Asma en Urgencia-Childhood Asthma - A Guide for Pediatric Emergency Medicine Providers

7/23/2019 Asma en Urgencia-Childhood Asthma - A Guide for Pediatric Emergency Medicine Providers

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ASMA INFANTIL

Asma pediátrico es una enfermedad que se gestiona a través de los médicosambulatorios, hospitalarios, médicos de cuidados críticos, y al servicio de urgencias (SU)médicos Sistemas de puntuaci!n puede facilitar una rápida evaluaci!n del ni"o conasma en urgencias #e acci!n corta beta agonistas siguen siendo el pilar del tratamientopara las e$acerbaciones agudas, %unto con corticosteroides y bromuro deipratropio &roveedores 'd también deben conocer las indicaciones de la ventilaci!n no

invasiva y la intubaci!n a mayoría de los pacientes pueden ser tratados y dados de altadel servicio de urgencias después de la e$acerbaci!n aguda, y deben recibir un plan parair a casa que ofrece escenarios de material educativo y de emergencia para ayudar aprevenir futuros incidentes agudos

PUNTOS CLAVE• Aunque la prevalencia del asma se ha mantenido estable, el impacto nanciero del

mane%o del asma en el sistema de salud sigue siendo signicativa• &unta%es de asma pediátrica pueden facilitar la evaluaci!n y el tratamiento de las

e$acerbaciones de asma en la sala de urgencias•

a base del tratamiento de las e$acerbaciones del asma incluyen agonistas deacci!n corta beta, corticosteroides, y bromuro de ipratropio• a educaci!n del paciente y la familia sigue siendo una piedra angular en la

prevenci!n y gesti!n de futuras e$acerbaciones del asma

Introducción

'l asma es una enfermedad in*amatoria cr!nica de las vías respiratorias as

características inmunohistopatol!gico de asma son los de la in*amaci!n, e incluyen

neutr!los, eosin!los, mastocitos, activaci!n y da"o de la célula epitelial + 'sta

in*amaci!n provoca la obstrucci!n de las vías respiratorias que es al menosparcialmente reversible con medicamentos

Prevalencia

a prevalencia del asma en los ni"os aument! constantemente +-./0, cuando alcan1!

el 2,03(4ig +) #esde +2, la prevalencia del asma se ha mantenido estable 5 Afecta a

todos los estados, aunque el medio oeste, noreste y sureste son desproporcionadamente

más afectadas que otras regiones de los 'stados Unidos Además, el asma afecta a las

minorías a un ritmo mayor6 los hispanos tienen el mayor riesgo y son 5,7 veces más

propensos a tener asma en comparaci!n con la poblaci!n pediátrica general os

afroamericanos, los nativos americanos y nativos Aleutianas son +,8 y +,9 veces más

propensos a ser afectados con asma Además, los ni"os afroamericanos son 7 veces más

probabilidades de morir de asma

'$isten varias teorías para e$plicar esta discrepancia en la prevalencia os ni"os son

más vulnerables a los efectos de la contaminaci!n del aire debido a que sus sistemas

inmunol!gicos todavía están madurando y debido a que han aumentado la ventilaci!n

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por minuto por metro cuadrado de supercie corporal total en comparaci!n con los

adultos 7 :omo la contaminaci!n del aire del o1ono, di!$ido de nitr!geno, di!$ido de

a1ufre y mon!$ido de carbono aumenta, las probabilidades de desarrollar sibilancias en

los ni"os también se incrementa 08 Además, la tendencia de las minorías a residir en

1onas urbanas densamente pobladas y han aumentado la e$posici!n a altos niveles de

contaminaci!n del aire puede ser un factor que contribuye a su aumento en la

prevalencia del asma

Carga de enfermedad

'l coste total para la sociedad del asma se estima en ; 08 mil millones de d!lares por

a"o a partir de 5..2 'ste costo incluye las pérdidas de productividad morbilidad de ;

9- mil millones de d!lares y las pérdidas de productividad de mortalidad de ; 5,+ mil

millones de d!lares 2 'n pediatría, el costo del tratamiento del asma también es alta,

especialmente si el ni"o requiere la intubaci!n :asi el 0.3 de todos los ni"os nacidos

intubados por e$periencia el estado asmático una complicaci!n (más com<nmenteneumonía por aspiraci!n, neumot!ra$ y neumomediastino), y estas complicaciones se

traducen en un coste hospitalario de ; ++2... contra ; 9-,... para una visita sin

complicaciones - o más llamativo es el costo anual del tratamiento del asma por

ni"o 'n 5..0, el costo por a"o de servicios de salud para ni"os sin asma fue ; 8+- 'l

mismo costo anual de atenci!n de la salud de un ni"o con asma fue más de 8.3 más

alto, con un costo de más de ; +... Además, el asma es la principal causa de

ausentismo escolar +. =ncluso si un ni"o no busca atenci!n en un hospital, el asma

todavía puede afectar a la capacidad del ni"o para participar en la escuela y la

capacidad de dormir ++

Fiio!atolog"a

>uchos estudios han documentado la relaci!n de la histamina y / o la liberaci!n de

leucotrienos con la inhalaci!n de aire frío, que conduce a la broncoconstricci!n +5 Sin

embargo, esto no tiene en cuenta el aumento de la prevalencia del asma en las regiones

más cálidas del sureste de 'stados Unidos Un estudio reali1ado en 5.+5 por ?ayes y sus

colegas +9 mostr! que la broncoconstricci!n aument! entre los pacientes con asma que

inhalaron aire caliente contra el aire ambiente (++53 vs 9-3, respectivamente) y fuemediada por re*e%os colinérgicos que me%oraron con el uso de ipratropio, lo que sugiere

un disparador de temporada o viral subyacente

'l asma alérgica se considera que tiene un gran componente in*amatorio os alérgenos

inducen una cascada de eventos que conducen a la liberaci!n de interleuquina, la

desgranulaci!n de mastocitos, la hipersecreci!n de moco, y la in*amaci!n neutrofílica, lo

que nalmente contribuyen a resistente a esteroides, asma grave +7



:iertos polimorsmos que causan cambios estructurales se han asociado con una

disminuci!n acelerada de la funci!n pulmonar con el asma +0 @iao y sus

colegas +8 inform! de que la pared del epitelio bronquial en los asmáticos parecía estar

da"ado de tal manera que los alérgenos pasan a través de la pared epitelial, conduce a

la activaci!n inmune y la e$acerbaci!n del asma#el mismo modo, !pe1Buisa y sus

colegas +2 encontr! que la interleuquina (=) 9 y =7 estimul! la producci!n de factor de

crecimiento transformante C5 y periostina, ambos de los cuales promueven laremodelaci!n de las vías respiratorias

>edio Ambiente puede tener un papel contribuyente en el desarrollo del asma Aunque

la prevalencia de asma es mayor en las 1onas con alta contaminaci!n atmosférica, un

estudio reali1ado por Dmland y sus colegas +- encontrado que se naci! y se cri! en una

gran%a con altas e$posiciones alergenos reduce el riesgo de asma en comparaci!n con

ser criado en ambientes rurales no agrícolas Eambién se"alaron que la e$posici!n a

connamientos lácteos, humos de soldadura, y el humo del tabaco eran todos factores

de riesgo para el desarrollo de asma &or lo tanto, concluyeron que la alta e$posici!n a

los alérgenos potenciales temprano en la vida puede tener un efecto protector contra el

desarrollo futuro de asma

#itoria

Una historia clínica detallada es una herramienta importante en la evaluaci!n de un ni"o

sibilancias >uchos ni"os presentan al departamento de emergencia ('#) con un

episodio por primera ve1 de sibilancias Aunque este es un síntoma com<n del asma, la

mayoría de estos ni"os no van a desarrollar asma Una historia clínica detallada esesencial en la determinaci!n de causas distintas de asma en un paciente sibilancias por

primera ve1 as preguntas incluyen la edad del paciente, aparici!n de los síntomas, y

los síntomas asociados 'l inicio repentino de los síntomas puede indicar aspiraci!n de

cuerpo e$tra"o (más com<n en ni"os peque"os con as$ia asociada, cianosis) o

anala$ia (con urticaria asociada, estridor e hipotensi!n) 4iebre con tos o congesti!n

puede indicar bronquiolitis (F5 a"os con sibilancias por primera ve1) o infecci!n de las

vías de las vías respiratorias inferiores os síntomas más cr!nicas como la falta de

crecimiento, dicultad para alimentarse, sibilancias persistentes, o la falta de respuesta

a los agonistas beta de acci!n corta (Sabas) debe preocupar el proveedor médico para el

re*u%o subyacente gastroesofágico, enfermedad / insuciencia cardiaca, masas torácicas

o brosis quística =ndicios hist!ricos que ayudan a distinguir los que son más sugestivos

de asma se incluyen en el :uadro + +5. os pacientes con una causa congénita de

sibilancias (anillos vasculares, malformaciones pulmonares quísticas) por lo general

tienen una historia de sibilancias desde su nacimiento sin respuesta a las terapias

tradicionales para el asma como CA: y corticosteroides 5+

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$ECUA%$O &

>ás de + episodio de sibilancias por mes

os disparadores para sibilancias (alérgenos, el e%ercicio, el humo, las

enfermedades respiratorias superiores)

