FACULDADE CATLICA SALESIANA DO ESPRITO SANTO

HYGOR MARCELINA BROEDEL

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO CONTROLE DA PNEUMONIA EM PACIENTES SUBMETIDOS A VENTILAO MECNICA

VITRIA

2016

HYGOR MARCELINA BROEDEL

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO CONTROLE DA PNEUMONIA EM PACIENTES SUBMETIDOS A VENTILAO MECNICA

VITRIA 2016

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade Catlica Salesiana do Esprito Santo/ES, como requisito para a obteno do ttulo de Bacharel em Enfermagem. Orientador: Profa. Dra. Thase Valentim Madeira

HYGOR MARCELINA BROEDEL

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO CONTROLE DA PNEUMONIA EM PACIENTES SUBMETIDOS A VENTILAO MECNICA

Trabalho de Concluso de Curso da Faculdade Salesiana de Vitria do Estado do

Esprito Santo/ES do curso de Graduao em Enfermagem.

Apresentado e aprovado em______ de_______________ de 2016.

_________________________________________ Profa. Dra. Thase Valentim Madeira Orientadora

__________________________________________ Prof Dr Livia Bedin

_________________________________________ Prof Me. Cludia Curbani

Dedico esse trabalho aos meus pais que sempre

acreditaram que chegaria a conquista

dos meus sonhos. Ao Ronaldo por ter me

dado o ponta-p inicial e ter sempre me dado

o apoio necessrio. Aos meus irmos Rmulo

e Bruno pelo carinho e fora que me deram,

por estarmos sempre juntos nos momentos

mais importantes, a famlia Marcelino e aos

meus amigos sou feliz e grato, pois, fui abenoado

com um extraordinrio conjunto de pessoas

nicas com que posso compartilhar a minha vida.

So pessoas que atravs de sua presena,

seus sorrisos, seus abraos, apoio, compreenso,

amor e amizade, do sentido minha vida

e a tornam mais fcil e prazerosa de viver.

AGRADECIMENTOS

Aps tantos obstculos enfrentados ao longo desta caminhada, com fora de

vontade, perseverana e acima de tudo muito comprometimento finalmente consegui

realizar este feito, no entanto nada teria conquistado se no fosse presena de

alguns envolvidos que me ajudaram durante esta minha trajetria.

Assim, deixo meus agradecimentos:

Deus, pela fora e coragem durante toda essa longa caminhada, pois, grandes

foram as lutas, maiores as vitrias. Sempre esteve comigo. Muitas vezes, pensei que

este momento nunca chegaria. Queria recuar ou parar, no entanto, Tu sempre

estavas presente, fazendo da derrota uma vitria, da fraqueza uma fora. Com a Tua

ajuda venci. A emoo forte. No cheguei ao fim, mas ao incio de uma longa

caminhada.

Aos meus pais Maria Antnia Marcelina Broedel e Vanilton Jos Broedel que hoje

sorriem orgulhosos ou choram emocionados, que muitas vezes, na tentativa de

acertar, cometeram falhas, mas que inmeras vezes foram vitoriosos que se doaram

por inteiro e renunciaram aos seus sonhos, para que, muitas vezes, pudesse realizar

o meu.

A vocs que compartilharam os meus ideais e os alimentaram, me incentivando a

prosseguir na jornada, me mostrando que o caminho deveria ser seguido sem medo,

fossem quais fossem os obstculos. Minha eterna gratido vai alm de sentimentos,

pois vocs cumpriram o dom divino. O dom de ser Pai, o dom de ser Me.

Difcil por em palavras o sentimento de gratido que tenho por voc Ronaldo Ferreira

de Castro o meu grande incentivador de tudo. Ora fomos amantes ora amigos e at

momentos que substitua meus pais, me aconselhando quando os caminhos da vida

pareciam escuros. Descobri que estamos completos quando olhamos nos olhos de

algum e juntos criamos expectativas de compartilharmos o futuro, concretizando o

mesmo sonho, o mesmo destino. Lembrei-me de voc e fiquei pensando o que

fazer Ento fechei os olhos e agradeci a Deus por voc existir.

As minhas amigas de sala onde formamos o Quarteto Fantstico Beatriz Novais

Tonoli, Marina Santos, Mirela Kiffer, onde tudo no incio parecia to distante;

estvamos na busca do desconhecido. No entanto, com o tempo, no decorrer

desses anos, conhecemos uns aos outros, doamos todo nosso jeito, as melhores e

as piores partes.

Momentos bons e ruins sempre sero lembrados, com altos e baixos vencemos a

luta do dia-a-dia. Com certeza fica um pedao, um trao de cada um na lembrana

de cada acontecimento, gesto e fala! Os caminhos comeam a se dividir e o sabor

da despedida muda de cor quando a certeza do encontro permanece em chama

viva. E por tudo, a saudade h de ficar, aos que no constam na lista, que a

ausncia nunca signifique o esquecimento.

Aos meus Mestres, Thase Valentim Madeira Orientadora e Bruno Henrique Fiorin,

que estiveram frente desse trabalho que por diversas vezes no me deixou

desanimar. Agradeo por seus conhecimentos a mim transmitidos, sua pacincia,

compreenso, dedicao e boa vontade.

O hbito de basear convices em

evidncias e dar a elas apenas o grau

de certeza que a evidncia garante,

seria se generalizado, a cura para a

maioria dos males dos quais o mundo

est sofrendo.

Bertrand Russel (1957)

RESUMO Introduo: Um dos bens mais preciosos que o ser humano possui, a sade, a busca por estilo de vida de vida saudvel e manuteno da condio vital uma necessidade indispensvel para o equilbrio da sade-doena. A infeco hospitalar tem sido evidenciada com um dos mais importantes riscos ao paciente internado, o que justifica sua incluso nos indicadores de eficincia da qualidade sade. As unidades de terapia intensiva (UTI) vinham da necessidade de evoluo e destreza seja dos recursos mecnicos ou humanos para o atendimento de pacientes que se encontram em estado crtico e necessitam de uma ateno de toda equipe multidisciplinar. Objetivos: Identificar as principais caractersticas relacionadas ventilao mecnica, bem como, os principais cuidados da assistncia de enfermagem; Verificar quais os mtodos de avaliao utilizados pelos enfermeiros aos pacientes internados na unidade de terapia intensiva com pneumonia; Verificar os principais cuidados de enfermagem junto aos pacientes internados na terapia intensiva que utilizam a ventilao mecnica. Mtodo: Pesquisa bibliogrfica. Foram encontrados nos banco de dados do Scielo (Scientific Eletronic Library OnLine), Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade), Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) e da Base de Dados de Enfermagem (BDENF). Resultados: Encontradas 297 publicaes que aps a anlise e aplicao dos critrios de incluso resultaram em 80. Da amostra, 06 da base de dados Lilacs; da Medline no foi encontrado nenhuma publicao, 26 da base de dados da Scielo, da BDENF foram encontrados 2 e 46 foram resultantes da busca avanada em outras bases, como o Google Acadmico. Da Seleo pesquisada, foram encontrados 39 publicaes que esto de acordo com os objetivos propostos desta pesquisa. Concluso: Os estabelecimentos voltados para a sade esto cada vez mais se empenhando para realizar mudanas pertinentes no que diz respeito implantao de novas tecnologias e avanos que visem melhoria da qualidade dos servios prestados, trazendo agilidade, segurana e manejo do trabalho da equipe de enfermagem. Diante disso a enfermagem se v frente a um novo desafio que leva a repensar os seus processos de trabalho, por isso ela pode contribuir de forma mais efetiva, tendo como foco necessidades do paciente. Palavras-chave: Ventilao mecnica. Pneumonia. Cuidados. Enfermagem.

ABSTRACT Introduction: One of the most valuable assets that a human being has, is health, the search for lifestyle of healthy living and maintaining the vital condition is an indispensable need for the balance of health and disease. Hospital infection has been demonstrated with one of the most important risks to inpatient, justifying their inclusion in quality health performance indicators. The intensive care units (ICU) came from the need for evolution and dexterity is mechanical or human resources for the care of patients who are critically ill and require attention of the entire multidisciplinary team. Objectives: To identify the main characteristics related to mechanical ventilation, as well as the main care of nursing care; Check that the assessment methods used by nurses to patients admitted to the intensive care unit with pneumonia; Check the main nursing care to the patients admitted to the intensive therapy using mechanical ventilation. Method: Literature search. Were found in the Scielo database (Scientific Electronic Library online), Lilacs (Latin American and Caribbean Health Sciences), MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) and the Nursing Database (BDENF). Results: Found 297 publications that after the analysis and application of inclusion criteria resulted in 80. Of the sample, 06 is the Lilacs database; Medline has found no publication, 26 of the database Scielo, BDENF were found of 2:46 were resulting from the advanced search on other grounds, such as Google Scholar. Selection searched, found 39 publications that are consistent with the goals of this research. Conclusion: Establishments facing health are increasingly striving to make relevant changes with regard to the implementation of new technologies and advancements that aim to improve the quality of services, bringing agility, security and management of team work nursing. Thus nursing is faced with a new challenge which leads to rethink their work processes, so it can contribute more effectively, focusing on patient needs.

Keywords: Mechanical ventilation. Pneumonia. Care. Nursing.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Taxa de PAVM de janeiro de 2009 a agosto de 2012...................... 32

Quadro 2 - Principais caractersticas dos modos ventilatrios bsicos............... 38

Quadro 3 - Critrios clnicos para considerar o paciente apto ao desmame....... 44

Quadro 4 - Classificao e locais de ocorrncia da PAVM.................................. 46

Quadro 5 - Fatores de risco para aquisio de pneumonia associada

assistncia sade..............................................................................................

50

Quadro 6 Preveno para pneumonia.............................................................. 51

Quadro 7 Categorias, cuidados relacionados preveno da pneumonia

associada ventilao mecnica e nvel de evidncia dos cuidados..................

58

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Descrio da Amostra Selecionada para a pesquisa........................... 69

Tabela 2: Informaes expressas nos textos que informem as principais

caractersticas relacionadas ventilao mecnica e os principais cuidados da

assistncia de enfermagem, conforme objetivo proposto....................................

75

Tabela 3: Informaes expressas nos textos que informam a modo de,

verificar os mtodos de avaliao dos enfermeiros em pacientes internados na

UTI com pneumonia, conforme objetivo proposto................................................

78

Tabela 4: Informaes expressas nos textos, verificando os principais

aspectos dos cuidados de enfermagem junto aos pacientes internados na UTI

que utilizam a ventilao mecnica, conforme objetivo proposto........................

