REFERAT ILMU KESEHATAN JIWAAspek Neurobiologi Ketergantungan Opioid

Disusun oleh :Norhidayu Binti Mesman (11.2013.117)Marvelius Liandry (10.2013.214)Natalia Angreini Gunawan (11.2013.217)Agung (11.2013.337)

Pembimbing :dr. Carlamia H.L Sp.KJdr.Imelda Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTAPERIODE 16 FEBRUARI 2015- 21 MARET 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA

DEFINISI Analgetik narkotik (opioid) merupakan kelompok obat yang memiliki sifat seperti opium. Meskipun mempelihatkan berbagai efek farmakologik yang lain, golongan obat ini digunakan terutama untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri. Opioum yang berasal dari getah Papaver somniferum mengandung sekitar 20 jenis alkaloid diantaranya morfin, kodein, tebain, papaverin. Analgetik opioid terutama digunakan untuk meredakan atau menghilangkan nyeri meskipun juga memperlihatkan berbagai efek farmakodinamik yang lain.Opiat atau yang dikenal sebagai narkotik adalah bahan yang digunakan untuk menidurkan atau melegakan rasa sakit, tetapi mempunyai potensi yang tinggi untuk menyebabkan ketagihan. Sebagian dari opiat ,seperti candu,morfin,heroin dan kodein diperoleh dari getah buah popi yang terdapat atau berasal dari negara-negara Timur Tengah dan Asia. Pengaruh dari berbagai obat golongan opioid sering dibandingkan dengan morfin, dan tidak semua obat golongan opioid dipasarkan di Indonesia. Akan tetapi dengan sediaan yang sudah ada kiranya penangganan nyeri yang membutuhkan obat opioid dapat dilakukan. Terbatasnya peredaran obat tersebut tidak terlepas pada kekhawatiran terjadinya penyalahgunaan obat.

KLASIFIKASI SENYAWA OPIOIDA. Agonis reseptor 1. Alkaloid :MORFINMorfin merupakan obat prototype opiod yang menjadi perbandingan pada semua jenis obat golongan agonis opioid. Efek dari morfin berupa analgesia, euforia, sedasi, berkurangnya konsentrasi, nausea, perasaan berat pada ekstremitas, mulut yang kering dan priritus terutama pada daerah sekitar hidung. Jenis nyeri tumpul yang continu lebih efektif dihilangkan dengan morfin daripada jenis nyeri yang tajam dan intermiten. Efek analgesia dari morfin lebih efektif bila diberikan sebelum stimulus nyeri diberikan. Sementara bila tidak ada rangsangan nyeri, morfin lebih memberikan efek disforia daripada euphoria.

