Asma Bronchiale Polmoniti Fibrosi Cistica Bronchiolite · Cromoni Anticolin. Teofillinici...
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Anno Accademico 2007-2008Lezioni di Pediatria Generale e Specialistica
Prof AF Capristo; Prof F Decimo; Prof M Miraglia del Giudice; Dott C Capristo; Dott.ssa N Maiello; Dott. R Amelio
Asma BronchialePolmonitiFibrosi CisticaBronchiolite
L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente.
Asma bronchiale: definizione
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:
Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica
Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
Iperreattività bronchiale
Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree
Asma bronchiale: definizione
La gravità delle manifestazioni clinichedell'asma sono in genere correlate alla entità dell'ostruzione bronchiale, ma possono essere percepite in mododiverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia
Asma bronchiale: definizione
Epidemiologia dell’asma
L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo
L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modoconsiderevole da nazione a nazione e può mostrarevariazioni anche all’interno della stessa nazione
La variazione geografica è confermata anche dalladistribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale
La variazione geografica è simile per bambini e adulti
In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispettoa quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesianglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti
Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni)
ISAAC – Eur Respir J 1998, 12, 315-335
Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto - ECRHS
ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95
Prevalenza e intervalli di confidenza (95%) degli attacchi d’asmaPer centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea)
de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002
SUBCONTINENTALE
3.3 (3,0-3,6)
MEDITERRANEA
4.2 (3.7-4.8)* p<0.001
ISAYA 1998/00
Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9)
0
1
2
3
4
5
6
7
FE PV SAS TO UD VR PI SS SR
Prev
alen
za (9
5%C
I)
Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italianiStudio SIDRIA (1994-95)
6 - 7 anni 13 - 14 anniSIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999
0
5
10
15
20
25
30
Sibili nellavita
Asma nellavita
Sibili nellavita
Asma nellavita
MaschiFemmine
%
Epidemiologia dell’asma (dati attuali)
Per 20 anni la prevalenza di asma è aumentataconsiderevolmente in molti Paesi, soprattuttonei bambini
Negli ultimi anni il trend dell’asma negli adulti non è in ulteriore aumento in parecchie nazioni (Inghilterra, Italia, Svizzera, Australia, Messico)
Ancora incerto il quadro negli Stati Uniti
Trend in diminuzione nei bambini (Inghilterra, Australia)
Aumento della prevalenza di asmain bambini/adolescenti
1966{
0 5 10 15 20 25 30 35
1992
1982
198919751992198219941989199219821992
1982
199119791989
Finlandia(Haahtela et al)
Svezia(Aberg et al)
Giappone(Nakagomi et al)
Scozia(Rona et al)
UK(Omran et al)
USA(NHIS)
Nuova Zelanda(Shaw et al)
Australia(Peat et al)
Prevalenza (%)
{
{{{{{{
PD: 1980-82 PD: 1988-91
Maschi
PD: 1988-91PD: 1980-82
Femmine
Maschi
0
10
20
30
Sibili Asma Sibili Asma
<25 aa25-64 aa>65 aa
0
10
20
30
Sibili Asma Sibili Asma
<25 aa25-64 aa>65 aa
010203040
Sibili Asma Sibili Asma
<25 aa25-64 aa>65 aa
0
10
20
30
Sibili Asma Sibili Asma
<25 aa25-64 aa>65 aa
Femmine
PI: 1985-88PI: 1985-88 PI: 1991-93 PI: 1991-93
Viegi et al, Int J Tuberc Lung Dis 1999
% %
% %
* * * *
* All’indagine PD 1980-82 non hanno partecipato soggetti di età superiore a 64 aa
Prevalenza di sibili ed asma in due campioni di popolazionegenerale italiana: Delta Padano (PD) e Pisa (PI)
EPIDEMIOLOGIA DELL’ASMA(Dati attuali)
Stabilizzazione dovuta al miglioramentodei trattamenti antiasmatici
Plateau per raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”:massimo effetto del cambiamentodell’esposizione ambientale negli individui suscettibili)
Media episodi settimanali per 100000 persone in un periodo di quattro settimane 1989-1998
Fleming et al, Thorax 2000
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
A
J 1989 J 1990 J 1991 J 1992 J 1993 J 1994 J 1995 J 1996 J 1997 J 1998
FrequenzaTrend quadratico
Trends temporali di prevalenza dell’asmanei bambini (1974, 1992, 1998) Roma (Italia)
Ronchetti et al, Eur Respir J 2001
20
Bambini di 10-13 anni
Bambini di 6-9 anni181614121086420
1974 1992 1998 1974 1992 1998
Anno dello studio
Asm
a %
Trend temporale nella prevalenza degli attacchi asmaticie del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona)ECRHS 1992/93 1998/2000
Verlato et al, J Allergy Clin Immunol 2003; 111(6):1232
Attacchi asmatici
Trattamento antiasmatico
1992-19931998-2000
0
1
2
3
4
5
Prev
alen
za (9
5% C
I)
Chinn et al;Thorax 2004
-2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0
Sibili in corsodi raffreddore
Cambiamento netto (%)
Risveglio con oppressione toracica
Risveglio con respiro corto
Cura attuale
“Diagnosi di asma”
Attacco di asma
**
**
*
* p = 0.011 ** p<0.001
Cambiamento netto nella prevalenza (per 10 anni di follow-up dei sintomi, della diagnosi di asma, e dell’uso attualedi farmaci nello studio ECRHS
L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiorea quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevolefonte di costi sia sociali sia umani
Considerevole spesa sanitaria
Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totaleCosti indiretti rappresentano oltre il 50%della spesa totaleCosti simili a quelli degli altri Paesi industrializzati
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia(studio ISAYA)
Ospedalizazione8%
Visite in PS2%
Farmaci21%
Perdita di gg lavoro39%
Esami8%Perdita attività
22%
Fonte: ISAYA
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
Costi principalmente imputabili: Improprio uso delle risorse diagnostiche Mancato controllo della malattia
Percentuale di soggetti con asma sulla basedelle visite effettuate negli ultimi 12 mesi
23%
35%
Visita dal MMG
Visita dallo specialista
42% Nessuna visita
Fonte ISAYA
35% con spirometria 7.8% pronto soccorso2.5% ricovero in ospedale
Spesa per farmaci respiratori in Italia
226 219
112 200124
1059182
504835
34
0
100200
300
400
500
600
700
800
2001 2002Anno
€m
ilion
i
AltriCromoniAnticolin.TeofilliniciAnti-leuc.AntiHbeta2-ag.Associaz.ICS
Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento
Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti
MINORI COSTI PER:Interventi d’emergenzaOspedalizzazioneGiornate lavorative perse Attività persa
Epidemiologia dell’asma
Fattori individuali: predispongono l’individuoall’asma
Fattori ambientali:
-- influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti
-- scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi
Fattori di rischio di asma (I)
Fattori di rischio di asma (II)
Fattori individualiPredisposizione geneticaAtopiaIperresponsività dellevie aereeSessoRazza/etniaObesità (?)
