ASMA DE DIFÍCIL CONTROL (ADC) · Es el tratamiento adecuado a la gravedad del asma? - Corticoides...
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ASMA DE DIFÍCIL CONTROL
(ADC)
Dra. Ana Lapuente R4 Neumología
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“ Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia
intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por
factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente
reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.”
Asma
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• Enfermedad crónica
• Inflamatoria
• Hiperrespuesta bronquial
• Obstrucción al flujo aéreo
– Reversible.
– Variable.
Asma
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Disnea
Tos
Sibilancias
Opresión torácica
Predominio nocturno
Desencadenantes: - Ejercicio - Tabaco - Infecciones - Alergenos…
Atopia
Estacionalidad
Asma: CL
Sospecha clínica:
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Asma : Dx
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Gravedad, control y tto
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Cla
sifi
caci
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Gravedad, control y tto
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Gravedad, control y tto
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Gravedad, control y tto
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Equivalencias de dosis de cortocoides inhalados
Gravedad, control y tto
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Gravedad, control y tto
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Criterios Mayores:
- Corticoides orales continuos o >6m en el último año.
- Corticoides inhalados a dosis elevadas (Budesonida > 1200mcg) + β2 larga duración de forma mantenida.
Criterios Menores:
- Medicación de rescate diaria.
- FEV1< 80%
- ≥ 1 visitas UCIAS año previo.
- ≥ 3 ciclos CO año previo.
- Asma riesgo vital previo.
- Rápido deterioro función pulmonar.
ADC
Normativa del asma de control difícil, SEPAR 2005
ADC: presencia de 2 CM o 1CM + 2 cm tras haber descartado ADC falsa.
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Asma grave
- Asma que requiere CI a dosisi altas + LABA o ALTR/Teofilina durante el año previo para mantenerse controlada.
- Asma que requiere CS ≥ 6m para mantenerse controlada.
- Asma que permanece descontrolada a pesar de CS.
ADC
Asma NO controlada (1 criterio)
- Mal control de síntomas ACT < 20.
- Exacerbaciones frecuentes: ≥ 2 tandas CS (>3d) en el año previo.
- ≥ 1 exacerbación grave (Hospitalización, UCI, VM) enel año previo.
- FEV1 post BD < 80%
K.F. Chung et al. ERS/ATS Guidelines on Severe Asthma. ERS 2014
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Es este el ADC que nos encontramos en CCEE?
ADC
Habitualmente
NO!
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1. Confirmar ASMA
2. Comprobar TRATAMIENTO (adequidad, adherencia y técnica).
3. Descartar presencia de AGRAVANTES y COMORBILIADES y tratarlos si los hubiera.
Confirmar ADC
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Confirmar ADC
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- El asma responde muy bien al tto.
- Deberemos profundizar en Hª clínica.
- Se precisan pruebas objetivas.
- Diagnóstico diferencial extenso.
Confirmar ADC
1
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Confirmar ADC
Diagnóstico diferencial del asma EPOC
Bronquiectasias / FQ
Bronquiolitis obstructivas
Síndromes hipereosinofílicos
ABPA
Cuerpo extraño vía aérea (tumoración, estenosis traqueal, amiloidosis…)
Traqueobronquiomalacia
Disfunción de cuerdas vocales
Ansiedad (hiperventilación)
TEP
ICC
Síndrome Churg-Strauss
Neumonitis por hipersensibilidad
Disnea funcional
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Confirmar ADC
Pruebas necesarias para DD
PFR completas.
Analisis en sangre TSH, T4, IgE, Ig, p-ANCA.
Estudio immunológico: prick-test, Rast.
TACAR tórax.
Esputo inducido.
Fibrobroncoscopia
Manometría, pHmetría.
ORL (TC senos, FLS, Rinoscopia)
Cuestionarios (Nijmegen).
Test del sudor.
Ecocardiograma
PSQ.
1
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El paciente hace bien el tratamiento?
- En el ADC se estima una adherencia al tratamiento entre 30-50%1!!
- Es imprescindible medir adherencia.
- Los cuestionarios infravaloran. No estan validados.
- Es imprescindible un programa educativo.
Confirmar ADC
2
1Gamble J, et al. The prevalence of nonadeherence in difficult asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:817-22.
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Es el tratamiento adecuado a la gravedad del asma?
- Corticoides vo 40mg 2-3 semanas para valorar si se consigue el control1.
- Si se consigue, NO se estaba dando un tto suficiente y no estamos delante de ADC.
