Asma e pequenas vias aéreas: Preciso me preocupar? CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA...
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Asma e pequenas vias aéreas: Preciso me preocupar?
CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
SÃO PAULO, 2011
J. ALBERTO NEDERProf. Titular Livre Docente
Chefe da Disciplina de PneumologiaUNIFESP-EPM
Árvore Brônquica
Indo da traquéia ao alvéolo....
< 2 mm, semi-membranoso, sem cartilagem
PVA
O quê sustenta a PVA ?
Resistência ao fluxo de ar
em humanos
Ou seja, a somatória de milhões de tubinhos
é muito maior do que a traquéia !
As pequenas vias aéreas caracterizam-se por:
A) Pequeno diâmetro individual e elevada resistência global ao fluxo
B) Estrutura cartilaginosa, estabilidade em baixos volumes pulmonares
C) Baixa resistência e dependência da tração alveolar radial
D) Estabilidade independentemente do volume e diâmetro > 2 cm
As pequenas vias aéreas caracterizam-se por:
A) Pequeno diâmetro individual e elevada resistência global ao fluxo
B) Estrutura cartilaginosa, estabilidade em baixos volumes pulmonares
C) Baixa resistência e dependência da tração alveolar radial
D) Estabilidade independentemente do volume e diâmetro > 2 cm
Asma – Definição: 2002
Há evidências que tanto a inflamação
aguda quanto a crônica estão
irregularmente distribuídas nas vias aéreas,
incluindo as pequenas vias aéreas (menos
de 2 mm de diâmetro), e no parênquima.
Esta distribuição disseminada da
inflamação está associada com implicações
para a liberação de medicações inaladas
para áreas apropriadas do pulmão.
Avaliação das pequenasvias aéreas
Podemos avaliar especificamente as pequenas vias aéreas?
Pequenas vias aéreas
Testes de função pulmonar
Imagem
Oscilometria de impulso
Óxido nítrico no ar exalado
NO FLOW
EXP
FORCED EXP
PIP
Porquê o VEF1 NÃO reflete bema função das PVA ?
Ou seja, a mesma força queimpulsiona o ar do alvéolo
na expiração forçada, limitasua eliminação nas médias
e grandes vias aéreas
Correlações fisiológicas da inflamação do pulmão
distal na asma
Correlação Spearman p
VEF1 vs mastócitos -0,07 0,9
VEF1 vs linfócitos 0,39 0,3
Sutherland et al. JACI 2004
FEF 25-75%
Mede melhor a função das PVAdo que o VEF1
De ser sempre expresso em relaçãoa CVF
MAS É MUITO VARIÁVEL !!
Outros parâmetros: FEF 25-75%
Dados conflitantes
Níveis de FEF25–75% são
influenciados por alterações
de volume pulmonar e
obstrução das grandes vias
aéreas
Correlação Spearman p
Eosinófilos vs FEF25-75
- 0,25 0,5
Macrófagos vs FEF25-75
0 1,0
Neutrófilos vs FEF25-75
- 0,16 0,7
Linfócitos vs FEF25-75
- 0,19 0,6
Sutherland et al. JACI 2004
Aprisionamento de ar e pequenas vias aéreas
Contoli et al. Allergy 2010
Em paciente com aumento do VR e diminuição da CV, a causa mais provável é doença das pequenas vias aéreas
Imagem (TCAR) Testes de Função Pulmonar
APRISIONAMENTO DE AR
NORMAL
VR VR
CVF CVFInspiração
Expiração
CVF CV lentaEm indivíduos sem obstrução deve se < 0,20L
CVF < CV em paciente com DVO
- Compressão dinâmica de VV aéreas, com
alçaponamento de ar na manobra de CVF
OU SEJA, AS PVA SE FECHAM MAIS FACILMENTE QUANDO
ASSOPRAMOS COM FORÇA !
CVF x CVL
Outros parâmetros: VR
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20
% Δ
VE
F1
% ΔCVF
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
FEV1 FVC RV
% p
red
icte
d
Medidas basais
BD
Brown et al. J Appl Physiol 2006
Eosinófilos no pulmão distal se correlacionam com o volume
de gás torácico
Sutherland et al JACI 2004
VG
T (
litr
o)
Eosinófilos no pulmão distal (mm3/mm2)
5.5
6.5
6
5
4.5
4
2
3
2.5
3.5
2 .02 .04 .05 .08 .1
r = 0,65p = 0,04
Lavado de N2
Respiração Única
Closing volume (CV)
Closing capacity (CC)
Slope of phase III (DN2)
(J Allergy Clin Immunol 2006;118:340-6.)
