1 

 

หัวขอ (Topic): ขนาด aspirin และคําแนะนําในการใชเปน primary และ secondary prevention กมลวรรณ สีเชียงสา, ขวัญชนก ราชชมภู,อภิชน ดิลกลาภ Request: การใช aspirin ใน primary, secondary prevention ควรใชในขนาดเทาใดและปจจุบนัมีขอแนะนําอยางไร Objective: การทบทวนวรรณกรรม (literature review) เกี่ยวกับการใช aspirin ใน primary, secondary prevention ควรใชในขนาดเทาใดและปจจุบันมีขอแนะนําอยางไร Data Sources: วรรณกรรมไดสืบคนมาจาก Sciencedirect, Ovid, Pubmed, Micromedex®, Search engine (google) คําที่ใชในการสืบคนคือ Aspirin, Primary prevention and Secondary prevention, Clopidogrel, Efficacy of Aspirin, Optimal dose of Aspirin for Primary prevention and Secondary prevention Study selection and data extraction: การสืบคนการศึกษาเกี่ยวกับขนาดการใช ประสิทธิภาพ กลุมผูปวยที่ควรไดรับ Aspirin ยาทางเลือกอื่นที่ใชในการเปน Primary prevention and Secondary prevention for cardiovascular disease โดยการสืบคนสวนใหญจะเปนภาษาอังกฤษ และทําการศึกษาในกลุมตัวอยางชาวตางประเทศ เชน สหรัฐอเมริกา แคนาดา เปนตน ไดเลือกสืบคนจาก American Heart Association (AHA) ซ่ึงเปนสมาคมที่ทําหนาที่ในการดูแลเพื่อลดอัตราการเสียชีวิต และการทุพลภาพของสหรัฐอเมริกา ซ่ึงเปนสมาคมที่มีความนาเชื่อถือและเปนที่ยอมรับ นอกจากนี้ยังมีการเลือกสืบคนขอมูลในลักษณะของ literature review ที่มีขอมูลเกี่ยวกับการใช Aspirin ในการเปน primary prevention for cardiovascular disease สวนแนวทางการสืบคนการใช Aspirin ในประเทศไทยจะเลือกสืบคนจากสมาคมที่มีแนวทางการปฏิบัติเกี่ยวกับการใชยา Aspirin รวมทั้งแนวทางในการปฏิบัติสําหรับผูที่ไมสามารถใช Aspirin ได Data synthesis: จากการศึกษาของ United State Preventive Services Task Force (USPSTF) แนะนําการใช aspirin สําหรับ primary prevention of cardiovascular disease ใน Aspirin ขนาด 81 mg ทุกวัน หรือ 325 mg วันเวนวัน สามารถลดความเสี่ยงการเปนโรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด (myocardial infarction (MI)) 32% และลดความเสี่ยงการเปนโรคสมองขาดเลือด (ischemic stroke) 17% ในผูปวยอายุ45–79 ป, 55–79 ป ตามลําดับ สวนคําแนะนําจาก American Diabetes Association (ADA) รวมกับ American Heart Association (AHA) ซ่ึงแนะนําการใช aspirin ขนาด 75-162 mg สําหรับ primary prevention of cardiovascular disease ในผูปวยโรคเบาหวานที่อายุมากกวา 40 ป ซ่ึงมีปจจัยเสี่ยงในการเกิด cardiovascular disease และไมมีขอหามการใช aspirin สําหรับ secondary prevention of cardiovascular disease นั้น American Heart Association (AHA) ไดแนะนําใหใชเร่ิม Aspirin ขนาด 75-162 mg/d ในผูปวยทุกรายที่ไม

2 

 

