Asma aguda diagnostico y manejo

ASMA AGUDA

D R . D I O M E D E S C E R R U D M R M E D I C I N A I N T E R N A

ASMA AGUDA

ASMA AGUD

A

DISNEA

TOS

SIBILANCIAS

APRETASÓN

ASMA AGUDA: CARACTERÍSTICA DISMINUCIÓN DEL

FLUJO ESPIRATORIO

PEF

FEV1

NOTA: EN OCASIONES LA PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR ESTÁN IMPORTANTEMENTE COMPROMETIDAS AÚN SIN LA APARICIÓN DE SÍNTOMAS

HISTORIA CLÍNICA:

Características:

• Hx. Clínica Corta y dirigida

• Severidad y duración de los síntomas

• Limitaciones al ejercicio

• Síntomas nocturnos

• Medicamentos en uso , su dosis usual y de rescate

• Tiempo de aparición de síntomas y su posible agente causal

• Factores de riesgo para asma fatal

EXÁMEN FÍSICO:

• Debe valorar la severidad

• Debe identificar causas precipitantes (pneumonía, pneumotorax, atelectasias)

• Valorar pruebas de función respiratoria como PEF y/o FEV1

• GSA sólo si en la valoración inicial no podemos determinar si hay un grado de hipoxemia severa

• Saturación debe ser monitorizada y es un buen predictor de la necesidad de hospitalización , <92% (Evidencia C)

CUANDO DEBEN BUSCAR ASISTENCIA MÉDICA

1. El ataque es grave:

2. La respuesta al tratamiento broncodilatador inicial no es rápida ni es mantenida al menos durante 3 horas

3. No hay mejoría en el plazo de 2 a 6 horas posterior al inicio de glucocorticoides orales

4. Si hay deterioro posterior

Disnea en reposo, inclinado hacia delante, habla entrecortada, adormecido o desorientado, bradicardia o FR>30xmin.

Las sibilancias son muy fuertes o ausentes

Pulso >120/min

PEF <60% DEL VALOR PREDICTIVO O DEL MEJOR VALOR PERSONAL AL INICIO DEL TRATAMIENTO

PTE. EXHAUSTO O CANSADO

DETECTAR PTES EN RIESGO PARA ASMA CASI FATAL

ASM

A C

ASI

FATA

LHx. Previa de ET y ventilación

Hosp. o utilizado DE en el último año

Reciben o han recibido reciente glucocorticoides orales

Ptes. Dependiente de altas dosis de SABA (> 1 canister por mes)

No están utilizando corticoides inhalados

Problemas Psiquiátricos o psicosociales, que utilizan sedantes

Con hx. de incumplimiento del plan de tx del asma

VALORACIÓN DE LA SEVERIDADFalta

de aire

Habla

Nivel de

alerta

Frecuencia

respiratoria

Uso de múscul

os accesor

ios

Sibilancias Pulso

Pulso Paradój

ico

PEF luego

de terapia brocodilatadora inicial

Nivel de PaO2 y PaCO2

SaO2

Falta de aire

Leve Moderada severa Inminente falla resp

Camina hablar Al descanso

HABLA

LEVE MODERADA

SEVERA FALLA RESP

Oraciones frases palabras

Nivel de Alerta

LEVE MODERADA

SEVERA FALLA RESP

Puede estar

agitado

Usualmente agitado

Usualmente agitado

confuso

FRECUENCIA RESPIRATORIA

LEVE MODERADA SEVERA FALLA RESP

Aumentada Aumentada >30 Depresión

Ms accesorios y retracciones supraesternales


No Usual Usual Movimientos Paradójicos toraco-abd

SIBILANCIAS


Moderadas predominio espiratoria

s

Audibles Audibles aún a

distancia

Ausencia

Pulso/min


<100 100-120 >120 Bradicardia

Pulso Paradójico


Ausente Puede estar

Presente

Común > 25 mmHg

Ausente indica fatiga

PEF LUEGO DE TERAPIA INICIAL CON BRONCODILATADOR


> 80% 60-80% < 60%

PaO2 aire ambiente y/o PaCO2


PaO2 normal

PaCO2<45

> 60 mmHg< 45

mmHg

<60 mmHg>45

mmHg; posible

falla respiratoria

SATURACIÓN


> 95% 91-95% <90%

PILARES DEL TRATAMIENTO

Metas del tx: Aliviar la obstrucción y la

hipoxemia

Iniciar el tratamiento Monitoreo del PEF

Requiere el uso de departamento de Urgencias

Educación del paciente en Detectar asma aguda

MA

NEJO

DE E

XA

CER

VA

CIÓ

N E

N

CA

SA

-ALG

OR

ITM

O

TRATAMIENTO EN DEPARTAMENTE DE URGENCIAS (DE)