HIDROMORFONHidromorfon adalah derivat morfin dengan potensi 5 kali lebih besar jika dibandingkan dengan morfin. Jika dibandingkan dengan morfin, hidromorfon mempunyai efek sedasi yang lebih besar, efek euphoria yang lebih kecil serta durasi kerja yang lebih pendek.KODEINKodein merupakan obat antitusif kuat yang sering digunakan pada praktek medis sehari-hari. Sekitar 10% kodein dimetilasi di hepar menjadi morfin. Hal ini membuat kodein efektif sebagai analgesik oral. Jika diberikan im efek analgesia 120 mg kodein setara dengan 10 mg morfin. Pemberian kodein secara iv tidak disarankan oleh karena kejadian hipotensi yang dikaitkan dengan efek pelepasan histaminnya cukup besar.OKSIKODONOksikodon adalah opioid derivat dari thebain yang ditemukan di Jerman tahun 1916 sebagai salah satu opioid semi sintetik. Terapi oksikodon untuk nyeri sedang hingga berat sudah terbukti dan oleh European Association for Palliative Care, oksikodon digunakan sebagai second line alternative drug setelah morfin. Gejala withdrawal sering didapatkan pada pengguna oksikodon jangka panjang yang mengalami henti obat seketika. Oleh karena itu disarankan untuk menghentikan oksikodon bertahap. HIDROKODONHidrokodon adalah opioid semisintetik derivat dari kodein dan thebain. Pertama disintesis di Jerman tahun 1920 yang kemudian digunakan secara luas sebagai terapi nyeri sedang hingga berat. Opioid ini selain mempunyai kekuatan analgesik juga mempunyai efek antitusif yang cukup kuat. DIHIDROKODEINDihidrokodein adalah opioid semisintetik yang ditemukan di Jerman tahun 1908 yang memiliki struktur kimia menyerupai kodein. Selain analgesik, obat ini juga memiliki efek antitusif yang cukup kuat. HEROIN.Heroin atau juga dikenal sebagai diasetilmorfin adalah opioid sintetik sebagai hasil asetilasi dari morfin. Penetrasi cepat ke otak adalah salah satu keistimewaan obat ini oleh karena kelarutan lemak serta struktur kimianya yang unik. Heroin sudah tidak beredar lagi di AS oleh karena potensi ketergantungan fisiknya yang cukup tinggi.2. Opioid sintetik :a. Derivat fenil piperidin :FENTANYLFentanyl adalah opioid sintetik yang secara struktur mirip dengan meperidin. Potensial analgesiknya 75-125 kali lebih besar daripada morfin. Mempunyai onset dan durasi yang lebih cepat jika dibandingkan dengan morfin hal ini dikarenakan kelarutan lemak fentanyl yang tinggi. Fentanyl dimetabolisme dengan cara metilasi menjadi norfentanyl, hydroksipropionil-fentanyl dan hidroksinorpropionil-fentanyl. Diekskresi melalui urin dan dapat dideteksi 72 jam setelah pemberian iv. Namun 12 jam Precipitated withdrawal syndrome Efek agonis Gejala putus obat akibat Nalokson dan Buprenorfin Mungkin gejala putus ringan Precipitated withdrawal syndrome Efek agonis

Pengguna Heroin tidak ketergantungan Efek agonis Efek agonis dilemahkan Efek agonis

Opioid naive Efek agonis ( berkurang jika per oral )Efek agonis pada awalnya dilemahkan Efek agonis ( berkurang jika per oral )

Rumatan sediaan tunggal - BuprenorfinEfek agonis Efek agonis pada awalnya dilemahkan Efek agonis

Rumatan Metadon ( dosis < 24 jam yang lalu )Precipitated withdrawal syndrome

Gejala putus obat berat akibat Nalokson dan Buprenorfin Precipitated withdrawal syndrome

Dewasa ini buprenorfin menjadi obat yang paling popular di banyak negara sebagai terapi rumatan pasien-pasien ketergantungan opioid . Buprenorfin dapat diberikan 2 atau 3 kali dalam seminggu karena masa aksinya yang panjang. Karena kemungkinan untuk disalah gunakan , kombinasi formula buprenorfin dan nalokson juga telah digunakan untuk terapi ketergantungan opioid Buprenorfin mengurangi efek agonis opioid dan mengurangi potensi menekan sentra ppernafasan. Gejala-gejala withdrawal mudah dikendalikan Bila metadon diberikan secara oral, buprenorfin diberikan secara sublingual. Bila tidak hati-hati hak privilage untuk bawa pulang sering disalahgunakan pasien.

Tabel 5. Terapi substitusi Metadon dan BuprenorfinMetadonBuprenorfin

KlasifikasiMurnipAg

Substitusi untuk heroin+++++

Efek terhadap heroin++Dosis tinggi (>60 mgr )++++Dosis rendah (>4 mgr)

Withdrawal symptoms+++++

Onset of Action30-60 mnt30-60 mnt

Puncak efek3 6 jam1 4 jam

Duration of Action16 30 jam>2 -3 hari dengan dosis tinggi

MetabolismeHepatik MES +++ dipengaruhi fungsi liverHepatik MED & konyungasi, impact thd liver kurang

