Aspecte Aspecte imagistice în patologia imagistice în patologia aparatului reno-urinaraparatului reno-urinar

Anatomie normală - rinichiAnatomie normală - rinichi

Poziţie – T11-T12 – L3-L4 – mobil în inspir şi ortostatism

Dimensiuni – 8-12 cm longitudinal (2½-3½ vertebre) – 6-7 cm transversal

Contururi – netede la adult – uşor policiclice la copil < 5 ani

(lobulaţia fetală) Orientare – ax longitudinal convergent la T10

– hiluri orientate anterior

Anatomie normală – căi excretoriiAnatomie normală – căi excretorii

Sistem pielocaliceal, uretere, vezică urinară, uretră (contrast iodat) Sistem pielocaliceal

– cupe caliceale – concave de profil/inelare ortograd– tije caliceale – minore şi majore– bazinet – triunghiular cu marginea inferioară concavă

– proiectat în patrulaterul Bazy-Moyrand

Linia Hodson (interpapilară) uneşte toate cupele caliceale situate în acelaşi plan

Indice parenchimatos – raportul distanţei linia interpapilară-contur ext./diametrul transvers (normal ~ ½ în treimea medie)

Anatomie normală – căi excretoriiAnatomie normală – căi excretorii

Uretere – opacifiere intermitentă şi tranzitorie (peristaltică normală)

– lombar – paralel cu coloana vertebrală– iliac – proiectat peste osul iliac– pelvin – traiect oblic spre vezica urinară– intramural – proiectat în patrulaterul Robert-Gayet

Anatomie normală – căi excretoriiAnatomie normală – căi excretorii

Vezica urinară – limita inf. proiectată suprapubian– forma variabilă: începutul umplerii, semirepleţie, plină– volum max. 400-500 ml– rapoarte – uter/prostată

Uretră– masc. – posterioară (prostatică + membranoasă)

– anterioară (bulbară + peniană)– fem – scurtă, 2-3 cm

Metode de explorareMetode de explorare

Ecografie Radiografie renovezicală simplă (RRVS) Urografie i.v. (UIV) Tomografie computerizată Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) Scintigrafie renală Angiografie Metode speciale

– pielografie anterogradă/retrogradă– uretrografie anterogradă/retrogradă

Ecografie reno-urinară – normalEcografie reno-urinară – normal Sonde 3,5 Mhz (adulţi), 5Mhz (copii),7,5-10 Mhz (endorectal,

endouretral) Rinichi – parenchim omogen cu ecogenitate inferioară

parenchimului hepatic/splenic – sinus hiperecogen

Ecografie Doppler – obiectivarea fluxurilor sanguine Vezică urinară – conţinut transsonic (repleţie)

– pereţi sub 2 mm grosime – “fereastră” sonică pt. uter şi prostată

Endorectal – examen prostată Manevre intervenţionale (drenaje, puncţii) – ghidaj în timp real

Ecografia aparatului urinarEcografia aparatului urinar

Indicaţii– sindr. obstructiv– sindr de masă tumorală renală/vezicală– hipertrofia de prostată (endorectal)– stenoza a. renală (Doppler)– tromboza v. renală/VCI (Doppler)– ghidare manevre intervenţionale

Limite – prezenţa de aer/os– manipulator dependentă

RRVSRRVS

tehnic - ultimele doua coaste ( sup.) - simfiza pubiana (inf.)

calcificări - aparat urinar ( parenchim renal, calculi, prostatice )

- extraurinare ( arteriale, vezica biliara, pancreatice, ganglionare, fleboliti ..)

umbre renale - pozitie,dimensiuni,contururi, intensitate

umbra m. psoas

Substanţe de contrast iodateSubstanţe de contrast iodate

Utilizare: UIV, tomografie computerizată, angiografie Ionice (odiston, urografin...)

– încărcătură ionică negativă– hiperosmolare– potenţial alergic ridicat

Non-ionice (omnipaque, ultravist, iopamiro…)– fără încărcătură ionică– normoosmolare– potenţial alergic redus

Reacţii adverseReacţii adverse

minore – greaţă, vărsături, prurit, urticarie moderată, eritem, cefalee

– 5-15% din totalul injectărilor cu s. hiperosmolare intermediare – anterioarele cu intensitate mare + bronhospasm,

hipotensiune – 1-2% din totalul injectărilor cu s. hiperosmolare

grave – convulsii, pierderea cunoştinţei, edem laringian, pulmonar, aritmii cardiace, stop cardio-respirator

– 0,2-0,06% din totalul injectărilor cu s. hiperosmolare

Toate reacţiile au o frecvenţă de aproximativ 5 ori mai mică în cazul folosirii s. de contrast iodate cu osmolaritate joasă