Confirmar ADC
2
1Melero C, López A. Asma grave: evidencias y carencias. Viguera Ed. Barcelona. 2013.
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Agravantes del asma Rinosinusitis / Poliposis
Disfunción de cuerdas vocales
Obesidad
Tabaquismo
RGE
Fact. hormonales:
-Menarquia / menopausia
-Premenstrual
-Tiroides
SAHS
Fact. Psicológicos:
-Rasgos personalidad
-Percepción de síntomas
-Ansiedad / depresión
Fármacos:
-AAS, AINES.
-IECAS
-Β-bloq
Alergenos / Irritantes
Confirmar ADC
3
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Confirmar ADC
- Todo ADC debe ser valorado en una Ud. especializada.
- Seguimiento estrecho durante 6 meses mín. (0-1-2-4-6m)
López Viña A et al. Normativa del asma de control difícil. Arch Bronconeumol 2005; 41:513-23.
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VISITA OBJETIVO
1 Comprobar Dx (anamnesis, PFR, Rx, FeNO).
Investigar comorbilidades y agrabantes.
Investigar adherencia terapéutica.
Prescribir tto intensivo.
2 Confirmar Dx asma y comorbilidades o DX diferente.
Valorar respuesta a tto intensivo (ACT, FeNO, PFR)
Realizar más pruebas (DD, comorb, fenotipo).
Tratar comorbilidades y ajustar tto asma según gravedad.
3 Conocer tto necesario para el control.
Establecer Dx ACD y su fenotipo
Confirmar ADC
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• Fenotipar para un mejor manejo terapeutico
• El fenotipo incluye las sticas observables de un individuo, que son
tica del sujeto y su interacción con el medio.
• Pueden ser muy heterogéneos
Fenotipos de ASMA
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Fenotipos clínicos Definidos por gravedad Exacerbador frecuente Resistente a tratamiento Definidos por edad de inicio Asociado a obesidad
Fenotipos asociados a desencadenantes
AAS o AINES Alergenos ocupacionales o irritantes Catamenial Ejercicio
Fenotipos inflamatorios
Eosinofílicos Neutrofínicos Pacigranulocíticos Mixtos
Fenotipos de ASMA
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ESPUTO INDUCIDO
Eosinofilia: > 3%.
Neutrofilia: > 61%.
Mixto: N >61% + Eos >3%.
Pacigranulocítico: N <61% + Eos < 3%.
* Valorará presencia de Lipófagos (>15%), Linfocitos (>2.6%), Hemosiderófagos…
Fenotipos de ASMA
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1. Según escalón de gravedad GEMA.
2. Basado en fenotipos.
3. Fármacos ahorradores de corticoides.
4. Termoplastia.
5. EDUCACIÓN continuada en Asma.
6. Seguimiento cercano.
Tratamiento ADC
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Tratamiento ADC 1
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Según FENOTIPO INFLAMATORIO
Eosinofilia
Neutrofilia
Paucigranulocítico
Incumplimiento tto
Exposición a aeroalérgeno
Dosis CI insuficiente
Bronquitis infecciosa Exaerbación asmática
infecciosa Asma
corticoresistente Obstrucción crónica
asociada
Eosinofilia controlada
Hiperventilación
DCV
Hiperrespuesta bronquial
Mejora del incumplimiento
Añadir CI
Añadir ARLT
ATB
Añadir LABA / LAMA
Reducir esteroides
Añadir LABA
Reducir esteroides
Descartar otras causas
Tratamiento ADC
2
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Tratamiento ADC
Según fenotipo clínico
Obesos y fumadores
Tienen menor sensibilidad a corticoides.
Atópicos Mejor respuesta a corticoides. Valorar Omalizumab.
Exacerbadores frecuentes Valorar ATB +/- cortis (según patrón inflamatorio).
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Fármacos biológicos:
- Anti IgE : Omalizumab
- Anti IL-5: Mepolizumab
- Anti IL-13: Lebrikizumab
- Anti IL-4 e IL-13: Dolipumab
Tratamiento ADC
3
•El Omalizumab ha demostrado su eficacia (Evidencia A) en disminución de exacerbaciones y mejor control sintomático. •El resto de fármacos estan en fase de investigación.
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Conclusiones
• El asma es una enfermedad con buena respuesta a tto.
• Una mala evolucón va más a favor de comorbilidades, agravantes, mala adherencia u otros Dx antes que ADC.
• Es importante un pronto Dx de un ADC para tomar medidas.
• Son necesarias unidades especializadas y formación para los pacientes.
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Conclusiones
ADC
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Y por fin…un respiro!!
Muchas gracias!