Aspetti Aspetti intensivologintensivologici ici nell’assistennell’assistenza al za al paziente in paziente in chirurgia chirurgia bariatricabariatricaChirurgia Generale IV

PISA

Cristina PorticatiCristina Porticati

Monica BrondiMonica Brondi

OBESITA'OBESITA'

• BMI > 35

• INCIDENZA 20% NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI

Con BMI>35 la terapia chirurgica è l'unico approccio efficace a lungo termine per controllo

- peso corporeo

- sindrome metabolica secondaria (ipertensione, diabete, sleep apnea)

Nella nostra U.O. viene eseguito l'intervento di By-pass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux con tecnica laparoscopica

e solo raramente con tecnica laparotomica

Ingresso del paziente in terapia sub-intensiva

Informazioni intervento

Posizionamento del pz

FASE POST-FASE POST-OPERATORIAOPERATORIA

• L'infermiere è la prima persona che deve sapere cogliere ogni segno di miglioramento o di peggioramento

• L'osservazione del paziente critico dipende da un nursing attento, da una valutazione costante, da un controllo critico degli strumenti ad esso connessi

MONITORAGGIOMONITORAGGIO

• PA• FC• TC• DIURESI• SpO2(pulsossimetro ed E.G.A.)• Controllo respiro (Russante, Cheyne-

Stoke)

MONITORAGGIO MONITORAGGIO PARAMETRI VITALIPARAMETRI VITALI

• Esami ematici

• Rx torace

• E.C.G.

• E.G.A.

• Stick glicemico

ESECUZIONE ESECUZIONE ESAMI POST-ESAMI POST-OPERATORIOPERATORI

Sono presenti 2 drenaggi tubulari

Valutazione qualitativa e quantitativadelle perdite.

Valutazione delle ferite chirurgiche

CONTROLLO CONTROLLO DRENAGGIDRENAGGI

Scopo: detendere l'anastomosi

Mantenerne la pervietà per valutare qualità e quantità delle perdite

CONTROLLO CONTROLLO S.N.G.S.N.G.

• Infusionale

• Antibiotica

• Antalgica

• Anticoagulante

IMPOSTAZIONE IMPOSTAZIONE TERAPIATERAPIA

Utilizzo scale:

• VAS• NRS• Scala di Bromage• Scala di Ramsey• PONV

CONTROLLO DEL CONTROLLO DEL DOLOREDOLORE

ROSSO A B C GIALLO A B C

PROTOCOLLO:

VERDE A B C

DATA LETTO N° COGNOME NOME ETA’ PESO BMI TIPO DI INTERVENTO

VARIE Dolore scala verbale: 0=assente 1=lieve 2=sopportabile 3=forte 4=insopportabile Sedazione:1=agitato,ansioso. 2=tranquillo 3=risponde a comando 4=a lieve stimolo 5=a stim.doloroso 6=non risponde

Blocco motorio:0=piena abilità di muovere ginocchia e piedi 1=solo le ginocchia 2=solo i piedi 3=incapacità motoria

12.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00 24.00

TEMPO

SO

24.00 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00

Dolore scala verbale

VAS VAS movimento Sedazione SaO2 FR PA FC Nausea /vomito 0=assente 1=occasionale 2=cost. 3= vomito

Prurito 0=ass. 1=circoscritto 3=diffuso

Cefalea 0=assnte 1=presente

Rash cutanei 0=assenti 1=presenti

Peristalsi 0=assente 1=gas 2=feci

Blocco motorio Var protocollo Totale farmaco

COMPONENTE ALGICA MINORE (VERDE)COMPONENTE ALGICA MINORE (VERDE)

A) KETOROLAC EV AD ORARIO: rescue dose: paracetamolo ad azione rapida per ostoradol ev 30 mg ogni 8 ore o proefferalgan 1 g ev in 100cc SF in 10 mino contramal 100 mg F im o 20 gtt per oso morfina 0,1- 0,2 mg/kg im ogni 8-12 ore

B) PARACETAMOLO + CODEINA PER OS AD ORARIO: tachidol per os 1 bust ogni 6 ore rescue dose: contramal o toradol o morfina im