82

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AMIB Associao de Medicina Intensiva Brasileira

ATS/IDSA American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America

ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

AHRQ Agency for Heal Thcare Research & Quality

BDENF Base de Dados de Enfermagem

BAL Lavabo Alveolar

CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar

CTI Centro de Terapia Intensiva

CVC Cateter Venoso Central

CMV Ventilao Mandatria Controlada

CUFF Controle da Presso do Balo

COFEN Conselho Federal de Enfermagem

CPAP Ventilao com Presso contnua nas Vias Areas

DC Dbito Cardaco

DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

EEUU Estados Unidos da Amrica do Norte

FBP Fstula Broncopleural

Hb Hemoglobina

IH Infeco Hospitalar

INT Intubao Nasotraqueal

ITO Intubao Nasotraqueal

IRpA Insuficincia Respiratria Aguda

LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade

MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online

MS Ministrio da Sade

NNISS National Nosocomial Infections Surveillance System

NAVA Neurally Adjusted Ventilatory Assisted

OMS Organizao Mundial da Sade

OPAS Organizao Pan Americana de Sade

PAVM Pneumonia Associada a Ventilao Mecnica

PSV Ventilao com Presso Suporte

PSB Broncoscpico Escovado Protegido

PNM Pneumonia

PE Processo de Enfermagem

PNSP Programa Nacional de Segurana do Paciente

PEEP Presso Positiva Expiratria Final

QEA Aspirado Traqueal Quantitativo

RDC Resoluo da Diretoria Colegiada

REBRAENSP Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente

PIC Presso Intracraniana

SCIELO Scientific Electronic Library Online

SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

SVD Sonda Vesical de Demora

SDR Sndrome do Desconforto Respiratrio

SIMV Ventilao Mandatria intermitente Sincronizada

SARA Sndrome da Angstia Respiratria

TT Tubo T

TOT Tubo Orotraqueal

TQT Traqueostomia

TVP Trombose Venosa profunda

UTI Unidade de Terapia Intensiva

VM Ventilao Mecnica

VNI Ventilao No Invasiva

VMI Ventilao Mecnica Invasiva

VMNI Ventilao Mecnica no Invasiva

LISTA DE SMBOLOS

Indicador Ordinrio Masculino

% Nmero

XXI Algarismo Romano

` Apstrofe

PaO2 Presso Parcial de Oxignio

CaO2 Presso Parcial de gs carbnico

SUMRIO

1. INTRODUO ...................................................................................................... 25

2 REFERENCIAL TERICO ..................................................................................... 29

2.1 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA .................................................................. 29

2.2 INFECO HOSPITALAR .................................................................................. 31

2.3 VENTILAO MECNICA .................................................................................. 33

2.3.1 Indicaes da assistncia ventilatria mecnica .................................. 36

2.3.2 Modos e parmetros de ventilao ........................................................ 37

2.3.3 Ventilao com presso suporte ............................................................ 39

2.3.4 Novas modalidades respiratrias ........................................................... 40

2.3.5 Complicaes da ventilao mecnica .................................................. 40

2.3.6 Desmame ventilatrio .............................................................................. 43

2.4 PNEUMONIA ASSOCIADA COM A VENTILAO MECNICA ......................... 45

2.4.1 Definio e diagnstico .......................................................................... 45

2.4.2 Fisiopatologia ........................................................................................... 48

2.4.3 Fatores de risco ....................................................................................... 50

2.4.4 Incidncia ................................................................................................. 51

2.5 CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM PACIENTES COM ASSISTNCIA VENTILATRIA ........................................................................................................ 53

2.5.1 Interrupo diria da sedao ................................................................ 56

2.5.2 Profilaxia da lcera pptica e a descontaminao digestiva ............... 56

2.5.3 Profilaxia da trombose venosa profunda .............................................. 56

2.5.4 Aspirao subgltica ............................................................................... 57

2.6 MTODOS DE AVALIAO UTILIZADOS POR ENFERMEIROS EM

PACIENTES NA UTI COM PNEUMONIA ................................................................. 59

2.7 PLANO DE ASSISTNCIA DA ENFERMAGEM PARA A PREVENO DA PAVM ....................................................................................................................... 60

2.8 SEGURANA DO PACIENTE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA............61

2.8.1 Definio e conceito ....................................................................................... 61

3. METODOLOGIA ................................................................................................... 67

4. RESULTADOS E DISCUSSO ............................................................................ 69

5. CONSIDERAES FINAIS...................................................................................87

REFERNCIAS ......................................................................................................... 91

25

1 INTRODUO

Um dos bens mais preciosos que o ser humano possui, a sade, a busca por estilo

de vida de vida saudvel e manuteno da condio vital uma necessidade

indispensvel para o equilbrio da sade-doena (VICTORINO, 2007). O homem

vulnervel a inmeros fatores que podem afet-lo e colocar a sua vida em risco,

podendo causar danos irreversveis entre outras situaes de maior ou menor

complexidade. Um dos danos que afeta a sade a infeco hospitalar (IH)

(BERALDO, 2008).

A infeco hospitalar tem sido evidenciada com um dos mais importantes riscos ao

paciente internado, o que justifica sua incluso nos indicadores de eficincia da

qualidade sade. O Ministrio da Sade (MS) define a IH em mbito nacional

como a infeco adquirida depois da admisso que se manifesta durante a

internao e pode ser tambm aps a alta hospitalar do paciente, a IH pode estar

relacionada internao ou a procedimentos hospitalares (LINS; PONTES;

DAMIAN, 2013; CNDIDO, 2012).

Portanto, a assistncia sade do paciente deve ser independente da preveno,

da proteo, tratamento ou da reabilitao, dessa forma, o olhar para o paciente

deve ser integral e no holstico, que no se fragmenta para receber atendimento

em partes. Sabemos que as IH existem por diversos fatores, e todas as condutas de

como reduzir as infeces, intervenes nas situaes de surtos e manter sob

controle as infeces, por meio de um trabalho feito em equipe. Vale ressaltar que

as IH no qualquer doena infecciosa, mas de fato ela pode ocorrer da evoluo

das prticas e condutas assistenciais realizadas pelos profissionais de sade, para

tanto, indispensvel que a organizao invista em recursos humanos, no sentido

de minimizar procedimentos e aprimorar e aplicar normas e rotinas baseadas em

evidncias (PEREIRA, 2005).

O que pode de incio, representar algo simples e tratvel, pode alterar todo o quadro

da sade, pois e provado que as infeces hospitalares atuam de forma evidente

sobre o tempo de hospitalizao, taxa de morbimortalidade, repercutindo de forma

importante no acrscimo de custos, principalmente o consumo de antibiticos,

26

despesas com medidas de precaues de contato e exames laboratoriais.

(ANDRADE; ANGERAMI, 1999; ANDRADE; LEOPOLDO; HAAS, 2006).

A frequncia da IH ocorre entre pacientes internados nas Unidades de Terapia

Intensiva (UTI), ambiente mais exposto ao risco de infeco a julgar sua condio

clnica e os tambm pelos variados tipos de procedimentos invasivos realizados.

importante evidenciar que pacientes internados na UTI tm entre cinco a dez vezes

mais capacidade de adquirir um IH que pode demonstrar cerca de 20% do total de

infeces de um hospital. O risco de infeco equivalente magnitude da doena,

das condies de nutrio e imunolgicas do paciente, ao perodo de internao,

qualidade dos procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos entre outras situaes

(OLIVEIRA; KOVNER; SILVA, 2010; FRANCISCO, 2009).

Entre as infeces est a pneumonia hospitalar, cuja procedncia bacteriana e seu

foco so as vias areas inferiores. Ela costuma ser diagnosticada aps 72 horas de

internao (FERNANDES et al., 2000; FEIJ; COUTINHO, 2005).

O uso da ventilao mecnica um dos principais fatores para o desenvolvimento

da pneumonia hospitalar (AMARAL; CORTEZ; SILVA, 2009; FEIJ; COUTINHO,

2005). Dados do National Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS)

evidenciam que pacientes em uso contnuo de ventilao mecnica (VM)

apresentam um risco de 6 a 21 vezes maior para pneumonia (BERALDO, 2008;

VIEIRA, 2009).

Ao longo da ltima dcada, ocorreu um avano no que se refere preveno da

pneumonia associada ventilao mecnica (PAVM). Diversos estudos

investigatrios foram realizados para descobrir o impacto de medidas direcionadas

reduo da incidncia da pneumonia hospitalar indicaram variadas formas pelas

quais a bactria atinge as vias areas inferiores. A pneumonia hospitalar pode ser

resultado da aspirao de microrganismos da orofaringe, da inspirao de aerossis

incluindo a propagao por bactrias ou, menos repetidamente, dissipao

hematognica partindo de algum foco distante ou deslocamento bacteriano, sendo

este, o acesso microbiano e depois do lmem do trato gastrintestinal (GARCIA,

2007; MELO, 2008; VIEIRA, 2009).

No entanto a via mais comum para obteno da doena, tanto hospitalar como a

comunitria, permanece sendo por meio da inalao de microrganismos viventes na

27

orofaringe. Assim como a orofaringe, o estmago tambm apresenta uma ameaa,

uma vez que o tubo gstrico ou enteral eleva a probabilidade de colonizao

microbiana da nasofaringe possibilitando, desta forma, que os microorganismos

migrem para o trato respiratrio. (BERALDO, 2008; SANTOS, 2006).

Assim, segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT),

podemos dizer que, a infeco por pneumonia hospitalar e seus principais fatores de

risco so de forma a ser divididos em trs categorias, tais como: meios de

favorecimento de colonizao da orofaringe e/ou estmago (uso de antimicrobianos,

hospitalizao em UTI, presena de doena pulmonar crnica).

A PAVM tem sua definio, segundo a literatura, como aquela que se desenvolve de

48 a 72 aps a intubao endotraqueal e inicio da VM. classificada como precoce

quando ocorre at 96 horas da intubao e instituio da VM, e tardia, quando se

iniciada aps 96 horas da instalao da VM. Geralmente, as PAVM tardias esto

relacionadas a microrganismos multirresistentes aos antimicrobianos, como a P.

aeruginosa, Acinetobacter spp. E S. aureus resistente a oxacilina (SOCIEDADE

BRASILEIRA DE PNEUMONIA E TISIOLOGIA, 2007; GONALVES, 2012;

BERALDO, 2008).

A presena do tubo orotraqueal e apontado como um fator de risco para a PAVM,

principalmente, por afetar as defesas do hospedeiro e proporcionar que partculas

inspiradas tenham acesso as vias areas inferiores. Tambm acomete a eficcia do

processo de tosse, pois os pacientes quando entubados perdem a barreira natural

entre a orofaringe e traquia, facilitando o acmulo de secrees acima do cuff que

podem ser aspiradas para as vias areas inferiores (KOERNNER, 1997 apud,

BERALDO, 2008).

