S.Barro NFESC Chairperson Area Nursing

ANMCO U.O. Cardiologia-UTIC

O.C. San Donà di Piave (VE)

Aspetti assistenziali, etici, relazionali

nella presa in carico del paziente critico, fragile e complesso.

L�assistenza sanitaria …sta cambiando

•  progressivo invecchiamento della popolazione

•  aumento delle patologie croniche

•  riduzione di risorse per assistenza sanitaria

•  richiesta, da parte dei cittadini, di maggiori

•  informazioni (salute, farmaci, sicurezza) e di professionisti della salute formati e informati

•  valutazione e responsabilizzazione (outcome/accountability)

Invecchiare*è*una*mala/a?*

Definiamo*la*fragilità*

La*complessità*del*paziente*

cardiologico*oggi*La*presa*in*carico*

del*paziente*

L’e>ca*

Il Paziente Cardiologico oggi:

è un spesso un paziente anziano, con pluri-morbilità, problemi sociali, in una parola COMPLESSO?

L'invecchiamento è un fenomeno inevitabile

Le cronicità: il motore del cambiamento

Le malattie croniche • Hanno sostituito quelle acute come problema dominante per la salute

• Sono diventate la principale causa di disabilità e di utilizzo dei servizi

• Assorbono il 78% dell�intera spesa sanitaria Holman'H.'JAMA'2004;'292(9):'1057759''

Le cronicità: il motore del cambiamento

•  Hanno modificato il ruolo dell�infermiere, che da gestore passivo della cura, diventa membro di un team multi professionale in grado di elaborare il piano di cura che tenga conto della molteplicità dei bisogni, così come di garantire la continuità dell�assistenza

•  Hanno cambiato il ruolo del paziente che, da soggetto passivo diventa protagonista attivo della gestione del proprio stato di salute, assumendo comportamenti e stili di vita adeguati.

Holman'H.'JAMA'2004;'292(9):'1057759''

Terenzio, Phormio, 5,75 (195 aC, Cartagine – 159 aC, Asia Minore)

Senectus ipsa morbus est

Senectus ipsa morbus non est

La vecchiaia è per sé stessa una malattia o non è una malattia?

La nave di TESEO

Il trascorrere del tempo provoca una progressiva trasformazione dei �pezzi� della nostra nave-persona,facendo in modo che la nave in continua trasformazione non perda la rotta e non affondi…..

Grande responsabilità

ai �carpentieri� che devono continuare la manutenzione

della nave attraverso

Gli atti di cura.

Paziente Fragile

Pur non essendo una condizione esclusiva della popolazione anziana, il fenomeno è prevalentemente osservabile nella fascia degli ultra 65enni dove la cronicità, la comorbilità, la compromissione funzionale, la polifarmacoterapia e le problematiche di tipo socio-sanitario, giocano un ruolo determinante. Disabilità e fragilità spesso coesistono: la disabilità indica la perdita della funzione, la fragilità indica una situazione di instabilità nella quale è insito il rischio di perdita della funzione per l�elevata suscettibilità ad eventi stressanti.

Definizione di Fragilità "   Complessa e molteplice in letteratura "   Condizione polifattoriale che comporta

"   un alto rischio di rapido deterioramento

della salute e dello stato funzionale

"   un elevato consumo di risorse

�Alla domanda: chi è il tipico paziente anziano fragile?�

Risposta:

Pensa al più anziano, al più malato, al più complicato e al

più instabile dei tuoi pazienti.... Affetto da patologie

multiple, la cui presentazione è spesso atipica e portatore di

deficit funzionali.

I suoi problemi sono cronici, progressivi e solo in parte

reversibili....� W. Hazzard, 1999

I pazienti fragili possono essere definiti:

Soggetti di età avanzata o molto avanzata,affetti da patologie multiple

croniche,con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui

spesso gli effetti delle malattie e dell�invecchiamento sono complicati da

problematiche di tipo socio-economico.

Clinicamente sono deboli, sarcopenici, adinamici, facilmente vulnerabili

sotto stress, subiscono negativamente l�ospedalizzazione, sono ad alto

rischio di disabilità .