'l uso de broncodilatadores Anterior incluyendo la respuesta al tratamiento

Antecedentes familiares de asma (especialmente en primer grado)

a atopia (rinitis alérgica, dermatitis at!pica, alergia a los alimentos o)

#itoria ugetiva de ama

:uando un paciente con un historial de asma presenta con sibilancias, ciertos datoshist!ricos pueden ayudar a caracteri1ar la gravedad subyacente del asma 'sta

clasicaci!n del asma se basa en los síntomas actuales, el uso de CA: y la interferenciacon la actividad diaria (Eabla +) +

VE$ CUA%O$ EN EL OT$O %OCUMENTO

Gotas6

Givel de gravedad está determinada tanto por el deterioro y el riesgo 'valuar dominio

deterioro por Sensibilidad del cuidador de anteriores de 5 a 7 semanas Asignargravedad a la categoría más grave en la que se produce alguna de las funciones

a frecuencia y gravedad de las e$acerbaciones pueden *uctuar con el tiempo para los

pacientes en cualquiera de las categorías de gravedad '$isten datos actualmente

inadecuados para correlacionar las frecuencias de las e$acerbaciones con diferentes

niveles de gravedad del asma 'n las e$acerbaciones generales, más frecuentes y

graves (por e%emplo, que requieren atenci!n urgente, no programada, hospitali1aci!n, o

ingreso en la U:=) indican una mayor gravedad de la enfermedad subyacente &ara

prop!sitos de tratamiento, los pacientes con 5 o más e$acerbaciones descritos sepueden considerar los mismos que los pacientes que tienen asma persistente, incluso en

la ausencia de niveles de deterioro consistentes con asma persistente

Abreviaturas: 4'H +6 volumen espiratorio for1ado en + segundoI :H4, capacidad vital for1adaI =:S,

corticosteroides inhaladosI U:=, unidad de cuidados intensivosI G / #, no aplicable

Desde Gacional del :ora1!n, los &ulmones y la Sangre '$perto informe del Brupo

'special 96 directrices para el diagn!stico y tratamiento del asma #epartamento de

Salud y Servicios ?umanos, =nstitutos Gacionales de Salud, =nstituto Gacional del

:ora1!n, los &ulmones y la Sangre 5..2 G=? G<mero de &ublicaci!n .-07-8

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os síntomas comunes de una e$acerbaci!n del asma incluyen tos, sibilancias, y cierto

grado de dicultad respiratoria os ni"os peque"os pueden manifestar falta de aire

como la disminuci!n de la actividad o vocali1aciones &ara ayudar a determinar la

gravedad de la e$acerbaci!n, es importante determinar el uso actual de CA:I el

cumplimiento de los medicamentos de controlI y el modo de entrega de los

medicamentos, incluyendo el uso del espaciador a evaluaci!n de los factores de riesgode asma casi fatal es fundamental, ya que esto puede cambiar la direcci!n de la

e$acerbaci!n actual (:uadro 5)

$ECUA%$O '

:aracterísticas de una e$acerbaci!n de asma casi fatal

a duplicaci!n del uso de beta agonista o el uso de + o más inhaladores de dosis

medidas bote por mes

Ja1a afroamericana

Adolescentes

'l ingreso hospitalario durante el a"o anterior para el asma

Admisi!n unidad de cuidados intensivos para el asma

'# visitas m<ltiples en el <ltimo a"o para el asma

Saturaciones de o$ígeno inferior al +3

os problemas psicol!gicos o psicosociales

#icultad para percibir los síntomas de una e$acerbaci!n grave

Caracter"tica de ama cai fatal

os predictores de severa e$acerbaci!n del asma permanecen multifactorial Un estudio

reali1ado en 5.++ se"al! que e$perimentan síntomas persistentes de asma se relacion!

con tener e$acerbaciones gravesI reciben corticosteroides inhalados (=:S) fue protectora

contra una e$acerbaci!n grave Sin embargo, algunos factores predictivos de una

e$acerbaci!n grave fueron independientes de los síntomas persistentes 'stos factores

incluyen edad %oven, la historia de las visitas '# u hospitali1aciones en los <ltimos a"os,

y la historia de mayor o igual a 9 días de esteroides orales en los <ltimos 9 meses &or lo








tanto, es importante para evaluar la gravedad de la enfermedad subyacente, así como el

riesgo de tener una e$acerbaci!n grave 59

'studios recientes han evaluado los factores que pueden estar asociados con las visitas

a los relacionados con el asma pediátrica 'studios previos indican que la edad, la ra1a,

el estado del seguro, y el ingreso promedio de los hogares %ugaron un papel en la

predicci!n de las visitas '#Sin embargo, un estudio reciente mostr! que, después decontrolar todas las variables, el <nico predictor estadísticamente signicativo de la visita

'# relacionada con el asma pediátrica era una anterior visita al SU relacionada con el

asma

'$amen físico

'l e$amen físico de los ni"os con asma traído a la '# comien1a con una de 9. segundos

evaluaci!n cardiopulmonar rápida como se describe por la American ?eart

Association50

'sta evaluaci!n ayuda con una determinaci!n rápida del aspecto general,la permeabilidad de la vía aérea, la ecacia del esfuer1o respiratorio, y la adecuaci!n de

la circulaci!n Signos vitales también son <tiles en la evaluaci!n de la gravedad de la

e$acerbaci!n os ni"os que presentan hipo$ia (menos del 53) son más propensos a

requerir un tratamiento agresivo y requieren ingreso hospitalario as e$acerbaciones

graves causan taquipnea, taquicardia y pulso parad!%ico veces Uso del m<sculo

accesorio es más probable para indicar una e$acerbaci!n graveJetracciones graves,

especialmente retracciones supraclavicular, indican un volumen espiratorio for1ado

menos del 0.3 de lo previsto &obre el movimiento del aire que se encuentra en la

auscultaci!n del pecho es un signo de insuciencia respiratoria inminente os pacientes

que presentan agitaci!n o estado mental depresivo puede estar acercándose

insuciencia respiratoria5+55

as sibilancias son el síntoma más com<n asociado con el asma en ni"os de 0 a"os y

menores a tos causada por el asma puede ser recurrente y / o persistentes y por lo

general se acompa"a de episodios de sibilancias y dicultad para respirar 4alta de

aliento que es recurrente o se produce durante el e%ercicio aumenta la probabilidad de

asma

+

Eos variante de asma puede presentarse como una tos áspera seca,generalmente empeora por la nocheI estos pacientes a menudo no sibilancias en

absoluto

?alla1gos del e$amen físico también pueden ayudar a distinguir entre otras causas de

tos y sibilancias en los ni"os Aspiraci!n de cuerpos e$tra"os puede presentarse como

sibilancias unilateral Sibilancias secundaria a una causa cardiaca tiene hepatomegalia

como un halla1go físico asociado Sibilancias %unto con urticaria y edema uvular sugiere



anala$ia como la causa de sibilancias Sibilancias, %unto con signos de infecci!n del

tracto vía aérea superior y la ebre indica la bronquiolitis

&unta%es de asma

&unta%es de asma pediátrica se han utili1ado para ayudar a clasicar la severidad de la

e$acerbaci!n a mayoría de los punta%es eval<an retracciones supraesternales, laentrada de aire y sibilancias, y la mayoría también a"adir la frecuencia respiratoria y la

saturaci!n de o$ígeno Un estudio reali1ado en 5..- mostr! que la medida de evaluaci!n

respiratoria preescolar (&JA>) era aplicable a ni"os de entre 5 y +2 a"os de edad y era

una herramienta viable, able, válido y sensible para medir la gravedad del asma en un