C) MORFINA IM AD ORARIO:morfina im 0,1-0,2 mg/kg ogni 8-12 orerescue dose: toradol n.b. le dosi di morfina e gli orari di somministrazione vengono indicati dall’anestesista

COMPONENTE ALGICA MEDIA (GIALLO)COMPONENTE ALGICA MEDIA (GIALLO)

A) TRAMADOLO + KETOROLAC IN INFUSIONE CONTINUA:contramal 0,2 mg/kg/h in infusione continua ev + rescue dose: paracetamolo o proefferalgantoradol 0,05 mg/kg/h in infusione continua ev

B) TRAMADOLO + KETOROLAC AD ORARIO:contramal 100 mg in 100 ml SF ogni 8 ore + rescue dose: paracetamolo o proefferalgantoradol ev 30 mg ogni 8 ore

C) MORFINA + KETOROLAC AD ORARIO:morfina im 0,1-0,2 mg/kg ogni 8 ore (dosi ed orari indicati dall’anestesista) + rescue dose: paracetamolo o proefferalgantoradol ev 30 mg ogni 8 ore

COMPONENTE ALGICA MAGGIORE (ROSSO)COMPONENTE ALGICA MAGGIORE (ROSSO)

A) PERIDURALE (i.c. di ropivacaina e sufentanil tramite pompa) + TORADOL ev 30 mg ogni 8 orerescue dose: bolo epidurale 3 ml o paracetamolo 1 g in 15 min

B) PCA ( morfina 0,5 mg/ml tramite pompa)

+ TORADOL ev 30 mg ogni 8 ore

C) MORFINA + KETOROLAC IN INFUSIONE CONTINUA:morfina 0,01-0,025 mg/kg/h in infusione continua

+toradol 0,05 mg/kg/h in infusione continua

Una buona analgesia oltre che Una buona analgesia oltre che

a trovare un fondamento etico,a trovare un fondamento etico,

favorendo la ventilazione favorendo la ventilazione

e la mobilizzazione precocee la mobilizzazione precoce

riduce le complicanze riduce le complicanze

e permette un più rapido e permette un più rapido

recuperorecupero

VALUTAZIONE STATO diVALUTAZIONE STATO di

• ANSIAANSIA

• DEPRESSIONEDEPRESSIONE

• INSONNIAINSONNIA

Possibili campanelli di allarme nellecomplicanze precoci

INIZIO GINNASTICAINIZIO GINNASTICA

RESPIRATORIARESPIRATORIA

GIA' NELLE PRIME ORE P.O.GIA' NELLE PRIME ORE P.O.

•Sleep ApneaSleep Apnea

•Utilizzo CPAPUtilizzo CPAP

VIGILANZA VIGILANZA NOTTURNANOTTURNA

Programmazione esami di controllo:

• Esami ematiciHb, G.B., Bilirubina

• Rx T.D. con m.d.c. idrosolubileper valutazione transito anastomoticoda eseguire in IV° giornata P.O.

II°° GIORNATA P.O. GIORNATA P.O.

Avviene entro 24hAvviene entro 24h

SCOPO:• recupero più rapido• prevenzione tromboembolie• riduzione complicanze cardiopolmonari

E' sempre associata a ginnasticaE' sempre associata a ginnastica

respiratoriarespiratoria

MOBILIZZAZIONE MOBILIZZAZIONE IN POLTRONAIN POLTRONA

UN UN RITARDORITARDO DEL RECUPERO DEL RECUPERO

FUNZIONALE DETERMINA UN FUNZIONALE DETERMINA UN

AUMENTOAUMENTO

DELLA DURATA DI DEGENZA DELLA DURATA DI DEGENZA

CON CONSEGUENTE CON CONSEGUENTE

DISCOMFORTDISCOMFORT PER IL PAZIENTE PER IL PAZIENTE

ED UN AUMENTO DEI ED UN AUMENTO DEI COSTICOSTI

CHIRURGIA

RIALIMENTAZIONE PRECOCE

CONTROLLO DEL DOLORE

NURSING PERSONALIZZATO

COMPLIANCE DEL PZ

ANESTESIA PERSONALIZZATA

OUTCOME

MOBILIZZAZIONE

PRECOCE

GRAZIEGRAZIEPERPER

L’ATTENZIONE!L’ATTENZIONE!