Il paziente fragile

E� quindi soprattutto un soggetto con alto rischio di eventi avversi quali:

"   malattie acute "   cadute, traumi, incidenti "   guarigione lenta "   effetti indesiderati da farmaci "   dipendenza "   ricovero acuto "   ricovero in Istituto "   morte

"  Conseguenze della malattia sui diversi organi e apparati;

"  coesistenza di più condizioni morbose; "  caratteristiche peculiari del paziente e sua

storia clinica; "  possibile comparsa di complicanze; "  trattamenti che vengono praticati, loro effetti specifici, diretti e indiretti, ed effetti collaterali; "  invecchiamento e progressiva riduzione delle funzioni d�organo e di apparato.

Deve considerare l�insieme delle condizioni morbose, non solo per la loro presenza ma anche per l�interazione multidimensionale (comorbilità, multicomorbilità, genesi comuni e/o diversa interconnessione con acuzie e cronicità valutandone l�intensità di cura necessaria).

ultra 65enni0

5

10

15

20

25

30

35

20132030

Una nuova medicina quindi, perché nuovi sono i bisogni di salute di un paziente radicalmente mutato: il paziente è mediamente più vecchio ,gli ultra 65enni, attualmente il 20,3% della popolazione, diverranno il 33% nel 2030. La decade di popolazione che cresce più rapidamente è quella tra gli 80 e i 90 anni; gli ultracentenari in Italia, attualmente 17.000, decuplicheranno entro 30 anni; ciò comporterà un carico di patologie e disabilità, di bisogni di salute, in costante aumento.

Inoltre il 50% degli anziani con più di 65 anni assume più di 5 diversi farmaci al giorno. Il numero delle persone disabili (attualmente 2.800.000) aumenterà entro il 2030 del 70%, superando quota 5 milioni. Questo, anche e fortunatamente,per la �guarigione con esiti� di tanti cittadini che sopravvivono a patologie fino a pochi anni orsono fatali (cosiddette �long survivors�).

Negli Ospedali il numero dei farmaci prescritti al paziente aumenta in modo proporzionale al tempo di degenza In genere i farmaci più usati sono: cardiovascolari (digossina, antiaritmici, diuretici) gastrointestinali, analgesici, ipoglicemizzanti, potassio

Popolazione anziana in Italia (ultrasessantacinquenni)

In Italia gli ultrasessantacinquenni sono il 20% della popolazione e consumano il 33% dei farmaci e di questi il 30-40% sono farmaci da banco

•  Solo il 27% dei pazienti ipertesi è trattato appropriatamente;

•  Il 55% dei pazienti diabetici hanno livelli di emoglobina A1c al di sopra del 7,0%;

•  Solo il 14% dei pazienti con malattie coronariche raggiunge livelli di colesterolo LDL raccomandati dagli standard internazionali;

•  Solo la metà dei fumatori riceve dal proprio medico di famiglia consigli su come smettere di fumare.

Strong'K,'Mathers'C','Leeder'S,'Beaglehole'R:'Lancet'2005;'366:'1578–82''

Ancora qualche dato…"Esiti dell�Usual Care delle patologie croniche

• Il 50-90% di non-compliance tra i pazienti soggetti a regimi terapeutici prolungati a causa di patologie croniche • Il 16-50% dei pazienti con ipertensione interrompe il trattamento entro il primo anno di cura

• Il 64% delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco sono dovute a non compliance alla terapia

Bourke et al. Annals og Behavioral Medicine 1997 19(3): 239-263. Da Pfizer Italy 2008. Tutti i diritti riservati

Sospensione della terapia Il 20-25% dei pz trattati con PTCA dopo 1 mese sospendono la terapia con alto rischio di mortalità . Kripaldi S. Et al. Arch Intern Med 2007, Bradshaw et al. Am Heart J 2004

Negli Stati Uniti La non aderenza alla terapia provoca: 125.000 Morti\anno; Aumento del 10% dei ricoveri ospedalieri e costi per 100 miliardi di dollari

Sokol et al. Med care 2005

Sta divenendo proporzionalmente meno importante l�agire medico incentrato su un approccio riduzionistico (malattia � terapia � guarigione) soverchiato dalla necessità di un approccio di sistema (persona � definizione dei problemi � qualità della vita).