'# pediátrica ocupado 58 Dtra de las herramientas, la puntuaci!n de la gravedad del

asma pediátrica (&ASS) es un instrumento válido y able para medir el asma en la fase

aguda en ni"os de + a +- a"os en un '# pediátrico a puntuaci!n &ASS es limitada, ya

que s!lo eval<a 9 medidas clínicas6 sibilancias, espiraci!n prolongada, y el traba%o de la

respiraci!n Ehe Score Asma &ediátrica (&AS) es otra herramienta de medici!n que

incluye medidas de la frecuencia respiratoria, saturaci!n de o$ígeno, los halla1gos

auscultaci!n, retracciones y disnea Kelly y sus colegas 52 en 5... mostr! que los &AS

mostr! buen acuerdo interobservador y e$celente valide1 aparente en el entorno '# os

proveedores de &AS permite tener una comprensi!n ob%etiva de la gravedad de cada

paciente que está siendo atendido con una e$acerbaci!n del asma 'ste sistema de

puntuaci!n y la correspondiente vía clínica como resultado una disminuci!n de la

duraci!n de la estancia, el costo de la hospitali1aci!n, y una me%or calidad de la atenci!n

cuando se utili1a en las plantas de hospitali1aci!n 'n el mismo estudio, las enfermeras'# prerieron el &AS a las mediciones de *u%o má$imo

'l &AS ha sido adaptado para su uso en nuestra instituci!n, incluyendo el servicio de

urgencias, plantas de hospitali1aci!n, unidad de cuidados intensivos pediátricos (U:=&), y

la conguraci!n de transporte (Eabla 5)

Eabla 5

&AS y la interpretaci!n

& ' (4recuenciarespiratoria(respiraciones /minuto)

'dad +9 y L97 909 M7.

'dad 70 y L9. 9+ a 90 M98

'dad 8+5 y L58 529+ M9+








& ' (

N +5 y L59 5752 M5-

Jequisito deo$ígeno (3)

N 0 en el aireambiente

.0 en el aire dela habitaci!n

F. en el aire ambiente orequerir cualquiercantidad de D 5

Jetracciones Ginguno o

intercostal

=ntercostal y

subesternal oaleteo nasal(bebés)

=ntercostal, subesternal y

supraclavicularI o aleteonasal y la cabe1a *otando(bebés)

a disnea7+ y

Gormal dealimentaci!n,vocali1aci!n, y el %uego

#isminuci!n delapetito, tosdespués de %ugar,hiperactividad

#e%a de comer o beber, sedetiene la reproducci!nI osomnoliento y confundidoy / o gru"idos

adisneaN 0 y

:ondes de M +. en+ respiraci!nI ohabla en oracionescompletas

:uenta hasta 78en + respiraci!nI ohabla en oracionesparciales

:ondes de L 9 en +respiraci!nI o habla enpalabras sueltasI ogru"idos

Auscultaci!n Juidosrespiratoriosnormales,sibilancias nal dela e$piraci!n

Sibilanciasespiratorio

=nspiratorio y espiratoriosibilancias a los ruidosrespiratorios disminuidos

&AS totales eve 02 >oderado -++ Brave +5+0

#iagn!stico diferencial

'l asma es la causa más com<n de la tos cr!nica en ni"os, aunque los síntomas de tos,

sibilancias y disnea pueden ser los síntomas de presentaci!n para otros diagn!sticos

'l diagn!stico diferencial de sibilancias por primera ve1 es amplio y requiere una historia

clínica y física para hacer el diagn!stico adecuado Aunque la lista puede ser e$tenso, es

importante para el médico de medicina de emergencia a considerar inicialmente y

direcci!n causas de sibilancias en peligro la vida, así como reconocer las causas que

pueden necesitar una evaluaci!n adicionalDbstrucci!n parcial de la aspiraci!n de

cuerpo e$tra"o debe ser considerada en ni"os peque"os con sibilancias por primera ve1

lo que es de inicio s<bito, con antecedentes de as$ia o náuseas, y los resultados de

sibilancias unilateral Aunque en el inicio repentino, anala$ia pueden haber asociado

urticaria, así como una historia de e$posici!n a un posible alérgeno os síntomas

respiratorios asociados con la primera ve1 sibilancias en lactantes puede sugerir la

bronquiolitis?istoria del uso de inhalantes o e$posici!n puede indicar una neumonitis

química, mientras que una historia de hemoptisis puede indicar hemorragia



pulmonar Dtras causas que amena1an la vida de sibilancias por primera ve1 incluyen la

enfermedad cardíaca y la malformaci!n, masas torácicas o masas mediastínicas 'stos

pacientes a menudo tienen antecedentes de retraso en el desarrollo, dicultades de

alimentaci!n, y los halla1gos del e$amen físico de murmullo y hepatomegalia en la

insuciencia cardiaca Sibilancias secundaria a anomalías estructurales puede presentar

con sibilancias desde su nacimiento, el fallo de me%oría en los síntomas después del

tratamiento estándar de asma, y gravedad de los síntomas que se asocia con cambiosde posici!n Eraqueomalacia o broncomalacia causada por la tráquea o bronquios

principales colapso se maniesta como tos y sibilancias Además, los síntomas causados

por traqueomalacia me%oran con el dec<bito prono y empeoran con agitaci!n o

e$citaci!n debido a aumento de las presiones intratorácicas Arco a!rtico del lado

derecho también causa la compresi!n mecánica de la vía aérea que resulta en

sibilancias 'l re*u%o gastroesofágico en los bebés pueden presentar como sibilancias

que se ve agravada por la alimentaci!n o posicionamiento infantil

os pacientes que se presentan con tos cr!nica o sibilancias que no me%ora con el

tratamiento del asma tradicionales también requieren un diagn!stico diferencial para

asegurar que el diagn!stico es correcto :ongénita subyacente, inmunol!gicas, y las

causas infecciosas se deben consideraros pacientes que se presentan con tos cr!nica,

%unto con m<ltiples infecciones respiratorias y síntomas de malabsorci!n deben ser

evaluados para la brosis quística, la discinesia ciliar primaria, y la enfermedad

cardíaca a tos cr!nica puede ser el síntoma de presentaci!n de causas infecciosas,

como la tos ferina o la tuberculosis

os padres a menudo confunden a otros síntomas de sibilancias os pacientes con los

ruidos de las vías respiratorias superiores o estridor sugieren una infecci!n viral del

tracto respiratorio superior o grupa como la causa a disfunci!n de las cuerdas vocales

es más com<n en los adolescentes y puede ser mal diagnosticada como sibilancias,

aunque es estridor inspiratorio asociado con el pecho o garganta opresi!n Eos hábito

puede presentarse como la tos cr!nica no me%ora con el tratamiento del asma

tradicional a hiperventilaci!n causa disnea que puede confundirse con el asma a

ansiedad también puede dar la sensaci!n de opresi!n en el pecho que resulta en un mal

diagn!stico de asma 5-5 Jecuadro 9 resume diagn!sticos diferenciales importantes a

considerar durante la presentaci!n de sibilancias en el servicio de urgencias

$ECUA%$O (

:ongénita 4ibrosis quística

'nsema lobar

Eraqueobroncomalacia





Eraqueal o estenosis bronquial

4ístula traqueoesofágica

Anillo vascular

Alfa +antitripsina deciencia

Alérgica a anala$ia

Asma

Adquirido Aspiraci!n de cuerpos e$tra"os

#isplasia broncopulmonar

:ompresi!n bronquial mediastinal

Aspiraci!n recurrente

:ontagioso Cronquiolitis

a neumonía viral o bacteriana

:ardiaca =nsuciencia cardíaca congestiva

'dema pulmonar

El diagnótico diferencial de i)ilancia

a característica distintiva del asma es la respuesta a broncodilatadores o corticoides

cuando sintomático 'l conocimiento de la historia natural del asma y la respuesta al

tratamiento puede guiar a los médicos a determinar cuándo considerar diagn!sticos