Tratamentul reacţiilor imediateTratamentul reacţiilor imediate Profilaxie

evitarea folosirii s. hiperosmolare mai ales pentru injectări cu debit mare şi la pacienţi cu antecedente alergice

corticoizi (prednison 30 mg cu 12h şi 2h înaintea injectării) antihistaminice (difenhidramina 50mg cu 1h anterior injectării)

Curativ perfuzie i.v. ser fiziologic produşi cu calciu i.v. (s.contrast iodate sunt chelatoare de calciu) 100 - 500 mg. HHC i.v. (timp mediu de apariţie a efectului: 6h!) hipotensiune - ridicarea membrelor inferioare adrenalina i.v.(0,5-1 ml concentraţie 1/10.000) sau i.m. (0,5 ml

concentraţie 1/1.000) cu controlul pulsului/ECG resucitare cardio-respiratorie

UIVUIV

Timp parenchimatos – nefrograma– sub 1 min. de la terminarea injectării– nefrotomografie

Timp excretor – urograma – ~ 3 min. de la terminarea injectării– opacifierea căilor excretorii– uzual clişee la 5, 15 şi 30 min.

RRVS Nefrograma normală

UIV - varianteUIV - variante NU EXISTĂ UIV STANDARD!!! Compresie ureterală – zona iliacă

– opacifiere optimă a SPC şi ureterelor– contraindicaţii – colica renală

– traumatismele aparatului urinar – anevrism aorta abdominală

Decubit ventral –rezultate similare compresiei Încărcare cu apă – ingestie 500ml lichid/furosemid 40 mg i.v.

– disfuncţia de joncţiune Clişeu postmicţional – rezidiu UIV minutată

UIVUIV

Indicaţii – sindrom obstructiv– sindr. de masă tumorală renală/urotelială– traumatisme aparat urinar

Limite– insuficienţa renală– colica renală– tumori de dimensiuni mici– pneumatizare intestinală

Tomografia computerizată (TC)Tomografia computerizată (TC)

Secţiuni axiale, eventual reconstrucţii Densităţi specifice (fluid, grăsime, aer, calciu) Vizualizarea structurilor vasculare postcontrast i.v.

(achiziţie spirală) - angioscan Utilă în insuficienţa renală Indicaţii

– sindr. de masă tumorală renală– sindr. obstructiv– absenţa de vizualizare a rinichilor

Imagistica prin rezonanţă Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)magnetică (IRM)

Secţiuni în orice plan Diferenţiere cortico-medulară fără contrast i.v. Explorare vasculară fără substanţă de contrast Randament şi indicaţii similare cu TC Costuri mai mari

Scintigrafie renalăScintigrafie renală

Radiotrasor – techneţiu 99m (Tc 99m) Suport

– acid dimercapto-succinic (DMSA) - captat de celulele tubulare

– acid dietilen-triamino-pentaacetic (DTPA) - nu este captat de celulele tubulare

Indicaţii– DMSA: examen de parenchim renal– DTPA: filtrare glomerulară

AngiografieAngiografie Arteriografie – aortografie – renală

selectivă– Timp de opacifiere – vascular –

parenchimatos – Indicaţii – ischemie renală –

sindromul tumoral renal – explorarea pedicolului renal (transplant)

Cavografie

Pielografia percutană Pielografia percutană (anterogradă)(anterogradă)

Reperaj şi puncţie SPC dilatat (eco, TC) Opacifiere tract urinar superior (control fluoroscopic) Manevre terapeutice

– sondă ureterală– extragere/dizolvare calcului– stent ureteral– nefrostomă

Indicaţii – sindr. obstructiv superior

Ureteropielografia retrogradăUreteropielografia retrogradă

Cateterizare endoscopică a ureterului Sondă obstructivă Chevassu/sondă ureterală Opacifierea tractului urinar sup. (control fluoroscopic) Manevre terapeutice

– sondă/stent ureteral– extragere/dizolvare calculi

Indicaţii similare manevrei anterograde, cu risc de infecţie superior

Cistouretrografie micţionalăCistouretrografie micţională

Substanţa de contrast în vezica urinară– final UIV – retrograd (sonda uretrală)– percutan

Micţiune sub control fluoroscopic/radiografie Indicaţii

– sindr. obstructiv inferior– reflux vezico-ureteral

Uretrografie retrogradăUretrografie retrogradă

Injectare retrogradă a substanţei de contrast, pe sondă uretrală – control fluoroscopic