มีขอหามใชและใชตอไปอยางตอเนื่อง สวนในประเทศไทยตามแนวทางปฏิบัติของราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย ไดแนะนําขนาดการใช Aspirin สําหรับ Primary prevention of cardiovascular disease คือ ขนาด 75-162 mg/d เชนเดียวกับที่แนะนําใน AHA/ADA สําหรับผูปวยที่มีขอหามใช Aspirin สามารถเลือกใช Clopidogrel ในการเปน Primary และ secondary prevention of cardiovascular disease แทนได และเมื่อพิจารณาเปรียบเทียบการใช Aspirin หรือ Clopidogrel หรือใชรวมกันใน Secondary prevention of cardiovascular disease พบวาการใช Aspirin สามารถลดอุบัติการณเกิด coronary heart disease (myocardial infarction, cardiac arrest, การเสียชีวิตจาก chronic coronary heart disease) ได 31% และการใช Clopidogrel สามารถลดอุบัติการณเกิด coronary heart disease ได 33.7% สวนการใชยาทั้งสองชนิดรวมกันสามารถลดอุบัติการณเกิด coronary heart disease ได 37.2% สวนการลดอัตราการตายจากโรคอื่นที่ไมใช coronary heart disease การรักษาทั้ง 3 กลุม ลดได 2.8-2.9% ซ่ึงไมแตกตางกัน จึงสรุปไดวาการใช Aspirin รวมกับ Clopidogrel สามารถชวยปองกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได แตมีคาใชจายในการรักษาสูง Conclusion: จากการศึกษาของ AHA สําหรับการใช Aspirin เพื่อเปน Primary prevention of cardiovascular disease พบวาการใช aspirin ขนาด 75-160 mg/d มีประสิทธิภาพเทากับการใช aspirin ในขนาดที่สูงกวาและการใช aspirin ในขนาดสูงนั้นจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารสวนตน (upper gastrointestinal bleeding) และเลือดออกในสมอง (hemorrhagic stroke) ดังนั้นการทํา primary prevention ควรเลือกใช aspirin ในขนาด 75-160 mg/d สวน Secondary prevention of cardiovascular diseaseตาม AHA 2006 แนะนําใหใชในผูปวยที่มีประวัติการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมองทุกรายที่ไมมีขอหามใช โดยขนาดยาที่แนะนํา คือ 75-162 mg/d ใหไปอยางตอเนื่องตลอดชีวิต สําหรับผูปวยที่มีการทําหัตการเกี่ยวกับการรักษาโรคหัวใจจะใช Aspirin ในขนาดที่แตกตางออกไป คือ ผูปวยที่ทํา coronary artery bypass grafting ควรเริ่ม aspirin ภายใน 48 hr หลังผาตัด เพื่อลดการเกิด Saphenous vein graft closure ขนาดยาที่แนะนําอยูในชวง 100-325 mg/d ขนาดยาที่มากกวา 162 mg/d สามารถใหตอเนื่องได >1 ป สําหรับผูปวยที่ทํา Percutaneous coronary intervention with stent placement ควรไดรับ aspirin ในขนาดสูงคือ 325 mg/d KEY WORDS: Aspirin, Primary prevention and Secondary prevention, Clopidogrel, Efficacy of Aspirin, Optimal dose of Aspirin for Primary prevention and Secondary prevention

3 

 

คําถาม : การใช aspirin ใน primary, secondary prevention ควรใชในขนาดเทาใดและปจจุบันมีขอแนะนําอยางไร

เกี่ยวกับผูถาม : ผูถาม : ภญ.ธีราพร ชนะกจิ

เภสัชกรโรงพยาบาลชุมชน เบอรโทรศัพท 084-606-8745 e-mail Chanatee_1@Yahoo.com จุดประสงคการถาม : เพื่อประโยชนในการปฏิบัติงาน ความรีบดวน : ภายใน 1 วัน

เกี่ยวกับคําถามเพิ่มเติม :

− ในผูปวยแตละโรค เชน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง มีการใช aspirin ในขนาดที่แตกตางกันหรือไม

− Aspirin ที่ใชเปนการปองกนัชนิดปฐมภูมแิละทุติยภูมิ (primary และ secondary prevention) สําหรับการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ (cardiovascular disease) ใชในขนาดเดยีวกันหรือไม

− ถาผูปวยแพ aspirin แลว สามารถใชยาใดสําหรับการปองกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ (cardiovascular disease)

− สามารถใช clopidogrel รวมกับ aspirin จะสามารถปองกันการเกดิโรคหลอดเลือดหวัใจไดหรือไมและสามารถใช clopidogrel แทน aspirin ดีหรือไม

ตอบคําถาม : โรคหลอดเลือดหัวใจเปนสาเหตุของการเสียชีวิตที่สําคัญ American Heart Association(AHA)* จึงมีการแนะนําการใช aspirin เพื่อปองกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจในผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ[1,2] ซ่ึงการปองกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจมี 2 ชนิด คือ

1. การปองกันโรคหลอดเลือดหัวใจขั้นปฐมภูมิ (primary prevention of cardiovascular disease) คือ คําแนะนําและกระบวนการดูแลในผูที่ยังไมมีหลักฐานวาเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจมากอน เชน ไมเคยเปนโรคหลอดเลือดหัวใจ (cardiovascular disease) โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) โรคหลอดเลือดแดงสวนปลาย (peripheral Arterial Disease) มีวัตถุประสงคสําคัญ คือ การปองกันหรือชะลอการเกิดโรคและปญหาแทรกซอนที่ตามมาจากโรคหลอดเลือดหัวใจ[3]