alternativos as pruebas de diagn!stico o de imágenes en el pecho puede ser necesariapara ayudar a e$cluir otras causas de sibilancias o tos

a evaluaci!n diagn!stica

'$isten pocas herramientas de diagn!stico que ayudan a determinar el diagn!stico de

asma en la conguraci!n '# 'n los ni"os, el asma es un diagn!stico clínico 'studios de

diagn!stico se utili1an para ayudar a e$cluir otras causas de sibilancias o tos, para

ayudar a reconocer las presentaciones atípicas de asma, y evaluar aquellos pacientes

que no responden como se esperaba a la terapia del asma tradicional

&ulsio$imetría

a evaluaci!n clínica de la hipo$emia se basa en muchos factores 'n condiciones

!ptimas, se necesita una saturaci!n de la sangre arterial de apro$imadamente 203

antes de cianosis central es clínicamente detectable a saturaci!n de o$ígeno es un

indicador sensible de la gravedad de la enfermedad en condiciones asociadas con la

ventilaci!n / perfusi!n desa%uste como el asmaSaturaciones de o$ígeno se pueden



utili1ar para evaluar la gravedad de la enfermedad y la respuesta al

tratamiento '$acerbaciones de asma leve se asocian con saturaciones de o$ígeno

mayores que 03 Saturaciones de o$ígeno de menos de 53 + hora después del

tratamiento se correlacionan con una mayor necesidad de hospitali1aci!n 9. &or lo tanto,

la o$imetría de pulso puede ser una herramienta <til durante la gesti!n de la

planicaci!n y la disposici!n de un paciente con asma

Jadiografía de t!ra$

&ara un ni"o con asma conocida que está respondiendo como se esperaba a la terapia

tradicional, no hay pruebas que demuestren que las radiografías de t!ra$ cambian el

tratamiento del asma en los ni"os Además, no son <tiles como una rutina de traba%o en

marcha de asma en los ni"os en el servicio de urgencias 9+ os ni"os con una

e$acerbaci!n del asma aguda a menudo tienen las radiografías de t!ra$ anormales

incluyendo hiperin*aci!n, atelectasia, engrosamiento peribronquial y aumento de líquido

e$travascular 'stos halla1gos no %uegan un papel en la direcci!n de la gesti!n delpaciente o la evaluaci!n de la severidad de la e$acerbaci!n Un estudio reali1ado en

5... se anali1aron los predictores clínicos de inltrado focal en la radiografía de

t!ra$ Bru"endo y o$imetría de pulso menor o igual a 93 fue muy especíco en el

diagn!stico de neumonía en un sibilancias bebés y ni"os peque"os &or primera ve1

sibilancias, taquipnea y ebre no se asociaron con resultados de inltrado en la

radiografía de t!ra$ 95

as radiografías de t!ra$ se pueden usar para ayudar a descartar otros diagn!sticos de

las sibilancias o la tos, especialmente en pacientes con sibilancias por primera ve1 #e

aparici!n aguda, sibilancias unilateral sugiere aspiraci!n de cuerpo e$tra"o, y los

pacientes pueden mostrar hiperin*aci!n en las radiografías de t!ra$ as radiografías de

t!ra$ pueden mostrar una anomalía estructural o masa en un paciente con sibilancias

cr!nica que no responde al tratamiento broncodilatador a radiografía de t!ra$ en

pacientes que presentan in e$tremis o con insuciencia respiratoria inminente puede

ayudar a descartar complicaciones de asma, tales como neumot!ra$ o

neumomediastino, así como otras causas que contribuyen para la dicultad respiratoria,

como la infecci!n superpuesta o enfermedad cardíaca Aunque no e$isten directricesclaras, las radiografías de t!ra$ se deben considerar en los siguientes casos6 sibilancias

asimétrica, sibilancias que no responde al tratamiento broncodilatador, o pacientes que

presentan in e$tremis o con insuciencia respiratoria inminente

as mediciones de pico de *u%o espiratorio

as directrices nacionales para el tratamiento de la llamada asma para las medidas de

velocidad de *u%o espiratorio má$imo como una medida válida y reproducible de



obstrucci!n de vía aérea y una guía para los planes de tratamiento 'llos con frecuencia

se reali1an en el entorno '# y un estudio de 5..7 mostr! que s!lo el 873 de los ni"os

elegibles para las mediciones de *u%o má$imo tuvo que intent! en el servicio de

urgencias a mayoría de los informes indican que los ni"os menores de 0 a"os no

pueden reali1ar de forma able esta maniobra, que depende esfuer1o y requiere un alto

grado de coordinaci!n 'n el mismo estudio, menos de la mitad de los pacientes tenía

una medici!n de *u%o prepico y el *u%o postpico obtenido con el tratamientobroncodilatador os ni"os con una e$acerbaci!n más grave, a %u1gar por el asma

puntuaci!n o necesidad de ingreso eran menos propensos a ser %u1gados capaces de

obtener una medici!n de *u%o má$imo 99

>ediciones de *u%o má$imo se predice en base a la edad, la talla y el se$o del

paciente os pacientes que se reali1an peri!dicamente mediciones de *u%o má$imo en

el hogar pueden saber su me%or marca personal >ediciones de *u%o má$imo se

correlacionan con el volumen espiratorio for1ado en + segundo (4'H +), aunque hay más variabilidad en

las mediciones de *u%o pico Un *u%o má$imo superior al 2.3 de lo esperado se clasica como una

e$acerbaci!n leve Un *u%o pico entre 7.3 y 2.3 es una e$acerbaci!n moderada, y

menos de 7.3 predice una e$acerbaci!n grave Eanto la medici!n de *u%o má$imo inicial

y las medidas de seguimiento pueden ayudar a la gesti!n directa y la respuesta a los

tratamientos os pacientes con un pico de *u%o inferior al 8.3 del predicho me%or

después del tratamiento '# son más propensos a recaer en el ámbito ambulatorio 'stas

medidas se suman a las medidas ob%etivas de la gravedad de la e$acerbaci!n del asma,

pero se reali1an con poca frecuencia en el servicio de urgencias

Administraci!n

os ni"os con e$acerbaciones agudas deben ser evaluados y triaged a un lugar en el

servicio de urgencias, donde la observaci!n y la reevaluaci!n frecuente pueden ser

reali1adas por el personal médico y de enfermería rápidamente Gueva evaluaci!n de los

pacientes después de cada ronda de tratamiento es el aspecto más importante en el

tratamiento de las e$acerbaciones de asma aguda 5. a mayoría de los ni"os atendidos

en el servicio de urgencias por asma no requieren ingreso hospitalario 5+ 'n 5..7,

207... ni"os en los 'stados Unidos visitaron la '# para el asma y apro$imadamente+-... ingresos hospitalarios requeridos 97 =ndependientemente de la disposici!n, el

pilar del tratamiento del asma e$acerbaci!n en la sala de emergencias son CA:,

corticoides sistémicos, y bromuro de ipratropio Un resumen de las recomendaciones de

medicamentos establecidos por el =nstituto Gacional del :ora1!n, los &ulmones y la

Sangre (G?C=) directrices se muestran en la Eabla 9

Eabla 9





as dosis de drogas en la e$acerbaci!n del asma

%oi

Medicación %oi !ara ni*o de

un

%oi deladulto

Comentario

=nhalado CA:

AlbuterolGebuli1adorsoluci!n (.,89 mg /9 ml, +,50 mg / 9ml, 5,0 mg / 9 ml,0,. mg / m)

.,+0 mg / Og (dosismínima 50 mg) cada5. min durante 9dosis a continuaci!n,.,+0.,9 mg / Oghasta +. mg cada +7h, seg<n seanecesario, o .,0 mg /Og / h pornebuli1aci!n continua

500 mg cada5. min durante9 dosis, acontinuaci!n,5,0+. mg cada+7 h, seg<n seanecesario, o +.a +0 mg / h deforma continua

Se recomiendan S!loselectivos beta5agonistas &ara la entrega!ptima, diluir aerosoles amínimo de 9 ml a *u%o degas 8- / minUtilicenebuli1adores de granvolumen para laadministraci!ncontinua Se puede

me1clar con una soluci!nde nebuli1ador ipratropio

>#= (. mg / puP) 7- inhalaciones cada5. min durante 9dosis, entonces cada+7 h maniobra deinhalaci!n, seg<n seanecesario UtiliceH?:I a"adir máscaraen ni"os F7 y vie%os