Vale ressaltar que os microrganismos da cavidade bucal so, de fato, uma ameaa

aos pacientes crticos, especialmente aqueles em VM. A condio clnica do

paciente dificulta a realizao da higiene bucal de maneira adequada, favorecendo o

crescimento microbiano assim como a formao do biofilme. Assim, est

comprometida a manuteno da sade bucal nos pacientes crticos que esto

impossibilitados de realizar o autocuidado devido ao seu estado de inconscincia.

Diante disso, vale afirmar que o tubo orotraqueal no facilita o acesso a cavidade

28

bucal prejudicando a higienizao (MACHADO, 2013; SCHLESENER, 2012).

Maneiras simples e rotineiras como a mudana de decbito do paciente ou a

elevao da grade do leito podem acarretar na passagem do liquido condensado do

umidificador, existentes nos circuitos do ventilador mecnico, para o trato

respiratrio. Este fludo contaminado pode ser levado para dentro das vias areas ou

fluindo at os nebulizadores da medicao, onde so criados aerossis, que chegam

aos alvolos pulmonares (NEPOMUCENO, 2007).

Com base, nesse contexto, o problema do estudo fica assim definido: quais as

consequncias da assistncia de enfermagem nos pacientes internados na unidade

de terapia intensiva submetidos a assistncia ventilatria?

Dessa forma, caracterizando o tema proposto, o objetivo geral desta pesquisa,

verificar na literatura as publicaes sobre os cuidados e contribuies da

assistncia de enfermagem na preveno da pneumonia que decorre da ventilao

mecnica nos pacientes em terapia intensiva. Tendo como objetivos especficos,

Identificar as principais caractersticas relacionadas ventilao mecnica, bem

como os principais cuidados da assistncia de enfermagem; verificar quais os

mtodos de avaliao utilizados pelos enfermeiros aos pacientes internados na

unidade de terapia intensiva com pneumonia; verificar os principais cuidados de

enfermagem junto aos pacientes internados na terapia intensiva que utilizam a

ventilao mecnica.

O presente estudo descreve as evidncias cientficas em torno das prticas de

preveno de PAVM visando estreitar as lacunas do conhecimento e contribuir para

a melhoria da qualidade da assistncia de enfermagem. Estes fatores e a relevncia

social, cientfica e profissional do tema justificam o desenvolvimento e o meu

interesse pelo tema desta pesquisa. Quanto aos procedimentos metodolgicos,

trata-se de uma reviso integrativa que vai reunir e sintetizar resultados de

pesquisas sobre o tema em questo, de maneira sistemtica e ordenada,

contribuindo para o aprofundamento do conhecimento sobre a assistncia de

enfermagem aos pacientes submetidos a assistncia ventilatria.

29

2 REFERENCIAL TERICO

2.1 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

As unidades de terapia intensiva (UTI) surgiram da necessidade de evoluo e

destreza seja dos recursos mecnicos ou humanos para o atendimento de pacientes

que se encontram em estado crtico e necessitam de uma ateno de toda equipe

multidisciplinar (VILA; ROSSI, 2002).

A UTI tem sua definio pela AMIB (Associao de Medicina Intensiva Brasileira),

conforme a resoluo n7 da RDC de 24 de Fevereiro de 2010, como uma rea

crtica que se destina internao dos pacientes em estado grave, que necessitam

de prudncia profissional de maneira especializada e permanente, materiais e

condutas mdicas especficas com cincia necessrias ao diagnstico, com

vigilncia e terapia (BORGES, 2012).

Em 1947, a epidemia de poliomielite nos Estados Unidos da Amrica do Norte (EEUU) e na Europa desencadeou a necessidade de estudos em suporte ventilatrio, o que levou ao desenvolvimento dos primeiros ventiladores artificiais. Em 1950 foram criadas as primeiras Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) nos EEUU. Peter Safar, austraco que imigrou para os EEUU aps a segunda guerra mundial, foi o primeiro mdico intensivista (MORITZ et al, 2010, p. 52).

A autora ainda diz que a primeira UTI surgiu na cidade de Baltimore e, em 1962, foi

criada a primeira disciplina de medicina de apoio crtico na Universidade de

Pittsburgh. Segundo Borges (2012), as UTIs no Brasil surgiram na dcada de 60 e

70, a primeira UTI surgiu no ano de 1967 no dia 08 de fevereiro, pelo Doutor Tufik,

na cidade localizada no Rio de Janeiro com 16 leitos. No Estado de Santa Catarina a

primeira UTI foi inaugurada em 1968, no Hospital Governador Celso Ramos, em

Florianpolis.

As UTIs so indicadas ao atendimento de pacientes que se encontram em estado

crtico e risco elevado de morte no momento em que necessitam de uma ateno e

observao ininterrupta dos mdicos e da enfermagem, com presena de

equipamentos e recursos especializados. No ambiente de terapia intensiva as

ocorrncias de infeces hospitalares so mais frequentes e esto relacionadas a

certas doenas e a diversos fatores como a sondas nasogstricas ou sondas

30

enterais, que permitem a colonizao de microorganismos nas vias areas

superiores, possibilitando um maior risco de infeces do trato respiratrio

(PADOVEZE; DANTAS; ALMEIDA, 2010).

Outro conceito do surgimento do setor de unidade de terapia intensiva, surgiu no

conflito da Guerra da Crimia, quando Florence Nightingale em Scutari (Turquia),

atendeu, juntamente com 38 enfermeiras, os soldados britnicos brutalmente feridos

na guerra, sendo agrupados, de forma, isolados em espaos e com padres

preventivos para conter infeces e epidemias, como disenteria e ttano, sendo

marcante a reduo de mortalidade nesta poca (FERNANDES, 2011).

A incidncia de mortalidade nos pacientes em UTIS e com pneumonia hospitalar

10 vezes maior do que pacientes que se encontram sem essa infeco. Essa taxa

maior para aqueles que se encontram colonizados pela bactria Pseudomonas

aeroginosa, sendo responsvel por 13% dos pacientes em precauo de contato,

seguida pela Pseudomonas aureus (12%) (WEY; DARRIGO, 2002).

Em UTIs encontram-se pacientes com diversas patologias e comorbidades

pacientes clnicos e cirrgicos graves, que necessitam de que sejam monitorizados e

com suporte de forma contnua das funes vitais. Estes tipos de paciente

apresentam uma doena ou condies clnicas que os predispe a infeco,

diversos deles so admitidos infectados e diversos deles sero submetidos a

diversos procedimentos invasivos com finalidade diagnstica e teraputica

(PEREIRA; PENTEADO; MARCELO, 2000).

A atuao do enfermeiro em UTI visa o atendimento do paciente de uma forma

holstica onde inclui o diagnstico, interveno e avaliao dos cuidados especficos

da enfermagem, permeando a qualidade de vida (MAIA; BASTIAN, 2013). Seja na

UTI ou em outras reas de atuao da enfermagem, o cuidar tico, baseados no

conforto, empenho, pudor e interao humana (DREYER; ZUNIG, 2005).

A equipe de enfermagem composta de enfermeiros, tcnicos de enfermagem e

auxiliares, cabendo ao enfermeiro chefiar e discriminar tarefas a toda equipe de

enfermagem, melhorar seus conhecimentos tcnico-cientficos para desenvolver

uma melhor assistncia. Quanto s competncias do profissional enfermeiro, Primo,

(2014), afirma em sua pesquisa que compete ao enfermeiro liderar os trabalhos da

31

unidade e executar tarefas descritas, responsabilizando-se por um padro ideal de

servios tais como: envolver-se na admisso de pacientes; especificar as

complicaes relativas a cada deficincia bsica afetada; criar um programa de

cuidados e conduzir sua execuo; proporcionar a educao em servio; participar

da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), ou seja, do controle de

infeco hospitalar, cumprindo normas de servio; elaborar e executar as rotinas e

procedimentos de enfermagem e; participar de reunies clnicas.

2.2 INFECO HOSPITALAR

Perante a situao da Infeco Hospitalar (IH), importante destacar que, mediante

a literatura pesquisada, o sculo XXI nos demonstra um novo contexto no cuidado

sade em decorrncia dos progressos cientficos e tecnolgicos, logo a

manifestao de novos agentes infecciosos e de infeces que gradativamente

estavam equilibradas. Desta forma, com os avanos tecnolgicos relacionados aos

procedimentos invasivos, procedimentos de diagnsticos e teraputicos, o

aparecimento dos microrganismos multirresistentes aos antimicrobianos tornaram-se

as infeces existentes em UTI um problema de sade pblica para os governantes

e um desafio aos profissionais que atuam na rea (LIMA; ANDRADE; HAAS, 2007)

Para tanto, a Infeco Hospitalar (IH) obtida aps a admisso do cliente que pode

se manifestar no decurso da internao ou aps a sua alta hospitalar, a IH da

mesma forma pode estar relacionada a condutas realizadas no hospital ou pode

estar relacionada internao hospitalar. Diante disso, a Organizao Mundial de

Sade (OMS), define que IH geralmente se relaciona com a flora bacteriana

humana, que entra em desequilbrio com os mecanismos de defesa do organismo,

em valor da doena, dos mtodos invasivos e da proximidade com a flora hospitalar

(LINS, 2013; FERNANDES, 2008).

As IHs em centros de terapia intensiva (CTI) esto associadas, primariamente, ao

estado clnico dos pacientes, ao uso dos procedimentos invasivos, como, cateter

venoso central (CVC), sonda vesical de demora (SVD), o uso do ventilador

mecnico, medicamentos imunossupressores, internao por longo tempo,

32

ordenamento de colonizao por microrganismos fortes, aplicao de

antimicrobianos e o respectivo ambiente do CTI, que auxilia a escolha natural de

microrganismos (OLIVEIRA, 2010).

As taxas de IH em UTI, de acordo com Oliveira (2010), diversifica entre 18 e 54%,

assim sendo de cinco a dez vezes maior que os outras unidades de internao da

unidade hospitalar, sendo, portanto, responsvel entre 5 a 35% de todas as IHs e

por, aproximadamente, 90% de todos os surtos ocorrem na UTI. Sabemos que no

Brasil, infelizmente, os dados sobre IH so pouco divulgados. Alm disso,

importante ressaltar que muitas unidades hospitalares no consolidam os dados de

IH, dificultando assim, por diversas razes, o conhecimento da dimenso do

problema no pas (LIMA; ANDRADE; HAAS, 2007).

A pneumonia que est associada com a ventilao mecnica (PAVM) aquela que

evolui depois de 48 horas de ventilao mecnica. A proporo de acontecimento

varia muito, alcanando at 39,7% dos casos por 1000 dias de ventilao. A

mortalidade tambm varia, podendo chegar, segundo alguns informes, at a 70%

(BORGES, 2012).