Fattori ambientaliAllergeniSensibilizzanti professionaliFumo di tabaccoInquinamento atmosfericoInfezioni delle vie respiratorieFattori socio-economiciDimensioni del nucleo familiareAbitudini alimentari e farmaciStile di vita prevalentein ambienti interni
ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA
GENOTIPO AMBIENTEFENOTIPO = +
???
? ? ?IgE specifiche
+ prove cutanee
Iperreattivitàbronchiale
Sintomi
IgE totaliInquinantiatmosferici
Eserciziofisico
InfezioniAllergeni
Eosinofili
Funzionerespiratoria
Obesità e fattorialimentari
Allergeni domesticicomuni:
acari e animali a pelo (cane e gatto)meno comuni:
animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)scarafaggimiceti
Allergeni degli ambienti esternipiante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)altri animali (cavallo)Miceti (alternaria)
La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma
Fattori di rischio che portanoall’insorgenza di asma: allergeni
Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori esterni
Inquinamento atmosfericoinquinanti gassosiparticolato
Inquinanti di uso professionaleFino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro
AllergeniSostanze chimiche semplici
Fumo attivo e passivoTutti contribuiscono ad aumentare il rischiodi sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma
Obesitàmaggiore incidenza di asma tra gli obesinegli obesi l’asma è di più difficile controllo
Alimentazione e FarmaciAlcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentalesono stati correlati con una maggior frequenza di atopiae/o asmaRecenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzodi antibiotici e antipiretici in età infantile e aumentodel rischio di asma e atopiaÈ stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumentail rischio di asma in donne in età perimenopausale
Fattori di rischio che portanoall’insorgenza di asma: altri fattori
Fattori di rischio per asma: rinite
Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite
La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma
Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree
Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata
Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma
Rinite - Sinusite
Asma bronchiale
Stimolazioneallergenica bronchiale
EosinofiliIL- 5BasofiliDegranulazionemastocitaria
EosinofiliICAM-1VCAM-1
Stimolazioneallergenica
nasale
Riflessonaso- bronchi
Allergene
Gocciolamentoretronasale
Citochine
Perdita dellafunzionefiltrante
Infezionevirale
Midollo osseo
Precursori
Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma
Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene)
Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma)
Dieta ricca di acidi grassi omega-3
Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura)
Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici
Infiammazione delle vie aeree
Disfunzione del muscolo liscio
Rimodellamento strutturale
Interazione vie aeree - parenchima
Fisiopatologia dell’asmaModificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44
Mastocita
Allergene
Neutrofilo
Epitelio dellevie aeree
Fibrosi subepiteliale
Attivazionredei nervi sensori
Riflessocolinergico
BroncocostrizioneIpertrofia/iperplasia
Sottomucosa
Muscolo lisciodelle vie aeree
VasodilatazioneAngiogenesi
EdemaIperplasiaIpersecrezione di
muco
Desquamazione epiteliale
Fibroblasto
Eosinofilo
Macrofago/Cellula dendritica
Tappo mucosoAttivazione
nervosa
Cause di iperreattività bronchiale
Sintomi ed ostruzione delle vie aeree
Genetiche
Ambientali
Infiammatorie
Strutturali
Predisposizione genetica
Infiammazione cellulare
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Iperreattività transitoria
Iperreattività permanente
Variazioni strutturali
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Induttori(Allergeni, virus)
Stimoli(Esercizio, aria fredda)
Modificata da Chest 2003;123:411
Interazioni infiammazione-muscololiscio bronchiale
Infiammazione
Muscolo liscio
TONO
1. Contrazione
2. Rilasciamento
STRUTTURA
1. Proliferazione
2. Ipertrofia
3. Trasformazione
SECREZIONE
1. Mediatori
2. Citochine
3. Chemochine
4. Fattori di crescita
Principali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchiale
Ispessimento della membrana basale
reticolare
Iperplasia delle ghiandole della sottomucosa e delle
cellule mucipare caliciformi
Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia
Desquamazione dell’epitelio
Angiogenesi e vasodilatazione
Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili, linfociti T CD4+,
mastociti e neutrofili Tappi di muco nel lume
bronchiale
Anamnesi ed insieme dei sintomi
Esame obiettivo
Prove di funzionalità respiratoriaSpirometria
Test di reversibilità
Test di provocazione bronchiale aspecifico
Indagini per identificare i fattori di rischio
Altre indagini
Diagnosi di asma
Principali sintomi asmaticiDispnea accessionale e/o variabileRespiro sibilanteTosse con scarso espettorato chiaroSensazione di costrizione toracica
In relazione a fattori scatenanti noti
Fattori di rischioAtopia
Familiarità
Diagnosi di asma: i sintomi
La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia.