DROGA ADROGA B
INCLINAÇÃO MAIOR =PIOR DISTRIBUIÇÃO DA VENTILAÇÃO
PELAS PVA
Inclinação da Fase III do N2 exalado (resp 100% O2)
Avaliação das pequenasvias aéreas pelo lavado de N2SB
VOLUME DE FECHAMENTO
1. Paggiaro et al. Expert Rev. Resp. Med. 20082. Papi et al Allergy 2007
0,2
-0,5
0,1
0,0
-0,1
-0,2
-0,3
-0,4
Após 4 semanas
∆ V
ol
(I)
Após 12 semanas
# p<0.08 vs. basal
CC: capacidade de fechamento
DROGA A.
DROGA B.
*
Medida da resistência das vias aéreas pela Técnica da Oscilação Forçada (FOT)
vv
FOT pode complementar ou mesmo substituir a espirometria para pacientes que tem dificuldade para realizar uma espirometria.
FOT utiliza sinais externos de pressão aplicada e os seus resultados de fluxos para determinar parâmetros de mecânica pulmonar.
FOT minimiza demandas e requer apenas cooperação passiva dos pacientes
vv
Medida do NO exalado online
Bomba
Bocal
Tubo de teflon
Registro dos resultados
Resistência ~5cm H20
Gerador de ozônio
Fotomultiplicador
NO + O3 NO2 + O2
NO2 NO2 +
Analisador de Quimiluminescência
VEF1 / CVFSGawR Alta FreqRL
2 mm
RP
VEF1 ou CVFVRR Baixa FreqVolume de fechamento
Testes Funcionais x Nível de Obstrução
Qual dos seguintes CONJUNTOS de alterações funcionais seria mais esperado num paciente com
extenso comprometimento das pequenas vias aéreas
Qual dos seguintes CONJUNTOS de alterações funcionais seria mais esperado num paciente com
extenso comprometimento das pequenas vias aéreas
PVA Normal x Asma
A progressão da inflamação das PVA na asma
Am J Respir Crit Care Med 154 (1996), pp. 1505–1510
Inflamação das PVAna Asma
INFLAMAÇÃO NAS PEQUENAS VIAS AÉREAS
IMPACTOS SOBRE OS SINTOMAS DA ASMA
Concentração de óxido nítrico (NO) alveolar, em pacientes asmáticos com ou sem sintomas noturnos e comparação com voluntários normais.
Ref. Lehtimaki et al. Eur Respir J 2002
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Co
nce
ntr
ação
Alv
eola
r d
e N
O p
pb
ASMA (SintomasNoturnos)
ASMA (Semsintomas noturnos)
CONTROLE
**##
++
O PROCESSO INFLAMATÓRIO. NA ASMA, ACOMETE
TANTO AS GRANDES COM AS PEQUENAS VIAS AÉREAS
Ref. Tulic & Hamid, CHEST 2003; 123:348S–355S
T cells and eosinophils increased in small airways Cytokines increased in small airwaysCélulas T e eosinófilos aumentam nas pequenas vias aéreas Citocinas aumentam nas pequenas vias aéreas
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Pre
sen
ça c
élu
las/
mm
2
Células T Eosinófilos Mastócitos
Asmáticos Controle
Vias aéreas < 2 mm Pi
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Pre
sen
ça c
élu
las
IL-5
mR
NA
/mm
2
Asma Controle Asma Controle
Vias aéreas < 2 mm Pi Vias aéreas > 2 mm Pi
< 2 mm > 2 mm
Inflamação das PVAna Asma
Hamid, Y. Song, T.C. Kotsimbos, E. Minshall, T.R. Bai and R.G. Hegele et al., Inflammation of small airways in asthma, J Allergy Clin Immunol 100 (1997), pp. 44–51
Inflamação das PVA
na Asma
Taha RA, Minshall EM, Miotto D, et al. Eotaxin and monocyte chemotacticprotein-4 mRNA expression in small airways of asthmatic and nonasthmatic individuals. J Allergy Clin Immunol 1999;103:479
Contrastando as PVA na Asma e na DPOC
ASMA DPOC
• nonononononono
PVA na ASMA
NA PRÁTICA, QUANDO SUSPEITODE MAIOR ACOMETIMENTO DAS PVA ??
“Pistas” clínicasControle parcial apesar de tratamento otimizadoSintomas noturnos particularmente intensos
“Pistas” funcionaisAsmático com distúrbio “inespecífico”Grande diferença CVF-CVAsmático que recruta volume (ganha CVF) com BD
“Pistas” estruturaisAprisionamento expiratório exuberanteHiperinsuflação desproporcional ao esperado pelo VEF1
Qual dos seguintes pacientes teria maior probabilidade de apresentar extenso
comprometimento das pequenas vias aéreas ?
Qual dos seguintes pacientes teria maior probabilidade de apresentar extenso
comprometimento das pequenas vias aéreas ?