2. การปองกันโรคหลอดเลือดหัวใจขั้นทุตยิภูมิ (secondary prevention of cardiovascular disease) คือ การปองกันการกลับเปนซ้ําของโรคหลอดเลือดหวัใจ

* American Heart Association(AHA) คือองคกรที่ไมหวังผลกําไรในสหรัฐอเมริกาซึ่งทําหนาที่ในการชวยดูแลเกี่ยวกับ

โรคหัวใจที่มีวัตถุประสงคเพื่อลดความพิการและเสียชีวิตที่มีสาเหตุมาจากโรคหลอดเลือดหัวใจและโรคหลอดเลือดสมอง

4 

 

จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (systemic review) ของ US Preventive Services Task Force (USPSTF)** ซ่ึงสืบคนจากแหลงขอมูล MEDLINE and Cochrane Library (คนขอมูลเมื่อ 1 มกราคม 2001 ถึง 28 สิงหาคม 2008) ) เพื่อศึกษาประโยชนและโทษจากการใช aspirin สําหรับการปองกันโรคหลอดเลือดหัวใจ (primary prevention of cardiovascular disease) และการเสียชีวิต ซ่ึงพบวา aspirin สามารถลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ โดยเฉพาะการลดความเสี่ยงเปนโรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด (myocardial infarction) ในผูชายและโรคหลอดเลือดสมอง (stoke) ในผูหญิง[4,5,6] ตามที่แสดงในตารางที่ 1 และสามารถอธิบายเพิ่มเติมได ดังนี้

1. การใช aspirin ในผูชายอายุ 45–79 ป สามารถลดความเสี่ยงการเปนโรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด (myocardial infarction (MI)) 32% แตไมมีผลตอโรคหลอดเลือดสมอง (stoke) หรือสาเหตุของการตายอื่นๆ (USPSTF แนะนําและมีหลักฐานยืนยันประโยชนอยางชัดเจน (A recommendation))

2. การใช aspirin ในผูหญิงอายุ 55–79 สามารถลดความเสี่ยงการเปนโรคสมองขาดเลือด (ischemic stroke) 17% แตไมมีผลตอโรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือสาเหตุของการตายอื่นๆ (USPSTF แนะนําและมีหลักฐานยืนยันประโยชนอยางชัดเจน (A recommendation))

3. การใช aspirin ในผูหญิงและผูชายอายุตั้งแต 80 ปขึ้น ไมสามารถประเมินประโยชนและโทษไดเนื่องจากหลักฐานไมเพียงพอ (USPSTF สรุปวาหลักฐานที่มีอยูในปจจุบันยังไมเพียงพอตอการประเมินประโยชนและโทษจากการใชยา จากการขาดหลักฐาน หลักฐานไมมีคุณภาพ หรือเกิดความขัดแยงที่ไมสามารถหาขอสรุปได (I statement))

4. ไมสนับสนุนการใช aspirin สําหรับ การปองกันโรคหลอดเลือดหัวใจ ในผูหญิงที่อายุนอยกวา 55 ป และในผูชายที่อายุนอยกวา 45 ป (USPSTF ไมแนะนําและมีหลักฐานระดับปานกลางถึงมากวาไมมีประโยชนหรือมีโทษมากกวาประโยชน (D recommendation))[4,6]

แมจะพบหลักฐานอยางชัดเจนวา aspirin ลดความเสี่ยงการเปนโรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดในผูชายและลดความเสี่ยงการเปนโรคสมองขาดเลือดในผูหญิง แตก็พบหลักฐานชัดเจนเชนกันวาทําใหเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารสวนตน (serious upper GI bleeding) โดยพบวาความเสี่ยงเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารในแตละรายจากการใช aspirin จะเพิ่มขึ้นตามอายุ คือ ในกลุมตัวอยางที่อายุนอยกวา 60 ป พบวาในผูชายมีเลือดออก 8 คน และในผูหญิงมีเลือดออก 4 คน ในกลุมตัวอยางที่อายุ 60-69 ป พบวาในผูชายมีเลือดออก 24 คน และในผูหญิงมีเลือดออก 12 คน และในกลุมตัวอยางที่อายุ 70-79 ป พบวาในผูชายมีเลือดออก 36 คน และในผูหญิงมีเลือดออก 18 คน และมีความเสี่ยงมากขึ้นเมื่อใช aspirin รวมกับ NSAID นอกจากนี้พบหลักฐานการเกิดโรคเสนเลือดในสมองแตก (hemorrhagic stroke) ในผูชาย โดยการเกิดโรคนี้ไมสัมพันธกับอายุ[4,6]

