Asma Bronquial Karen Y. Valle Ruiz Dra. Pamela Vázquez Dra. Claudia Vargas Dr. Eduardo Bonnin.
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Asma BronquialKaren Y. Valle RuizDra. Pamela VázquezDra. Claudia VargasDr . Eduardo Bonnin
Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea.
Caracterizada por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos.
Obstrucción variable frecuentemente reversible espontáneamente o con tratamiento
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
Es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, se estima que existen 300 millones de personas que la padecen.
Su prevalencia va en aumento en varios países, principalmente en la población infantil y países industrializados.
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233
Se calcula que entre el 4 y 5% de la población de los Estados Unidos está afectada.
México la prevalencia es del 8% en niños escolares*
Se produce a cualquier edad pero es más frecuente en los primeros años de la vida.
La mitad de los casos aparecen antes de los 10 años.
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233
En la infancia existe una relación varones/mujeres de 2:1 que se iguala a los 30 años.
Otra tercera parte antes de los 40 años (más común en mujeres).
Prevalencia en México 7%.
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
En México se calcula que el 3.3% de la población tiene asma.
Causa alrededor de 4,000 muertes al año.
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
Los factores de riesgo para asma han sido clasificados como:
Factores del huésped.- Son aquellos que predisponen a los individuos a protegerlos o a desarrollar asma.
Factores ambientales.- Son aquellos que actúan sobre los individuos susceptibles o predispuestos y que precipitan las exacerbaciones de asma y/o causan la persistencia de los síntomas.
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
Predisposición Genética Atopia Hiperreactividad de la vía aérea. Género Raza
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
Alérgenos en casa Ácaro
(Dermatophagoides pteronyssinus)
Animales Hongos, mohos y
levaduras
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
Alérgenos externos Polen Hongos mohos y
levaduras Estado socioeconómico Tamaño de la familia Dieta y fármacos Tabaquismo pasivo
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233
Contracción del músculo liso de la vía aérea
Edema y congestión de la pared de la vía aérea
Taponamiento de la luz de la vía aérea por el moco y el exudado inflamatorio
Remodelamiento de la pared de la vía aérea
Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233
Contracción del músculo liso
• Síntomasinmediatos
• Sibilanciasepisódico
Inflamación
Síntomas crónicos
• SibilanciasHiperrespuesta
bronquial
MastocitoHistamina, leucotrienos
Alérgeno linfocito B
Producción IgE
Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico
Leucotrienos
IL-4
IL-5linfocito T
Proteínas básicas
Eosinófilo
Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93
Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93
Moderada Persistente
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDADCLASIFICACIÓN DE GRAVEDADCLASIFICACIÓN DE GRAVEDADCLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD
CLASIFIQUE LA SEVERIDADCaracterísticas Clínicas antes del Tratamiento
SÍNTOMASSÍNTOMAS SíntomasNocturnos
VEF1 or PEF
Asma
Grave Persistent
eAsma
Moderada Persistente
Asma
Leve Persistente
Asma
Intermitente
Continuos
Actividad física limitada
Diarios, crisis que afectan la actividad y el sueño
> 1 vez / semana pero < 1 vez / día.
< 1 vez / semana
Exacerbaciones de corta duración
Frecuentes
> 1 vez / semana
> 2 veces / mes
2 veces al mes2 veces al mes
60% del predicho
Variabilidad > 30%
60 - 80% del predicho
Variabilidad > 30%
80% del predicho
Variabilidad 20 - 30%
80% del predicho
Variabilidad < 20%
La presencia de un característica de gravedad es suficiente para ubicar al paciente en esa categoría
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October
Características Controlada(todos los criterios)
Parcialmente controlada
(cualquier criterio)
Descontrolada
Síntomas diurnos 2 ó menos
por semana
Mas de 2
por semana
3 ó mas criterios de la “parcialmente controlada” en
cualquier semana
Limitación de
la actividadesNinguna Cualquiera
Síntomas nocturnos Ninguna Cualquiera
Necesidad de medicamento
de rescate
2 ó menos
por semana
Mas de 2
por semana
Función pulmonar (FEM ó VEF1)
Normal<80% del predicho
en cualquier día
Exacerbación Ninguna 1 en 1 año 1 en 1 semana
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October
Eosinófilos en moco y sangre
Se basa en la presencia de síntomas
Espirometría y flujo pico
Gradúan la gravedad y confirman el diagnóstico
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Los síntomas del asma consisten en la triada de: Disnea Tos Sibilancias espiratorias* Dolor Torácico
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009
Típicamente podemos encontrar:
Datos clínicos de atopia
Mucosa nasal hiperémica con mucosidad hialina o grisácea.