La sola ascoltazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione
La spirometria, insieme ad altre valutazione (come eNO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino
La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni
Diagnosi di asma: spirometria
TEST DI REVERSIBILITA’
OSTRUZIONEPRESENTE
SPIROMETRIA
OSTRUZIONEASSENTE
TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO
Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria
Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ’05).
L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test.
Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo
L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani.
Potenzialmente sottodiagnosticati
Limite inferiore della normalitá
Potenzialmente sovradiagnosticati
Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva.
Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo
Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli.
Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento.
Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica.
Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità
ERS / ATS Task Force. ERJ 2005
Curve spirometriche (VEMS) tipiche(prima e dopo broncodilatatore)
Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive
Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale.
Un test negativo è utile per escludere la diagnosidi asma in soggetti con spirometria normalee sintomi simili all’asma.
Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia)
Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolinain un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.
40 120 240 400 800 1600 3200Dose (µg di metacolina)
10
20
30
40
50
60
70ΔFEV1% PD15FEV1= 31 µg
PD20FEV1= 49 µgPD30FEV1= 92 µg
40 120 240 400 800 1600 3200Dose (µg di metacolina)
10
20
30
40
50
60
70ΔFEV1%
IPERREATTIVITÀ BRONCHIALECurve dose-risposta alla metacolina
Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo
Spirometria
Sindrome ostruttiva?
Test di reversibilità
Ostruzione reversibile?
Test di broncostimolazione
Iperreattivitàbronchiale?
Sospetto clinico di Asma
ssìì
nono
ssìì
ssìì Trattamento ex adiuvantibus 4-6
settimane
nonoDiagnosi
alternative all’Asma
Diagnosi di Asma
Diagnosi alternative all’Asma
nono
nono
Diagnosi di asma nell’adulto: Altri Test
Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale.
Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria.
Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione.
Misura dell’ossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila.
Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione
FENO viene considerato un marker di infiammazione eosinofilica delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999)
FENO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004)
FENO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006)
Il monitoraggio di FENO rispetto a quello dei sintomi permetteuna minore utilizzazione di steroidi inalati a parità di controllo clinico (Smith NEJM 2005)
Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005)
FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma
Diagnosi di asmaIndagini per identificare i fattori di rischio
Valutazione allergologica approfondita.
Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati.
Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello.
Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.
Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.
Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali
Diagnostica AllergologicaPunti Chiave
Valutazione anamnestica approfondita.
Skin prick test come indagine di primo livello utilizzandoestratti allergenici standardizzati
Il dosaggio delle IgE specifiche siericheè un esame di secondo livello
Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotta da aspirina.
Nei pazienti asmatici deve essere indagatala coesistenza di rinite o rinosinusite
Monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria
Segnalazione dei sintomi- Uso di farmaci sintomatici- Sintomi notturni- Limitazione alle attività
Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per:- Controllo periodico - Valutazione della gravità dell’ostruzione- Valutazione della risposta al trattamento
Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi.
- Riportare in un diario le misurazioni quotidiane - Valuta la gravità e identifica i peggioramenti- Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma
Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi
Un indice semplice di variazione del PEFPE
F (L
/min
)
300
400
500
600
700
800
Giorni70 14
PEF piú basso alla mattina (570)
PEF piú alto (670)
Mattina PEFSera PEF
PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85%
(From Reddel , H.K. et al. 1995)
Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento
Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF
STEP 4Grave
PersistenteSTEP 3
Moderato Persistente
STEP 2Lieve
Persistente
STEP 1Intermittente
ContinuiAttività fisicalimitata
QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività
> 1 volta/settimanama < 1 volta / giorno
< 1 volta/settimana
Frequenti
> 1 voltaAlla settimana
> 2 volte al mese
≤ 2 volte al mese
FEV1 ≤ 60% predettoVariabilità PEF> 30%
FEV1 60 - 80% predettoVariabilità PEF > 30%
FEV1 ≥ 80% predettoVariabilità PEF 20-30%
FEV1 ≥ 80% predettoVariabilita PEF < 20%
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCaratteristiche cliniche in assenza di terapia
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
La classificazione di gravità vale per i soggettinon in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione
In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classidi asma persistente.
Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento
L’asma intermittente comprende 2 quadri differenti:Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempoEpisodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di remissione
L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nell’infanzia, e può rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi.
Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambinoe asma indotto dall’esercizio fisico).
Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso.
Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento:Asma intermittente
Programma di Trattamento dell’Asma in 6 partiObiettivi del trattamento
Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i
Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i
Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma
Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionaledi ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi
Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico
Variazione giornaliera del PEF minore del 20%
Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)
Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci
Tradizionalmente, la gravità dei sintomi, la limitazione flussoaereo, e la variabilità della funzione polmonare hanno permesso la classificazione dell'asma per gravità (Intermittente, Lieve persistente, Moderato persistente, Grave persistente).