7- inhalacionescada 5. minhasta 7 h, acontinuaci!n,cada +7 h,seg<n seanecesario

'n leve a moderadae$acerbaciones, >#=además H?: es tan eca1como la terapianebuli1ada con la técnicade la administraci!napropiada y elentrenamiento de

personal capacitadoCitolterol

Soluci!n denebuli1ador (5 mg /m)

Her dosis dealbuterolI piensa quees un medio tanpotente comoalbuterol en base demg

Her dosis dealbuterol

Go se ha estudiado en lase$acerbaciones graves deasmaGo me1clar conotros fármacos

>#= (92. mg / puP) Her albuterol >#=

dosis

Her albuterol

>#= dosis

Go se ha estudiado en las

e$acerbaciones graves deasma

evalbuterol (JAlbuterol)

Gebuli1adorsoluci!n (.,89 mg /9 ml, +,50 mg / .,0ml, +,50 mg / 9 ml)

.,.20 mg / Og (dosismínima +,50 mg)cada 5. min durante9 dosis, acontinuaci!n, desde.,.20 hasta .,+0 mg /

+,505,0 mgcada 5. mindurante 9 dosis,luego +,500 mgcada +7 h,seg<n sea

evalbuterol administradoen una mitad de la dosismg de albuterolproporciona ecacia yseguridadcomparable Go ha sido

https://catalogo.fucsalud.edu.co:2418/tbl3fna






%oi


un

%oi deladulto

Comentario

Og hasta 0 mg cada+7 h, seg<n seanecesario

necesario evaluada por lanebuli1aci!n continua

>#= (70 mg / puP) Her albuterol >#=dosis

Her albuterol>#= dosis

&irbuterol

>#= (5.. mg / puP) Her albuterol >#=dosisI piensa que esun medio tan potentecomo albuterol enuna base de mg

Her albuterol>#= dosis

Go se ha estudiado en lase$acerbaciones graves deasma

os agonistas Sistémico (inyectado) Ceta5

a epinefrina +6+... (+ mg / m)

.,.+ mg / Og hasta

.,9 a .,0 mg cada 5.min durante 9 dosiscuadrados

.,9.,0 mg cada5. min durante9 dosiscuadrados

Ginguna venta%a probadade la terapia sistémica encomparaci!n con aerosol

a terbutalina (+mg / m)

.,.+ mg / Og cada 5.min durante 9 dosis acontinuaci!n, cada 58 h como cuadradosnecesaria

.,50 mg cada5. min durante9 dosiscuadrados

Ginguna venta%a probadade la terapia sistémica encomparaci!n con aerosol

os anticolinérgicos

'l bromuro de ipratropio

Gebuli1adorsoluci!n (.,50 mg /m)

.,50.,0 mg cada 5.min durante 9 dosis,a continuaci!n, seg<nsea necesario

.,0 mg cada 5.min durante 9 acontinuaci!n,las dosis seg<nsea necesario

&uede me1clar mismonebuli1ador conalbuterol Go debe serutili1ado comotratamiento de primeralíneaIdebe a"adirse a laterapia SACA para lase$acerbaciones

graves a adici!n deipratropio no se hademostrado paraproporcionar benecioadicional una ve1 que elpaciente es hospitali1ado

>#= (+- mg / puP) 7- inhalaciones cada5. min seg<n seanecesario hasta 9 h

- inhalacionescada 5. minseg<n sea

#eben usar con H?: y lamáscara de la cara paralos ni"os F7 y vie%os os



%oi


un

%oi deladulto

Comentario

necesario hasta9 h

estudios han e$aminadoel bromuro de ipratropio>#= durante un má$imo

de 9 h=pratropio con Albuterol

Soluci!n denebuli1ador (cadavial de 9 mlcontiene .,0 mg debromuro deipratropio y 5,0 mgde albuterol)

+09 ml cada 5. mindurante 9 dosis, acontinuaci!n, seg<nsea necesario

9 ml cada 5.min durante 9dosis, acontinuaci!n,seg<n seanecesario

Se puede utili1ar duranteun má$imo de 9 h en elmane%o inicial de lase$acerbacionesgraves a adici!n deipratropio a albuterol nose ha demostrado paraproporcionar benecio

adicional una ve1 que elpaciente es hospitali1ado

>#= (cadabocanada contiene+- mg de bromurode ipratropio y .g de albuterol)

7- inhalaciones cada5. min seg<n seanecesario hasta 9 h

- inhalacionescada 5. minseg<n seanecesario hasta9 h

#eben usar con H?: y lamáscara de la cara paralos ni"os F7 y edad

os corticosteroides sistémicos

&rednisona

>etilprednisolonaprednisolona

+5 mg / Og en 5

dosis divididas(má$imo 8. mg / d)hasta que el &'4 es el2.3 del predicho ome%or marca personal

7.-. mg / día

en + o 5 dosisdivididas hasta&'4 alcan1a el2.3 delpredicho ome%or marcapersonal

&ara pacientes

ambulatorios QestallidoQ,utilice 7.8. mg en uno o5 dosis divididas de totalde +.0 d en adultos(ni"os, +5 mg / Og / díamá$imo 8. mg / díadurante 9+. d)

Gotas6

Go hay ninguna venta%a conocida para dosis más altas de corticosteroides en las

e$acerbaciones de asma severa, ni es ninguna venta%a para la administraci!nintravenosa en comparaci!n con la terapia oral proporcionada tiempo de tránsito

gastrointestinal o absorci!n no se ve afectada

'l curso total de corticosteroides sistémicos para una e$acerbaci!n del asma que

requieren una visita '# o la hospitali1aci!n puede durar de 9 a +. días &ara los cursos

de corticosteroides de menos de + semana, no hay necesidad de disminuir la dosis &ara

los cursos un poco más largos (por e%emplo, hasta +. días), probablemente hay



necesidad de disminuir, especialmente si los pacientes están tomando simultáneamente

=:S

=:S se puede iniciar en cualquier punto en el tratamiento de una e$acerbaci!n del asma

Abreviaturas: >#=, inhalador de dosis medidaI 4'>, el *u%o espiratorio

má$imoI cuadrados, subcutáneaI H?: con válvula cámara de retenci!n

Desde Gacional del :ora1!n, los &ulmones y la Sangre '$perto informe del Brupo

'special 96 directrices para el diagn!stico y tratamiento del asma #epartamento deSalud y Servicios ?umanos, =nstitutos Gacionales de Salud, =nstituto Gacional del

:ora1!n, los &ulmones y la Sangre 5..2 G=? G<mero de &ublicaci!n .-07-8

un ni"os L +5 a"os de edad

D$ígeno

os ni"os, y especialmente los bebés, tienen riesgo de insuciencia respiratoria y

desarrollan hipo$emia más rápidamente que los adultos &or lo tanto, el monitoreo de la

saturaci!n de o$ígeno es necesario +5.90 &autas del G?C= recomiendan la administraci!n

de o$ígeno para mantener saturaciones de más del .3 (más del 03 en las mu%eres

embara1adas y en pacientes que tienen enfermedad cardiaca coe$istente) Sa o 5 debe

ser monitoreado hasta que se ha producido una clara respuesta a la terapia

broncodilatadora + =ndiscriminado de o$ígeno de alto *u%o pesar de las buenas

saturaciones puede conducir a resultados más pobres

+AC

SACA es el tratamiento más eca1 de aliviar el broncoespasmo y revertir la obstrucci!nde las vías respiratorias 'l SACA más utili1ado en los 'stados Unidos es el albuterol

medicamentos selectivo beta5 92 A través de sus efectos simpaticomiméticos, que

e%erce efectos broncodilatadores rela%ando el m<sculo liso de las vías respiratorias y así

aliviar el broncoespasmo os efectos secundarios son la me%ora de la producci!n de

agua de las glándulas mucosas bronquiales y me%ora de la depuraci!n mucociliar

Albuterol está disponible en 5 formas6 albuterol o levalbuterol Albuterol es una me1cla

0.60. de enanti!meros J y Senanti!meros 'l Jenanti!mero es farmacol!gicamente

activo y muestra la uni!n a los receptores beta5 que el enanti!mero S más potente 'l

