidade de Vida no grupo VNI + Oxigênio
VNI alta = 29 ± 4cmH2OVNI baixa = 14 cmH2O
Chest 2011;140:939-945
Conferência de Consenso
Quando iniciar Ventilação Não Invasiva na DNM
PaCO2 ≥ 45 mmHg
SpO2 noturno ≤ 88 % 05 minutos seguidos
Se doença neuromuscular progressiva : - PImax < 60 cmH2O , ou - CVF < 50 %
Leger P, Hill N, Criner G, Chest 1999;116:521-534
Conferência de Consenso
Quando iniciar Ventilação Não Invasiva na DPOC
Sintomas de fadiga, cefaléia matinal, dispnéia associado a um dos seguintes:
PaCO2 ≥ 55 mmHg
PaCO2 de 50-54 mmHg + dessaturação noturna (SpO2 noturno ≤ 88 % 05 minutos seguidos com O2 ≥ 2L/min)
PaCO2 de 50-54 mmHg + internações recorrentes ( 2 em 12 meses por insuficiência respiratória hipercápnica)
Leger P, Hill N, Criner G, Chest 1999;116:521-534
Diretrizes da Sociedade Canadense de Tórax Ventilação Mecânica Domiciliar
Can Respir J 2011;18:197-215
Grau de Recomendação para VNI
Hipoventilação Obesidade 1A
Cifoescoliose, Distrofia Muscular de Duchenne 1B
Doenças Neuromusculares (ELA, Hipoventilação Central, TRM, Pós-polio, Miopatias) 1C
DPOC 2C
Pico de fluxo da tosse < 270 L/min Pemax < 60 cmH2O SpO2 < 95%
Tosse manualmente assistida + CIM com Ambú
Assistência mecânica“aparelho da tosse”
PFT < 160 L/min disfunção bulbar
Traqueostomia
Diretrizes da Sociedade Canadense de Tórax Higiene Brônquica nas DNM
Can Respir J 2011;18:197-215
Medida da Capacidade de Insuflação Máxima
Kang S, Bach J, Chest 2000;118:61-65
Medida do Pico de Fluxo da Tosse Assistida
Tzeng A, Bach J, Chest 2000;118:1390-96
Tosse Assistida com Insuflação-Exsuflação
Tzeng A, Bach J, Chest 2000;118:1390-96
Avaliação de sintomas e provas funcionais
OrtopnéiaPimax < - 60 cmH2OSniff < 40 cmCVF < 50%Dessaturação noturna
Considerar VNI
Intolerância a VNI
Considerar traqueostomia e VM Miller RG, Neurology 2009;73;1218
Tolerância a VNI
Tentar VNI novamente
Cuidado paliativo
PaO2 < 90 e PaCO2 > 50 mmHg ou retenção secreção
Diretrizes da Sociedade Canadense de Tórax Indicação de VNI nas DNM
Ventiladores pressóricos (BIPAP) ou volumétricos
Volume corrente individualizar cada doença Se ventilador a pressão PSV/IPAP = 10-30 cmH2O: ● FR < 25 ipm ● aliviar a dispnéia ● reduzir o uso da musculatura acessória ● melhorar conforto do pacienteb Individualizar a PEEP/EPAP para cada doençab Manter diferença (IPAP – EPAP) > 6 cmH2Ob Adicionar umidificação
Lechtzin N, Clin Pulm Med 2005;12:168-176Shneerson JM, Eur Respir J 2002;20:480-487Hess D, Respir Care 2006;51:896-911
Programação da VNI no Domicílio
Ventiladores Volumétricos ou Pressóricos
Como escolher a melhor Interface
Ulceração da ponte nasal 5-10%
Obstrução nasal 20-50%
Irritação ocular 10-20%
Distensão gástrica 5-10% Vazamentos 80-100%
Complicações da VNI
Instituto de Ortopedia e Traumatologia da USP - 1953
Crianças vítimas de Poliomielite internadas no IOT-USP
Dr. Paulo Affonso Pinto Saraiva e Eliana Zagui
Poliomielite 2
Diagnóstico indefinido 2 Trauma raquimedular 1 Outras Miopatias 6 Esclerose Lateral Amiotrófica 25 Cifoescoliose 4 Hipoventilação-Obesidade 4 Esclerose Múltipla 2 Outros 6 Total 52
Experiência do Serviço de Pneumologia do Hospital Madre Teresa 1992-2006
VNI e VMI no Domicílio
0
5
10
15
20
25
VNI TQT TOTAL
Polios/ diagMiopatiasELACifoescolHip-ObesEscl-MultOutrasTRM
52 pacientes
Ambulatório do Hospital Madre Teresa - BH
Uso de VNI e Traqueostomia no Domicílio
DPOC 23
Sequela de Polio 3 Trauma raquimedular 2 Outras 22 Esclerose Lateral Amiotrófica 24 Cifoescoliose 2 Hipoventilação-Obesidade 19 Distrofia Muscular 2 Asma 2 Total 99
Experiência de Ventilação Mecânica Domiciliar da Saúde Complementar Belo Horizonte – Dados Abril 2012
VNI 66VMI 33
Eliana Zagui