** US Preventive Services Task Force (USPSTF) เปนกลุมอิสระที่เช่ียวชาญดานการดูแลผูปวยขั้นปฐมภูมิ (primary care)

และการปองกันโรคซึ่งไดทบทวนหลักฐานการวิจัยและพัฒนาคําแนะนําสําหรับบริการปองกันโรคทางคลินิก

5 

 

ตารางที่ 1 : summary of the recommendations and suggestions for clinical practice [4]

6 

 

ดังนั้นการตัดสินใจใชยา aspirin ในผูปวยจึงควรไดรับการพิจารณาขอดีและขอเสียใหเหมาะสม โดยในผูปวยที่ไดใชยา aspirin ควรมีการประเมินผูปวยอยางนอยทุก 5 ป[4,6]

USPSTF ไดแนะนําขนาดยา aspirin ที่เหมาะสมคือ baby aspirin (81 mg) ทุกวัน หรือ one regular aspirin (325 mg) วันเวนวัน[6] ซ่ึงแตกตางจาก American Heart Association(AHA) ที่แนะนําการใชยาขนาด 75-160 mg ทุกวัน สําหรับผูปวยที่มีความเสี่ยงสูง(โดยเฉพาะคนที่มี 10-year risk of coronary heart disease > 10%) ซ่ึงจะใหประสิทธิภาพเทากับการใช aspirin ในขนาดที่สูงกวานี้[1]

นอกจากนี้มีคําแนะนําการใช aspirin จาก American Diabetes Association(ADA) รวมกับ American Heart Association (AHA) ซ่ึงแนะนําการใช aspirin ขนาด 75-162 mg สําหรับ primary prevention of cardiovascular disease ในผูปวยโรคเบาหวานที่อายุมากกวา 40 ป ซ่ึงมีปจจัยเสี่ยงในการเกิด cardiovascular disease และไมมีขอหามการใช aspirin[4]

สวนในประเทศไทยตามแนวทางปฏิบัติของราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย ไดแนะนําขนาดการใช Aspirin สําหรับ Primary prevention of cardiovascular disease คือ ขนาด 75-162 mg/d เชนเดียวกับที่แนะนําใน AHA/ADA[3]

การคัดกรองและประเมินผูทีม่ีปจจัยเสีย่งการเกิดโรคหลอดเลือดหวัใจ (cardiovascular disease) แนวทางการคดักรองปจจยัเสี่ยง ผูที่มีอายุตั้งแตอายุ 20 ป ควรคัดกรองปจจัยเสี่ยงดังนี้[1]

• ตรวจสอบประวัติครอบครัววามีบิดามารดาหรือพี่นองเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือด • ประวัติการสูบบุหร่ี การรับประทานอาหารและการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล และระดับ

กิจกรรมทางกาย • ดัชนีมวลกายและวงรอบเอวลาง ระดับความดันโลหิต จังหวะและอัตราการเตนของ

หัวใจ ในแตละครั้งที่มาตรวจสุขภาพ (อยางนอยทุก 2 ป) • ตรวจหาอาการแสดงของภาวะไขมันในเลือดสูง (lipid profile) และเบาหวาน ทําทุก 5 ป

(ในกลุมเสี่ยงทําทุก 2 ป) ผูปวยที่มีอายุ >40 ปทุกคน ควรคัดกรองปจจัยเสี่ยงดังนี้[2]

• ผูที่มีอายุ >40 ป หรือมีปจจัยเสี่ยง ≥2 ขอ ควรไดรับการประเมิน 10 year-risk of coronary heart disease ทุก 5 ป หรือเมื่อมีปจจัยเสี่ยงที่เปลี่ยนไป

• ปจจัยเสี่ยงที่ควรไดรับการประเมิน เชน อายุ เพศ ประวัติการสูบบุหร่ี การรับประทานอาหารและการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล และระดับกิจกรรมทางกาย ดัชนีมวลกายและวงรอบเอวลาง ระดับความดันโลหิต จังหวะและอัตราการเตนของหัวใจ

• ผูปวยเบาหวานหรือ 10 year-risk of coronary heart disease >20% ควรไดรับการพิจารณาวาเสี่ยงตอการเปน coronary heart disease

