Dr.ssa Giuliana MuraSERVIZIO DI DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA

ASP IMMeS e Pio Albergo Trivulzio, Milano

ASPETTI NUTRIZIONALINEL PAZIENTE

DISFAGICO ADULTO ESTRATEGIE ALIMENTARI

CONVEGNO“DISFAGIA E DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE”4 aprile – 7 aprile 2014Azienda di Servizi alla PersonaIstituti Milanesi Martinitt e Stelline e Pio Albergo Trivulzio - Milano

DISFAGIA

Qualità della vitaPeggioramento della QLInvoluzione psico-fisica globale

Aspetti nutrizionaliRiduzione dell’introito alimentareAumento del rischio di malnutrizioneDisidratazioneStati carenziali eMalnutrizione clinicamente evidente

alterata efficienza delladeglutizione

alterata sicurezza delladeglutizione

Aspetti pneumologiciAumento degli episodi infettivibroncopolmonariPolmonite ab ingestis

ridotto apporto di nutrienti a caricosia dei macronutrientiche di vitamine e sali minerali

DISIDRATAZIONEscarsa capacità dei disfagici alla deglutizione di liquidi e/o alimenti adelevato contenuto in acquarestrizioni al loro utilizzocompromissione nell'anziano della regolazione della sete

li

DISFAGIA – ASPETTI UTRIZIONALI

Ney D et al. Senescent Swallowing: Impact, Strategies, and Interventions. Nutr Clin Pract. 2009 ; 24(3): 395–413Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari – Regione Piemonte - Percorso diagnostico terapeutico assistenziale della disfagia 2013

La “malnutrizione” può essereconsiderata una gravecomplicanza, prevenibile, delladisfagia

Viene ridotto o eliminato il consumo dialcuni alimenti (carne, verdura,frutta) il cui transito orofaringeo per la lorostruttura, consistenza e volume,risulta particolarmente difficoltoso

La malnutrizione è una condizione di alterazionefunzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo

conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti edutilizzazione dei nutrienti

tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalitào un’alterazione della qualità della vita.

Council on Food and Nutrition, AMA

MALNUTRIZIONE

ANDID 2010, Milano 20-22 maggio - DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE E DIETOTERAPIA IN ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI - Miranda VALTORTA

23% 77%

N = 60 (28%) DISFAGICIN = 213 PZ/OSPITI IN CARICO AL SDNC IN UN ANNO C/O RSA

Età 81 ± 13range 34-97mediana 83.4

ANDID 2010, Milano 20-22 maggio - DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE E DIETOTERAPIA IN ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI - Miranda VALTORTA

COMORBILITÀ

Guarigione ferite

Funzionalità intestinale

Funzionalità muscolare

Funzionalità ventilatoria

Risposta immunitaria

Rischio di infezioni

Rischio lesioni da pressione

Morbilità

Durata della degenza

Impiego di farmaci

Durata della riabilitazione

Qualità di vita

Mortalità

Costi di gestione sanitaria

MALNUTRIZIONE

MalnutritionUniversalScreening

Tool(MUST)

for adults

Malnutrition Advisory Group, MAGBAPEN, British Association Parenteral & Enteral Nutrition2000

ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002J Kondrup et al. Clinical Nutrition 2003; 22:415-21

Il paziente disfagico deve essere inserito in un percorsodiagnostico-terapeutico nutrizionale finalizzato sia a prevenirel'insorgenza della malnutrizione, che a correggere lamalnutrizione quando già presente.

Il percorso prevede la stretta correlazione dei nutrizionisti coni foniatri/logopedistisia per l'inquadramento iniziale del pazienteche durante la fase di monitorizzazione, per le possibilivariazioni deglutitorie indotte sia dalla terapia riabilitativa chedall'evoluzione della patologia primaria.

