LITIASIS URINARIALITIASIS URINARIAFISIOPATOLOGA

CLNICADIAGNSTICOTRATAMIENTO

Dra. R. Gonzlez Lpez

Dr. G. Bueno Serrano

S de Urologa, H.U. Ramn y Cajal

HISTORIAHISTORIA

Escritos desde el siglo VI a.C. Restos prehistricos de 4.800 a.C. Intervenciones quirrgicas desde el siglo

XI a.C. Juramento hipocrtico. Litiasis renal: nefrectoma en 1871

(Simon). Endourologa, percutnea y LEOC.

DEFINICIDEFINICINN

Concrecin slida formada en el aparato urinario, que tiene una composicin

qumica dependiente de una patologa determinada, metablica o infectiva.

CLASIFICACICLASIFICACINN

Clasificacin: Oxalatos clcicos: monohidratos y dihidratos. Fosfatos clcicos: brushita, apattico y

magnsico. Infectivas: FAM, fosfato cido magnsico y

carbonato clcico. cido rico. Cistina. Raras: metablicas, farmacolgicas

EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGAA 12-15% de la poblacin sufrir algn episodio. 60% varones. Recidiva 30-40%. Antecedentes familiares: 25 veces ms. Varones: OxCa, cido rico, cistina, brushita. Mujeres: fosfatos y estruvita. 50-60 aos (primer clculo 30-40 aos). Inicio precoz y ms recidivante: cistina. OxCa: 60% y cido rico: 9%. OxCa: ms frecuente (primer clculo y recidiva).

FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGAA

Componentes del clculo: Matriz orgnica: protenas y azcares. Fase cristalina:

OxCa(m): lisos, color pardo y duros. OxCa(d): espiculados, color miel y dureza intermedia. cido rico: amarillos y duros. Fosfatos: blandos, pequeos y blanquecinos.

Brushita (fosfato biclcico): el ms duro. FAM (estruvita): infectivos (Proteus); coraliformes,

blanquecino-gris, frgiles. Cistina: R (rugosa, hexagonal) y S (lisa, irregulares). Muy

duros.

FISIOPATOLOGA

Aumento de la presin intraluminal. Aumento del flujo sanguneo y de la

presin ureteral mediado por PG y PC. Distensin de la cpsula renal. Escaso papel de las contracciones

espasmdicas.

CLCLNICANICA

Dolor en fosa renal, de inicio brusco, tipo clico, con incremento paulatino, irradiado a fosa ilaca y genitales ipsilaterales.

Agitacin psicomotriz. HTA. Polaquiuria y urgencia miccional. Nuseas y vmitos. Paresia intestinal/ leo paraltico (asa centinela). Hematuria.

DIAGNDIAGNSTICOSTICO

Estudio radiolgico Urocultivo y anlisis del sedimento urinario En un CR no complicado no es necesario

el anlisis de sangre. Anlisis del clculo Cultivo del clculo Estudio metablico bioqumico

ESTUDIO RADIOLESTUDIO RADIOLGICOGICO

Estudio radiolgico: Rx centrada en vas urinarias. (S 45-59%) Ecografa.(la ectasia no es signo de complicacin) UIV TC helicoidal sin CIV (S 98% y E 100%). No es

funcional. Pielografa antergrada/ retrgrada.

Estudio funcional: DTPA. DMSA.

ANANLISIS DEL CLISIS DEL CLCULOLCULO

Anlisis qumico-cualitativo Microscopa ptica con luz polarizada Difraccin de rayos X Cromatografa Microscopa electrnica de barrido Espectroscopa de infrarrojos

ESTUDIO METABESTUDIO METABLICOLICO

Creatinina, cido rico, fsforo inorgnico, calcio, magnesio, sodio, potasio, cloro, glucosa, protenas totales, oxaluria, citraturia y urea.

Determinaciones sanguneas y urinarias. Acidez titulable, amonio, bicarbonato y pH

urinarios.

ESTUDIO METABESTUDIO METABLICOLICO

INDICACIONES: Litiasis recidivante, mltiple o bilateral. Nefrocalcinosis. Litiasis infantil. Historia familiar. Litiasis de cido rico y cistina. Enfermedad inflamatoria intestinal o sd

diarrea crnica. Litiasis coraliforme.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

AGUDO-URGENTE. MDICO. LEOC. QUIRRGICO:

ENDOUROLOGA: URS, NLPC CIRUGA ABIERTA

TRATAMIENTO AGUDO-URGENTE HIDRATACIN:

Moderada en crisis aguda. Abundante posteriormente.