Diante do descrito acima, importante informar que os dados do NNIS (National

Nosocomial Infections Surveillance System) apontam que as pneumonias somam

aproximadamente 31% de todas as infeces em uma UTI. Sendo assim, as

pneumonias so menos recorrentes que as infeces urinrias que chegam at a

35% das infeces (OLIVEIRA, 2010).

A seguir num levantamento dos relatrios de CCIH feitos por Borges (2012), em sua

pesquisa sobre a taxa mensal da pneumonia quando associada ventilao

mecnica (p/1000 pac/dia), verificou-se que a mdia da taxa de PAVM de janeiro de

2009 a agosto de 2012 :

Quadro 1 - Taxa de PAVM de janeiro de 2009 a agosto de 2012

(continua)

2009 2010 2011 2012 Janeiro 24,00% 35,40% 48,70% 27,60%

Fevereiro 21,70% 24,60% 15,60% 29,10%

33

Quadro 1 - Taxa de PAVM de janeiro de 2009 a agosto de 2012

(concluso)

2009 2010 2011 2012 Maro 28,50% 22,90% 66,10% 0 Abril 44,10% 80,00% 38,80% 33,60% Maio 29,70% 43,40% 25,10% 46,90% Junho 106,00% 26,30% 23,50% 23,90% Julho 54,70% 39,20% 31,40% 6,00%

Agosto 15,50% 16,00% 19,50% 37,30% Setembro 0 20,90% 6,25% XXXX Outubro 17,20% 19,30% 22,80% XXXX

Novembro 9,80% 32,70% 36,30% XXXX Dezembro 7,30% 33,60% 23,30% XXXX

Fonte: (BORGES, 2012).

2.3 VENTILAO MECNICA

Em algumas situaes, a condio de sade do paciente coloca a vida em elevado

risco de morte e uma das espcies de clnica complexa que acolhe pacientes graves

ou sistematicamente descompensados alternativas para mant-la a internao na

Unidade de Terapia Intensiva. Uma entre as inmeras preocupaes em relao a

esses pacientes a necessidade de uso da ventilao mecnica que pode causar,

por exemplo, a pneumonia, alm de interferir na evoluo clnica do paciente de

forma negativa (COLAO; ROSADO, 2011).

Nesta perspectiva importante conhecer e apresentar os principais aspectos da

ventilao mecnica, ou seja, um processo de respirao artificial. Estudos

enfatizaram que h anos a ventilao mecnica (VM) um desafio no campo da

medicina no sentido de ocupar, quando necessrio e de forma eficaz, o lugar da

respirao natural como suporte vida. Os mesmo estudos destacam que os

experimentos realizados por Vesalius e Hooke em animais com o trax aberto

demonstrou que um dos meios de preservar a vida insuflar os pulmes com um

balo de ar que passa pelos primeiros ventiladores mecnicos por presso

negativa, com os pacientes aprisionados no interior de cmaras fechadas para

34

manter a ventilao e oxigenao de forma artificial (RODRIGUES et al., 2012;

POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES, 2010; DOURADO, GODOY, 2004).

Os autores Carvalho, Junior e Franca (2007), dizem em sua pesquisa que a

ventilao artificial ou mecnica (VM) ou, que podemos chamar tambm de suporte

ventilatrio, se define como um mtodo de manuteno para os pacientes em

tratamento da insuficincia respiratria aguda ou crnica agudizada, que so

classificadas de duas formas: Ventilao Mecnica Invasiva e a ventilao mecnica

no invasiva da suporte as trocas gasosas minimizando o trabalho por parte da

musculatura respiratria nos eventos de alto requerimento metablico; retornar ou

impedir a fadiga do msculo respiratrio que reduz o consumo de oxignio,

diminuindo assim, o incmodo respiratrio proporcionando a aplicao de tratamento

especfico.

Mas, com o passar dos anos, com a insero dos recursos tecnolgicos em todos os

segmentos sociais e com mais nfase na medicina, Schwonke (2012) explica que

nos anos 50, em funo da epidemia de poliomielite, os centros de atendimento

trajaram novas tecnologias de ventilao mecnica e o uso de ventiladores por

presso positiva, nesse caso, os pulmes dos pacientes contaminados poca

eram ventilados manualmente por voluntrios.

No se pode negar que esta tcnica em casos de impossibilidade de respirao

natural funciona, tanto que os ventiladores mecnicos evoluram ao longo dos anos

e se transformaram em um recurso constantemente aplicado nos casos de pacientes

graves e este desempenho possibilita novas intervenes assistenciais e novas

monitorizaes. Por conseguinte, exatamente em 1950, era o pulmo de ao; j nos

anos 60, os ventiladores Bird Mark-7; e no ano de 1970 surge o ventilador mecnico

volumtrico-Benneti; nos anos 80 surgem os ventiladores microprocessados; em

1990, surgem as vlvulas mecatrnicas e nos anos 2000, enfim, chegou a

monitorizao ventilatria (SCHWONKE, 2012).

35

Figura 1 - Ventilador Mecnico

Fonte: (FILHO, 2010, p. 4).

Para os pacientes que so internados numa UTI, a ventilao mecnica constitui um

importante mecanismo de suporte vida por ser um tipo de mquina que substitui

de maneira total ou parcial a respirao do paciente cujo propsito restabelecer o

balano entre a oferta e a demanda de oxignio, alm de diminuir a carga de

trabalho respiratrio dos pacientes com diagnstico de insuficincia respiratria

(RODRIGUES et al., 2012, p. 3).

Portanto, importante para o conhecimento, informar os tipos de acesso das vias

areas superiores para que a ventilao mecnica invasiva seja feita com sucesso e

que pode ser obtido atravs dos acessos por: intubao orotraqueal (ITO), intubao

nasotraqueal (INT), cricotireotomia, ou traqueostomia. A Mscara larngea e o

combitubo so os tipos de dispositivos que podem ser utilizados nos pacientes com

acesso de via area e ainda a ventilao no invasiva que por sua vez, pode ser

conduzida com o uso dos dispositivos que no atravessam a traqueia, bem como, as

como mscaras faciais, mscaras nasais e ou os capacetes (CUNHA, 2013).

Um dos fatores que contribuiu para a evoluo dos equipamentos e para

crescimento o uso da ventilao mecnica, segundo Carvalho, Toufen e Frana

(2007, p. 65) foi o surgimento da rea de Terapia Intensiva, nos anos 60 tornando o

seu uso rotineiro e auxiliando na recuperao do paciente, contudo, mesmo com

este desenvolvimento tecnolgico, o prognstico era reservado, se tornando uma

preocupao para os profissionais que atuavam nessas unidades devido alta taxa

de mortalidade dos pacientes com insuficincia respiratria.

Como todo processo e equipamento que se aplica ao tratamento, recuperao e

36

preservao da sade, a ventilao mecnica tem aspectos positivos e negativos.

Embora tenha sido utilizada desde como suporte respirao ainda nos anos de

1950, somente mais de trinta anos depois, em 1985, que os efeitos colaterais

negativos causados pelo uso da ventilao mecnica comearam a aparecer, assim,

o conceito de leso induzida pela ventilao mecnica artificial passou a receber

ateno especial, pois se comprovou que a VM inadequada era capaz de lesar as

microestruturas pulmonares e ser deletria ou at fatal para o paciente

(NEPOMUCENO; RODRIGUES, 2012, p. 790). 2.3.1 Indicaes da assistncia ventilatria mecnica

Vale ressaltar e entender que, de acordo com Dias (2012), a ventilao mecnica

em terapia intensiva pode ser utilizada tanto na sua forma invasiva, nos pacientes

que esto intubados e tambm traqueostomizados, como em sua forma no

invasiva, sendo por meio de mscaras. Assim, para utilizar a VM, sabemos que um

procedimento de intubar e de ventilar um paciente, deve ser uma deciso feita no

feita no momento certo da necessidade do paciente, portanto, este procedimento

requer conhecimento e tcnica a fim de evitar mortes e morbidade e deve ser feitos

nos paciente sob a anestesia geral e nos paciente em UTI dependentes de cuidados

intensivos.

Dias (2012), descreve abaixo as indicaes para ventilao mecnica que variam

para diferentes distrbios e, raramente, so absolutas. Em termos prticos, e de

alguma forma simplista, incluem:

A Sndrome do desconforto respiratrio (SDR); Pneumonia; Asma; Doena obstrutiva crnica; Fraqueza dos msculos respiratrios; Trauma torcico; Edema pulmonar; Ventilao ps-operatria eletiva; e ex-trauma mltiplo ou choque sptico. (DIAS, 2012, p. 19).

Vejamos abaixo outras indicaes, de acordo com Carvalho et al., (2007), em sua

pesquisa:

Reanimao por motivo de parada cardiorrespiratria;

Hipoventilao e apnia: A elevao na PaCO2 (com acidose respiratria) indica que est ocorrendo hipoventilao alveolar, seja de forma aguda, como em pacientes com leses no centro respiratrio, intoxicao ou abuso de drogas e na embolia pulmonar, ou crnica nos pacientes portadores de doenas com limitao crnica ao fluxo areo em fase de agudizao e na obesidade mrbida;

37

(CARVALHO, JUNIOR, FRANA, 2007, p. 56);

Insuficincia respiratria devido a doena pulmonar intrnseca e hipoxemia: Diminuio da PaO2 resultado das alteraes da ventilao/perfuso (at sua expresso mais grave, o shunt intrapulmonar). A concentrao de hemoglobina (Hb), o dbito cardaco (DC), o contedo arterial de oxignio (CaO2) e as variaes do pH sanguneo so alguns fatores que devem ser considerados quando se avalia o estado de oxigenao arterial e sua influncia na oxigenao tecidual (CARVALHO, JUNIOR, FRANA, 2007, p. 56);

Falncia mecnica do sistema respiratrio;

Fraqueza geral do msculo, doenas neuromusculares e a paralisia;

Controle respiratrio de forma irregular (acidente vascular enceflico,

traumatismo craniano, intoxicao exgena e ao excesso das drogas).

2.3.2 Modos e parmetros de ventilao Define-se sistema ventilatrio como mtodo pelo qual o ventilador pulmonar

mecnico estabelece, parcialmente ou totalmente, a forma, tal como, e quando os

ciclos respiratrios mecnicos e concedido ao paciente. Dessa maneira, a

modalidade ventilatria controla impreterivelmente a forma do padro respiratrio do

paciente dependente a ventilao mecnica e durante toda ventilao mecnica. A

literatura refere ainda que h uma obrigao de se ter um consenso ou um padro

internacional sobre ventilao mecnica, pois sucede nos dias de hoje uma

nomenclatura e umas definies confusas e que ainda no so normalizadas

(HOLANDA. 2014).