La coesistenza di più patologie, spesso senza la possibilità di individuare quella prognosticamente e terapeuticamente più saliente (multimorbilità), è un�altra caratteristica dei nostri tempi.

Nell�approccio di sistema l�intero comportamento ruota sull���emergenza� delle interazioni (e non della semplice somma) delle singole componenti. Approccio utile, per non dire indispensabile, in particolar modo nelle patologie croniche che sono la vera problematica globale attuale e ancor più del futuro (il World Economic Forum ha stimato in 47 trillioni di dollari la spesa per le patologie croniche nel 2030).

Nuovi bisogni di salute perché �nuovo� è il paziente, un paziente complesso.

I progressi della medicina hanno infatti permesso, da un lato, di curare, ma non di guarire, patologie che un tempo avevano un esito letale precoce (es.cardiopatie congenite, difetti genici) e, dall�altro, hanno prolungato la sopravvivenza di pazienti affetti da malattie croniche (es. cardiovascolari, metaboliche).

Le malattie croniche rappresentano il principale problema di salute pubblica nei Paesi occidentali, oltre a minare a fondo la sostenibilità dei sistemi sanitari. Queste patologie sono responsabili del 92% di tutte le morti nel nostro Paese, con una maggiore rilevanza delle patologie cardiovascolari (41%) e dei tumori (28%). Il miglioramento delle cure, combinato al crescente invecchiamento della popolazione, pone notevoli pressioni gestionali ed economiche sui Sistemi Sanitari Nazionali.

Il sovrapporsi di più patologie concomitanti ed il loro andamento crescente in funzione dell�aumentare dell�età

Ciascuna delle diverse condizioni morbose si può presentare in modo diverso con diversa progressione nelle acuzie e nella compromissione delle funzioni vitali

Caso Clinico Donna di 68 anni, obesa con BPCO con componente restrittiva-ostruttiva, diabetica si presenta con NSTEMI.

Viene sottoposta ad angioplastica coronarica e impianto di stent. Va incontro a insufficienza renale acuta da nefropatia da contrasto complicata da edema polmonare che necessita di ventilazione meccanica. La paziente va quindi incontro a polmonite a focolai multipli. Per il quadro di BPCO e l�obesità, lo svezzamento respiratorio è molto lungo e richiede tracheostomia.

Questo esempio illustra il cosiddetto �effetto domino� della complessità; l�equilibrio che le patologie coesistenti nello stesso individuo hanno in un quadro di stabilità precipita quando vi è un evento scatenante e ciascuna patologia per proprio conto partecipa all�aggravamento.

La complessità del cardiopatico anziano, colpito da frequenti comorbosità e con concomitanti problematiche cognitive, emozionali, socio - economiche, rende necessaria l�acquisizione di specifiche competenze a forte impronta interdisciplinare, allo scopo di disegnare modelli organizzativi improntati a principi di continuità assistenziale, che si estendono dalla fase ospedaliera alle strutture di riabilitazione, all�assistenza domiciliare fino alle cure palliative.

Come si può vedere dall�elenco degli indicatori, è facile comprendere come il cardiopatico anziano ricoverato risponda a tutti i criteri di definizione di complessità.

Stratificazione della popolazione secondo il livello di rischio

(Expanded CCM, Kaiser Permanente)

"

FASI""

TERMINALI"

ALTO"RISCHIO"

RISCHIO"MEDIO"Patologia"conclamata"

BASSO"RISCHIO"

"Fasi"iniziali"della"patologia"

""""""EsposA"al"rischio"

Cure"di"fine"vita""

Case"management"

Disease"management"

Self"managemet"

Prevenzione"primaria""

Medicina"delle"persone"sane,"anAcipatoria"

Prevenzione"secondaria,"

mantenimento"stato"di"salute"

Target"terapeuAci"Appropriatezza""Team"

mulAdisc."