ANALGESIA: AINEs: PRIMERA ELECCIN. Dipironas. Opiceos. Perfusin continua. Alfa-bloqueantes, corticoides, desmopresina, I-COX2 Los anticolinrgicos y antimuscarnicos no son tiles.

INTERVENCIONISMO: Derivacin urinaria: catter DJ/ NPC. LEOC in situ urgente. URS urgente. Indicaciones: UO severa, coleccin perirrenal, sepsis, FRA,

monorrenos, dolor incoercible.

TRATAMIENTO MTRATAMIENTO MDICODICO

INGESTA HDRICA RECOMENDACIONES DIETTICAS:

Ingesta hdrica hasta volumen urinario de 2L Dieta equilibrada en fruta, verduras y fibra Varias comidas escasas Evitar los frutos secos y el chocolate Reducir el azcar, la sal y las grasas NO REDUCIR LA INGESTA DE CALCIO

TRATAMIENTO MTRATAMIENTO MDICODICO

TRATAMIENTO FARMACOLGICO: OxCa: tiazidas, citratos, alopurinol, piridoxina. rica: alcalinizacin, alopurinol. Cistnica: alcalinizacin, azetazolamida, captopril. FAM: cido acetohidroxmico.

QUIMIOLISIS TPICA: rica: alcalinizacin. Cistnica: alfamercapto-propionilglicina + bicarbonato

+ acetilcistena. FAM: cido acetohidroxmico.

TRATAMIENTO CON LEOCTRATAMIENTO CON LEOC

L.E.O.C.: Litotricia Extracorprea por Ondas de Choque.

TRATAMIENTO CON LEOCTRATAMIENTO CON LEOC MECANISMO DE FRAGMETACIN DE LOS CLCULOS

Fractura por compresin Fractura por astillamiento Cavitacin acstica Fatiga dinmica

ELEMENTOS DE LOS EQUIPOS DE LITOTRICIA Sistema generador de ondas de choque

Electrohidrulico: eficaz, frgil y doloroso Electromagntico: Menor energa, punto focal pequeo, menos

doloroso. Ms sencillos y duraderos. Piezoelctrico: Exactitud del foco, poco doloroso, poco eficaz

Sistema de localizacin del clculo Radiolgico Ecogrfico Mixto

Sistema de acoplamiento al paciente Agua Membrana

TRATAMIENTO CON LEOCTRATAMIENTO CON LEOC

TRATAMIENTO CON LEOCTRATAMIENTO CON LEOC LITIASIS RENAL:

Menores de 2 cm. Menores de 25 cm en Tx R y de 15 en Rin en herradura.

LITIASIS URETERAL: Urter proximal y medio. Trasngltea en urter distal. Con/ sin catter DJ.

CONTRAINDICACIONES: Embarazo. - Aneurisma renal/ artico. Obesidad mrbida. - Malformaciones esquelticas. Obstruccin distal. - ITU. Alteraciones hemostasia.

COMPLICACIONES: Hematoma. - Alteracin funcional. Sepsis. - CRU. Obstruccin.

TRATAMIENTO QUIRTRATAMIENTO QUIRRGICORGICO

TRATAMIENTO QUIRTRATAMIENTO QUIRRGICORGICO

ENDOUROLOGA: URS: indicada en litiasis ureterales distales,

fracaso de LEOC. Complicaciones: migracin, perforacin, avulsin,

estenosis. NLPC: indicada en litiasis renales > 2 cm (25

en Tx R y 15 en R herradura), litiasis coraliforme (tras tto infeccin)

Complicaciones: lesin pleural/ intestinal, extravasacin, bacteriemia, sangrado.

TRATAMIENTO QUIRTRATAMIENTO QUIRRGICORGICO CIRUGA ABIERTA:

INDICACIONES: Masa litisica compleja. Fracaso otras tcnicas. Anomalas anatmicas renales. Obesidad mrbida. Deformaciones esquelticas. Comorbilidad. Ciruga abierta concomitante. Ausencia de funcionalidad renal. Eleccin del paciente. Tx R con riesgo de lesin intestinal. R ectpico sin acceso percutneo.

DERIVACIDERIVACIN URINARIAN URINARIA

INDICACIONES: Litiasis 7 mm. CRU resistente a tto analgsico. UO asociada a infeccin. Sepsis/ Pionefrosis. Monorreno con UO. Obstruccin bilateral.

LITIASIS VESICALLITIASIS VESICAL ENDOUROLGICO. CIRUGA ABIERTA:

INDICACIONES: Estenosis uretral. Nios. > 3-4 cm. Ms de 3 litiasis > 1 cm.

CONTRAINDICACIONES: Tm vesical concomitante. Ciruga plvica previa. RT local Infeccin pared abdominal.