ASMA EN EL EMBARAZO

MR Carlos Arturo Tisoc Hinojosa

Medicina Interna - HAL - Cusco

“El Asma es la más común y potencialmente la más grave condición médica, que complica

el embarazo en el 4 a 8% de las mujeres Embarazadas”

Mitchell P. Dombrowski, MD, Michael Schatz, MDAmerican College of Obstetricians and Gynecologists.

Prevalencia Población General 4 – 5 %Prevalencia Mujeres Embarazadas 1 – 4 %Complicaciones en el Embarazo 4 -8%

Tasa de Mortalidad: 2.1 por 100,000

Sabemos que el asma se caracteriza por la inflamación de

las vías respiratorias, con una acumulación anormal de

eosinófilos, linfocitos, mastocitos, macrófagos, células dendríticas, y miofibroblastos

Esto conduce a una reducción de diámetro de las vías

respiratorias, causada por la contracción del músculo liso, la

congestión vascular, edema de la pared bronquial, secreciones...

es decir, obstrucción de las vías respiratorias que es parcial o

totalmente reversible

El asma incontrolada causa una disminución de la cantidad de Oxígeno, en la sangre de la madre.

El feto recibe oxígeno de la sangre materna, esto conlleva a una reducción de la cantidad de O2 en la sangre fetal

Afecta su supervivencia y crecimiento, ya que necesita del suministro constante de Oxígeno para su desarrollo.

CAMBIOS FISIOLOGIOS NORMALES

El diafragma se eleva 4 cms.

El diámetro transversal de tórax también

aumenta 2 cms y la circunferencia torácica 6 cms.

Reducción del Volumen de

Reserva Espiratorio (VRE)

y el Volumen Residual (VR),

especialmente en el 3er. Trimestre.

Reduce la Capacidad Residual

Funcional (CRF) desde un 17% a

25%, sobre todo a partir de la 2da.

Mitad del embarazo

La Capacidad Pulmonar Total se ha reducido, pero

no tiene importancia

clínica

El incremento de progesterona

durante el embarazo ha sido

asociado con aumento del

volumen Tidal o corriente (450 a 600 ml) resultando en una elevación de

la ventilación minuto de

40 a 50%.

Leve reducción de la capacidad vital

forzada (FVC)

del flujo espiratorio

máximo (PEFR) y el volumen

espiratorio forzado en un segundo

(VEF1), en embarazo normal

Disnea ocurre en el 60 a 70% de las mujeres

embarazadas en el 1ero y 2do trimestre. Esta se

cree que es debido al aumento del volumen

tidal, que disminuye la PCO2 arterial y ocasiona

un aumento del esfuerzo respiratorio, que es inducido por

estrógeno y progesterona.

Vía Aérea superior también se afecta por el

embarazo, marcada congestión nasal e

hipertrofia de cornetes, en el 22 a 72% de las

embarazadas, generalmente a nivel de

la 22 semana de gestación y mejoran en

la 2ª a 4ª semana después del parto

El consumo de O2 aumenta de 21 a 35% en

la fase final del embarazo

Capacidad de Difusión Normal

Los pacientes con asma por lo general mejoran

más del 15% en el FEV1, FVC, PEFR y durante el

tratamiento con broncodilatadores.

POSIBLE EVOLUCION

• Progesterona, provoca broncodilatación por ser un potente relajante del músculo liso, potencia los receptores B2 adrenérgicos.

• Disminución de la Histamina plasmática, por aumento de la Histaminazacirculante.

• El cortisol sérico libre, tiene propiedades antiinflamatorias

• Estrógenos y progesterona potencian los B2 Adrenérgicos provocando broncodilatación

• Aumento de los glucocorticoides, que aumentan la respuesta de los B2 adrenérgicos. Y tienen propiedades antiinflamatorias.

• Prostaglandinas I2, contribuye a la estabilización bronquial.

• Prostaglandina E, provoca broncodilatación en las últimas 4 semanas del embarazo.

• Factor Natriurético Atrial, induce broncodilatación.

• Descenso del feto en las últimas 4 semanas.

EFECTOS DEL EMBARAZO FACTORES QUE MEJORAN EL ASMA

EFECTOS DEL EMBARAZO FACTORES QUE EMPEORAN EL ASMA

• Respuesta pulmonar refractaria a los efectos de cortisol, que compite con receptores de glucocorticoides, por progesterona, aldosterona o desoxicorticosterona

• Prostaglandina F2B que provoca broncoconstricción

• Disminución de CRF, que ocasiona cierre prematuro de la vía aérea durante la respiración normal y alteración de la V/Q.

• Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar.