Orofaringe hiperémica con descarga retronasal
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Tórax con hiperinflación, movimientos ventilatorios disminuidos con espiración prolongada, sibilancias, estertores
Datos de insuficiencia respiratoria: uso de musculatura accesoria, polipnea, cianosis, ansiedad, taquicardia
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA;)
Los datos radiológicos son inespecíficos pero pueden haber datos en relación a un Sx. de Rarefacción pulmonar con broncograma aéreo.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
En fase de mantenimiento suele ser normal.
Durante la crisis puede seguir el siguiente orden:
Alcalosis respiratoria Normal Acidosis respiratoria (fatiga muscular)
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Revelan un patrón obstructivo, que mejora inmediatamente con los broncodilatadores
- FEV1: Disminuido- FVC: Disminuida pero en menor medida- FEV1/FVC: menos del 80%
O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009
O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007
FEV1
FVC
PEF
2.61
5.25
6.49
Pre
CRITERIOS DE REVERSIBILIDADCON BRONCODILATADOR
> 12 y 200 mL en FEV1 o FVC
3.95
6.08
9.64
51% (1.34 mL)
16% (0.830 mL)
49%
Post
2
6
10
2 4 6
Vol ( L )
Flo
w (
L/s
)
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009
Lograr y mantener la mejoría de los síntomas
Prevenir las exacerbaciones
Mantener una buena función pulmonar: PEF o VEF1
Permitir realizar actividades diarias
Prevenir obstrucción irreversible de la vía aérea.
O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007
β2agonistas de acción corta (Salbutamol)
β2 agonistas de acción prolongada (Salmeterol y Formoterol)
Corticoesteroides inhalados (Beclometasona, Budesonida)
Antileucotrienos (Montelukast)
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Corticoides sistémicos
Anti colinérgicos (Bromuro de ipatropio)
Teofilinas de acción prolongada (En desuso)
Cromonas (Cromoglicato: Asma inducida por ejercicio)
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
0.5 0.5 mg/Kg/díamg/Kg/día
Leve ModeradaP E R S I S T E N T E
Grave
Prednisona
Budesonide o
fluticasona
Salbutamol
inhalado
Las vecesnecesarias
Las vecesnecesarias
1000400 µg/día
2 sem 1600-
2000 µg/día
Las vecesnecesarias
Las vecesnecesarias
400 200 µg/día
2 sem
INTERMITENTE
Tratamiento escalonadoTratamiento escalonadoASMAASMA
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009
NIVEL DE CONTROL TRATAMIENTO
controladomantener y encontrar el mejor nivel de control
parcialmente controlado
considerar subir de nivel hasta alcanzar el control
sin control subir de nivel hasta controlar
exacerbación tratamiento de la exacerbación
Educación en Asma
Control Ambiental
β2 –agonistapor razón necesaria
β2 –agonista de acción rápida prn
SELECCIONE UNO
SELECCIONE UNO
SELECCIONE UNO O MAS
SELECCIONE UNO O AMBOS
Dosis bajas de esteroides
inhalados (EI)
Dosis bajas de esteroides inhalados mas B2 de acción prolongada
Dosis moderada EI más B2 de acción
prolongada
Dosis baja de esteroide oral
En niños ≤ de 6 años: dosis
moderada de EI
AntileucotrienosDosis
moderada EI AntileucotrienosAnticuerpos
Anti-IgE
Dosis bajas de EI más
antileucitrienos
teofilina de liberación lenta
Dosis bajas de EI más teofilina de liberación lenta
Tomado de: http://www.ginaathsma.org
NIVEL DE CONTROL TRATAMIENTO
controladomantener y encontrar el mejor nivel de control
parcialmente controlado
considerar subir de nivel hasta alcanzar el control
sin control subir de nivel hasta controlar
exacerbación tratamiento de la exacerbación
Educación en Asma
Control Ambiental
β2 –agonistapor razón necesaria
β2 –agonista de acción rápida prn
SELECCIONE UNO
SELECCIONE UNO
SELECCIONE UNO O MAS
SELECCIONE UNO O AMBOS
Dosis bajas de esteroides
inhalados (EI)
Dosis bajas de esteroides inhalados mas B2 de acción prolongada
Dosis moderada EI más B2 de acción
prolongada
Dosis baja de esteroide oral
En niños ≤ de 6 años: dosis
moderada de EI
AntileucotrienosDosis
moderada EI AntileucotrienosAnticuerpos
Anti-IgE
Dosis bajas de EI más
antileucitrienos
teofilina de liberación lenta
Dosis bajas de EI más teofilina de liberación lenta
NIVEL DE CONTROL TRATAMIENTO
controladomantener y encontrar el mejor nivel de control
parcialmente controlado
considerar subir de nivel hasta alcanzar el control
sin control subir de nivel hasta controlar
exacerbación tratamiento de la exacerbación