Senanti!mero es farmacol!gicamente inactivo, tiene una vida media de eliminaci!n más

larga, y puede inducir broncoespasmo parad!%ico, lo que contribuye a la irritaci!n de las

vías respiratorias 5. levalbuterol compuesto e$clusivamente por el Jenanti!mero y se

cree que proporcionan benecios má$imos broncodilatadores y para minimi1ar los

efectos secundarios adversos, incluyendo taquicardia e hipopotasemia 5. 9- 9 os

estudios han mostrado resultados mi$tos, con algunos ensayos muestran benecios en

la funci!n pulmonar, reducci!n de tasa de ingreso hospitalario, y los efectos secundarios



reducidos, mientras que otros estudios no han mostrado ninguna diferencia 5. 9 7. 7+

75 79 77 70 as directrices actuales no recomiendan usar un solo lugar de la otra

Albuterol tiene 5 mecanismos comunes de la entrega6 a inhaladores de dosis medida

(>#=) con un espaciador o soluci!n nebuli1ada normalmente a través de peque"os

vol<menes constantes nebuli1adores de chorro de salida (SHG) Un nuevo mecanismo de

entrega es tratamientos con nebuli1ador accionados por la respiraci!n, que son

nebuli1adores que inician la producci!n de aerosoles con el inicio de la inhalaci!n, lo que

limita la pérdida de aerosol durante la e$halaci!n Un estudio de control aleatorio

reali1ado en el servicio de urgencias encontr! que un nebuli1ador me%orado la

puntuaci!n clínica de asma accionado por la respiraci!n, disminuci!n de la frecuencia

respiratoria, y la disminuci!n de los ingresos hospitalarios, pero no afect!

signicativamente la duraci!n de la estancia en el servicio de urgencias 78 'n asma

leve a moderada, un >#= con espaciador se ha demostrado que ser al menosequivalentes, si no me%or, en la ecacia de un nebuli1ador y es más rentable 5. 72 7-

7 0. 0+ os factores que in*uyen mecanismo de suministro incluyen la cooperaci!n del

paciente, la respuesta al tratamiento a través de >#=, la gravedad de la e$acerbaci!n, y

los protocolos locales 5. ni"os de menos de 57 meses de edad se cree que tienen un

momento más difícil con >#= y el espaciador Sin embargo, un ensayo doble ciego,

aleatori1ado y controlado con placebo clínica por #elgado et al 05 demostraron que >#=

con espaciadores puede ser tan eca1 como los nebuli1adores en el tratamiento '# de

sibilancias en ni"os de 5 a 57 meses de edad Dtro estudio doble ciego, aleatori1ado de

equivalencia de >#= con espaciador versus tratamiento nebuli1ador en ni"os de +5 a 8.

meses de edad se encontr! que la ecacia del salbutamol administrado a través de >#=

y el espaciador fue equivalente al nebuli1ador 09 'l tipo de sistema de administraci!n

utili1ado puede ser determinada por la política de la instituci!n, así como la preferencia

proveedor y comodidad

Albuterol se puede administrar como terapia intermitente cada 5. minutos (hasta 9

dosis) o de manera continua durante una hora, dependiendo de la gravedad Jespuesta

a la medicaci!n en la reevaluaci!n determina más frecuencia Eras la reevaluaci!n, Sabase puede administrar por >#= y el espaciador, 5 a 7 inhalaciones, continuos o espaciados

a cada hora basa en la gravedad (4ig 5) o puntuaci!n de asma Albuterol administrado a

través de nebuli1ador se puede dar en .,+0 a .,9 mg / Og con un mínimo de 5,0 mg y un

má$imo de 0 mg 'l volumen de albuterol se diluye con soluci!n salina normal para un

total de 0 ml de *uido de máscara por nebuli1ada 5. :on la nebuli1aci!n continua, la

dosis recomendada de albuterol es .,0 mg / Og / h con la dosis total por hora que no

e$ceda de +. a +0 mg / h + 5. Apro$imadamente el 53 a +.3 de albuterol dada por el



tratamiento nebuli1ado alcan1a el pulm!n Un >#= da . g / puP, pero la entrega se

considera que es más eciente

os efectos secundarios de albuterol son comunes, pero menor en severidad a

taquicardia sinusal es el efecto secundario más com<n, pero rara ve1 causa problemas

serios Dtros efectos cardiovasculares incluyen palpitaciones, hipertensi!n y, rara ve1,

arritmias ventriculares 'fectos secundarios en el sistema nervioso central sonsecundarias a la estimulaci!n e incluyen temblores, hiperactividad y náuseas con

v!mitos 'fectos secundarios metab!licos incluyen hipopotasemia e hiperglucemia os

niveles de potasio en suero peri!dicas deben ser controlados con el uso continuo a largo

pla1o del tratamiento SACA

os corticosteroides sistémicos

'l desarreglo siol!gico predominante en el asma es la in*amaci!n de las vías

respiratorias y los corticosteroides son algunos de los pilares del tratamiento os

glucocorticoides suprimen la producci!n de citoquinas, factor estimulante de colonias de

granulocitos y macr!fagos, y la activaci!n de !$ido nítrico sintasa inducible (todos los

componentes importantes de las células in*amatorias subyacentes), disminuir la

producci!n de mucosa de las vías respiratorias, y atenuar la permeabilidad

microvascular 5+ as directrices indican que el uso de esteroides en la e$acerbaci!n del

asma cuando el paciente no responde por completo a un tratamiento beta agonista

inhalado, incluso si el paciente está teniendo una e$acerbaci!n leve+

oscorticosteroides sistémicos han demostrado que disminuye la necesidad de ingreso en el

hospital, así como la duraci!n de la estancia 5.070008 Una serie de tiempo de prueba en la

iniciaci!n de la enfermera de los esteroides sistémicos orales en triage controlada para

moderada a severa e$acerbaci!n del asma en ni"os de 5 a +2 a"os de edad mostr! una

me%oría clínica anterior, disminuci!n de las tasas de ingreso hospitalario, y el tiempo

antes de descargar en esteroides tria%eadministrados en comparaci!n con la

administraci!n de corticosteroides orales sistémica tras la evaluaci!n del médico 02

os corticosteroides sistémicos pueden administrarse por vía oral o intravenosa osestudios han demostrado que los efectos de (=H) esteroides orales e intravenosos son

equivalentes 920-Henta%as de la dosicaci!n oral incluyen la facilidad de administraci!n y

reducido el coste'steroides =H se indican cuando un paciente no puede tolerar la

medicaci!n oral, es demasiado enfermo para tomar la medicaci!n oral, o tiene

problemas intestinales que afectan la absorci!n de la medicaci!n +5.90 os pacientes que

vomitan los 9. minutos de una dosis oral deben tener la dosicaci!n repetida 92 os

efectos secundarios de los corticosteroides sistémicos son más frecuentes en el ni"o



críticamente enfermo a causa de la duraci!n y la dosis de la medicaci!n, e incluyen la

hiperglucemia, la hipertensi!n, y en ocasiones agitaci!n relacionada con la psicosis

inducida por esteroides

os corticosteroides sistémicos empie1an a e%ercer su efecto en + a 9 horas y alcan1ar el

má$imo efecto dentro de 7 a - horas 5+ &rednisona o prednisolona oral se administra a

una dosis de + a 5 mg / Og una ve1 al día (má$imo de 8. mg / d),5.08.