Appropriatezza e linee guida in logopedia. Linee guida sulla gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e logopedia. Consensus conferenceTorino, 29 gennaio 2007Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari – Regione Piemonte - Percorso diagnostico terapeutico assistenziale della disfagia 2013

Obbiettivi

1. Identificare precocemente i soggetti con disturbi della deglutizione;

2. Prevenire le complicanze (polmoniti ab ingestis, malnutrizione edisidratazione);

3. Aiutare il paziente a raggiungere la maggior sicurezza, adeguatezza, eindipendenza possibile nell'alimentazione per os;

4. Educare il personale sanitario, la famiglia e il paziente alla gestione deidisturbi della deglutizione

DISFAGIA: INTERVENTO NUTRIZIONALE

Strategie di intervento

1. Valutazione dello stato nutrizionale

2. Definizione dei fabbisogni nutrizionali:energiaazotofluidimicronutrienti

3. Scelta della via di somministrazione:oraleenteraleparenterale

tenendo conto di:Funzione deglutitoria residuaRischi di aspirazionePossibilità di coprire i fabbisogni nutrizionali per os

4. Monitoraggio

L’accurata valutazione dello stato nutrizionale richiedel’utilizzo di metodologie e indicatori diagnosticimolteplici:

Bissoli L, Zamboni M, Sergi E, Ferrari E, Bosello O. Linee Guida per la valutazione della malnutrizione nell’anziano. G Geront2001;49:4-12

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE

DATI ANAMNESTICIanamnesi ponderale; anamnesi alimentare; sintomatologia G.I.masticazione - autonomia all’alimentazione

OBIETTIVITÀ CLINICApannicolo adiposo; masse muscolari; edema/ascitequadricipite - deltoide - temporale - mm. interossei

DATI ANTROPOMETRICIpeso (e variazioni ponderali) - statura - PT - CMB

EMATOCHIMICI E IMMUNOLOGICIproteine tot; alb; transf; prealbumina/RBP - conta dei linfociti (TLC)creatinina - colesterolo totale - K, Mg, fosfatemia

STRUMENTALIDI VALUTAZIONE GLOBALE

• Rischio di iponutrizione

• Appetito: ridotto, inappetenza• Intake orale: ridotto, iporessia• Stress: fisico e/o psichico

• Segni di malnutrizione

• Intake di nutrienti: insufficiente

• Calo ponderale: involontaria perdita di peso>5% in 3 mesi o >10% in 6 mesi

• BMI: <20 kg/m2

Volkert T et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006;25:330-360

IL PESO CORPOREOcon le sue variazioniè il principale parametro utilizzato per valutarelo stato nutrizionaleè indispensabile

per la valutazione del rischio nutrizionaleper la diagnosi di malnutrizioneper il trattamentoper il follow-up

• Rischio di iponutrizione• Appetito: ridotto, inappetenza• Intake orale: ridotto, iporessia• Stress: fisico e/o psichico

• Segni di malnutrizione• Intake di nutrienti: insufficiente• Calo ponderale: involontaria perdita di peso

>5% in 3 mesi o >10% in 6 mesi

• BMI: <20 kg/m2

IL BMI

Volkert T et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006;25:330-360

PARAMETRI BIOUMORALI

Nessuno dei marker bioumorali di malnutrizione, identificati negli anni,possiede i requisiti di elevata sensibilità e specificità;

essi sono usualmente influenzabili da fattori non nutrizionali,

sono scarsamente riproducibili,

poco sensibili alla terapia nutrizionale – in particolare nell'anziano -

non risultano dotati di buon valore predittivo relativamente ai rischi presentio futuri di complicanze attribuibili alla malnutrizione.

Sono influenzati dalla malattia di base; è particolarmente difficile separaregli effetti della malnutrizione dall’influenza della malattia di base neldeterminare la prognosi clinica.

Per tale motivo, la valutazione dello stato nutrizionale deve avvalersi di uninsieme di indicatori.

Linee guida SINPE per la nutrizione artificiale ospedaliera 2002.Rivista italiana di nutrizione parenterale ed enterale.2002; 20(S5)

PARAMETRI BIOUMORALI

STEP 1

VALUTARE:

1. Perdita di peso nei 6 mesi precedenti: - severa : >10%

- moderata: 5 –10 %

- lieve: <5%

2. Apporto dietetico classificato come normale o anomalo con riferimento a calorie e nutrienti

3. Sintomi gastrointestinali che compromettono la deglutizione o l’assunzione di cibo (anoressia,nausea, vomito, diarrea) quotidianamente per almeno le due settimane precedenti

4. Capacità funzionale classificata come: obbligato al letto, moderatamente inattivo, totalmenteattivo

5. Segni fisici, comprendenti perdita di grasso sottocutaneo ai tricipiti, sulla ascellare media alla11° - 12° costa, riduzione della massa muscolare ai temporali, deltoidi, quadricipiti; ascite oedemi