• Aumento de la resistencia de las vías aéreas superiores por congestión nasal.

• Aumento de la predisposición a las infecciones respiratorias virales y bacterianas durante las exacerbaciones.

• Aumento del RGE, que exacerba el asma.

• Aumento del Stress.

• Elevación del diafragma por expansión del útero en el 2do. y 3er. Trimestre.

EFECTOS DEL ASMA EN LA GESTACION

Posibles Mecanismos

Hipoxia materna

Inflamación materna

Uso de Medicamentos

Tratamiento corticosteroides

Exacerbaciones de asma

Función placentaria alterada

Madre fumadora

Sexo del feto

Pre

Eclampsia

Embarazo

Pre termino

Hemorragia

UterinaCesárea

Aspectos Maternos.

Posibles Mecanismos

Hipoxia Materna

Función placentaria alterada

Flujo Sanguíneo Placentario

Madre fumadora

Sexo del feto

Liberación de mediadores

Bioactivos – productos

Inflamatorios de la madre

Parto

PrematuroAnomalías

Congénitas

Crecimiento

Fetal Pobre

Bajo

Peso

Aspectos sobre el feto

CLASIFICACION DEL ASMA SEGÚN SU SEVERIDAD(NAEPP2006)

ASMA SINTOMAS DIURNOS SINTOMAS

NOCTURNOS

FLUJO PICO

FEP o VEF1

LEVE

INTERMITENTE

< 2 Veces/semana < 2 veces / mes 80% del valor normal

Variabilidad >20

LEVE

PERSISTENTE

> 2 veces/semana

No diario

> 2 veces / mes 80 % del valor normal o

más.

Variabilidad 20 – 30%

MODERADA

PERSISTENTE

Síntomas Diarios > 1 vez / semana >60% del valor normal

y < 80%

Variabilidad > 30%

Medicamentos diarios

ASMA SEVERA Síntomas continuos

Exacerbaciones

frecuentes

Síntomas frecuentes 60 % del normal o

menos

Variabilidad > 30%

Uso regular esteroides

National Asthma Education Program

Obst. Y Ginecol 108: Sept. 2006

NIVELES DEL CONTROL DEL ASMA EN MUJERES EMBARAZADAS

Variable Controlada Parcialmente

Controlada

No controlada

Frecuencia de Síntomas ≤ 2 días / semana > 2 días / semana Síntomas durante el

día

Frecuencia de Síntomas

Nocturnos≤ 2 veces / mes 1 – 3 veces/ mes ≥ 4 veces / semana

Limitación de sus

actividades Ninguna Alguna Limitación severa de

sus actividades

Uso de B2 de corta

acción por Síntomas≤ 2 días / semana > 2 días / semana Varias veces / día

FEV1 o FEP

(% del predicho)> 80 60 – 80 % < 60 %

Exacerbaciones que

requieren esteroides

sistémicos.

0 – 1 en los 12 meses

Pasados. ≥ 2 en los pasados 12 meses.

Datos de National Asthma Educatión and Prevention Program

N. Engl. J MED 360:18. April 30, 2009.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de asma en la paciente embarazada es el mismo que para las pacientes no embarazadas con dos excepciones importantes

Prueba de provocación bronquial

Pruebas cutáneas

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Disnea del embarazo

70% de los embarazos

Fenómeno mediado por progesterona

Diferencia con asma

Falta de obstrucción, tos y sibilancias.

Cardiomiopatía del embarazo

TRATAMIENTO

Cuatro Pilares Fundamentales

• Medición objetiva de la Función Pulmonar.

• Educación a la paciente.

• Control de los Factores de Riesgo o Factores Desencadenantes.

• Terapia Farmacológica

MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAMIENTO DE ASMA EN LA EMBARAZADA (FDA)

CLASE CARACTERISTICA FARMACO RECOMENDACION

A

Medicamentos con seguridad

demostrada en estudios clínicos con

grupo testigo

Agonistas

B2 Inhalados

Seguros

B

Medicamentos no sometidos a

investigación rigurosa, pero que han

estado lejos de tener efectos adversos

en estudios con animales y humanos.

Br. Ipratropiun

Crom. de Sodio

Terbutalina

Montelukast

Zafirlukast

Budesonida

Seguro

Seguro

Seguro

Seguro

C

Medicamentos que hayan mostrado

efectos adversos en fetos de animales

sanos, pero todavía no en humanos

Teofilina

Prednisona

Beclometazona

Budesonida

Fluticasona

Salmeterol /Formoterol

Seguro

Seguro

Seguro

Seguro

Seguro

Seguros

D

Medicamentos que han mostrado

efectos adversos en fetos humanos

Acetato de

Triamcinolona

No debe prescribirse en

Embarazadas.

