Aspetti nutrizionali nel paziente oncologico

Malnutrizione secondaria a neoplasia:caso clinico

A.S. femmina 63 a.Calo ponderale di 2 taglie in circa 3 mesi, moderata

ma progressiva astenia e lieve riduzione dell’appetito E.O.: masse muscolari moderatamente ipotrofiche, aspetto subitterico, cute sollevabile in pliche sottili

Hb 10.9 VES 1h 62 PCR 1.55 Glicemia 128BR Dir. 3.90 LDH 522 Ui/l Proteine tot.: 6.1 g/l

Albumine 3.04 g/lEco Addome Sup: aumento di volume e disomogeneità della testa pancreatica

RMN: voluminosa neoformazione con dilatazione del tratto prossimale della VBP

4 cicli di Gemcitabina + Taxolo ascopo citoriduttivo contemporaneamente a dieta personalizzata + Integrazione orale calorico-proteica arricchita in EPA (Omega3)Parziale recupero ponderale e discreto stato funzionale. (Scarso il dolore) Posizionamento di uno stent nella VBPA 13 mesi dalla diagnosi (durante un ricovero) si opta per una nutrizione parenterale periferica.Exitus dopo quasi un mese (14 mesi)

Anoressia secondaria senza calo ponderale

caso clinico L.T. maschio a. 58(fumatore; discreto bevitore)

Anoressia da oltre un mese riferita come ripienezzadopo pochi bocconi ad ogni pasto (sazietà precoce)Non calo ponderale . Non eventi emotivamente rilevanti né storia di depressioneE.O.: solo lieve dolorabilità alla palpazione profonda della regione epigastricaHb 12.6 g/dl PCR 1EGDS: lesione gastrica ulcerata Istol: ADK Dieta personalizzata (pasti piccoli e frequenti e riduzione degli apporti carnei cucinati in modo da modificarne sapore e odore) + Integrazione orale arricchita con Omega 3 (EPA)A giorni l’intervento chirurgico (M0) in condizioni di stabilità ponderale

Anoressia secondaria (citochine pro-infiammatorie) presente nel 25% delle prime diagnosi e nella quasi

totalità dei casi in fase metastatica

SazietSazietàà precoce (in particolare la patologia precoce (in particolare la patologia oncologica del tratto digestivo)oncologica del tratto digestivo)

SarcofobiaSarcofobia

Nausea e/o vomitoNausea e/o vomito

DisgeusiaDisgeusia e alterazioni olfattivee alterazioni olfattive

Odori, sapori, stimoliassociati alla terapia possono scatenare nausea, vomito, ansia, anchecome fenomeni anticipatori, con progressiva resistenza agli antiemetici

Odore degli alimenti e della cotturaOdore degli alimenti e della cotturaquale concausa di anoressia quale concausa di anoressia

((eses: privilegiata la colazione del mattino : privilegiata la colazione del mattino perchperchéé meno ricca di odori)meno ricca di odori)

La Sindrome anoressia/cachessia (wasting):

Astenia (fatigue), diminuzione della forza muscolareAnoressia (e conseguente ipofagia)

Calo ponderale (deplezione massa muscolare e massa grassa, talora mascherate dall’edema)

Un recupero Un recupero ponderale ponderale mediante mediante

trattamento trattamento nutrizionale nutrizionale

èè possibile nelle possibile nelle fasi avanzate fasi avanzate di malattia ?di malattia ?

Sindrome Anoressia/Cachessia Sindrome Anoressia/Cachessia ((citochinecitochine,,peptidipeptidi,PIF,,PIF,insulinoresistenzainsulinoresistenza con con

ridotta utilizzazione periferica del G e ridotta utilizzazione periferica del G e aumento di quella degli BCAA)aumento di quella degli BCAA)

Malnutrizione per difetto

Alterazioni metabolicheInfiammazione sistemica eprogressione di malattia

DE T ERIORAMENTO

La cachessia La cachessia èèindipendente dalle indipendente dalle dimensioni, dal tipo, dimensioni, dal tipo, dalla velocitdalla velocitàà di crescita di crescita e dalla estensione del tumoree dalla estensione del tumore(anche piccole neoplasie con (anche piccole neoplasie con massa < 0.01% del peso corporeo)massa < 0.01% del peso corporeo)

La cachessia neoplastica La cachessia neoplastica èè un un fenomeno solo di fase tardiva?fenomeno solo di fase tardiva?

NO: inizia già con il calo ponderale (sottostimata)

Intervento nutrizionale più efficace se1)“precoce” (all’inizio e non alla fine dell’iter

diagnostico-terapeutico)2) associato a steroidi o progestinici

(es: megestrolo 320 - 480 mg al dì x 12 settimane)

3) integrato con Omega 3

Megestrolo (Megace – Megestil cpr 160 mg)

Riduce la produzione di citochine proinfiammatorieFavorisce l’appetitoAumenta il peso corporeo (prevale l’ aumento della massa grassa e favorisce la ritenzione idrica)Qualche maggiore rischio di TVP (paz. Oncologico) e di depressione

NOTA AIFA 28:1) Sindrome Anoressia/Cachessia da neoplasia maligna in fase avanzata 1- 2 cp al dì (off-label 3 al dì) (qualsiasi tipo di tumore)2) Ca mammario

e endometriale

Quale trattamento nutrizionale di scelta?

Regime dietetico personalizzato e integrato da supplementi orali liquidi arricchiti in Omega-3 (motivare la scarsa palatabilità)Nutrizione enterale per sonda Nutrizione Parenterale (ospedalizzato)

(Dubbi sulla appropriatezza dellanutrizione artificiale in molti casi)

La nutrizione artificiale fa La nutrizione artificiale fa aumentare la proliferazione aumentare la proliferazione

tumorale?tumorale?

Non vi sono dati EBM a confermaNon vi sono dati EBM a conferma

(dati contrastanti per la NP)(dati contrastanti per la NP)

Il calo ponderale influenza la storia clinica e la prognosi del

tumore?Relazione di causa /effetto (indipendente

dal tumore) non dimostrata

Calo ponderale

Exitus

Tumore

Non si effettuano RCTsin condizioni di malnutrizione o di ipo/afagia perché non eticamenteammissibile una randomizzazione tra nutrizione e non-nutrizione

In quali situazioni un recupero del peso fa aumentare la sopravvivenza?

Quando la componente “ipofagia” prevale sulla componente “cachessia”:

Es:Tumore dell’apparato digerente

Conseguenze iatrogene della chirurgia, della RT, della chemioterapia

Obiettivi nutrizionaliObiettivi nutrizionali

Trattamento della malnutrizione (se Trattamento della malnutrizione (se condiziona la prognosi)condiziona la prognosi)

Migliorare la qualitMigliorare la qualitàà di di vita/vita/performancesperformances

Migliorare la risposta al trattamento Migliorare la risposta al trattamento oncologico e tentare di contenerne le oncologico e tentare di contenerne le reazioni avversereazioni avverse

Iniziata la fase della incurabilità

Molti pazienti necessitano solo di piccole quantità di alimento e di acqua per controllare la sensazione

della sete e della fame

Modeste quantità di liquidi sono sufficienti per evitare lo stato di confusione indotto dalla

disidratazione

Una moderata disidratazione è meglio tollerata di un edema generalizzato

Il supporto nutrizionaleIl supporto nutrizionalenecessita di una corretta necessita di una corretta valutazione bioetica della valutazione bioetica della

sua reale efficaciasua reale efficacia