Aspects psychosociaux liés à l’interdiction de fumer sur les lieux de

travail

Florence Bierlaire

Psychothérapeute

Tabacologue

1.Aspects sociaux

Avantages pour l’entreprise:- Réduction de certains coûts liés au tabagisme (soins de santé, décès,

retraite anticipée…)- Réduction du taux d’absentéisme- Diminution des coûts liés aux dégâts matériels- Diminution des risques d’incendie et d’accidents de travail- Diminution des frais d’assurances (assurances incendie, assurances vie

offertes par l’employeur dans certaines entreprises..)- Augmentation du rendement et de la productivité- Diminution des risques liés au tabagisme passif- Diminution des conflits entre les travailleurs fumeurs et les non-fumeurs- Amélioration possible de l’image de marque de l’entreprise qui offre la

possibilité d’un programme de sevrage

Inconvénients ou difficultés pour l’entreprise

- Coût des programmes d’aide au sevrage tabagique- Mise en évidence du stress professionnel au sein de l’entreprise- Choix de l’horaire du programme- Complexité du sevrage pour certains (dépression, alcoolisme…)- Aide perçue comme étant une pression de la part de l’employeur ou des

NF- Confidentialité des données- …

Avantages pour le travailleur:- Peut susciter chez certains l’envie d’arrêter complètement- Protection des non-fumeurs- Diminution des tensions entre fumeurs et non-fumeurs- Augmentation de l’espérance de vie- Diminution des risques de maladies: cancer, affections cardio-vasculaires- …

Inconvénients pour le travailleur:

- Cas de problématique lourde- Impression de subir une pression- …

2. Types d’approche pouvant être envisagés au sein de l’entreprise:

Cas d’abstinence temporaire:- Substituts nicotiniques sous forme modulable pour pallier au manque

durant le temps de travail (gomme, comprimé sublingual, inhaleur…)- Recours au médecin traitant- Recours à un Centre d’aide aux fumeurs ou auprès d’un tabacologue- Informations auprès de la FARES

● Aide à l’arrêt complet:- Information via la médecine du travail- Programme d’aide au sevrage tabagique- CAF ou tabacologues

Exemple de programme- type:

Les différents programmes proposés tiennent compte des facteurs tant psychologiques que physiologiques que comportementaux et émotionnels:

- Entretien individuel (détermination du statut tabagique, anamnèse du patient)

- Phase préparatoire - Phase de désintoxication- Phase de consolidation

► Jeux de rôles, informations, relaxation, exercices d’affirmation de soi, conseils diététiques, gestion du stress, gestion du temps, contrôle du poids, soutien du groupe….

► Utilisation d’un carnet de bord

► Utilisation éventuelle de substituts nicotiniques

‼ Programme destiné aux fumeurs volontaires et motivés

3. Communication des risques

Comment communiquer les risques sans activer les défenses et mener à une prise de décision de sevrage?

Qu’est-ce que je souhaite faire passer comme message, de quelle façon, avec quel impact…Comment améliorer la communication?

- Les gens comprennent toujours mieux les risques quand ils sont présentés à l’aide d’un support visuel

- La présentation doit être claire et accompagnée d’une légende

- Une combinaison d’informations visuelles, d’informations chiffrées et d’informations écrites favorisent une meilleure perception de l’information ainsi que des risques.

On pourrait penser que…

Perception des risques ►Motivation ►

initiation de comportements de précautions ►Maintien des comportements de précautions…..

Et pourtant, tous les cas de figures peuvent se retrouver….

Communication des risques ► Augmentation de l’anxiété ► augmentation des stratégies d’évitement ► diminution des comportements de prévention.

Estime de soi positive ► communication des risques ►perception d’un danger ► augmentation des défenses cognitives.

Estime de soi faible ► communication des risques ► pas surpris d’apprendre que leur comportement est dangereux ►plus ouvert au changement

Tout cela va également dépendre du stade où en est le fumeur….

A) Stade de précontemplation:- Défensif- Résistant aux suggestions de changement- Non impliqué ou passif- Ne met pas en œuvre le changement- Manque de conscience du problème- Vécu de contrainte

B) Contemplation (fumeur ambivalent):

- Désarroi- Tentatives personnelles de contrôle- Pense à changer- N’a pas encore fait de tentative réelle de changement et n’y est pas prêt- A souvent fait des tentatives dans le passé- Pèse le pour et le contre du comportement et du changement- Se sent ambivalent

→ L’ambivalence est normale dans la clinique des addictions. Elle ne signifie pas pour autant un manque de motivation !