Diante da interatividade entre a interface-circuito-ventilador, a escolha do ventilador

e do modo ventilatrio determinante e fundamental para o sucesso da Ventilao

No Invasiva (VNI), principalmente na fase aguda. Ultimamente, com o aumento do

conhecimento e da aplicao da VNI, cresceu a preocupao dos fabricantes dos

ventiladores mecnicos no que diz respeito em incluir as funes especficas, no que

tange facilitar a aplicao da tcnica, que promove o conforto e melhora a sincronia.

Todos os modos ventilatrios tm as suas vantagens e suas limitaes. Portanto, a

escolha do modo ventilatrio, tem como premissa obter o melhor resultado

fisiolgico e clnico para o paciente (CRUZ, ZAMORA, 2013, p. 98).

38

Quadro 2- Principais caractersticas dos modos ventilatrios bsicos

Fonte: Holanda, 2014.

O avano tecnolgico proporciona uma monitorao da interao do paciente com o

ventilador que cada vez mais a tecnologia nos ajuda a compreender as dificuldades

que encontramos na estratgia ventilatria escolhida, seja ela de forma invasiva ou

no-invasiva. Para termos uma maior evidncia e aprimorarmos o conhecimento,

de suma importncia sabermos diferenciar a ventilao mecnica invasiva da

ventilao mecnica no invasiva, assim posto, esta diferena : na VM invasiva

usa-se tipos de prteses traqueal para que a intubao acontea, sendo que a

ventilao no invasiva usa-se as mscaras faciais na sua forma nasal ou facial que

facilita a respirao do paciente no seu leito (JERRE et al., 2007; ANDRADE, 2013).

Ainda sobre os modos ventilatrios convencionais e diante da literatura pesquisada,

podemos dizer que existem diversos tipos de ventilao, bem como diversos tipos

de variveis de fases, o que chamamos de modo ventilatrio, ou melhor, modos

ventilatrios. Portanto, padronizar o sistema de classificao e a descrio dos

39

modos, entendemos que se faz necessrio, j que, alguns autores relatam uma

definio confusa para o termo. No entanto, mantm-se muitos modos acessveis

nos ventiladores com graus diferentes de complexidade tecnolgica, contudo os

mais tradicionais so os mais aproveitados no cotidiano da assistncia diria

(HOLFF, 2008; CARVALHO; JUNIOR; FRANCA, 2007).

Modo ventilatrio e suas variveis, descritos abaixo, so apresentados por Gonzales

(2013) e Barbas (2013), como:

CONTROLE: Se mantm constante durante a fase inspiratria, podendo ser a volume ou a presso;

FASE: Variveis de fase (presso, volume, fluxo e ou tempo), so medies utilizadas para iniciar ou terminar alguma da fase do ciclo ventilatrio, dessa

forma, tais variveis incluem: disparo (abertura vlvula inspiratria) e ciclagem

(passagem da fase inspiratria para a expiratria);

CONDICIONAL: Sozinha ou de maneira combinada determinado pelo ventilador que analisa qual de dois ou mais de dois ciclos ventilatrios ser

possvel, essa verificao, usualmente e vista em modos convencionais,

entendido como modos ventilatrios avanados.

Diante do apresentado, podemos exprimir que um modo ventilatrio , ento, uma

combinao especfica de variveis de controle, fase e condicionais estabelecidas

tanto para ciclos mandatrios quanto para ciclos espontneos. Dessa maneira, so

quatro os modos ventilatrios bsicos:

1) Ventilao Mandatria Controlada (CMV);

2) Ventilao Assistido-Controlado (A/C);

3) Ventilao de forma Mandatria intermitente Sincronizada (SIMV) e;

4) Ventilao com a Presso Positiva e Contnua nas Vias Areas (CPAP) (HOLANDA, [2000?])

2.3.3 Ventilao com presso suporte De acordo com Holff, 2008, a ventilao com presso suporte (PSV), foi introduzida

nos anos 80, sendo modo ventilatrio simples, no entanto, requer aparelhos

sofisticados e conhecimento tcnico e clnico para seus parmetros, utilizada

40

ultimamente como modo isolado de ventilao em 15% dos pacientes em VMI. um

modo ventilatrio parcial auxiliando na ventilao espontnea por meio de presso

positiva predeterminada e constante, durante a inspirao. Sendo, portanto, um

modo ventilatrio disparado pelo paciente, limitado presso e geralmente ciclado a

fluxo.

Dessa forma, o volume corrente que ocorre provm do esforo inspiratrio, e da

presso de suporte j pr-estabelecida e tambm da forma mecnica que ocorre no

sistema respiratrio. Com isso a desvantagem que ocorre esta modalidade funciona

apenas quando o paciente exibe um drive respiratrio (CARVALHO; JUNIOR;

FRANCA, 2007).

2.3.4 Novas modalidades respiratrias Em virtude evoluo e a incluso que ocorre dos microprocessadores dos

ventiladores mecnicos, a viabilidade de sofisticar-se os modos bsicos de

ventilao mecnica tornou-se enorme, considerando que novos mtodos sejam

criados para diminuir as limitaes presentes e agregar mtodos bsicos de

ventilao mecnica. Sendo necessrios mais avanos, pois ainda existe pouca

clareza quanto efetividade e segurana de alguns desses modos. (LUZ, 2012,

CARVALHO; JUNIOR; FRANCA, 2007).

Existem dois novos modos apresentados recentemente, segundo Holff (2008), que

utilizam a presso diafragmtica e atividade eltrica do diagrama NAVA (neurally

adjusted ventilatory assisted assistncia ventilatria ajustada neuramente).

Portanto, as tcnicas relacionadas acima so certamente promissoras, visto que, os

disparos que ocorrem nos modos citados no afetam, de certa forma, o auto-PEEP,

sendo este a diferena positiva que ocorre da presso alveolar positiva no final da

expirao e tambm da presso positiva que ocorre na expiratria final, assim

determina o auto-PEEP.

2.3.5 Complicaes da ventilao mecnica A VM um tratamento e um procedimento artificial utilizado na terapia intensiva,

41

sendo eficaz e seguro para promover a troca gasosa pulmonar, diante disso, os

profissionais da enfermagem requerem cuidados de enfermagem criteriosos, tais

como: a aspirao traqueal; o controle da presso do balo (cuff) do TOT ou TQT;

alterao do decbito; realizar transporte seguro para setores do hospital; implantar

aes que previnem complicaes como a pneumonia por aspirao ou por VM,

evitar lceras de presso, a extubao acidental, os barotraumas e pneumotrax,

como forma de prevenir tais complicaes enunciadas (MELO, 2014; GOMES et al.,

2010).

De acordo com a literatura encontrada, uma das maiores indicaes da VM a

insuficincia respiratria aguda (IRpA) e o seu uso est completamente associado

s complicaes existentes, como:

[...] leso pulmonar microscpica induzida pela ventilao artificial, barotrauma, pneumonia com associao ventilao mecnica, leso de via area, fraqueza da musculatura respiratria e comprometimento gastrointestinal e cardiovascular. Tambm o suporte ventilatrio prolongado pode elevar a possibilidade dessas complicaes, e dessa mesma forma, a retirada prematura da intubao que pode levar reintubao, aumentando o risco de morbidade e mortalidade, bem como ao aumento do tempo de internao na UTI (GOLDWASSER, 2007, p. 133).

Nemer e Barbas (2011), citam em uma pesquisa outras complicaes associadas

VM prolongada. O desmame deve ser feito o mais breve possvel afim, de se evitar

problemas tais como: disfuno diafragmtica induzida pela VM, polineuropatia do

doente crtico, entre outras. Portanto, para evitar essas e outras complicaes, o

desmame da VM deve ser feito o mais breve possvel.

Discorreremos a seguir, as principais complicaes associadas VM, encontradas

na literatura pesquisada, segundo: Faraco (2013); Carvalho; Junior; Franca, (2007).

Dbito Cardaco diminudo: Sabemos que o Dbito cardaco o volume ou a frequncia de sangue bombeado pelo corao em um minuto, para tanto, o dbito

cardaco diminudo quando este bombeamento cardaco no ocorre da forma

correta dentro de um minuto, no entanto, com relao em pacientes com VM, com

distenso pulmonar, ocorre a presso positiva acrescentada com a presso

intratorcica, prejudicando o retorno venoso, principalmente quando utilizado o

PEEP.

Alcalose Respiratria Aguda: um fato que ocorre dificultando a oxigenao

42

cerebral, alterao do ritmo cardaco, prejudicando o desmame de forma

concomitante. Tambm o momento da falta de ar secundria, inquietao ou dor, o

aumento de ar que ocorre no alvolo que resulta de uma regulagem de forma no

adequada do ventilador e pelo fato de ser alterado pelos acertos da frequncia

respiratria, do volume corrente, de acordo que prope as exigncias do paciente.

Com isso, ocorre o aumento da presso intracraniana (PIC), onde o fluxo sanguneo

do crebro fica prejudicado, pois, a VM exerce presso positiva sob a presso

intracraniana aumentada, isso ocorre de fato quando se utiliza o PEEP elevado,

diminuindo o retorno venoso e aumentando a PIC.

Meteorismo (Distenso Gstrica Macia): Os pacientes que esto sob a ventilao artificial, ainda mais aqueles pacientes que decorre com baixa tolerncia

no pulmo-trax, podendo apresentar alongamento intestinal ou distenso gasosa

gstrica. Isto, previsivelmente, pode ocorrer quando o vazamento do gs em volta do

tubo endotraqueal ultrapassa o esfncter esofgico inferior. Problema este que pode

ser resolvido e at amenizado pela introduo de uma sonda nasogstrica ou com o

ajuste da presso do balonete.

Pneumonia: Rotinas de troca implementadas no setor e os cuidados com os circuitos e com os nebulizadores, e tambm desinfeco e esterilizao adequada

de alto nvel dos mesmos, com diminuio da incidncia de complicaes. Os

nebulizadores pequenos para administrar broncodilatadores e at outras

medicaes so fontes de infeco quando no so manuseados corretamente de

forma estril adequadamente. Assim, o condensado que se acumula no circuito

expiratrio se contamina pelos microrganismos por vias respiratrias do paciente,

que tambm se no for manuseado de forma correta, pode de fonte de infeco

nosocomial. Tambm a lavagem das mos de forma adequada diminui infeco.

Atelectasia: A atelectasia e suas causas esto associadas com a ventilao mecnica e tambm referente a intubao programada ou seletiva. A atelectasia

tambm esta associada a presena de secreo secrees espessas existentes no

tubo traqueal e nas vias areas e da hipoventilao alveolar.

Barotrauma: O ar extra-alveolar traduzem situaes como pneumotrax, pneumomediastino e tambm de enfisema intercutneo. A presso e o volume

corrente de forma elevado ficam relacionados ao barotrauma nos pacientes com

43

ventilao mecnica.