Medicamentos de Rescate

• B-Agonista de Acción corta. Salbutamol

• Permiten la liberación rápida de los síntomas.

• Seguro su uso en el embarazo.

• Efectos colaterales: taquicardia, hiperglucemia, hipokalemia, nerviosismo y temblor en la madre y en el recién nacido expuesto.

Medicamentos ControladoresCorticosteroides Inhalados y Orales

• Corticosteroides Inhalados reducen los síntomas y las exacerbaciones, mejoran la función pulmonar.

• Es el tratamiento de preferencia para el manejo a largo plazo del asma persistente tanto en exacerbaciones como para control.

• Corticosteroides Orales en el 1er. Trimestre del embarazo se asocia con riesgo 3 veces mayor de paladar hendido, parto prematuro, bajo peso al nacer y preeclampsia.

MEDICAMENTOS CONTROLADORESB2 AGONISTAS DE LARGA ACCIÓN

• La evidencia de eficacia de estas drogas durante el embarazo, se ha extrapolado de los estudios que se han realizado en no embarazadas.

• Salmeterol y Formoterol, tienen vida media de 12 horas.

• Efectos colaterales ocurren con altas dosis y son temblor, taquicardia.

ANTICOLINERGICOS

• El Bromuro de Ipratropiun

• El mecanismo de acción es a través de la inhibición de la contracción colinérgica del músculo liso bronquial y la reducción de la secreción de las glándulas sub mucosas.

TEOFILINA

• Debe considerarse como una terapia alternativa para pacientes con asma leve persistente.

• Como terapia coadyuvante en asma moderada y severa.

• Efectos secundarios: insomnio, palpitaciones y nausea.

• Efectos Tóxicos: Sintomas gastrointestinales, arritmias cardíacas y convulsiones.

• Niveles en sangre: 5 a 12 mcgs/ml

• Dosis recomendada: 6 mgs/Kg. Seguida de dosis de mantenimiento de 0.5 mg/Kg/hora

MODERADORES DE LOS LEUCOTRIENOS

• Metabolito del Acido Araquidónico

• Disminuye el broncoespasmo y la secreción mucosa e incrementa la permeabilidad vascular.

• Bloquea la broncoconstricción provocada por la aspirina.

• Tx. alternativo en asma leve persistente

• Tx. adyuvante en asma moderada y severa persistente.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

“EVITAR EPISODIOS DE HIPOXIA EN LA MADRE, PARA MANTENER UNA ADECUADA OXIGENACION DEL FETO”

Control de síntomas diurnos o nocturnos.

Mantenerse sin limitación de sus actividades.

Prevenir exacerbaciones

No visitas a Emergencia y Hospitalizaciones.

No uso o uso mínimo de B2 agonistas de acción corta.

Mantener función pulmonar normal o muy cerca de lo normal.

Un mínimo o ningún efecto adverso de los medicamentos.

TERAPIA ESCALONADA EN EMBARAZO

Educación de Asma Control Ambiental

Medicamento de

rescate SABA

PRNMedicamento de rescate SABA PRN

The American Thoracic

Society (ATS)

European Respiratory

Society (ERS)

01/07/2009

Seleccionar

UnoSeleccionar Uno Agregar uno o

mas

Agregar uno o

ambos

CSI dosis

Bajas (B)CSI dosis

Medias (C)

CSI dosis

Mediana +

LABA

(B – C)

CSI altas dosis +

LABA

CSI altas dosis +

LABA +

anticolinérgicos

y CS Oral

Anti-

Leucotrienos

(C)

Cromoglicato

(B)

CSI dosis Bajas

+LABA, LTRA o

Teofilina

CSI dosis

Media + LTRA

o Teofilina

Teofilina

(C)

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6

Opciones de

Controladores

CONCLUSIONES

El diagnóstico precoz y el tratamiento del asma en el embarazo es fundamental para la salud de la madre embarazada y el feto en el útero.

El tratamiento debe basarse en una evaluación objetiva, evitar los desencadenantes, educación del paciente y el tratamiento escalonado.

Los medicamentos para el asma, son generalmente considerados como seguros. La relación riesgo-beneficio debe balancearse cuidadosamente.

El tratamiento óptimo del asma se ha correlacionado con mejores resultados fetales y maternos.

La importancia de adherencia al medicamento de control es factor clave.

Seguimiento cada 1 – 2 semanas hasta controlar el asma.

Todos los medicamentos para el asma deben continuarse durante el embarazo y la lactancia.

BIBLIOGRAFIA

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