La gravità iniziale dell'asma non predice la risposta al trattamento.
Nel paziente in trattamento, il livello di terapia necessario per ottenere il controllo dell’asma deve essere considerato nel giudizio di gravità dell’asma.
Nei soggetti in trattamento è importante valutare il controllo dell’asma indipendentemente dal livello di gravità iniziale della malattia.
Controllo dell’Asma
L’obiettivo principale del trattamento è ottenereil “buon controllo” dell’asma
Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti
Il solo controllo delle riacutizzazioni, senza tener conto dei sintomi quotidiani e del livello di funzione polmonare, non è sufficiente
La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down
Programma di Trattamento dell’Asma in 6 partiControllo dell’Asma
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato
1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni
<80% del predetto o del personal best (se noto)NormaleFunzione polmonare (PEF o
FEV1) §
>2/settimanaNessuna (<2/settimana)Necessità di farmaco al bisogno
QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli
QualcheNessunaLimitazione delle attività
3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato
>2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri
NON CONTROLLATOPARZIALMENTE CONTROLLATOCONTROLLATOCARATTERISTICHE
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
GINA ‘06
Il controllo dell’asma
VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIAVALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA
Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinicosono disponibili in vari siti Web:
Test di controllo dell'asma (ACT):http//www.asthmacontrol.com Questionario di controllo dell'asma (ACQ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htmQuestionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ): httpwww.ataqinstrument.
Le prove di funzione respiratoria sono utili per integrarela valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi
Il controllo dell’asma
100
Anni
Miglioramento (%)
Giorni Settimane Mesi
Assenza di sintomi notturniPEF del mattino
VEMS
Iperreattività
Assenza di usodi farmaco al bisogno
Tempo necessario per ottenereil controllo dell’asma
Woolcock. ERS 2000
Prevenzione dell’asma
La prevenzione primaria e secondaria è di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica)e con risultati controversi
– Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C)
– Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma (B)
La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere)Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non hanno tuttavia dimostratouna riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A)Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solocon la combinazione di più misure e con l’educazionedei pazienti (C)
Prevenzione dell’asma
Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente responsabile dell’asma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla “guarigione” dell’asma, mentre la persistenza dell’esposizione professionale è causa di aggravamento dell’asma (A)Il fumo attivo e passivo è associato a maggior gravità dell’asma e a minor risposta alla terapia antiasmatica (B)
Prevenzione dell’asma
Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto
La decisione di iniziare un trattamento regolare dipendedalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioniUn approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologicaè consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravitàL’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sulraggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazionidi trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso stepLo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapiacon la minore quantità possibile di farmacie con gli schemi terapeutici più semplici
La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazionedovrebbe essere guidata da:
Gravità dell’asma
Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazionidei farmaci antiasmatici
Considerazioni di costo-efficacia
Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento
Iniziare con lo step 2 o 3, a seconda della gravità della malattia: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziandola terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimentodel controllo iniziando con lo step 3
Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto
La revisione del trattamento nel pazientegià trattato dovrebbe:
Essere guidata dal livello di controllo ottenuto
Essere condotta cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendoopzioni diverse all’interno dello stesso step
Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto
Livello
Controllato
Non controllato
Parzialmente controllato
Riacutizzazione
Azione
Continua o step-down
Step-up
Valutare lo step-up in base a considerazioni di “costo-efficacia”
Trattare riacutizzazione e considerare lo step-up
Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto
Aggiustamento terapeutico
Se l’asma non è controllato con l’attuale regime terapeutico, aumentareil dosaggio di farmaci. In genere il miglioramento si ottiene entro 1 mese. E’ importante, prima di intensificare il trattamento terapeutico, valutare le modalità di esecuzione della terapia, lo stato degli eventuali fattori di rischio e la compliance del paziente.
Se l’asma è parzialmente controllato, bisogna considerare l'aumento del trattamento, purchè ci siano le condizioni adeguate di sicurezza e di contenimento dei costi per la nuova opzione terapeutica e il paziente collabori al raggiungimento del controllo (potrebbe essere soddisfatto del livello di controllo già raggiunto).
Se il controllo è mantenuto per almeno 3-6 mesi, ridurre gradualmentela terapia. L'obiettivo è quello di ridurre il trattamento alla quantità minima di farmaco necessario per mantenere la malattia sotto controllo.
Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto
Monitorare per mantenere il controllo
Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo Step con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-updovrebbe essere programmato entro due settimane - quattro settimane.
Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile;
il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi odallo sviluppo di una esacerbazioneoppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo
Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto
Terapia farmacologica
Farmaci per il controllo dell’asma
Glucocorticosteroidi inalatori
ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione
Antagonisti recettoriali dei leucotrieniIn sottogruppi
Anti-IgE (omalizumab)
Glucocorticosteroidi orali
Metilxantine a lento rilascio
Cromoni
* farmaci che si possono usare in un’unica dose giornaliera
$ confronto basato sui dati di efficacia
Fluticasone
Flunisolide
Ciclesonide *
Budesonide
Beclometasonedipropionato
>500 – 1000
>2000
>320 – 1280
>800 – 1600
>1000 – 2000
Dose Alta
>250 – 500
>1000 – 2000
>160 – 320
>400 – 800
>500 – 1000
Dose intermedia
100 – 250
500 – 1000
80 – 160
200 – 400
200 – 500
Dose bassa
ADULTI $FARMACO
DOSI QUOTIDIANE (in DOSI QUOTIDIANE (in mcgmcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA
Terapia farmacologica
Farmaci per il sollievo dei sintomi:
ß2-agonisti inalatori a rapida azione
Glucocorticosteroidi sistemici
Anticolinergici
Metilxantine ad azione rapida
Terapia farmacologica
Terapia farmacologica
Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sonoi più efficaci farmaci per il controllo dell’asmae sono raccomandati per l’asma persistentead ogni livello di gravitàI corticosteroidi inalatori:– Riducono la mortalità per asma– Prevengono le riacutizzazioni– Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco
d’emergenza– Migliorano la funzione polmonare– Riducono l’infiammazione bronchiale e possono
ridurre il rimodellamento
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio* nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicatiProgramma di educazione
β2-agonisti a breve azione al bisogno
aggiungere 1 o più:Anti-leucotrieniAnti-IgE(omalizumab) **Teofilline-LRCS orali
aggiungere 1 o più:Anti-leucotrieniTeofilline-LR
CSI a bassa dose + anti-leucotrieni *CSI a bassa dose +teofilline-LR
CSI a dose medio-alta
Anti-leucotrieni *Cromoni
Altre opzioni(in ordine decrescente di efficacia)
Opzione principale
CSI a alta dose + LABA
CSI a media dose + LABA
CSI a bassa dose + LABA
CSI a bassa dose
β2-agonisti a breve azione al bisogno
STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1
Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 1: Adulti
Farmaciquotidiani
per il controlloAltre opzioni
Step 1 Nessuno
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.
STEP 1: Adulti
Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A)
L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stato studiata
Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato (D)
Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi
Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a bassedosi o di combinazione CSI+ β2-agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B)
Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 2: Adulti
Farmaci quotidianiper il controllo
Altre opzioni (in ordinedi efficacia globale)
Step 2 Glucocorticosteroidiinalatori (< 500 μgBDP o equivalenti), anche in singoladose giornaliera
AntileucotrieniCromoni
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.
STEP 2: Adulti
Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A)
Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all’opzione principale
Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)
Farmaci quotidianiper il controllo
Altre opzioni(in ordine di efficacia globale)
Step 3 Glucocorticosteroidiinalatori (200 – 500 μgBDP o equivalenti)più β2- agonisti inalatoria lunga durata d’azione
Glucocorticosteroidi inalatori(200– 500 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, oGlucocorticosteroidi inalatori(200 – 500 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, oGlucocorticosteroidi inalatori a dosimedio-alte (> 1000 μg BDP oequivalenti)
Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 3: Adulti
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.
Step 3: Adulti
La combinazione tra corticosteroidi inalatoria dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il buon controllo (A)E’ stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo può essere utilizzata sia come terapia di fondo che come uso al bisogno, ottenendo un buon controllo dell’asma e delle riacutizzazioni (strategia SMART) (A)
L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A)
La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B)
La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e rinite allergica
Step 3: Adulti
Farmaci quotidianiper il controllo
Altre opzioni(in ordine di efficacia globale)
Step 4 Glucocorticosteroidiinalatori (500 – 1000 μgBDP o equivalenti)più β2- agonisti inalatoria lunga durata d’azione
Glucocorticosteroidi inalatori(500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, oGlucocorticosteroidi inalatori(500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio,
Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 4: Adulti
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.
La combinazione con una dose più alta di CSIha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A)
L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B)
Step 4: Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni
Step 5 Glucocorticosteroidi inalatori( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β2-agonisti a lunga durata d’azione
più uno o più dei seguenti, se necessario:- Antileucotrieni- Anti IgE
- Teofillina a lento rilascio- Glucocorticosteroidi orali (solo dopo
aver ottimizzato tutto il resto)
Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc)
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.
Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 5: Adulti
Step 5: Adulti
Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendoalle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonistia lunga durata d’azione progressivamente gli altri farmaci, in ordine di relativa maggiore efficacia
I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi
È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali fattori responsabili di scarso controllo
L’obiettivo è il miglior controllo possibile
Step 5: Adulti
Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllaticon alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni (A)
Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite
ATS Workshop Consensus:Definizione di Asma Grave/Resistente
Wenzel, AJRCCM 2000
Caratteristiche maggiori:Per ottenere il controllo dell’asma, necessità di:
1. Trattamento per più di metà dell’anno con steroidi orali2. Necessità di trattamento con alte dosi di steroidi inalatori
Caratteristiche minori:1. Trattamento aggiuntivo con farmaci di fondo (LABA, teofilline, antileucotrieni)2. Uso quotidiano o quasi di B2 agonisti al bisogno3. Ostruzione bronchiale persistente (FEV1<80% teorico)4. Ricorso al pronto soccorso una o più volte all’anno5. Tre o più cicli di steroidi sistemici all’anno6. Rapido peggioramento alla riduzione degli steroidi orali o inalatori7. Precedenti attacchi acuti con pericolo di vita
Sono necessari almeno uno dei criteri maggiori e due dei minori
L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità
L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D)
Uno studio ha dimostrato che la riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA può essere più efficace nel mantenere il controllo dell’asma quando si utilizza la combinazione precostituita, a dosaggio di CS inferiore, mantenendo quindi il LABA,rispetto all'utilizzo del solo CS al dosaggio presente nella combinazione in atto (B)
Step-up e step-down
Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A),anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato dimostrato
La terapia di combinazione con basse dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione può essere utilizzata in questi pazienti in fase di step-down, anche in monosomministrazione giornaliera (B)
Step-up e step-down
Indicazioni all’immunoterapiaspecifica (ITStra) nell’asma
L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associataa rinite, in accordo con le indicazioni già definite.Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, nonché di interferire con la storia naturale della malattia.L’immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sonomutuamente esclusivi. L’immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia.