Cara pemberianOralSublingual

Pedoman klinis penatalaksanaan ketergantungan heroin dengan buprenorfin. Memulai terapi buprenorfin , terapi buprenorfin hanya diindikasikan untuk detoksifikasi dan terapi rumatan pasien dengan ketergantungan opioid. I. Kontraindikasi Insufisisensi pernafasan penggunaan buprenorfin : Siapa saja yang diketahui hipersensitif dan/ atau mengalami efek samping berat dari paparan buprenorfin sebelumnya tidak dapat diobati dengan buprenorfin. atau hepatik berat Pasien berusia kurang dari 18 tahun Alkoholisme akut atau delirium tremensII. Perhatian khusus harus diberikan ketika menilai kesesuaian terapi buprenorfin bagi siapa saja dengan kondisi klinis sebagai berikut : Berisiko tinggi menggunakan banyak obat. Semua terapi substitusi opioid harus dipertimbangkan dengan hati-hati pada individu yang menggunakan obat-obat lainnya, khususnya obat sedatif seperti alkohol, benzodiazepin atau anti-depresi. Penekanan khusus harus diberikan untuk menilai tingkat neuuroadaptasi terhadap opiod, pada keadaan yang menggunakan obat sedatif lain secara terus-menerus daan risiko overdosis. Kondisi medis penyerta.Buprenorfin adalah obat golongan opioda dan harus berhati-hati dalam penggunaannya di situasi berikut ini : Trauma kepala yang baru terjadi atau peningkatan tekanan intrakranial. Fungsi pernafasan yang menurun . buprenorfin seperti opioda lain, harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit saluran nafas obstruktif kronik atau cor-pulmonale dan pada individu dengan cadangan kapasitas pernafasan yang menurun secara substansial, mengalami depresi pernafasan , hipoksia atau hiperkapnea. Pada pasien-pasien seperti ini, bahkan dosis terapeutik yang biasanya aman dapat menurunkan refleks pernafasan dan secara bersamaan meningkatkan resistansi saluran nafas hingga ke tahap apnea. Kondisi akut abdomen Penyakit hati berat Pasien dengan risiko khusus Kondisi psikiatrik penyertaTerapi substitusi opioid tidak boleh dimulai pada pasien dengan psikosis akut, depresi berat, atau kondisi psikiatrik lain yang sangat menurunkan kemampuan untuk memberi persetujuan setelah penjelasan. Perpindahan dari dosis rumatan metadonIII. Pedoman terapi rumatan , faktor-faktor untuk dipertimbangkan ketika memilih farmakoterapi rumatan : Respons terhadap terapi , variasi individu dalam tingkat absorbsi, metabolisme dan bersihan Kejadian tidak diinginkan ( adverse event ) Hal-hal yang mempermudah pemberian terapi Ringannya gejala putus zat dari terapi rumatan buprenorfin Harapan pasien dan terapis terhadap hasil terapi Kemampuan untuk berpindah dari terapi rumatan metadon Dosis pertama buprenorfin harus diberikan paling sedikit 6 jam setelah penggunaan heroin terakhir.

Tabel 5. Konversi dari Metadon dosis rendah ke Buprenorfin-NaloksonDosis Metadon terakhir ( oral, mg )Dosis Buprenorfin- Nalokson hari ke-1 ( tablet sublingual, mg )Dosis Buprenorfin-Nalokson hari ke 2 ( tablet sublingual, mg )

20-4010-201-104426-84-82-4

Stabilisasi : untuk mencapai stabilisasi dosis buprenorfin dilakukan evaluasi pasien secara teratur untuk beberapa minggu pertama, meliputi dosis adekuat, gejala putus zat, efek samping, penggunaan obat lannya. Peningkatan dosis hanya dilakukan sesuai indikasi Dosis rumatan buprenorfin harus dicapai dalam 1-2 minggu pertama terapi, tergantung ada tidaknya penggunaan heroin atau NAPZA lainnya.