C) Préparation:

- Intention de changer son comportement- Prêt à changer dans ses attitudes et ses comportements- Planifie le changement- S’engage dans le processus de changement

→ ‼ A ce stade tout peut encore basculer

D) Action:

- Décidé- Fait les efforts pour modifier son comportement- S’implique dans le processus de changement- Est « demandeur » et motivé- A la volonté de suivre les suggestions et le traitement

E) Maintien:

- Effort pour maintenir le changement- Vigilance à éviter la reconsommation- Craint la rechute- Besoin irrésistible moins fréquent mais encore parfois intense- Ambivalence encore possible par moments

4. Partenaires éventuels

CAF,Tabacologues

Syndicats,Comité de préventionEt protection du travail

Programme d’aideAu sevrage

Médecins du travail,Généralistes,

Direction

5. Aspects psychologiques

A) Aspects associés à l’initiation (en bref)Hypothèses:- Vulnérabilité aux dépendances- Changements biologiques- Prise de décision suboptimale- Régulation émotionnelle- Centre du plaisir- Influence du contexte- Désir de reconnaissance sociale- Désir de transgresser des interdits parentaux- Curiosité

- La publicité- L’accès au produit- La consommation des parents, de la fratrie, des pairs- Les images associées au tabac

● B) Aspects associés à l’installation:Le passage d’une utilisation expérimentale à une utilisation addictive est

influencé par:- La croyance d’effets positifs- La minimisation des risques associés- La disponibilité du produit- Les possibilités financières- Les attitudes et comportements des amis et de la famille- Les images associées au tabac

C) Aspects associés au maintien:

Comment expliquer que le comportement tabagique se maintienne malgré ses conséquences néfastes ?

3 Hypothèses:

- Dépendance- Conditionnement- Dissonance cognitive

Mise en place d’une dépendance:

- Physique

- Comportementale

- Psychologique

Dépendance physique:

→ Dépendance aux effets chimiques de la nicotine

→ Besoin urgent toutes les deux heures environ

‼ Très peu de fumeurs ne sont que des dépendants physiques

Dépendance comportementale :

- Fumer est une habitude, un automatisme- Fumer est associé à bon nombre d’activités (conduire, boire, faire une

pause…)- Le fumeur se surprend régulièrement à fumer alors qu’il ne se souvient

pas d’avoir allumer sa cigarette

Dépendance psychologique:

- Recherche d’effets psychoactifs: plaisir, détente, anorexigène, gestion du stress, stimulation intellectuelle, gestion de l’humeur,….

- Recherche d’aspects sociaux: contenance en public, affirmation de soi, plaisir d’offrir une cigarette, possibilité d’engager une conversation à partir de la cigarette…

3 Hypothèses:

- Dépendance- Conditionnement- Dissonance cognitive

Conditionnement:

La probabilité d’apparition / d’extinction d’un comportement dépend des conséquences qui suivent ce comportement:

→ Tendance à renouveler le comportement si celui-ci entraîne des conséquences positives ou si celui-ci permet la réduction des conséquences négatives !

→ L’effet renforçant ou punitif varie en fonction du moment où il se produit et en fonction du degré de répétition (les conséquences positives sont plus fréquentes et observées à court terme par le fumeur, ce qui favorise le maintien du tabagisme).

→ Les renforcements subjectifs de la nicotine sont associés à des situations, émotions ou contextes. Ces associations fréquentes entre les effets positifs de la cigarette et les contextes entraînent une sensibilité des ex-fumeurs au produit durant plusieurs années après le sevrage dès qu’ils se retrouvent dans ces mêmes contextes.

3 Hypothèses:

- Dépendance- Conditionnement- Dissonance cognitive

La dissonance cognitive:

- La dissonance cognitive est un état de tension créé par la contradiction entre différentes cognitions

- Savoir que fumer est toxique pour la santé et continuer à fumer crée un inconfort cognitif, une dissonance, une tension. Dès lors, deux solutions se présentent:

→ modifier le comportement c’est-à-dire arrêter la consommation de tabac

→ modifier sa perception du tabagisme (sous-estimation des risques, biais d’optimisme, déni…)

Erreurs d’estimation des risques

Erreurs de perception des risques

=

Risques perçus< Risques réels

6. Médicaments d’aide à l’arrêt du tabagisme

1) Substitution nicotinique : effets sur 4 neurotransmetteurs

2) Bupropion (Ziban)

Nous ne nous étendrons pas ici sur les médications moins connues (Nortrilen, Buspar, Auroix) ni sur le vaccin qui est en cours d’expérimentation.

Indications à la substitution:

- Tous ceux qui veulent arrêter- Surtout si le score de dépendance est élevé- Sauf contre-indications- Sauf fumeurs occasionnels/non-inhaleurs

Comment repérer les fumeurs très dépendants de la nicotine?:

- Echecs répétés de l’arrêt- Mauvais contrôle du syndrome de privation- Score de dépendance élevé- Association avec dépression, anxiété et abus d’alcool- CO expiré > à 15ppm- Taux de cotinine plasmatique > 250 ng/ml

Traitement en cas de dépendance marquée:

- Gomme à 4 mg- Comprimé à sucer à 4 mg- Combinaison de diverses formes de nicotine- Nicotine-bupropion- Patchs- Prolongation du traitement

1) Substitution nicotinique

Patchs à la nicotine (timbres) : mode d’emploi

- Placer le timbre sur un endroit propre,sec et confortable- Changer l’emplacement chaque jour pour éviter des réactions sur la peau- Traitement adapté selon le nombre de mg de nicotine consommé par le

fumeurAvantages:- Libère une dose fixe,égale et maintenue de nicotine- Pratique- Utile quand on ne peut pas mâcher des gommesInconvénients:- Pas de possibilité de répondre à une envie impérieuse de fumer par une

prise supplémentaire de nicotine

Gomme à la nicotine: moded’emploi

- Mâcher chaque gomme lentement et par intermittence pendant trente minutes

- Arrêter de mâcher dès que le goût de la nicotine se fait sentir et laisser la gomme entre joue et gencive