Immunoterapia specifica: punti chiave
Interferisce sulla risposta immunitaria e sulla flogosi indotta dallo specifico allergene negli organi bersaglio.
L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata confermata anche da studi di metanalisi.
L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi.
Una via di somministrazione alternativa è quella sublinguale, che riduce il rischio di effetti collaterali, ma di cui è meno nota l’efficacia
Definizione
Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale,che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane.
Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma
Fattori in grado di indurreriacutizzazioni asmatiche
Infezioni delle vie respiratorieVirus (RV,RS, metapneumovirus)Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)
AllergeniInquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)ed esterni (urbani, industriali, ecc..)Esercizio fisicoFattori meteorologiciFarmaciAlimenti
Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori
Le infezioni virali sono causa frequentedi riacutizzazioni asmatiche
I soggetti asmatici sono più suscettibiliall’infezione da rinovirus
È dimostrato un sinergismo tra infezioni viralied esposizione ad allergeni nell’indurrele riacutizzazioni e nel determinare la gravitàdelle riacutizzazioni
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardinidel trattamento sono:
Broncodilatatori short-acting, da 2 a 4 puffsogni 3-4 ore.Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose.
Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora a funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os.L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A)
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF
Asma severo o a rischio di morte
Trattamento inizialeβ2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta incompleta o scarsaRisposta buona
Terapia domiciliare(controllo a breve)
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Invio in Ospedale
Il trattamento delle riacutizzazioni severe
Le riacutizzazioni gravi sono emergenzemediche potenzialmente fatali
L’assistenza deve essere immediata e iltrattamento deve essere somministratopreferenzialmenteun Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza
in un ospedale o in
Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione con dosaggioin relazione alla gravità
Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidiper via sistemica ed ossigenoterapia
Frequente monitoraggio, con valutazionedella funzione respiratoria e della saturazionearteriosa o dell’emogasanalisi
Il trattamento delle riacutizzazioni severe
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
2
à
Se stabile, dimissione con
consiglio di controllo
specialistico entro 20gg
Trattamento inizialeBroncodilatatori ; cortisonici sistemici, O se necessario
Risposta incompleta/cattiva
Consulenza specialistica pneumologica
Buona risposta
Dimissione
Cattiva risposta
Ricovero
Ricovero in Pneumologia UTIR o
Unit di Terapia IntensivaValutazionefunzionale
Buona risposta
per almeno 1 oraOsservazione
Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS
Insufficienza respiratoria
La prevenzione delle riacutizzazioni gravi
La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento articolata in più punti:
Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controlloTerapia iniziale della “perdita di controllo”Terapia iniziale dei pazienti già in terapia combinata (strategia SMART)Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di infiammazione bronchialeEducazione dei pazientiVaccinazione anti-influenzaleIdentificazione dei pazienti maggiormente a rischio di riacutizzazioni
Pazienti a rischio di morte per asma o con asma ”quasi-fatale”:
Pregresso episodio di rischio di morte (ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva).Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso per asma nel corso dell’anno precedenteTerapia con tre o più farmaci antiasmaticiUtilizzo eccessivo di ß2 agonistiDifficoltà a mantenere il controllo dell’asma
Trattamento delle riacutizzazioni gravi dell’asma:necessità di ricovero ospedaliero
Trattamento delle riacutizzazioni gravi dell’asma: necessità di ricovero ospedaliero
Caratteristiche comportamentali e psicosociali dei pazienti a rischio:
Scarsa aderenza alla terapiaPatologie psichiatricheAbuso di alcoolici o drogheObesitàGravi problematiche sociali o familiari
Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza
Martinez: Pediatrics 2002;109:362
<3 anni
3-6 anni>6 anni
Prev
alen
zadi
whe
ezin
g
Wheezerprecoci
transienti
Wheezernon-atopici
Wheezer/asmaIgE-associati
Etá (anni)
Fattori di rischio per asmain bambini di età prescolare
più
oppure
> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno
1 criterio maggiore
un genitore con asmadermatite atopicasensibiliz. aeroallergeni
2 criteri minori
sensibiliz. alimentiwheezing al di fuoridi episodi infettivieosinofilia (>4%)
Guilbert JACI 2004; 114:1282
Il rimodellamento delle vie aeree:
è presente nei bambini asmatici già dall’età di 4-5 anni
non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile
Il rimodellamento in età pediatrica
Diagnosi differenziale nei bambini con wheezingricorrente nei primi anni di vita
Asma vs. wheezing transitorioAnomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. )Infezioni persistentiReflusso gastroesofageoFibrosi cisticaPrematurità, Displasia broncopolmonareTBCDiscinesia ciliareCardiopatie congeniteCorpo estraneoBronchiectasie
Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria
Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT
Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma
Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina)
> 400> 200 - 400100 – 200Ciclesonide
> 1250> 750 - 1250500 - 750Flunisolide
> 400> 200 - 400100 - 200Fluticasone
> 400> 200 - 400 100 - 200Mometasone
> 400> 200 - 400100 - 200Budesonide
> 400> 200 - 400100 - 200 Beclometasone
Dose alta Dose media Dose bassa Farmaco
Dose (mcg) giornaliera comparativadegli steroidi inalati in età pediatrica*
* I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazionedisponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.