Berikut ini jadual evaluasi minimal yang direkomendasikan : Hari pertama setelah pemberian awal Buprenorfin : untuk mengidentifikasi awitan precipitated withdrawal syndrome dan kecukupan dosis awal secara umum. Setiap 2-4 hari hingga stabil. Setiap minggu selama 4-6 minggu berikutnya Setiap dua minggu selama 6-8 minggu berikutnya. Setelah dilakukan evaluasi setiap bulan , meskipun dokter dapat memperpanjang masa evaluasi hingga 3 bulan bagi pasien yang sangat stabil. Dosis rumatan : efektif menghasilkan penggurangan penggunaan heroin dan meningkatkan retensi dalam terapi yang dicapai dengan dosis tinggi buprenorfin dalam kisaran 12-24mg per hari. Dosis harian buprenorfin maksimum yang direkomendasikan adalah 32mg. Kenyamanan pemberian obat dengan frekuensi yang dikurangi harus dipertimbangkan bagi pasien yang memenuhi kondisi sebagai berikut : Sekurang-kurangnya dua minggu dengan dosis buprenorfin yang sama Bukan tergolong high risk drug use ( yang dimaksud dengan high risk drug use adalah sering menyalahgunakan alkohol, benzodiazepin, heroin atau opioid lain, sering berobat untuk detoksifikasi atau riwayat overdosis baru ) Ada jaminan dari keluarga uuntuk menjaga kepatuhan pada rejimen berobat. Take home dosage : tidak diperbolehkan memberikan obat dengan cara take-home dalam terapi satu bulan pertama Pada bulan kedua , dokter bersertifikat diperbolehkan untuk memberikan obat take-home dalam keadaan khusus hingga dua kali seminggu, memungkinkan hingga 72 jam penggunaan obat tanpa pemantauan Pada bulan ketiga dan seterusnya dapat diberikan dosis take-home buprenorfin maksimal untuk satu minggu. Jika tidak terdapat pelayanan buprenorfin, pasien diperkenankan untuk membawa dosis buprenorfin sesuai dengan kebutuhannya sebanyak maksimal kebutuhan 1 bulan Intervensi psikososial : Terapi buprenorfin bukan merupakan terapi tunggal untuk ketergantungan heroin. Tetap diperlukan intervensi psikososial.Pendekatan konseling, seperti motivational interviewing, pencegahan relaps dan pelatihan ketrampilan sosial, terapi perilaku kognitif (CBT), banyak digunakan dan cukup efektif. Keterlibatan keluarga (Family Support Group/FSG) sangat membantu kepatuhan pasien untuk mengikuti program terapi. Missed Dose Pada pasien dengan rejimen berselang sehari atau tiga kaliseminggu kadang-kadang terjadi satu kali pemberian obat terlewat. Jika pasien tersebut datang ke terapis pada hari berikutnya (bukan hari pemberian obat), maka diberikan buprenorfin dengan dosis yang lebih rendah untuk membantu kesulitan pasien hingga jadwal pemberian obat berikutnya. Pasien yang berulang kali tidak mematuhi jadwal pemberian obat harus memulai kembali prosedur terapi dari awal termasuk informed consent yang baru. Terapi withdrawal heroin Sebagaimana penggunaan obat-obatan (farmakoterapi) pelaksanaan pelayanan putus zat berkaitan dengan : asesmen, penyesuaian terapi dengan kebutuhan pasien, rencana tindakan detoksifikasi, dan dukungan psikososial. Pasien membutuhkan informasi sehubungan dengan : dasar dan durasi gejala-gejala putus zat, strategi untuk berhasil dengan gejala dan kecanduan, strategi untuk menghilangkan situasi dengan risiko tinggi, dan peran terapi. Pemberian obat dengan cara take-home dosage tidak direkomendasikan selama periode terapi detoksifikasi. Durasi terapi dengan buprenorfin yang direkomendasikan untuk penatalaksanaan putus heroin adalah 4 8 hari. Kejadian tidak diinginkan (adverse Events) terapi buprenorfin.Efek samping buprenorfin secara kualitatif mirip dengan opioida lain yang digunakan dalam terapi rumatan, tetapi dengan gejala yang lebih ringan. Dimana terjadi penyimpangan penggunaan buprenorfin, pasien harus diperingati bahwa mereka mungkin harus transfer dari terapi buprenorfin ke terapi metadon, yang lebih mudah untuk diawasi. Penulisan resep, pemberian dan pendistribusian buprenorfin.Penulisan resep untuk buprenorfin harus dalam formulir resep standar. Resep yang sah harus menjelaskan hal yang berikut ini: Nama dan alamat dari dokter yang meresepkan yang telah mendapatkan ijin untuk meresepkan. Nama dan umur pasien Tanggal peresepan Sediaan obat yang akan diresepkan (tablet sublingual buprenorfin) Dosis buprenorfin yang diberikan dalam mg (katakata dan angka) Jadwal pemberian obat yang berbeda harus dituliskan secara terpisah (sebagai contoh : dosis 24-jam, dosis 2-hari atau 3-hari), sebutkan secara rinci nama hari di-mana pasien akan diberikan obat. Tanggal memulai resep dan berakhirnya resep. Resep tidak boleh diulang (ne iterater) Penulisan resep buprenorfin hanya boleh dilakukan oleh dokter yang telah memiliki sertifikat yang diakreditasi oleh Perhimpunan Dokter Seminat Kedokteran Adiksi Indonesia (The Indonesian Society of Addiction Medicine/INDOSAM) dan Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PDSKJI).