- Recommencer à mâcher après quelques minutes- Utiliser une dose par heure de veille et davantage en cas de pulsion à

fumer- Ne pas utiliser en consommant des boissons

Si on devine aisément les avantages, on retrouve par contre de nombreux inconvénients:

- La mastication est inesthétique, fatigante et techniquement difficile- Le goût est déplaisant- Adhérence aux prothèses dentaires- Inflammation locale (bouche et gorge)- Creux nocturne du taux de nicotine

Inhaleur à la nicotine: mode d’emploi

- Insérer la cartouche dans l’inhaleur- Inhaler environ une centaine de fois en 20 minutes- La cartouche reste active pour trois séances- Ne pas utiliser si la température ambiante est < à 10° C

Avantages:- Gestes réguliers main-bouche- Stimulus sensoriel similaire à la fumée- Effets collatéraux peu sévères- Bonne adhésion

- Usage permettant une réponse rapide aux pulsions à fumer- Faible potentiel de dépendance

Inconvénients:- Distribution limitée à la bouche, à l’œsophage et aux grosses bronches

mais pas aux poumons même après inhalation profonde- Pas d’absorption transpulmonaire; pas de supériorité pharmacocinétique

par rapport à la gomme- Faible niveau de substitution

Comprimés sublinguaux (Microtab): mode d’emploi:

- Libérer le comprimé du distributeur par rotation et pression- Placer sous la langue- Ne pas fragmenter ni avaler- Laisser fondre lentement (20 à 30 minutes)Avantages:- Forme modulable- Forme discrète- Pas d’adhérence aux prothèsesInconvénients:- Irritation buccale- Goût amer

Justification des combinaisons:

- Niveau de substitution souvent insuffisant- En cas de pulsions subites, les formes modulables permettent une

augmentation temporaire de la concentration nicotinique

Tolérances: réactions systématiques

- Peu fréquentes- Peu graves ( céphalées, vertiges, troubles du sommeil…)- Pas d’augmentation des risques cardio-vasculaires- Vasoconstriction des artères utérines

Tolérances : réactions locales

- Gomme: hoquet, irritation buccale, nausées…- Timbre: irritation cutanée, hypersensibilité- Inhaleur: toux, irritation buccale- Microtabs: hoquet, irritation ou ulcération buccale- Lozenge: acidité gastrique, hoquet, nausées

Substitutions nicotiniques: précautions

Certains groupes de patients doivent consulter leur médecin avant d’utiliser la nicotine de substitution:

- Diminution de la fonction rénale- Maladie cardio-vasculaire- Maladie endocrinienne- Ulcère gastro-duodénal- Grossesse- Prise d’autres médicaments

2) Bupropion =Zyban

Quid?

Comprimé à 150 mg, antidépresseur relativement peu puissant

● Résultats avec 300 mg = doublement du taux de cessation

Effets indésirables

- fréquents: insomnie, sécheresse de la bouche- Moins fréquents: hypertension (avec nicotine), nausées, constipation,

céphalées, dépression, réactions d’hypersensibilité- Rares mais sévères: convulsions

Contre-indications:

- Hypersensibilité au Bupropion- Epilepsie ou antécédents d’épilepsie- Tumeur existante du SNC- Antécédents de traumatisme crânien- Affection bipolaire- Privation soudaine d’alcool et de sédatifs- Boulimie ou anorexie (présente ou passée)- Administration concomitante d’IMAO

Indications chez les fumeurs motivés:

- Echecs d’une substitution nicotonique bien conduite- Effets indésirables ou contre-indications de la nicotine- Préférence du fumeur en l’absence de contre-indications- Arrêt tabagique pendant la grossesse et la lactation

Mise en place du traitement:

- 150 mg pendant 6 jours puis- 2 fois 150 mg à 8 heures d’intervalle dès le 7ème jour (par exemple 8h et

16h)- Au début du traitement, le fumeur continue à fumer- Arrêt du tabac programmé, dès le début, vers le 8ème jour- Durée: 7 à 9 semaines de traitement

Influence du terrain:

Posologie limitée à 150 mg/jour

- Insuffisance rénale- Insuffisance hépatique- Sujet âgé- Médicaments abaissant le seuil épileptogène (antipsychotiques,

antidépresseurs, théophyline, antipaludéens, stéroïdes systémiques,…)

Conclusion

« vous êtes capable seul de réussir beaucoup de choses, avec la collaboration d’autrui vous pouvez réussir n’importe quoi »

Contact:

Florence Bierlaire Psychothérapeute-sexologue-tabacologue Clinique Antoine Depage 101 rue Henri Jaspar 1060 Bruxelles 02 538 61 40 0472 72 74 86 florence.bierlaire@toutestpossible.be info@toutestpossible.be www.depage.be