Appropriatezza""team"mulAdisciplinari"

Dalla promozione della salute negli esposti fino alle cure di fine vita un percorso ad hoc per la malattia cronica. Il CCM espanso di Kaiser Permanente stratifica la popolazione assistita secondo il livello di rischio al quale corrisponde un determinato percorso assistenziale. Negli esposti al rischio, persone sane, interventi preventivi al fine di anticipare la comparsa di eventi, nelle fasi iniziali della patologia attivare l�autocura per mantenere lo stato di salute: vedi la diagnosi precocissima dei pazienti diabetici di tipo 2, Quando la patologia è conclamata attivare procedure atte a garantire appropriatezza e aderenza per raggiungere e mantenere i target di cura. Idem ma con maggiore impegno del team multidisciplinare nei soggetti in fasi più avanzate fino alle cure di fine vita nei pazienti terminali

il paziente presenta una patologia fisica o mentale ad Indice di Severità elevato o è affetto da polipatologia o da problemi di funzioni vitali richiedenti dispositivi tecnologici di sostituzione (es. per nutrizione, ventilazione…)

Il paziente non è autonomo nelle varie attività (mobilità, cura della persona, vita domestica, sociale…) e richiede aiuto da parte di altri, anche con l� utilizzo di dispositivi fisici

Il paziente presenta criticità legate alla abitazione, al reddito, al nucleo familiare e alle persone che forniscono aiuto, alle relazioni familiari, non ha ancora accesso a servizi, presidi, ausili e facilitazioni economiche

Paziente complesso stabile… instabile….. critico…..

1.  Paziente complesso stabile: paziente CON polipatologia o patologia pluriorgano o patologia sistemica + parametri vitali NON compromessi (PAS/PAD, FC, FR, Temperatura, Ossigenazione sangue, Stato coscienza, Colore cute, Dolore)

2.  Paziente complesso instabile: paziente CON polipatologia o patologia pluriorgano o patologia sistemica + COMPROMISSIONE dei parametri vitali: ipotensione (PAS<90mmHg), FC>100/min, FR >24/min, T>37.8 °C, SO2 < 90%, Stato coscienza alterato (delirium, sopore), pallore o rossore, dolore

3.  Paziente complesso critico: paziente CON polipatologia o patologia pluriorgano o patologia sistemica + insufficienza acuta di un organo e/o di un sistema e/o di più organi e sistemi con conseguente RISCHIO PER LA VITA e necessità di osservazione continua e prestazioni personalizzate

Patologie e polipatologie es. Indice di Severità di Malattia (ISM), Cumulative Index Rating Scale (CIRS) �indice di comorbidità�

Autonomia e �Caring� es. Barthel Index, Index of Activitis of Daily Living (ADL), Modello Pitacco-Silvestro, Modello di analisi della complessità assistenziale (MAC), Indice di complessità assistenziale (ICA)

Ambiente fisico e sociale in cui le persone vivono es. Scheda Ordine Nazionale Assistenti Sociali, Blaylock Risk Assessment Screening Score (BRASS)

Aspetti assistenziali e la presa in carico del paziente

Il modello che sembra rispondere alla nuova richiesta assistenziale è quello dell�ospedale organizzato per tipologie di cure prestate secondo l�intensità e lo sviluppo dei Piani Assistenziali Individuali (PAI)

Nuova organizzazione

Incremento dei livelli d�attenzione ed appropriatezza rivolto alle patologie trattate con maggiore sicurezza per il paziente miglior utilizzo delle risorse con il ricorso a nuovi modelli organizzativi e definizione di ambiti specifici di intervento

Comporta.....

L’U.O. è suddivisa in 2 settori/moduli (UTIC e post-intensiva)

I pazienti del modulo vengono individuati secondo criteri spaziali o complessità assistenziale

L’infermiere è responsabile delle cure infermieristiche erogate ad un gruppo di pazienti durante ogni turno, garantendo la presa in carico dell’utente, la pianificazione, l’erogazione diretta di alcune attività, l’attribuzione di altre al personale di supporto, la supervisione dello stesso e il raggiungimento degli obiettivi.

L'infermiere è attento alle relazioni ed all'intervento educativo.