Tabel 7. Pedoman pemberian dan penyesuaian dosis Buprenorfin-NaloksonMenurunkan dosis Buprenorfin-NaloksonMempertahankan dosis Buprenorfin-NaloksonMeningkatkan dosis Burenorfin-Nalokson

Gejala intoksikasi Buprenorfin-Nalokson ( contohnya sedasi khususnya pada efek puncak 1-4 jam setelah pemberian Buprenorfin Nalokson )Tidak ada gejala putus atau intoksikasi Buprenorfin-Nalokson Peningkatan gejala putus Buprenorfin-Nalokson setelah 24 jam, sebelum jadwal pemberian obat berikutnya

Tidak ada gejala intoksikasi Buprenorfin-Nalokson khususnya pada waktu efek puncak 1-4 jam setelah pemberian obat )

Craving yang ringan terhadap opioid atau napza lainCraving berat terhadap opioid dalam 24 jam atau memakai opioid untuk mengalihkan gejala putus Buprenorfin- Nalokson

Efek samping yang berat atau tidak dapat ditoleransi Tidak ada efek samping atau ringan dan dapat ditoleransi Tidak ada efek samping atau ringa dan dapat ditoleransi

Daftar Pustaka

1. Gunawan SG, Setiabudi R, Nafrialdi, E. Farmakologi dan terapi. Ed 5. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2008.2. Suwarso. Manajemen Laboratoris Penyalahgunaan Obat dan Komplikasinya. 2002, Cermin Dunia Kedokteran No. 135.3. Brunton LL., Lazo JS., Parker KL. The pharmacological basic of therapeutics. 11th ed. United States of America: McGraw-Hill; 2008.4. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Penetapan Rumah Sakit dan Satelit Uji Coba Pelayanan Terapi Rumatan Metadon serta Pedoman Program Terapi Rumatan Metadon, Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2006.5. Ebert M, Loosen P, Nurcomber B. Current Diagnosis and Treatment in Psychiatry. Philadelphia: McGraw Hill, 2005.6. Leavitt SB. Methadone dosing and safety in the treatment of opioid addiction. 2002. Addiction Treatment Forum.7. Husin, Al Bachri. 2002. Penatalaksanaan Terapi Medik Ketergantungan Opioida. Jakarta, Indonesia.8. Nicholas L.Clinical guidelines for the use of buprenorphine in the treatment of opioid addiction.US Department of Health and Human Services.Centre for substance abuse treatment.Rockville.2004.9. Katzung BG. Basic and clinical pharmacology. 10th ed. United States of America: Lange medical publications; 2007.10. Elvira SD, Hadisukanto G. Buku ajar psikiatri. Jakarta : FKUI ; 2013. 11. Pedoman klinis penatalaksanaan ketergantungan opioid dengan buprenorfin-nalokson. Perhimpunan dokter seminar kedokteran adiksi Indonesia, Perhimpunan dokter SpKJ Indonesia. Editor : Bachri AH, Dewiyana A; 2013.

4 |