Subjective Global Assessment - 1

STEP 2

INSERIRE SOGGETTIVAMENTE IL PAZIENTE NELLE SEGUENTI CATEGORIE:

A Ben nutrito

Perdita di peso <5% o maggiore ma con evidenza di recente

recupero di peso, e miglioramento dell’appetito

B Malnutrizione lieve

Perdita di peso tra il 5-10% senza recente recupero, scarso

apporto alimentare, lieve perdita del grasso sottocutaneo

C Malnutrizione grave

Perdita di peso superiore al 10% con perdita rilevante del grasso

sottocutaneo e depauperamento muscolare, spesso con edema

Subjective Global Assessment - 2

energiaazotomicronutrientifluidi

DEFINIZIONE DEI FABBISOGNI NUTRIZIONALI

PROGRAMMA NUTRIZIONALE INDIVIDUALIZZATO

Stato nutrizionale → mantenere lo stato nutrizionalese paziente normonutrito

→ migliorare lo stato nutrizionale sepaziente malnutrito

Patologie di base/concomitanti

DISFAGIA: INTERVENTO NUTRIZIONALE

Strategie di intervento

1. Valutazione dello stato nutrizionale

2. Definizione dei fabbisogni nutrizionali:energiaazotofluidimicronutrienti

3. Scelta della via di somministrazione:oraleenteraleparenterale

tenendo conto di:Funzione deglutitoria residuaRischi di aspirazionePossibilità di coprire i fabbisogni nutrizionali per os

4. Monitoraggio

Modulazione degli interventi in base allo stato di nutrizione e allagravità della disfagia

1) Dieta per os modificata in consistenza2) Dieta per os modificata in consistenzacon supplementi modulari e/o completi

3) Nutrizione mista4) Nutrizione artificiale/enterale

VISITA FONIATRICAVALUTAZIONE LOGOPEDICA

VISITA DIETOLOGICAVALUTAZIONE DIETISTICA

-garantire la sicurezza-fornire un apporto adeguato ebilanciato in nutrienti-proporre cibi invitanti e adeguati aigusti del paziente

La dieta per disfagia è unostrumento indispensabile perla terapia nutrizionale e deveraggiungere 3 obiettivi

VIA DI SOMMINISTRAZIONE

I pazienti con disfagia dovrebbero essere rivalutati regolarmente e con una frequenzarelativa alle caratteristiche cliniche della disfagia e allo stato nutrizionale, da unprofessionista competente nella gestione della disfagia.Il paziente disfagico dovrebbe essere monitorato nel tempo, con attenzioneparticolare a:

- misurazione del peso e stato nutrizionale

- caratteristiche della disfagia ed eventuale evoluzione della funzionedeglutitoria

- eventuale rivalutazione delle consistenze alimentari e dellelimitazioni dietetiche

- eventuali difficoltà di gestione della nutrizione enterale

MONITORAGGIO

Appropriatezza e linee guida in logopedia. Linee guida sulla gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e logopedia.Consensus conference Torino, 29 gennaio 2007

CONCLUSIONI

La disfagia è un problema emergente, soprattutto negli anziani ospedalizzati oistituzionalizzati.

La disfagia porta a malnutrizione, anche grave, ad aumento delle infezioni dellevie aeree, a involuzione psicofisica.

La disfagia condiziona quindi prognosi e qualità della vita del malato.

Diagnosi e trattamento non sono sempre facili, sia per le anormalità delladeglutizione, sia per la tipologia stessa dei pazienti.

È necessario aumentare il livello di attenzione, riconoscere anche le formesfumate e a lenta evoluzione, intervenire precocemente con approcciomultidisciplinare.

Il trattamento nutrizionale deve essere individulizzato, è imperativo e devegarantire i fabbisogni proteici, energetici, idrici e di micronutrienti.

La nutrizione per via naturale – anche parziale – se possibile deve essere sempreconservata, utilizzando tutti gli artifizi che permettano di facilitare l’atto deglutitorioe nel contempo di mantenere la componente edonistica dell’alimentazione.

Il monitoraggio deve essere costante, volto a garantire l'adeguatezza delprogramma nutrizionale individualizzato alle variate necessità del paziente