típicamente de 9a 0 días 'l curso total de corticosteroides sistémicos para una e$acerbaci!n del asma

que requieren una visita '# de la hospitali1aci!n puede durar más tiempo &ara los

cursos de corticosteroides de menos de + semana, no hay necesidad de disminuir la

dosis &ara los cursos un poco más largos (por e%emplo, hasta +. días), probablemente

hay necesidad de disminuir, especialmente si los pacientes están tomando

simultáneamente =:S + 'steroides =H se pueden dar como metilprednisolona, 5 mg / Og /

d 5+ Una alternativa a la prednisona es de$ametasona a de$ametasona se absorbe

bien por vía oral y tiene la misma biodisponibilidad que cuando se administra por vía

parenteral, con la acci!n de una duraci!n de hasta 25 horas después de una sola

dosis 8+ os estudios sugieren que un curso de 5 días de de$ametasona oral a una dosis

de .,8 mg / Og al día (má$imo +8 mg) es tan eca1 y bien tolerado como un curso de 0

días deprednisona oral en adultos y ni"os 5.858987Además, Rureshi y sus colegas sesenta y

cinco encontr! que 5 dosis de de$ametasona oral tenían menos efectos secundarios con

una ecacia similar y un me%or cumplimiento en comparaci!n con 0 dosis de prednisona

oral en ni"os con asma aguda as altas dosis de =:S pueden considerarse en con%unto

con corticosteroides orales en el servicio de urgencias os datos sobre =:S utili1an en

ni"os son inconsistentes y pueden ser el resultado de la dosicaci!ninconsistencia +88 Un ensayo que inform! una mayor ecacia de los corticosteroides

orales utili1a una sola dosis alta de un =:S (5 mg de *uticasona), mientras que un ensayo

dando m<ltiples dosis de budesonida (+,5 mg en total) informaron una mayor ecacia de

la vía inhalatoria 828- Aunque los datos son indicativos, un metaanálisis concluy! que la

evidencia era insuciente para establecer conclusiones rmes 8 =:S en la gesti!n '# de

e$acerbaciones de asma aguda actualmente no se recomiendan como un reempla1o de

corticosteroides sistémicos orales debido a la falta de ecacia cuando se utili1a solo

'l bromuro de ipratropio

'l bromuro de ipratropio, un agente anticolinérgico, también se utili1a en el tratamiento

de la e$acerbaci!n de asma severa =pratropio promueve la broncodilataci!n sin inhibir el

aclaramiento mucociliar, como con la atropina Eambién act<a como un

parasimpaticolítico, antagoni1ar los efectos de la acetilcolina y en <ltima instancia

alterar la contracci!n del m<sculo liso bronquial5+ Adici!n de m<ltiples dosis altas de



bromuro de ipratropio (soluci!n nebuli1ador .,0 mg u - bocanadas de >#= en adultosI

soluci!n nebuli1ador ,50.,0 mg o 7- inhalaciones de >#= en los ni"os) a un SACA

selectiva produce broncodilataci!n adicional, lo que resulta en un menor n<mero de

ingresos hospitalarios, particularmente en los pacientes que tienen obstrucci!n del *u%o

aéreo grave +2529 Se puede administrar cada 9. minutos durante un má$imo de 9

dosisos efectos adversos más comunes son sequedad de boca, sabor amargo,

enro%ecimiento, taquicardia y mareos 5+ Sin embargo, debido a la incapacidad deatravesar las membranas desde el pulm!n a la circulaci!n sistémica, no hay ning<n

efecto signicativo en el sistema sistémico, incluyendo la frecuencia cardíaca, incluso en

dosis altas 9227

íquidos =H

os ni"os que se presentan con la e$acerbaci!n de asma grave o potencialmente mortal

menudo se deshidratan secundaria a la ingesta oral deciente, así como el aumento de

las pérdidas insensibles de aumento de la ventilaci!n minuto a reanimaci!n con

líquidos adecuada es necesarioI sin embargo, se debe tener cuidado en evitar la

sobrehidrataci!n, que puede colocar a estos ni"os en riesgo de edema pulmonar

secundaria a la permeabilidad microvascular, aumento de la poscarga del ventrículo

i1quierdo, y la migraci!n de *uido alveolar asociada con el proceso de pulm!n

in*amatoria 5+ Jutas orales de hidrataci!n son preferibles a e$cepci!n de las

e$acerbaciones con la posibilidad de la asistencia respiratoria no invasiva o intubaci!n

endotraqueal +

Sulfato de magnesio

'l sulfato de magnesio es un broncodilatador que se debe utili1ar en el asma grave 'l

sulfato de magnesio act<a a través de su papel como un antagonista del calcio, en

<ltima instancia, la inhibici!n de la contracci!n del m<sculo liso de calcio mediada y

facilitar la broncodilataci!n 5+Jecomendaciones para el uso de sulfato de magnesio =H

incluyen aquellos cuyos 4'H + no me%ora a más del 8.3 de lo previsto en + hora después

de la terapia, 8. e$acerbaciones que permanecen en la categoría severa después de +

hora de terapia convencional intensiva, o asma potencialmente mortal+

Se hademostrado la me%ora de las puntuaciones de asma clínica con efectos secundarios

mínimos 5.2028 Eambién es barato, fácilmente administrado por vía intravenosa, y bien

tolerado 92 Un estudio aleatori1ado de control también mostr! que el tratamiento con

sulfato de magnesio =H en la primera hora de la hospitali1aci!n en ni"os de 5 a +0 a"os

clasicado como asma aguda grave tenido un requerimiento reducido de soporte de

ventilaci!n mecánica y tenía un corto U:=& y la estancia hospitalaria estadísticamente

signicativa 22 Sin embargo, no todos los estudios individuales han encontrado



resultados positivos +2-2-. 'l tratamiento no tiene ning<n valor aparente en los pacientes

con e$acerbaciones de menor gravedad, y un estudio encontr! que el sulfato de

magnesio =H me%or! la funci!n pulmonar s!lo en pacientes cuya 4'H inicial + fue inferior

al 503 previsto, y el trato no me%or! las tasas de ingreso hospitalario -+ Si se administra,

una dosis <nica =H, de 50 a 20 mg / Og (má$imo de 5 g) sulfato de magnesio se puede

administrar más de 5. a 9. minutos +5.90

Gebuli1ada de magnesio también está disponible Un reciente metaanálisis de los 8

ensayos sugiere que el uso de sulfato de magnesio nebuli1ado en combinaci!n con SACA

puede dar lugar a nuevas me%oras en la funci!n pulmonar Una revisi!n :ochrane

encontr! que + estudio de 9 ensayos sugiri! la posible me%ora de la funci!n pulmonar en

los pacientes con e$acerbaciones graves (4'H + F0.3 del valor te!rico) Sin embargo, la

heterogeneidad entre los ensayos impidi! conclusiones denitivas Además, actualmente

no e$iste una buena evidencia de que inhala >gSD7 se puede utili1ar como un sustituto

para inhalado SACA :uando se utili1a, además de inhalado SACA (con o sin ipratropio

inhalado), actualmente no e$iste una clara evidencia general de la funci!n pulmonar

me%ora o ingresos hospitalarios reducidos -5 Sulfato de magnesio inhalado se puede

utili1ar como un diluyente en lugar de soluci!n salina normal (generalmente 5,0 ml de

una soluci!n / 50. mmol) combinado con albuterol y bromuro de ipratropio en la

misma máscara5.-5 os niveles de magnesio no necesitan ser monitoreados si se

administra una dosis + hora, pero se pueden seguir si se consideran dosis

repetidas 92 os efectos secundarios incluyen la hipotensi!n, depresi!n del sistema

nervioso central, debilidad muscular y rubor os efectos secundarios más graves

incluyen arritmias cardíacas, incluyendo bloques completos al cora1!n, insucienciarespiratoria causada por debilidad muscular grave y parada cardiorrespiratoria s<bita,

pero estos son por lo general en la %aci!n de los niveles de magnesio muy alto en suero

=H beta agonista

=H y la administraci!n subcutánea de agonistas beta en el tratamiento del asma aguda

grave son controvertidos Se ha postulado que los ni"os que se presentan con la

e$acerbaci!n del asma aguda grave no se benecian de forma !ptima de la terapia

inhalada SACA debido a la incapacidad de la medicaci!n para penetrar en las víasrespiratorias estrechadas -9 a administraci!n sistémica de un agonista beta puede

ayudar a dilatar las vías respiratorias obstruidas y me%orar la ecacia de los agonistas

beta inhalados en la e$acerbaci!n asmática graveUn estudio doble ciego, aleatori1ado y

controlado estudio en Australia mostr! una me%oría más rápida en los pacientes que

recibieron un solo bolo de albuterol =H, además de albuterol nebuli1ado que en los que

recibieron albuterol nebuli1ado solo 92-7



Eerbutalina =H, un selectivo beta5 agonistas, está disponible en los 'stados Unidos por =H

o subcutánea &uede ser utili1ado en ni"os que no tienen acceso =H como un

complemento de la inhalado SACA a administraci!n subcutánea es .,.+ mg / Og / dosis

con una dosis má$ima de .,9 mg 'sta dosis puede repetirse cada +0 a 5. minutos para

un má$imo de 9 dosis Eerbutalina =H se inicia con una dosis de carga de +. g / Og

durante +. min seguido de infusi!n continua a .,+ a +. mg / Og / min os efectos

secundarios incluyen un riesgo de isquemia miocárdica causada por la actividadselectiva agonista beta 'ntre el +.3 y el 0.3 de los asmáticos se han incrementado los

niveles de troponina = durante la terapia terbutalina Sin embargo, los datos son

limitados y el seguimiento de las en1imas cardíacas especíca (fosfoquinasa creatina o

troponina) pueden ser de valor en los ni"os que reciben más de + dosis de terbutalina 5+