Modular Nursing o Modello per Settori

Le caratteristiche dei moduli

Modulo ad alta complessità: Assistenza infermieristica erogata a pazienti che necessitano costantemente di interventi di totale o parziale sostituzione nello svolgimento delle attività collegate al soddisfacimento dei bisogni. Ad es: IMA, SCA, SC, FA…

Modulo a media e bassa complessità: Assistenza infermieristica erogata a pazienti che necessitano di sostegno, guida ed indirizzo per mettere in atto le conoscenze e le abilità acquisite per soddisfare i bisogni. Ad es: Inserzione di PM, Ablazione, SC dopo fase acuta, post PTCA…

! Strumenti a supporto dell'assistenza clinica

Piani di Assistenza

Piano assistenziale standardizzato/individuale

Che cosa sono? Sono strumenti di pianificazione che prescrivono e orientano l'agire infermieristico. A che cosa servono? Identificano i problemi collaborativi e le diagnosi infermieristiche più comuni, gli interventi ed i risultati attesi.

Cosa fare….. Come fare….

Che cosa producono? Uniformare interventi e decisioni, garantire le cure ottimali sulle base delle migliori evidenze scientifiche, ridurre la variabilità della pratica infermieristica, e la fatica di tenere a memoria i problemi dei pazienti.

Piano assistenziale standardizzato/individuale

•  Coordinatore: Valorizzazione e responsabilizzazione del ruolo,

ottimizzazione dell’impiego della risorsa infermieristica, perfezionamento degli strumenti di comunicazione.

•  Infermiere valorizzazione e responsabilizzazione del ruolo;

aumento della risorsa tempo da dedicare alla pianificazione, all'intervento educativo; acquisizione della capacità di utilizzare le evidenze scientifiche per lavorare in sicurezza per il paziente e per l'operatore stesso.

•  OSS Legittimazione delle attività.

Ricadute positive sul personale

Uno degli strumenti in grado di migliorare la qualità dei servizi erogati è il CASE MANAGEMENT.

Alla lettera �gestione del caso�, consiste nell�organizzazione delle modalità di produzione di servizi e la conduzione del processo assistenziale tramite una figura professionale altamente specializzata e qualificata che è

responsabile dell� intero percorso �CASE

MANAGER�.

IL CASE MANAGEMENT

DEFINIZIONE DEL RUOLO

Il Case Manager rappresenta una modalità operativa di articolare l�erogazione dei servizi sanitari a carattere continuativo sulla base della massima personalizzazione, garantita da una figura professionale infermieristica di riferimento che lavora in modo mirato su un gruppo individualizzato di pazienti.

La personalizzazione e il coordinamento delle cure per ottenere

un risultato di salute.

CARATTERISTICHE DELL�ICM �L�INFERMIERE CASE MANAGER�

Paolo Chiari – Antonella Santullo

"  Flessibilita� "  Capacita� di adattamento alle situazioni "  Tolleranza allo stress e alla fatica lavorativa "  Capacita� di lavorare in gruppo "  Perseveranza "  Attendibilita� "  Affidabilita� "  Capacita� di gestire il cambiamento e/o di perseguire sfide

L�attività dell� Infermiere Case Manager consiste nella presa in carico dei pazienti che seguirà durante l�intero percorso di cura, ottimizzando: l�appropriatezza delle prestazioni e delle indagini

diagnostiche, la qualita� dell�assistenza, la riduzione dei costi, i tempi di ricovero.

QUINDI?

50

Prendere in carico significa seguire nel tempo i problemi dei pazienti, garantire la continuità tra ospedale e territorio (continuità di assistenza e di informazione), farsi carico anche dei problemi emotivi e non solo di quelli clinici, fornire un riferimento continuo.

Prenderà in carico…….

[Haggerty 2003

51

Studi sulla presa in carico

•  U n a r e c e n t e m e t a n a l i s i , s u 1 8 s p e r i m e n t a z i o n i c l i n i c h e c h e comprendevano più di 3000 pazienti anziani con scompenso, dimostra che garantire la continuità dell�assistenza riduce i nuovi ricoveri, migliora la qualità di vita, la sopravvivenza, senza aumentare i costi.

•  La continuità dell�assistenza consiste in una combinazione di visite a domicilio e contatti telefonici o in visite più frequenti in ambulatorio. (Ambulatori infermieristici?)