controllato
parzialmente controllato
non controllato
riacutizzazione
LIVELLO DI CONTROLLOLIVELLO DI CONTROLLO
trovare e mantenere il più basso step di controllo
considerare lo step raggiuntoper ottenere il controllo
mantenere lo step fino al controllo
trattare come riacutizzazione
TRATTAMENTO D’AZIONETRATTAMENTO D’AZIONE
STEP DI TRATTAMENTORIDUZIONE AUMENTO
STEP
1STEP
2STEP
3STEP
4STEP
5
RID
UZI
ON
EA
UM
ENTO
Bambini >12 anniRIDUZIONE AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTOSTEP
1STEP
2STEP
3STEP
4STEP
5
Scelta uno Scelta uno
Bassa dose di ICS* piùß2-agonisti
a lunga azione
Media o alta dose di ICS
Educazione all’asma
Controllo ambientale
Somministrazioneß2-agonisti a rapidainsorgenza d’azione
Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Aggiungereuno o più
Aggiungereuno o entrambi
Bassadose di ICS*
Media o alta dose di ICS
più ß2-agonisti a lunga azione
Glucocordicosteriodi orali
Trasformatoredi leucotrieni**
Trasformatoredi leucotrieni
Trattamentocon anti Ig-E
Bassa dose di ICS più trasformatore
di leucotrieni**Rilascio sostenuto
di teofillina
Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto
di teofillina
Opz
ioni
dico
ntro
llo
*glucocorticosteroidi inalati**recettori antagonisti o inibitori di sintesi
RIDUZIONE AUMENTOSTEP DI TRATTAMENTO
STEP
1STEP
2STEP
3STEP
4STEP
5
*glucocorticosteroidi inalati**recettori antagonisti o inibitori di sintesi
Media o altadose di ICS
Bambini <12 anni
Bassa dosedi ICS+LABA°
° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni
Educazione all’asma
Controllo ambientale
Somministrazioneß2-agonisti a rapidainsorgenza d’azione
Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Aggiungereuno o più
Aggiungereuno o entrambi
Bassadose di ICS*
Media o alta dose di ICS
più ß2-agonisti a lunga azione
Glucocordicosteriodi orali
Trasformatoredi leucotrieni**
Trasformatoredi leucotrieni
Trattamentocon anti Ig-E
Bassa dose di ICS più trasformatore
di leucotrieni**Rilascio sostenuto
di teofillina
Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto
di teofillina
Opz
ioni
dico
ntro
llo
Scelta uno Scelta uno
Scelta del dispositivoper inalazione nel bambino
* MDI: aerosol in bombolette pressurizzate
- Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità
Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo
< 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale
Nebulizzatore con maschera o boccaglio
4 - 6 anniMDI* con camera di espansione
con boccaglio o maschera facciale
Nebulizzatore con maschera o boccaglio
> 6 anniMDI* con camera di espansione
con boccaglio o erogatore di polvere
Nebulizzatore con boccaglio
Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini:
non vi sono evidenze che supportino l’uso continuativo degli ICS
vi sono evidenze per un possibile impiego del montelukast in caso di riacutizzazioni frequenti
Wheezing post-infettivo in età prescolare
Oltre la metà dei bambini con wheezing in età prescolare presenta episodi di broncospasmo post-infettivosenza sviluppare asma
Ci sono recenti evidenze che:
l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonidein occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi beneficiin bambini con asma di grado moderato
l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie
Nuovi dati sulla terapiadell’asma nel bambino
Educazione del paziente
Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A)
La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi
La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti
L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma
Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici
Educazione del paziente: Obiettivi
Far conoscere i fattori di rischio generali e specificiRidurre l’esposizione ai fattori di rischio
Fumo attivo e passivoInquinanti ambientali e professionali
Modificare abitudini di vita non corretteObesità
Aumentare l’aderenza alla terapia e migliorare l’autogestione ed il controllo della malattia
In situazioni particolari (gravidanza)Aumentare la soddisfazione e la sicurezza
Educazione del paziente: strategie*
Far emergere i problemi Cercare insieme le soluzioniEvidenziare le opportunità di cura e dare per scontata l’esistenza di qualche problemaUtilizzare tutti i mezzi disponibili adatti al casoRafforzare il messaggio educazionale (compresa la verifica del corretto impiego degli inalatori) a tutte le visite di controllo
*Documento “Asthma aderence A guide for health professionals” National Asthma Council Australia 2005
Educazione del paziente: “nuovi” argomenti importanti
Gestione dell’asma in gravidanzaEffetti del fumo di tabacco nell’asmaObesità ed asma
SOMMINISTRAZIONE DELLE CUREScelta dell’inalatore
Il medico deve considerare molti fattori nella scelta dell’inalatore (“device”)(B):
La situazione clinicaLa capacità del paziente di utilizzarecorrettamente l’inalatoreLa preferenza del paziente verso un particolare inalatoreLa disponibilità della combinazione farmaco/deviceIl tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente all’ uso dell’inalatore e per monitorarne l’uso appropriatoIl costo della terapia
SOMMINISTRAZIONE DELLE CUREScelta dell’inalatore
In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i beta2-agonisti a breve durata d’azione– Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori
pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si sono dimostrate equivalenti
– Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs), MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro
– Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti
Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i beta2-agonisti a breve durata d’azione sia per i CSI
ASMA GRAVE Presentazioni cliniche
“brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico
asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva
asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidisistemici per mantenere il controllo della malattia
“difficult” asma: malattia non completamente controllatanonostante una terapia ottimale
ASMA GRAVEDefinizione
Criteri maggiori (uno o entrambi)trattamento con corticosteroidi sistemici per ≥50% dell’annotrattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria
Criteri minori (almeno due)assunzione di broncodilatatore a lunga durata d’azionein aggiunta ai corticosteroidi inalatori