Educación en Asma
Control Ambiental
β2 –agonistapor razón necesaria
β2 –agonista de acción rápida prn
SELECCIONE UNO
SELECCIONE UNO
SELECCIONE UNO O MAS
SELECCIONE UNO O AMBOS
Dosis bajas de esteroides
inhalados (EI)
Dosis bajas de esteroides inhalados mas B2 de acción prolongada
Dosis moderada EI más B2 de acción
prolongada
Dosis baja de esteroide oral
En niños ≤ de 6 años: dosis
moderada de EI
AntileucotrienosDosis
moderada EI AntileucotrienosAnticuerpos
Anti-IgE
Dosis bajas de EI más
antileucitrienos
teofilina de liberación lenta
Dosis bajas de EI más teofilina de liberación lenta
Tomado de: http://www.ginaathsma.org
2 agonistas VO (No utilidad) 2 agonistas Acción rápida y sostenida e inhalada
Asma moderada Severa
Mecanismo de acción: Relajación del musculo liso bronquial por actividad de la adenilciclasa intracelular, inhiben liberación de mastocitos, disminuye la permeabilidad vascular
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Efectos adversos:
1. Taquicardia (< 30 minutos)
2. Temblor de músculos esqueléticos
3. Hipocalemia
4. Aumento del ácido láctico
5. Cefalea
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Prevención de síntomas en periodos prolongados, supresión , reversión y control de la inflamación.
Vía inhalada Control a largo plazo
Reducen la hiperreactividad
Capacidad protectora para evitar la pérdida en número y función de los receptores b adrenérgicos
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Vía inhalada: Vía inhalada: Permite el control de la enfermedad sin supresión adrenal ni efectos sistémicos
Ejemplos:1. Budesonida2. Dipropionato de beclometasona3. Fluticasona
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Vía Oral: Vía Oral: Se utilizan cuando la enfermedad no se controla con pautas habituales y en agudizaciones graves
1. Prednisona2. Prednisolona
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Vía intravenosa: Indicada en las exacerbaciones graves
1. Hidrocortisona2. Prednisolona
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Beclometasona 200-500 100-200
500-1000 200-400 >1000 >400
Budesonida 200-600 100-200
600-1000 200-400 >1000 >400
Budesonida
Nebulizado
250-500
500-1000
>1000
Ciclesonida 80 – 160 80-160
160-320 160-320 >320-1280 >320
Flunisolida 500-1000 500-750
1000-2000 750-1250 >2000 >1250
Fluticasona 100-250 100-200
250-500 200-500 >500 >500
Mometasona 200-400 100-200
400-800 200-400 >800-1200 >400
Triamcinolona 400-1000 400-800
1000-2000 800-1200 >2000 >1200
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
1. Supresión adrenal a dosis altas
2. Disfonía
3. Tos
4. Irritación faríngea
5. Candidiasis oro faríngea
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Estabilizador de células cebadas Vía Inhalada
Acción sobre células inflamatorias
Interacción con los nervios sensoriales
Reduce la hiperreactividad bronquial
Inhibe la respuesta inmediata al alérgeno y la obstrucción aguda tras la exposición al aire frío y ejercicio
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
1. Ketotifeno2. Terfenadina3. Loratadina4. Astemizol
Reducen la respuesta inmediata bronco constrictora al alérgeno y al ejercicio ( donde intervienen las células cebadas)
Rinitis alérgica (exacerbador de asma)
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
1. Montelukast2. Zafirlukast
Acción antiinflamatoria Vía Oral
Agonistas del receptor de los cisteinil-leucotrienos moléculas involucradas en la reacción inflamatoria alérgica
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Bloquean la respuesta aguda bronco constrictora útiles en asma inducida por esfuerzo.
Eficacia en mono terapia en asma leve Niños
Asma Persistente moderado para reducir la dosis de corticoide inhalado.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Más Frecuentes1. ERGE2. EPOC3. Bronquiectasias4. Hiperreactividad
bronquial transitoria5. Disfunción de cuerdas
vocales6. Insuficiencia cardiaca7. Obesidad 8. Trastornos del sueño9. Tuberculosis
Menos frecuentes1. Sarcoidosis2. Síndrome Carcinoide3. Bronquiolitis4. Síndrome
hipereosinofílico 5. Aspergilosis6. Fibrosis Quística7. Deficiencia de IgG8. Síndrome Chrug-Strauss9. Deficiencia de α-1
antitripsina
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009
Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233
Mackay I, Fred R. “Asthma” N ENGL J MED , 344, 2001: 350-362
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2005