•  [Phillips et al 2004]

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La presa in carico non prevede necessariamente contatti frequenti, ma un modello organizzato di assistenza che metta il paziente nella condizione di prendersi cura di sé (informazione) e di sapere a chi rivolgersi sempre (disponibilità telefonica, visite a domicilio, telefonate…) La presa in carico globale per anziani ospedalizzati riduce la frequenza dei ricoveri e i costi [Naylor et al 2004]

L�uso della sola informazione riduce i ricoveri e i costi

Studi sulla presa in carico

[Krumholz et .al 2002]

La salute è un benessere globale, non solo fisico, e la malattia non è solo anormalità biologica o malfunzionamento di organi.

*La salute e le malattie hanno una storia personale e rappresentazioni e ripercussioni culturali, personali e sociali

•  Il sanitario incontra individui, unici, irripetibili che hanno un proprio mondo vitale ed una personale visione del mondo, una scala di valori, preferenze.

•  L�individualità è autocoscienza,razionalità, sentimenti, bisogno di autonomia di cui ogni persona prova il senso e cerca di affermare e difendere.

•  La sensibilità del sanitario per l�individualità del paziente fa da modulatore delle regole che suggerisce e prescrive, fa emergere più completa la realtà delle situazioni e condizioni, vivendole insieme con lui/lei in un contesto di simultaneità interattiva

•  Il sanitario nella relazionalità, difende dal rischio di visioni frammentate del sistema delle cure della salute, del suo funzionamento,fa cogliere la sua complessità a livello di rapporto con i pazienti, di organizzazione e strutturazione, sia sanitaria sia burocratico amministrativa, di allocazione delle risorse.

•  Esprime rispetto per l�individualità e l�autonomia delle persone, fa comprendere il processo di soluzione dei problemi, è modulatore del processo del prendere decisioni, rende convincente l�insegnamento-apprendimento.

E non ultimo l�aspetto Etico…

È stato evidenziato che gli operatori sanitari sono, nel contempo, agenti morali che mettono al centro non soltanto le loro azioni, compiute con competenza e disponibilità, ma la loro stessa personalità morale .

Etica Professionale La Deontologia Professionale grazie alla Virtù del

professionista si congiunge con l�Etica.

Insieme, l�Etica e la Deontologia Professionale

stabiliscono il campo delle attività moralmente lecite.

Esse comprendono anche le motivazioni, gli

atteggiamenti personali che rendono concretamente

possibile un intervento professionale competente ed al

tempo stesso rispettoso dell�altro.

Per l�operatore professionale sanitario, sono legittima

fonte e garanzia della sua identità, definendone la

responsabilità, scolpendone la dignità, presidiandone

l�autonomia.

L�etica della Responsabilità

Per realizzare l�etica della responsabilità è necessario legare il progresso cognitivo al progresso morale, con la sinergia di due forze: la razionalità (comprensione) e la passione (compassione) nonché la sinergia di due coscienze: la coscienza intellettuale e la coscienza morale.

LA SCIENZA SPIEGA CIO� CHE E� «POSSIBILE

FARE …………..»

…………. L�ETICA DICE

CIO� CHE E� « GIUSTO

FARE »

Oltre a possedere competenze tecniche, relazionali e organizzative, il professionista del futuro dovrà pertanto, essere in grado di utilizzare tutti gli strumenti a sua disposizione per analizzare nella sua interezza la complessità in medicina, con costante attenzione, oltre a quanto necessario per un�appropriata gestione clinica e relazionale del paziente complesso, agli elementi etici, di ricerca e di comunicazione necessari per una crescita armonica delle azioni in questo campo.

Conclusioni 1

La �creazione� di un infermiere punto di riferimento, ma componente di un team multiprofessionale, nella gestione del paziente che preveda un approccio olistico e che mantenga un flusso dialogico costante con lui nel processo curativo e riabilitativo, qualunque siano gli strumenti in possesso del paziente stesso, rende l�infermiere il centro nevralgico della complessa rete del sistema sanitario, come colui che ha le competenze e le informazioni operative necessarie per indirizzare correttamente il cittadino verso i luoghi e i modi di cura a lui più idonei.

Conclusioni 2

SCHEDE

E per Concludere……..definitivamente

13 dicembre 2012

La vecchiaia di per se non esiste se non comporta riflessi patologici, cioè se non

comporta l�impedimento a fare determinate cose

(A. Moravia)