sintomi che richiedono l’assunzione di broncodilatatoria breve durata d’azione quasi tutti i giorni
broncoostruzione persistente (FEV1<80%pred; variabilità del PEF >20%)
accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno)
pregresso episodio di asma quasi fatale
assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli all’anno
rapido peggioramento dopo riduzione ≤ 25% della terapiacorticosteroidea inalatoria o sistemica
Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51
ASMA GRAVEDiagnosi
Questa definizione si applica a quei pazienti in cui:
tutte le patologie che entrano in diagnosi differenzialecon l’asma bronchiale siano state escluse
i fattori che riacutizzano la malattia siano stati trattati
la compliance/aderenza alla terapia sia ottimale
Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51
ASMA GRAVEDiagnosi
Escludere le patologie che entranoin diagnosi differenziale
BPCOFibrosi CisticaDisfunzione delle corde vocaliSindrome delle apnee nel sonnoSindrome di Churg-StraussAspergillosi broncopolmonare allergicaInsufficienza cardiaca congestizia
ASMA GRAVEDiagnosi
Trattare i fattori che riacutizzanol’asma bronchiale
RiniteSinusiteEsofagite da reflussoChurg-StraussAspergillosi broncopolmonare allergica
ASMA GRAVEDiagnosi
Controllare l’aderenza alla terapia
Assicurarsi che i pazienti assumanola terapia in maniera continuativa
Assicurarsi che la modalità d’assunzionedella terapia inalatoria sia ottimale
ASMA GRAVEAnatomia Patologica
Studi recenti condotti su pazienti con asma grave, hanno dimostrato una predominanza di neutrofilirispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti) nelle vie aeree
Rimane da chiarire se questa neutrofilia sia presente nei pazienti con asma grave fin dall’inizio della malattia o se sia una conseguenza della terapia con corticosteroidi
ASMA GRAVEMonitoraggio
Frequenza più elevata dei controlliclinico-funzionali presso centri specialisticiVerifica periodica della compliance al trattamentoPiano scritto per la gestione delle riacutizzazioniPossibile utilizzo nel monitoraggiodei marcatori di infiammazione bronchiale
Considerazioni Particolari
Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di:GravidanzaInterventi chirurgiciAttività sportivaRinite, sinusite e polipi nasaliAsma professionaleInfezioni respiratorieReflusso gastroesofageoAsma indotto da aspirinaLaticeAnafilassi
Asma professionale
Un’origine professionale è riconoscibilein circa il 10% dei casi di asma bronchialeLa possibilità di un’origine professionaleva sempre ricercata in caso di asmainsorta in età adultaLa diagnosi di asma professionale si basasu un’anamnesi suggestiva e su esami strumentaliL’iter diagnostico prevede in prima istanzala dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causalefra attività lavorativa e sintomi
Asma professionale
Il test di provocazione specificaè considerato il “gold standard “ per la diagnosiIl trattamento dell’asma professionaleprevede in primis l’allontanamentodall’agente causaleIl trattamento farmacologico è simile agli altri casi di asmaLa diagnosi di asma professionaleha implicazioni medico-legali e socioeconomiche
Asma e Rinite
Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente riniteEntrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aereeQuando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinataNella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma
Asma e Poliposi Nasale
Poliposi nasale è presente nel 7 - 15% dei pazienti con asma
Il trattamento della poliposi può influire sul controllo dell’asma
Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi
L’asma nell’anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato
L’asma non deve essere considerato tipico del giovane-adulto: la sua prevalenza dopoi 64 è di circa il 5%. Pertanto è una causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano.
Anche l’iperreattività bronchiale non è rara nell’anziano e predice sia l’insorgenza di sintomi respiratori che un più rapido declino della funzione respiratoria, quest’ultimo anche in soggetti non fumatori ed esenti da asma.
Categorie cliniche dell’asma nell’anziano: ad esordio precoce, ad esordio tardivo
Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo).
La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo.
I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO.
Perché l’asma non vienericonosciuto nell’anziano?
E’ erroneamente considerata una malattia dei giovaniLa minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorioL’età in sé o la comorbilità sono spesso ritenute responsabili della dispneaMediamente, viene prestata minore attenzione al paziente anzianoLa comorbilità esercita un effetto confondente nell’interpretazione del quadro clinico generale
Presentazione clinica dell’asmain funzione dell’età
Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica.
Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificità dei sintomi notturni.
L’asma è più grave nell’anziano?
L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi.
E’ quindi opportuno rivalutare periodicamente il paziente anziano anche in assenza di nuovi sintomi.
Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità dell’asma ad esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dell’ostruzione.
Terapia dell’asma nell’anziano
Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da:Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamicheMaggiore incidenza di eventi avversi, anche per interazioni con farmaci usati per malattie concomitantiDifficoltà di uso degli MDIScarsa complianceFondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria una periodica verifica della compliance.
Ruolo della medicina generale (I)
Identificazione dei soggetti sospetti per asma
Invio a centro specialistico per l’effettuazione delle prove funzionali per la diagnosi di asma
Scelta ed impostazione della terapia
Verifica dell’efficacia e dell’aderenza alla terapia
Valutazione periodica del controllo dell’asma
Richiesta periodica dei controlli funzionali
Rapido adattamento della terapia alle situazioni critiche
Ruolo della medicina generale (II)
Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti l’asma)
Identificazione dei soggetti con forme di asma di-difficile-controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento
Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità
Educazione sanitaria