ASMA - La diagnosi

Dr.S.VITALE

U.O.Pneumologia

P.O.Milazzo

L’asma è una delle malattie croniche più diffuse

al mondo con un valore stimato di 300 milioni di

soggetti colpiti. Pur trattandosi di una patologia

molto frequente viene poco”studiata”dal medico

il quale per lo più si limita ad un inquadramento

complessivo senza,in molti casi,ricorrere a tutte

le indagini diagnostiche oggi disponibili per la

conferma o meno del sospetto diagnostico e/o

della gravità della malattia ,entrambi elementi

decisivi per impostare correttamente l’eventuale

terapia.Studi riportati in letteratura dimostrano

che mediamente passano cinque anni tra

l’insorgenza dei primi sintomi e l’esecuzione di

una Spirometria,momento diagnostico

fondamentale per qualsiasi tipo di patologia

Broncopolmonare.

Questo ritardo nella diagnosi finisce per portare

molti pazienti alla cronicizzazione del quadro

patologico con conseguente minore efficacia

della terapia,ridotta capacità di recupero e costi

maggiori.Per questo,soprattutto a livello di

Medicina Generale è fondamentale il precoce

riconoscimento dei soggetti asmatici al fine di

instaurare,in collaborazione con gli specialisti

corretti interventi terapeutici di tipo

farmacologico e/o igienico-comportamentale,

per cercare di non far progredire la malattia.

La diagnosi di asma si avvale di indagini:• Cliniche e funzionali• Allergolgiche ed Immunologiche• Biologiche

Indagini cliniche

Comprendono:• Valutazione della sintomatologia• Anamnesi• Esame obiettivo

Quando sospettare l’Asma?

• Tosse insistente• Tosse che compare periodicamente in

particolari situazioni(animali – lavoro)• Sibili respiratori in assenza di infezioni resp.• Crisi di dispnea dopo attività fisica• Crisi di dispnea durante il giorno a riposo• Risvegli notturni per respiro sibilante,tosse

Anamnesi

• Familiarità• Atopia• Abitudine al fumo• Attività lavorativa

Esame obiettivo

• Fame d’aria• Sibili prevalentemente espiratori• Assenti (asma lieve,intermittente o

persistente nei periodi intercritici)

Indagini funzionali

• Spirometria,pre e post-broncodilatatore• Test di provocazione bronchiale• Dlco• Tc torace• Rx torace• Ecg• Ega

La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia.

La sola ascoltazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione

La spirometria, insieme ad altre valutazione (come eNO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino

La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni

Diagnosi di asma: spirometria

Fonte: Linee guida italiane GINA-GOLD

TEST DI REVERSIBILITA’

OSTRUZIONEPRESENTE

SPIROMETRIA

OSTRUZIONEASSENTE

TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO

SPIROMETRIA

Fonte: Linee guida italiane GINA-GOLD

Volume (L)0 1 2 3 4 5

0

1

2

4

6

8

Flo

w (

L/s)

3

5

7

9

Pre Bronchodilator

Post BronchodilatorPre FEV1 2.71 LPost FEV1 3.07 L (13% increase)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Time (s)

0

1

2

3

4

5

Vol

ume

(L)

Post Bronchodilator

Pre BronchodilatorPre FEV1 2.71 LPost FEV1 3.07 L (13% increase)

Manovra espiratoria forzata prima e dopo broncodilatatoreManovra espiratoria forzata prima e dopo broncodilatatore

((Test di reversibilità dell’ostruzioneTest di reversibilità dell’ostruzione))

Test di reversibilità:Test di reversibilità:incremento > 12% rispetto al teorico e incrementoincremento > 12% rispetto al teorico e incremento

assoluto di almeno 200 ml**.assoluto di almeno 200 ml**.Da considerare anche in soggetti conDa considerare anche in soggetti con

VEMS % pred > 80%,VEMS % pred > 80%,specie se giovanispecie se giovani

Test di reversibilità:Test di reversibilità:incremento > 12% rispetto al teorico e incrementoincremento > 12% rispetto al teorico e incremento

assoluto di almeno 200 ml**.assoluto di almeno 200 ml**.Da considerare anche in soggetti conDa considerare anche in soggetti con

VEMS % pred > 80%,VEMS % pred > 80%,specie se giovanispecie se giovani

Test di reversibilità farmacologicaTest di reversibilità farmacologica

FEV1

basale

2.12 (L)

FEV1

“post”

2.56 (L) +22%

>200 ml

Esempio:

Test di provocazionebronchiale

Indaga la reattività bronchiale in risposta a

stimoli generici (aria fredda,esercizio fisico),

farmacologici e chimici(metacolina/istamina)

oppure selettivi(allergeni e cibi).Questo esame

viene riservato ai pazienti con funzione

polmonare normale o modicamente ridotta.