Indicaţii – sindromul obstructiv inferior– uretrografia bipolară

Uretrografie bipolară

UIV - modificări funcţionaleUIV - modificări funcţionale Secreţie (perfuzie) – nefrogramă întârziată, asimetrică

– nefrogramă persistentă Excreţie – urogramă

– întârziată – contrast absent în căile excretorii la 5 min. – asimetrică – opacifiere mai redusă a unui SPC (excreţie tardivă)– rinichi mut urografic – contrast absent în căile excretorii a unui

SPC după eliminarea substanţei de contrast prin rinichiul normal Cauze

– prerenale: ischemie funcţională/organică– renale: inflamaţii acute/cronice– postrenale: sindrom obstructiv

Modificări morfologice – rinichiModificări morfologice – rinichi- poziţie -- poziţie -

Cauze – congenitale – ectopii

– fuzionări – rotaţie

anterioară/posterioară– ptoza – uni/bilateral

– deplasări prin hipertrofia organelor vecine

Modificări morfologice – rinichiModificări morfologice – rinichi- contururi -- contururi -

ancoşa: depresiune ascuţită, incizură Cauze – lobulaţia fetală – cicatriceale – inflamaţii cronice

– post infarct renal atrofia: depresiune largă

Cauze – cicatriceale

boselura – depăşirea conturului ideal al rinichiului pe o zonă limitată

Cauze – sindromul masă tumorală renală

Modificări morfologice – rinichiModificări morfologice – rinichi- dimensiuni -- dimensiuni -

Crescute unilateral global (fără modificări de contur)

- cauze– compensator– sindr. obstructiv– inflamaţie acută– ischemie acută– infiltraţie renală

Crescute unilateral focal (asociază boselura) – cauze– sindromul de masă tumorală renală

Modificări morfologice – rinichiModificări morfologice – rinichi - d - dimensiuniimensiuni - -

Crescute bilateral, fără modificări de contur - cauze – obstructie bilaterală – sindr.nefrotic– inflamatie acută– amiloidoza renală– limfoame

Crescute bilateral focal (asociază boseluri) – cauze– boala polichistică a adultului– tumori renale bilaterale

Modificări morfologice – rinichiModificări morfologice – rinichi- d- dimensiuniimensiuni - -

Reduse unilateral (< 8 cm) – cauze– congenitale – hipoplazie – agenezie – dobândite – ischemie cronică – inflamaţie cronică

(tuberculoza reno-urinară) Reduse bilateral – cauze

– rinichi senil (fiziologic)– ischemie cronică– inflamaţie cronică

Modificări morfologice – căi excretoriiModificări morfologice – căi excretorii- dimensiuni - - dimensiuni -

Stenoza – reducerea calibrului, inextensibilă la compresie

– asociază dilataţie supraiacentă – localizare: tije caliceale, uretere, uretră

Cauze – inflamaţii– compresie extrinsecă– traumatisme

Modificări morfologice – căi excretoriiModificări morfologice – căi excretorii- dimensiuni -- dimensiuni -

Dilataţia – creştere de diametru/volum SPC – dilataţie globală = hidronefroză

– calice: contur extern drept/convex– tije caliceale: diametru crescut– bazinet: contur inferior convex

Ureter – asociază dilataţie SPC = ureterohidronefoză Vezică urinară – apreciată prin rezidiul postmicţional

– obstrucţie acută – contururi neregulate (“vezica de luptă”)– obstrucţie cronică – volum > 500 ml

Cauze – sindromul obstructiv

Modificări morfologice – căi excretoriiModificări morfologice – căi excretorii- contur - - contur -

imagini aditionale: cavităţi comunicante cu căile excretorii, opacifiate cu s.de contrast (plusuri de umplere )1. parenchimatoase = in afara liniei Hodson - congenitale - diverticul caliceal

- ectazia tubulara precaliceala (b. Cacci-Ricci) - dobândite - necroza papilara

- caverna (tuberculoză) - chiste fistulizate

2. vezica urinara - diverticuli - fistule

3. varia - extravazări posttraumatice sau iatrogene

Modificări morfologice – căi excretoriiModificări morfologice – căi excretorii

Lacuna – transparenţă în interiorul căii excretorii opacifiate – contur – regulat, net ~ benign

– neregulat, şters ~ malign

Cauze– litiaza radiotransparentă– tumori uroteliale maligne/benigne– cheaguri sanguine

Modificări morfologice – căi Modificări morfologice – căi excretoriiexcretorii

Dezorganizarea – modificarea configuraţiei normale a SPC

– Cauze – tumori benigne (boala polichistică renală, chiste parapielice)

– tumori maligne

Amputaţia – absenţa opacifierii unui segment periferic al SPC

– Cauze – tumori maligne renale – tuberculoza