Fstula Broncopleural: No suceder da ventilao mecnica, a fuga broncopleural contnua de ar ou a fstula broncopleural (FBP) pode advir ruptura alveolar

espontnea ou correspondente a lacerao direta da pleura visceral. Com isso, a

introduo de um sistema de drenagem deixado ao dreno de trax (Sistema de

aspirao contnua) faz com que o gradiente de presso aumente cada vez mais

atravs do sistema e pode aumentar o vazamento, particularmente se o pulmo no

expandir perfeitamente.

A frequncia de desenvolvimento de FBP desconhecida como complicao direta

da VM. Estudo aborda e demonstra a heterogeneidade de formato padro de dano

pulmonar que ocorre na sndrome da angstia respiratria do adulto (SARA), dessa

forma, a antiga noo refora que o barotrauma pode ser mais uma doena que se

manifesta do que de seu tratamento, mesmo quando ocorre de forma tardia na

evoluo da sndrome e da existncia de sepse.

Leses de Pele e/ou lbios (TOT, TNT e TQT): As ulceraes de pele e dos lbios sucede devido forma da fixao do tubo orotraquel, todavia do tipo de material

utilizado, como esparadrapo e falta de movimentao da cnula nos intervalos de

tempos regulares.

Leses Traqueais: As leses da traqueia so leses que provocadas pelos fatores como o aumento da presso do cuff ou do tracionamento dos TOT ou TQT. Por

presses aumentadas do balonete que assim, levam menor quantidade de

atividade do epitlio ciliado, da diminuio ou suspenso do sangue (isquemia), e da

necrose at fstulas traqueais.

Granuloma: um tecido de granulao benigno. uma leso que se prolifera e se estabelece em torno das cordas vocais levando a rouquido ou afonia, se

caracteriza de forma esbranquiada, amarela ou vermelha. Sua forma

arrendondada, bilobada ou multibolada.

2.3.6 Desmame ventilatrio

44

Saber o momento certo da interrupo da ventilao mecnica a qual chamamos de

extubao, pode at ser considerada uma maneira simples, nos casos em que

pacientes que se despertam depois de um procedimento com anestsico, mas pode

ser bastante difcil e complicado nos pacientes que esto sob a ventilao mecnica

h vrios dias ou at por vrias semanas. Nesse ltimo caso, precisamos lanar

mo de alguns critrios para nos certificarmos de que o momento cabvel para a

retirada, pois do contrrio a reintubao que ocorre nas primeiras 48 horas, sendo

de forma precoce, e definida como falha na extubao (CUNHA, 2013).

Portanto, a retirada da ventilao mecnica um procedimento ou uma tomada de

deciso importantssima na terapia intensiva, pois, a forma e a utilizao dos vrios

termos para definir este processo da retirada da VM, pode se tornar difcil no que

tange a avaliao da sua durao, dos diferentes modos, dos protocolos e do

prognstico existente. O desmame um processo de substituio que ocorre da

ventilao artificial para a espontnea nos pacientes que continuam na ventilao

mecnica invasiva por tempo maior que 24 horas. O Quadro 3 identifica alguns

critrios que podem ser considerveis de um paciente apto ao desmame (NEMER;

BARBAS, 2011).

Quadro 3 - Critrios clnicos para considerar o paciente apto ao desmame

Critrios clnicos para o desmame

Motivo do incio da ventilao mecnica solucionado ou amenizado Paciente sem hipersecreo (necessidade de aspirao superior a 2h) Tosse eficaz (pico de fluxo expiratrio > 160 L/min) Hemoglobina > 8-10 g/dl Adequada oxigenao (PaO2/FiO2 > 150 mmHg ou SaO2 > 90% com FiO2 < 0,5) Temperatura corporal < 38,5-39,0C Sem dependncia de sedativos Sem dependncia de agentes vasopressores (Ex: dopamina < 5 g . Kg. min) Ausncia de acidose (pH entre 7,35 e 7,45) Ausncia de distrbios eletrolticos Adequado balano hdrico

Fonte: (NEMER; BARBAS, 2011, p.25).

Para aprimorar o conhecimento, importante ressaltar que o processo de desmame

do sistema ventilatrio possvel de complicaes, tais como:

O adiamento desnecessrio da extubao traqueal at a ocorrncia do risco de complicao secundria pela extubao precoce e a necessidade de

45

reintubao do paciente. Portanto, as diretrizes baseadas em evidncias, recomendam a realizao do teste de respirao espontnea ou da retirada progressiva, realizada antes da extubao, a fim de, fornecer informaes sobre a capacidade respiratria do paciente. Entre as mais estudadas esto ventilao mandatria intermitente (SIMV), a presso de suporte (PSV) e o tudo T (TT) (PEREIRA et al, 2013. p.506).

2.4 PNEUMONIA ASSOCIADA COM A VENTILAO MECNICA

2.4.1 Definio e diagnstico

A pneumonia pode ser compreendida de duas formas, tais como, precoce ou tardia:

a primeira ocorre at 96 horas aps intubao endotraqueal e instalao da VM tem

um melhor prognstico, normalmente ocasionada por bactrias sensvel a

antibiticos; e a outra, se manifesta aps 96 horas da intubao endotraqueal e

inicio da VM, tendo essa com maior possibilidade da causa ser atravs de bactrias

multirresistentes, aumentando a permanncia hospitalar, a mortalidade e a

morbidade (FREIRE; FARIAS; RAMOS, 2006; BORGES, 2012).

A pneumonia associada ventilao mecnica (PAVM) a infeco nosocomial mais comum no ambiente de cuidados intensivos. Tem prevalncia varivel, com taxas desde 6 at 50 casos por 100 admisses na unidade de terapia intensiva (UTI).(1,2) Tal variabilidade se deve principalmente a dois aspectos: a presena de diferentes case-mix em diferentes unidades avaliadas na literatura e a inexistncia de critrios diagnsticos precisos que permitam um diagnstico operacional acurado, tornando a subjetividade um aspecto importante na definio dos casos e nas decises teraputicas.(3) Vrios estudos demonstram que a incidncia dessa infeco aumenta com a durao da ventilao mecnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3% por dia durante os primeiros 5 dias de ventilao (DALMORA et al., 2013, p.81).

Quanto ao tipo de Pneumonia por Ventilao Mecnica o tipo hospitalar que

acomete os pulmes, causada por bactrias gram-negativas, vrus ou fungos em

pacientes em VM por mais de 48 horas, aps intubao endotraqueal (POMBO;

ALMEIDA; RODRIGUES, 2010).

Diante disso, no mbito da literatura, h conflitos em relao ao diagnstico clnico

da PAVM em funo da dificuldade de ser feito um diagnstico diferencial com

infeces de vias respiratrias inferiores como traqueobronquites. Alm disto, outras

doenas apresentam caractersticas semelhantes, como por exemplo, a

tromboembolia pulmonar, a atelectasia, o dano alveolar difuso, o edema pulmonar, e

46

a toxicidade por frmacos e hemorragia alveolar (VIEIRA, 2009; TEIXEIRA et al.,

2007; SELIGMAN et al., 2006).

Ainda realizada a coleta do material das vias areas e alvolos, tcnica de

broncoscopias e no-broncoscpicas para realizao de culturas e se ter o

diagnstico (SELIGMAN et al., 2006, p. 341).

Esses procedimentos so testes executados em pacientes que carecem da VM

prolongada que oferece um resultado precoce e especifico para VM. No modelo no

broncoscpio e realizado um aspirado traqueal quantitativo (QEA); no broncoscpio,

o escovado protegido (PSB) ou lavado alveolar (BAL) so ferramentas mais

minuciosas para identificao de PAVM, seguro o exame tecidual direto (VIEIRA,

2009; LIMA, 2007; MATURANA, 2011).

Segundo, Oliveira e Pombo; Almeida; Rodrigues (2010), a suspeita de que o

paciente est desenvolvendo uma PAVM, quando est em evidncia o infiltrado

pulmonar novo ou progressivo radiografia de trax (presente mais que 48 horas),

associado presena de febre, leucocitose ou leucopenia ou secreo brnquica

purulenta.

Neste sentido importante destacar a classificao e o local de ocorrncia dos

diferentes tipos de pneumonia, conforme descrito no quadro 4:

Quadro 4 Classificao e locais de ocorrncia da PAVM. Classificao Local de ocorrncia Pneumonia Comunitria

Ocorre fora do hospital, em pacientes sem fatores de risco para pneumonia associada aos cuidados de sade.

Pneumonia associada ao cuidado em sade

Ocorre em pacientes que tem sua residncia nos asilos ou so admitidos e ou tratados em sistema de internao domiciliar; pacientes que receberam medicamentos antimicrobianos por via endovenosa, ou quimioterapia, nos 30 dias anterior infeco; clientes em tratamento renal de substituio; e aqueles que foram internados com risco iminente de morte por dois ou mais dias nos ltimos 90 dias de infeco.

Pneumonia hospitalar

Ocorre aps 48 horas de admisso hospitalar: precoce quando ocorre ate 96 horas de internao e tardia aps 96 de hospitalizao.

Pneumonia associada ventilao mecnica

Surge aps 48 a 72 horas da intubao endotraqueal e a introduo da ventilao mecnica (VM) invasiva. Tambm e classificada como precoce e tardia: precoce quando ocorre ate 96 horas aps intubao e VM; tardia aps 96 da intubao e VM.

Traqueobronquite Hospitalar

Descreve pelo aparecimento de sinais de pneumonia, sem diagnstico de opacidade radiolgica nova ou gradual, desconsiderando outras possibilidades de anlises que seja capaz de comprovar tais sintomas, sobretudo febre.

Fonte: (VIEIRA, 2009; TEIXEIRA et al., 2007).

47

Percebe-se pela classificao apresentada por Teixeira e outros (2007) que cada

tipo de pneumologia tem caractersticas especficas e no caso da hospitalar. O

tempo mnimo de ocorrncia varia entre 48 e 72 horas e em se tratando da PAVM o

prazo mesmo a contar da intubao endotraqueal, ou seja, ventilao mecnica

invasiva.

Os fatores de riscos relacionados pneumonia se classificam em modificveis

aqueles cujas medidas podem ser realizadas com implementao das prticas para

a preveno e o controle da IH (limpeza das mos, vigilncia epidemiolgica, uso

racional de antimicrobianos), nmero adequados de profissionais na assistncia ao

paciente, confeco e implantao de protocolos sobre desmame ventilatrio; e no

modificveis aqueles que so inerentes ao hospedeiro (SOCIEDADE BRASILEIRA

DE PNEUMONIA E TISIOLOGIA, 2007).