Nella routine diagnostica è ormai utilizzato il

Test di provocazione bronchiale alla metacolina

Nella pratica il Test viene effettuato facendo

inalare dosi crescenti di metacolina,farmaco in

grado di esercitare un’azione diretta sulla

muscolatura bronchiale determinandone una

contrazione.E’possibile quantizzare in modo

preciso il grado di reattività bronchiale:la

broncocostrizione indotta è infatti dose-

dipendente ed è quindi possibile rappresentare

il test mediante la costruzione di curva dose-

risposta.Il grado di iperreattività viene espresso

come PD20(provocative dose) che determina

una diminuzione del FEV1 del 20% rispetto al

valore basale.

Indagini strumetali complementari

• Dlco :diagnosi differenziale con BPCO• Rx torace:nella norma• Tc torace:aree di enfisema o bolle• Ecg:negativo – aritmia• Ega:ipossiemia – ipocapnia(fase acuta)

ipossiemia – normocapnia(asma grave)

ipossiemia – ipercapnia(sofferenza muscoli

respiratori)

Indagini allergologiche – immunologiche

Per la diagnosi etiologica le prove allergiche

cutanee mirate verso i principali allergeni

responsabili di allergopatie respiratorie

rappresentano il cardine dell’indagini per la

facile applicabilità ed il basso costo.La

valutazione delle IgE totali(Prist) e specifiche

(Rast) è di integrazione ai test cutanei.

Animalidomestici

Principali allergeni coinvolti Principali allergeni coinvolti nell’asma allergiconell’asma allergico

Acari

PolliniMuffe

La determinazione del Prist,è stata

ridimensionata in questi ultimi anni sia per la

scarsa correlazione tra il livello dell’ IgE sieriche

e sintomatologia clinica sia per il riscontro di

alti livelli di IgE in altre condizioni patologiche

(parassitosi intestinale – linfomi).Il ricorso al

Rast è giustificato solo quando i test cutanei

non hanno fornito una risposta esauriente.

Indagini per monitorare l’infiammazione bronchiale

• Tecniche invasive:

(FBS –BRONCOLAVAGGIO – BIOPSIE)• Indagini biologiche

Ricerca delle cellule infiamatorie e dei

mediatori:• Sangue periferico• Espettorato indotto• Misurazione dell’NO nell’aria espirata

La ricerca dell’eosinofilia ematica,nonostante

la facilità di esecuzione e il basso costo non è

particolarmente sensibile in quanto l’eosinofilia

è elevata solo quando l’asma è di grado

moderato - severo.Più imortanti dal punto di

vista diagnostico sono le tecniche :Espettorato

Indotto – N0 nell’aria espirata.

Espettorato Indotto

Consiste nell’indurre la produzione di

espettorato mediante l’inalazione di soluzione

salina ipertonica che induce la produzione di

piccole quantità di espettorato che possono

essere analizzate per lo studio della

componente cellulare.Nel materiale raccolto possono essere dosate sia le cellule

infiammatorie che i mediatori dell’infiammazione

Tale procedura costituisce un utile strumento

per la valutazione ed il monitoraggio della

Infiammazione bronchiale nei pazienti asmatici,

perché puo essere ripetuta anche a breve

distanza di tempo,in quanto ben tollerata dal

paziente.

• Tale tecnica permette di distinguere:• I soggetti asmatici dai normali• I diversi livelli di gravità dell’asma• Le variazioni dell’asma indotte dalla terapia

antinfiammatoria.

Misurazione NO(ossido nitrico)nell’espirato

Questa sostanza è prodotta da numerose

cellule residenti nelle vie aeree e richiamate dal

processo infiammatorio,la sua concentrazione

viene misurata nell’aria espirata da particolari

analizzatori;la concentrazione di NO aumenta

nei soggetti asmatici e si riduce in seguito a

trattamento antinfiammatorio.

Se ho pensato che sarebbe stato facile,significa che ero stato male informato.