7 

 

สําหรับ secondary prevention of cardiovascular disease นั้น American Heart Association (AHA) ไดแนะนําใหใชในการรักษาผูปวยที่เปนโรคและมีความเสี่ยงสูงมากตอการเปน cardiovascular disease โดยไดแนะนําการใชดังนี้

• เร่ิม ASA ขนาด 75-162 mg/d ในผูปวยทุกรายที่ไมมีขอหามใชและใชตอไปอยางตอเนื่อง • สําหรับผูปวยที่ทํา coronary artery bypass grafting ควรเริ่ม ASA ภายใน 48 hr หลังผาตัด

เพื่อลดการเกิด Saphenous vein graft closure ขนาดยาที่แนะนําอยูในชวง 100-325 mg/d จึงจะมีประสิทธิภาพ ขนาดยาที่มากกวา 162 mg/d สามารถใหตอเนื่องได >1 ป

• ผูปวยที่ทํา Percutaneous coronary intervention with stent placement ควรไดรับ ASA ในขนาดสูงคือ 325 mg/d นาน 1 เดือน ใน bare metal stent 3 เดือนใน sirolimus-eluting stent และ 6 เดือนใน paclitaxel-eluting stent[2,7]

ตารางที่ 2 : คําแนะนําสําหรับ secondary prevention of cardiovascular disease จาก AHA/ACC Guidelines

for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update: Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute.[7]

นอกจากนี้ยังพบการใช Aspirin รวมกับ Clopidogrel จากการศึกษาของ Gaspoz JM และคณะ ที่ศึกษาประสิทธิภาพของการใช Aspirin หรือ Clopidogrel หรือใชรวมกันใน Secondary prevention ของโรคหลอดเลือดหัวใจพบวาการใช Aspirin สามารถลดอุบัติการณเกิด coronary heart disease (myocardial infarction, cardiac arrest, การเสียชีวิตจาก chronic coronary heart disease) ได 31% และการใช Clopidogrel

8 

 

สามารถลดอุบัติการณเกิด coronary heart disease ได 33.7% สวนการใชยาทั้งสองชนิดรวมกันสามารถลดอุบัติการณเกิด coronary heart disease ได 37.2% สวนการลดอัตราการตายจากโรคอื่นที่ไมใช coronary heart disease การรักษาทั้ง 3 กลุมลดได 2.8-2.9% ซ่ึงไมแตกตางกัน จึงสรุปไดวาการใช Aspirin รวมกับ Clopidogrel สามารถชวยปองกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได แตเมื่อพิจารณาจากคาใชจายและประสิทธิภาพในการรักษาจะพบวาการใช Aspirin รวมกับ Clopidogrel จะมีคาใชจายสูงและไมคุมคาเมื่อเปรียบเทียบกับประโยชนที่ไดรับเมื่อใช Aspirin เดี่ยวๆ แตสามารถที่จะแนะนําใหใช Clopidogrel แทน Aspirin ไดในผูที่มีขอหามใช Aspirin[8] เอกสารอางอิง : 1. American Heart Association. Primary Prevention in the Adult. Available at:

http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4704. Accessed July 19, 2009. 2. American Heart Association. Secondary Prevention. Available at:

http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4723. Accessed July 19, 2009. 3. สุรพันธ สิทธิสุข, พินิจ กุลละวณิชย, ฉายศรี สุพรศิลปชัย, สุรจิต สุนทรธรรม, ชูชัย ศรชํานิ, เรณ ูศรี

สมิต และคณะ. เวชปฏิบัติสําหรับการปองกันโรคหลอดเลือดแดงขั้นปฐมภูม.ิ Available at: http://www.rcpt.org/news/news.asp?type=GUIDELINE&news. Accessed July 22, 2009.

4. U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease. Annals of Internal Medicine. 2009 March 17; 150(6): 396-404.

5. Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: An Update of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.2009 March 17; 150(6): 405-410

6. Partnership of Health. Clinical Fact Sheet: Using Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease : Clinical Fact Sheet. Available at: http://www.ahrq.gov/clinic/cvd/aspprovider.htm. Accessed July 22, 2009.

7. Smith SC, Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC, et al. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update. American Heart Association. 2006;113:2363-2372.

8. Gaspoz JM, Coxson PG, Goldman PA, Williams LW, Kuntz KM, Hunink M.et al. Cost Effectiveness of Aspirin, Clopidogrel, or Both for Secondary Prevention of Coronary Heart Disease. The New England Journal of Medicine. 2003;348(6):560.