Com relao ao microrganismo associado pneumonia hospitalar tm-se bacilos

gram-negativos (Pseudomonas aeruginosas, Proteus spp., Acinetobacter spp.) e

Staphylococcus aureus. A microbiota pode variar dependendo do tempo e

internao na UTI, o uso de VM, antimicrobianos e a sensibilidade do hospedeiro

(SELIGMAN, 2013; AMARAL, 2009).

Ainda assim Gomes (2014, p. 11), descreve os agentes mais envolvidos na PAH que

so:

Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. Entre as bactrias multirresistentes, destacam-se: Staphylococcus aureus meticilinorresistente, Pseudomonas aeruginosas, Acinetobacter calcoaceticus baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, dentre outras.

O risco de infeco aumenta mais ainda em torno de 86% dos casos de pneumonia

(PNM) hospitalar quando so associados VM. A prevalncia citada de 20,5 a

34,4 casos de PNM por 1.000 dias de VM, e de 3,2 casos por 1.000 dias em

pacientes no ventilados.

Alm disso, a patognese da PNM est inteiramente ligada aos cuidados prestados

na UTI, compreende a relao de patgeno, hospedeiro e variveis epidemiolgicas

que facilitam esta dinmica, dessa forma, vrios mecanismos existentes contribuem

para a infeco dita (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2009, p.

11).

48

Diante do exposto vale ressaltar que diante da literatura pesquisada que o

desenvolvimento da PAVM decorrente de aspirao se secrees da orofaringe,

condensado gerado no circuito do ventilador mecnico ou contedo gstrico

colonizado por microorganismos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E

TISIOLOGIA, 2007).

As informaes citadas acima so de fato importantes, pois elevam discusso de

outro ponto relevante em relao PAVM: a sua fisiopatologia. 2.4.2 Fisiopatologia essencial o entendimento da patognese da PAVM para se estabelecer os

cuidados de preveno (VIEIRA, 2009; BORGES, 2012). A seguir descreve-se o

mecanismo de defesa na preveno da infeco respiratria no hospedeiro.

Habitualmente as vias areas superiores e o trato digestivo so colonizados por

bactrias. Contudo, as vias areas inferiores so habitualmente estreis, a menos

que a pessoa tenha bronquite crnica ou sofrido manipulao das suas vias areas

respiratrias (VIEIRA, 2009; GOMES, 2014, AGENCIA NACIONAL DE VIGILNCIA

SANITRIA, 2009).

Estudos mostram que 50% dos adultos aspiram noite, mas raramente

desenvolvem pneumonia. Para desencadear uma pneumonia, os patgenos

necessitam chegar s vias areas inferiores e sobressair sobre os mecanismos de

defesa do aparelho respiratrio. Os maiores mecanismos de defesa envolvem as

barreiras anatmicas das vias areas, o reflexo gltico e da tosse e o sistema de

transporte mucociliar. O transporte mucociliar tem uma significativa atribuio nas

vias areas superiores na retirada de partculas inaladas e de micrbios que ganham

alcance a rvore brnquica (GOMES, 2014, AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA

SANITRIA, 2009).

A limpeza mucociliar um mtodo composto que depende do movimento mucociliar

por meio de uma tosse eficaz. Inferiormente dos bronquolos terminais, os sistemas

imunes humorais e celulares so elementos essenciais para a defesa do hospedeiro.

Os linfcitos e os macrfagos alveolares retiram materiais particulados e patgenos,

criando dessa forma as citoquinas para reforar a resposta do sistema celular imune,

49

que atuam como clulas antignicas que ativam o brao humoral da imunidade e

favorece a fagocitose (BERALDO, 2008; TEIXEIRA et al., 2007; GOMES, 2014).

So inmeros fatores que comprometem as defesas do Paciente em VM, como:

doena crtica, comorbidades, sistema de defesa imune comprometida pela m

nutrio e intubao traqueal, a qual impede o reflexo de tosse, compromete a

limpeza mucociliar, traumatizando a superfcie epitelial traqueal de certa forma

promovendo um meio direto e de fcil alcance das vias areas superiores para as

inferiores (AMARAL, 2006; MORAIS, 2006).

Os procedimentos de dispositivos invasivos e de teraputica antimicrobiana firmam

um ambiente favorvel para os patgenos hospitalares, resistentes aos antibiticos,

colonizarem as vias areas superiores e o trato digestivo. Essa combinao

comprometem a defesa do hospedeiro e a exibio contnua das vias areas

inferiores e amplo nmero de patgenos, por meio do tubo endotraqueal, como

mostra a Figura 2, que evidencia o paciente em VM ao risco de desenvolver PAVM

(VIEIRA, 2009; GADELHA; ARAJO, 2011).

Um dos pontos crticos a secreo que se concentra sobre o balonete do tubo

endotraqueal, vinda da orofaringe, que so possveis reservatrios formados nas

cavidades sinusais e do sistema digestivo superior. Outro ponto a presena do

biolfilme, dentro do tubo traqueal, com contaminao de bactrias. Outra fonte so

os aerossis contaminados nas nebulizaes e nos circuitos de ventilao. No

deve ser desprezada a translocao bacteriana via trato intestinal na corrente

sangunea. (MATURANA, 2011, p.12).

Figura 2 Pontos crticos da secreo

Fonte: (VIEIRA, 2009)

50

A Figura 2 mostra como se formam os pontos crticos decorrentes do acmulo de

secreo acima do balonete. A infeco pode ocorrer em qualquer etapa do

tratamento, assim preciso descrever a incidncia em pacientes internados na UTI.

2.4.3 Fatores de risco

De acordo com Gomes (2014), o principal fator de risco para se adquirir a

pneumonia hospitalar atravs da ventilao mecnica invasiva, onde este risco se

eleva de 4 a 20 vezes por cada dia de VM invasiva. Esta pneumonia com pacientes

em VM ocorre devido colonizao de patgenos da orofaringe ocasionada pela

aspirao no tubo traqueal. Abaixo, no quadro 5, mostraremos outros fatores de

risco que podem ocasionar esta infeco agrupadas em grupos:

Quadro 5 - Fatores de risco para aquisio de pneumonia associada assistncia

sade: Fatores que aumentam a colonizao da orofaringe ou do estmago por microrganismos

Uso prvio de antibiticos; Presena de doena pulmonar crnica; Permanncia numa Terapia Intensiva; Contaminao do circuito do ventilador.

Condies que favorecem a aspirao do trato respiratrio ou refluxo do trato gastrintestinal

Intubao orotraqueal; Re-intubaes; Traqueostomia; Utilizao de sonda naso-entrica; Posio supina (decbito abaixo de 30); Rebaixamento do nvel de conscincia; Reduo do reflexo de tosse; Procedimentos cirrgicos envolvendo a cabea, pescoo, trax e abdome superior; Imobilizao; Durao da ventilao mecnica; Uso de anticidos ou antagonistas H2.

Fatores do hospedeiro Sexo masculino; Idade superior a 60 anos; Desnutrio; Imunossupresso; Paciente queimado; Gravidade da doena de base; Imunossupresso.

Fonte: (BRASIL, 2014, p.10).

Desta forma, podemos trabalhar na preveno, principalmente com os fatores de

risco que podemos modificar, segundo o Ministrio da Sade (2014), como mostra o

quadro 6:

51

Quadro 6: Preveno para pneumonia: cabeceira da cama do paciente deve estar elevada entre 30 e 45 graus, prevenindo a infeco; Checar a sedao rotineiramente no intuito de sempre diminuir quando possvel e que no tenha risco para o paciente; A aspirao da subgltica deve ocorrer sempre acima do balonete, prevenindo riscos; Realizar rotineiramente a higiene bucal/oral com antisspticos padronizados, como a clorexidina, prevenindo infeces.

Fonte: (BRASIL, 2014).

2.4.4 Incidncia

A infeco a maior complicao dos pacientes internados, principalmente aqueles

doentes graves que necessitam de terapia intensiva. A PAVM uma das infeces

mais recorrentes na UTI e, por meio dela, ocorre um elevado nmero na taxa de

mortalidade, de permanncia hospitalar e de custos para a instituio (GUIMARES;

ROCCO, 2006; AMARAL; CORTES; PIRES, 2009; SILVA; NASCIMENTO; SALLES,

2014).

A incidncia da PAVM nas literaturas varia bastante. Podendo ocorrer desta forma

em funo das diferentes interpretaes ou mecanismo que feito o diagnstico

diferencial, com infeces do trato respiratrio inferior, como traqueobronquites. As

taxas variam conforme a definio da pneumonia e da populao que sendo

investigada. Nas diretrizes da American Thoracic Society Infectious Disease

Society of America - ATS/IDSA (2005), o diagnstico de PAVM duas vezes maior

que as culturas qualitativas ou semi-qualitativas, que nas culturas quantitativas de

exame de secrees das vias areas inferiores (RODRIGUES et al., 2012; VIEIRA,

2009).

A PAVM ocorre em 9% a 27% de todos os pacientes intubados e sua ocorrncia

est relacionada com o tempo de VM (VIEIRA, 2009; GOMES, 2014). O aumento e

mais evidente nos trs primeiros dias: 3% por dia, com durao nos cinco primeiros

dias; 2% ao dia, entre o 5 e 10 dia; 1% ao dia, aps o 10 dia. O risco de PAVM

de fato maior nos primeiros quatro dias de VM, quando a metade de todos os

acontecimentos de PAVM ocorre, pois o tempo de VM da maioria dos casos curto

(BUSTAMANTE, 2011; GONALVES, 2012; GOMES, 2014).

Conforme estudos brasileiros, as taxas de IH apresentadas variam de 20% a 40%

52

(VIEIRA, 2009; AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2009; GOMES,

2014). Essa variao de taxas mostra que h, no s no Brasil, mas em todo

mundo, tanto a dificuldade do diagnstico como a necessidade de um olhar mais

desenvolvido para essa questo. A dimenso desse problema e muito extensa, pela

quantidade em nmeros de eventos que podem ser evitados, e pesquisas devem ser

feitas em busca de cuidados nos variados efeitos adversos. Para aumentar a

segurana do paciente e a qualidade nos servios de sade, preciso implantar a

preveno na prtica diria (DUARTE et al., 2015).

De acordo com a Agncia Nacional De Vigilncia Sanitria (2009), ocorrem por ano

de 5 a 10 ocorrncias de PNM, relacionados assistncia sade por 1000

admisses. Em 2008, a incidncia da PAVM nas UTIs clnicas e cirrgicas dos

hospitais de ensino dos EUA, foram de 2,3 casos por 1.000 dias de uso do

ventilador, e, nas UTIs coronarianas, foi 1,2 casos por 1.000 dias de uso de

ventilador. J na Amrica Latina e no Brasil, estudos demonstram que a incidncia

de PAVM para cada 100 dias de VM difere de 13 a 80%, ou 2,6 a 6,2 casos, com

mortalidade entre 20 a 75%.