Agonistas beta no selectivos tales como efedrina, epinefrina, isoproterenol y rara ve1 se

utili1an debido a su perl de efectos del lado de alta y disponibilidad de =H más selectiva

o agentes subcutáneos 5+ as pautas del G?C= no recomiendan el uso de isoproterenol

=H en el tratamiento del asma, debido al peligro de to$icidad miocárdica -0

'n la actualidad, las pautas del G?C= no considerar la terapia beta agonista sistémica

para tener venta%a en comparaci!n con SACA inhalado + Un metaanálisis de abordar

esta cuesti!n lleg! a la conclusi!n de que no había evidencia que apoya el uso de

agonistas beta =H en comparaci!n con la administraci!n en aerosol en el tratamiento del

asma aguda grave -8 os datos también son escasos en el benecio de la adici!n de un

beta5 agonista =H a la terapia nebuli1ada en dosis altas -7 Sistémicos agonistas beta5

deben ser considerados solamente en pacientes con e$acerbaciones de asmapotencialmente mortales que no han respondido a la má$ima terapia inhalada y

corticosteroides sistémicos 92

Antagonistas de los receptores de leucotrienos

Antagonistas de los receptores de leucotrienos (AJE) (monteluOast, 1arluOast) han

demostrado que disminuye los síntomas de leve a moderada las e$acerbaciones del

asma 5. Hías de leucotrienos se activan en el asma aguda, como se muestra en los

aumentos de la e$creci!n urinaria de leucotrienos-2---

EJAs bloquean la producci!n deestos mediadores naturales que están implicados en la broncoconstricci!n 92 EJAs se

considera que tienen potencial benecio aditivo en combinaci!n con corticosteroides

inhalados SACA y '$iste alguna evidencia en la literatura de adultos que la

administraci!n =H puede ser eca1 en el asma aguda, grave 5.-2y esto puede ser otra vía

de broncodilataci!n rápida en el asma en peligro la vida + A, doble ciego, aleatori1ado,

estudio piloto de grupos paralelos de =H monteluOast frente a placebo en adultos con

moderada a severa e$acerbaci!n del asma mostraron una me%oría signicativa en el



4'H + dentro de los +. minutos de la administraci!n de monteluOast Eambién hubo una

tendencia hacia la reducci!n del uso de agonistas beta inhalados en comparaci!n con el

placebo-2 Aunque ahora se está estudiando su papel en el asma aguda, hay datos

sucientes para recomendar como un posible tratamiento complementario +

?elio$

?elio$, una me1cla de helio y o$ígeno (-.3 de helio / 5.3 de o$ígeno), es menos denso

que el aire y me%ora la resistencia del *u%o de aire en las vías respiratorias peque"as

mediante la reducci!n de *u%o turbulento y me%orar el *u%o de gas laminar, . aumentar

la eliminaci!n del di!$ido de carbono, lo que aumenta el *u%o espiratorio, la disminuci!n

del traba%o respiratorio, y la me%ora de la deposici!n de partículas de medicamento en

aerosol en los segmentos pulmonares distales +59 Sin embargo, hipo$emia es uno de

los límites de esta terapia 92 Una revisi!n :ochrane concluy! que las pruebas e$istentesno apoyan el uso terapéutico de salbutamol helio$ impulsado en todos los pacientes que

acuden al servicio de urgencias con el estado asmático Sin embargo, la revisi!n s!lo

incluy! 9 ensayos pediátricos con un total de -5 pacientes 7 #e ellos, un estudio

controlado prospectivo, aleatori1ado, simple ciego reali1ado por Kim y sus colegas 0en

ni"os de 5 a +- a"os de edad con asma moderada a severa mostr! que la entrega de

albuterol nebuli1ado continuamente por helio$ temprano en el curso de la atenci!n se

asoci! con un mayor grado de me%oría clínica de la entrega por el o$ígeno Eambién hubo

una diferencia estadísticamente signicativa en las tasas de descarga en el punto de

tratamiento de +5 horas entre los dos grupos Sin embargo, no hubo diferencia

estadísticamente signicativa en la descarga '# o las tasas de ingreso U:=& Dtros

estudios pediátricos han demostrado que no hay ning<n benecio clínico en

comparaci!n con la terapia estándar en el tratamiento inicial del asma de moderada a

grave en el servicio de urgencias, + Eampoco hubo una disminuci!n de la estancia

hospitalaria o el tiempo para la me%oría clínica . 'n este momento, helio$ debe

considerarse en pacientes con asma potencialmente mortal o los que se considera que

tienen asma severa después de + hora de la terapia convencional +

Hentilaci!n mecánica no invasiva

a mortalidad en ni"os con ventilaci!n mecánica con asma potencialmente mortal se

incrementa en comparaci!n con los ni"os que no necesitan ventilaci!n

mecánica Hentilaci!n con presi!n positiva no invasiva (G=&&H) es una alternativa a la

ventilaci!n mecánica convencional y se utili1a en 93 a 03 de los ni"os asmáticos

críticamente enfermos 5+ HG= se considera que es una medida temporal que puede

ayudar a evitar la intubaci!n y me%orar los resultados en ni"os con estado



asmático 5.82-+.. Una revisi!n :ochrane destac! un ensayo que mostr! el benecio

de la HG= en las tasas de hospitali1aci!n, el n<mero de pacientes dados de alta, 4'H +,

capacidad vital for1ada, y las tasas respiratorias en comparaci!n con el tratamiento médico solo Sin embargo, todavía llegaron a

la conclusi!n de que los datos eran insucientes y que G=&&H era todavía la terapia

controversial en el asma grave +.+ >ás recientemente, varios ensayos pediátricos han

demostrado HG= ser bien tolerado, seguro y tener un mínimo de complicaciones en los

pacientes pediátricos 2+.5+.9 Un reciente estudio también mostr! que la ventilaci!n conpresi!n positiva de dos niveles de las vías respiratorias, una forma de HG=, fue bien

tolerado en pacientes pediátricos que pesen menos de 5. Og sin mayores

complicaciones, incluyendo la muerte o neumot!ra$ +.7 HG= en el paciente pediátrico

requiere equipo pediátrico especíco (máscara, ventilador), y los terapeutas respiratorios

pediátricos que puede supervisar el circuito +.7 Si HG= está disponible, un %uicio puede

estar %usticada antes de la instituci!n de la ventilaci!n mecánica convencional

a intubaci!n

a intubaci!n traqueal en el mane%o de la e$acerbaci!n del asma es absolutamente

indicado para pacientes que se presentan con la apnea o coma + Sin embargo, la

intubaci!n se debe considerar seriamente por las siguientes condiciones6 hipo$emia

refractaria, acidosis respiratoria signicativa que no responde a la

farmacoterapia, 5+ empeoramiento del estado mental, 92 y agotamiento + Db%etivos de

ventilaci!n deben incluir el mantenimiento de la o$igenaci!n adecuada, lo que permite la

hipercapnia permisiva (acidosis respiratoria moderada), y el a%uste de la ventilaci!n

minuto (presi!n má$ima, volumen tidal, y la tasa) para mantener un p? arterial de2,5 as estrategias deben tratar de minimi1ar la hiperin*aci!n y el aire de captura, lo

que se puede lograr mediante el uso de tasas de ventilaci!n lentos con prolongada fase

de espiraci!n, mínima presi!n al nal de la espiraci!n, y el tiempo inspiratorio

corto Además, el a%uste al ventilador tasa, tiempo inspiratorio y espiratorio, o presi!n

positiva espiratoria nal se pueden hacer para facilitar el pleno de caducidad entre las

respiraciones

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