Outros estudos mostram que a PNM a segunda principal infeco associada VM, a infeco que mais ocorre nos pacientes internados em UTI, sendo que sua incidncia pode variar de 9 a 68%. Alm disso, 86% dos casos de PNM hospitalar esto associados VM. Por outro lado, de 9 a 27% dos pacientes em ventilao desenvolvem a PNM. Sendo sua prevalncia de 20,5 a 34,4 casos de PNM por 1.000 dias de VM, e de 3,2 casos por 1.000 dias em pacientes no ventilados. H uma variao de 10% a 50% dos pacientes intubados que podem desenvolver PNM, com risco aproximado de 1 a 3% por dia de IOT e VM. (GOMES, 2014, p 107 ).

O manual do trato respiratrio da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (2010),

diz respeito a acontecimentos nacionais de PAV, tende a ser mais alta do que o

considerado, visto que no comunicados nacionais por ausncia de dados de forma

organizada e padronizada em todos os estados. As taxas da pneumonia mudam

conforme o paciente e os meios de diagnsticos disponveis, perante a descrio

dos clientes atendidos, nmeros assistenciais de qualidade e aplicaes na

educao contnua dos profissionais (VASCONCELOS, 2015).

Dados do Ministrio da Sade atribuem a incidncia desta infeco ao tempo de

permanncia na ventilao mecnica. Portanto, existem quatro fatores de risco da

PAV, agrupados em quatro categorias, que veremos descritas abaixo, que assim

foram definidas pelo Ministrio da sade: o uso prolongado contnuo da ventilao

53

mecnica por muito tempo fazendo com que os aparelhos e ou as mos dos

profissionais de sade estejam cataminados, causando uma condio de risco para

a infeco; o refluxo gastrointestinal e a aspirao endotraqueal so formas e

condies que predispem a risco para infeco devido colonizao dos

microorganismos que podem existir no estmago e na orofaringe; a idade do

paciente, bem como a desnutrio, doenas de base e imunidade diminuda

predispe a infeco (BRASIL, 2010b; VASCONCELOS, 2015).

2.5 CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM PACIENTES COM ASSISTNCIA

VENTILATRIA

Em 2012 foi publicada a Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) nmero 26, que

dispe sobre os quesitos mnimos para o funcionamento das Unidades de Terapia

Intensiva com nmero dos recursos humanos, determina no seu Artigo 14 a

quantidade de um Enfermeiro que presta assistncia para cada 10 (dez) leitos em

cada turno e no mnimo 1 (um) Tcnico de Enfermagem para cada 2 (dois) leitos em

cada planto e/ou turno, com isto nota-se que h um nus de trabalho para o

profissional, o que por sua vez impossibilita de prestar o cuidado individualizado e

especifico (BRASIL, 2012).

Dentre os cuidados dirios primordiais, primeiramente o enfermeiro deve higienizar

as mos antes e aps a manipulao do aparelho de VM, a fim de evitar infeco

respiratria.

A enfermagem exerce primordial papel na instalao e ajuste do ventilador, papel do enfermeiro testar o ventilador antes de iniciar a teraputica do paciente bem como conectar o aparelho a rede eltrica e as sadas de oxignio e ar comprimido (OLIVEIRA, MARQUES, 2007, p. 64).

A enfermagem realiza uma funo primordial no processo de avaliao do paciente

em VM. Dessa forma, no momento que a avaliao com enfse no sistema

neurolgico, o grau de conscincia e orientao no tempo e no espao padres para

iniciar o processo de desmame da prtese ventilatria (ANDRADE, 2013).

Oliveira e Marques (2007 p. 64) retratam com detalhes os cuidados essenciais aos

pacientes submetidos a VI:

54

O enfermeiro deve estabelecer meios de comunicao alternativos com os pacientes, avaliar diariamente a relao inspirao/expirao, avaliar altos e baixos picos de presso, proteger pele e face nos locais de maior presso do cadaro de fixao, evitar trao da cnula por meio de utilizao de dispositivos do circuito respiratrio, acompanhar a realizao de exames no leito, por outros profissionais, realizar ausculta pulmonar e avaliar o uso de musculatura acessria, realizar aspirao traqueal, avaliando a caracterstica da mesma, manter mecanismos de monitorizao invasiva e no invasiva, trocar circuitos a cada 15 dias, conforme protocolo do CDC (Center for Disease Control and Prevention) e identificar sinais de infeco (leucocitose, hipertermia e bastonetes acima de 10% no hemograma).

Outro autor ressalta em sua pesquisa sobre os cuidados de enfermagem criteriosos

aos pacientes com VM, tais como:

Aspirao traqueal; controle da presso do balo (cuff) do TOT ou TQT; mudana de decbito; transporte seguro de pacientes para outras unidades do hospital; aes para a preveno de complicaes como pneumonia por aspirao ou associada ventilao, lceras por presso, extubao acidental, barotraumas e pneumotrax (MELO et al, 2014, p. 58).

A fim de se ter um resultado favorvel, positivo para os pacientes em ventilao

mecnica, existem vrios fatores que interferem neste resultado satisfatrio, entre

eles esto: entender e compreender o que a ventilao mecnica, bem como, seus

princpios e sua manuteno; de extrema importncia a comunicao entre a

equipe para um cuidado pleno, baseado nas necessidades do paciente. As metas da

terapia, os protocolos de desmame, todos devem estar alinhados com relao a

qualquer alterao feita no cuidado pertinente e nos procedimentos para com o

paciente (MELO et al., 2014; RODRIGUES et al., 2012).

O enfermeiro no centro do cuidado, ao monitorar o ventilador, deve observar: o tipo de ventilador; as suas modalidades de controle; os parmetros existentes de volume corrente e frequncia respiratria; os parmetros de frao de inspirao de oxignio (FiO2); a presso inspiratria alcanada e limite de presso; a relao inspirao/expirao; o volume minuto; os parmetros de suspiro, quando aplicveis; a verificao da existncia de gua no circuito e nas dobras ou a desconexo das traqueias; a umidificao e a temperatura; os alarmes, que devem estar ligados e funcionando adequadamente; e os nveis da presso positiva no final da expirao (PEEP) e/ou suporte de presso, quando aplicvel (RODRIGUES et al., 2012, p. 791).

Para tanto, a atuao do enfermeiro assistencial na assistncia ventilatria e de

extrema importncia, intensa, extensa, complexa pela responsabilidade da

assistncia contnua; extensa tambm por iniciar-se antes da instalao dos

dispositivos ventilatrios at a reabilitao, recuperao do paciente. Assim, a

criao de estudos e os treinamentos temticos devem ser frequentes, regular, a fim

de qualificar a equipe de enfermagem, fornecendo conhecimento e tcnica.

Compreender a correlao entre as ocorrncias nas quais ocorrem o disparo dos

55

alarmes e os cuidados de enfermagem que orientam a aplicao dos cuidados com

segurana e competncia (NEPOMUCENO, 2007).

Wagner (2015) e Primo (2007), em suas pesquisas, discorrem sobre os cuidados de

enfermagem em pacientes com VM na preveno da PAVM, tais como:

Quanto elevao da cabeceira:

Posio semi-fowler;

Para evitar a broncoaspirao, deve-se manter a cabeceira do paciente entre

30 e 45 graus;

Nos pacientes com trauma cervical e em estado grave, a cabeceira dever

estar com elevao de no mnimo a 30 graus;

Quando algum caso clnico do paciente impedir a elevao da cabeceira,

mediante ao recomendado, portanto, deve-se adotar a posio de

Trendelenburg reverso que uma posio de inclinao da cama.

Quanto higiene oral:

Recomenda-se o uso de clorexidina oral apenas em eventos de alto risco,

haja vista que seu uso costumeiro pode acarretar resistncia de germes;

Recomenda-se a realizao da higiene oral no mnimo 3x ao dia;

Lembramos obedecer rigorosamente os horrios de administrao das

dietas; certificar-se da insuflao do balonete das cnulas durante a

administrao das dietas; trocar filtro de barreira a cada 24 horas e sempre

que necessrio.

Quanto aspirao endotraqueal:

Aspirao feita sob sistema fechado quando PEEP elevado;

Todo o sistema da aspirao feita somente uma vez no paciente;

A PAVM transmissvel e para que isso no ocorra, a troca do frasco dever

ocorrer a cada paciente aspirado;

Portanto devemos ressaltar como forma de preveno a aspirao, enquanto

tipo de tcnica estril;

56

Na evoluo de enfermagem deve conter os achados da secreo

encontrada.

Quanto aos cuidados com traqueostomia:

O tubo da traqueostomia trocado de forma estril, evitando contaminao;

Trocar o tubo de traqueostomia com a tcnica assptica;

A traqueostomia melhora a retirada das secrees.

2.5.1 Interrupo diria da sedao A retirada ou a diminuio da medicao para sedao uma medida primordial

recomendada em todos os bundles, pois fundamental na profilaxia da PAV,

reduzindo o tempo de VM. O protocolo de sedao deve ser realizado diariamente

antes das 10 horas da manh, no entanto, a sedao deve ser suspensa para

anlise do nvel de conscincia do paciente e, se pertinente, dever ser desligada.

2.5.2 Profilaxia da lcera pptica e a descontaminao digestiva A preveno de lcera de estresse destinada apenas para aqueles pacientes com

ameaa evidente de sangramento (lcera gastrointestinal duodenal ativa sangrante,

sangramento digestivo prvio), com traumatismo crnio-enceflico, em uso de

ventilao mecnica, com politrauma, coagulopatia e em uso de corticosterides

(AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2009).

2.5.3 Profilaxia da trombose venosa profunda Portanto, esse cuidado com a trombose venosa profunda, tem grande impacto no

tempo de internao e na diminuio da mortalidade. indicada em pacientes com

risco de trombose venosa profunda como obesos, pacientes idosos, histria de

estase venosa profunda, imobilizao prolongada, cirurgias de grande porte e

doenas vasculares e pulmonares prvias (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA

SANITRIA, 2009; RABELO, 2010).

57

2.5.4 Aspirao subgltica

A drenagem da subgltica avalia o uso de tubo endotraqueal com luz superior do

balonete, planejando a preveno da colonizao das vias areas inferiores e da

PAV de incio prvio. As intervenes de enfermagem acima descritas esto ligadas

diretamente ao cuidado com o paciente, portanto, para a preveno da PAVM, se faz

necessrio uma interveno atravs de uma equipe multidisciplinar, com abordagens

indispensveis, como: higienizao das mos, a presso do cuff, a intubao e

reintubao, bem como a limpeza e desinfeco de equipamentos mdicos

hospital