TRATAMIENTO

OXÍGENO:

• PARA LOGRAR SaO2 > 90%

• ADMIINISTRADO: CÁNULA NASAL O MÁSCARA

• DEBE SER TITULADO CON OXÍMETRO DE PULSO

BRONCODILATADORES1. β 2 AGONISTA DE RÁPIDA ACCIÓN (SABA)• NIVEL DE EVIDENCIA A • TERAPIA CONTINUA COMO INTERMITENTE (EVIDENCIA

CONTRADICTORIA)2. BROMURO DE IPATROPIO:

SABA

BROMURO DE

IPATROPIO

1. ↑ EFECTO BRONCODILATADOR B

2. ↓ TAZAS DE HOSPITALIZACIÓN A

3. MEJORÍA EN EL PEF FEV 1 B

TRATAMIENTO3. TEOFIILINA:

• MÍNIMA IMPORTANCIA EN LAS EXACERVACIONES AGUDADAS DEL ASMA

• ASOCIADO EFECTOS SEVEROS Y POTENCIALMENTE FATALES

• MENOR EFECTO BRONCODILATADOR QUE β2 AGONISTASGLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS:

• FALLO EN LA TERAPIA Β2 AGONISTA (A)• SE DESARROLLE LA EXACERVACIÓN A PESAR QUE EL PTE

ESTE TOMANDO CORTICOIDES ORALES (A)• EXACERVACIONES PREVIAS QUE HAN REQUERIDO

CORTICOIDES ORALES (A)• CORTICOIDES ORALES SON TAN EFECTIVOS COMO IV• CORTICOIDES ORALES REQUIEREN 4 HORAS PARA PRODUCIR

MEJORÍADOSIS:HOSPITALIZADOS: (B)60-80 MGS METILPREDNISOLONA UNA ÚNICA DOSIS DIARIA IV300-400 MGS DE HIDROCORTIZONA DOSIS DIARIA DIVIDIDA IV1 MG/Kg PREDNISONA VOLA TERAPIA DEBE MANTENERSE POR UN PERIODO DE 7 DÍAS

TRATAMIENTO:

SULFATO DE MAGNESIO:

• DOSIS DE 2 G EN INFUSIÓN EN 20 MINUTOS

EVIDENCIA A

ADULTOS CON FEV1 DE

25-30%

ADULTOS Y NIÑOS SIN

MEJORÍA EN EL TX INICIAL

NEBULIZADO CON SBT OFRECE MEJOR

BENEFICIO QUE EN SSN

TRATAMIENTOGLUCOCORTICOIDES INHALADOS EN ASMA AGUDA:

• PTES EGRESADO CON PREDNISONA ORAL + BUDESONIDA INH MENOS TAZAS DE RECAIDAS QUE CON PREDNISONA SOLA (A)

• DOSIS ELEVADAS DE GLUCOCORTICOIDES INH LOGRAN TAZAS DE RECAIDAS SIMILARES A 40 MG DE PREDNISONA ORAL (A)

CORTICOIDES INAHALADOS ALTAS DOSIS

SABA

- MEJOR EFECTO BRONCODILATA

DOR (B)

TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS

• SEDANTES

• DROGAS MUCOLÍTICAS

• TERAPIA DE TORAX/FISIOTERAPIA

• HIDRATACIÓN CON GRANDES VOLÚMENES DE LÍQUIDOS

• ANTIBIÓTICOS

• EPINEFRINA AL MENOS QUE SE TENGA ANAFILAXIA Y ANGIOEDEMA

CRITERIOS PARA EGRESO U HOSPITALIZACIÓN

HOSPITALIZAR

• FEV1/PEF < 25% ANTES DE INICIO DE TX

• FEV1/PEF<40% POST TX

EGRESAR CON CAUTELA

• FEV1/PEF DE 40-60% POST TX

EGRESO

• FEV1/PEF>60% POST TX

RECOMENDACIONES A SU EGRESO:

1. SIETE DÍAS DE CORTICOIDES ORALES

2. SABA TANTO COMO SE NECESITE , HASTA LLEGAR A SU DOSIS HABITUAL

3. BROMURO IPATROPIO SÓLO EN LA FASE AGUDA

4. INICIAR CORTICOIDES INHALADOS

5. DOCENCIA SOBRE PEF Y PLAN DE ACCIÓN

6. IDENTIFICAR FACTORES DESENCADENANTES

7. REVALUAR TERAPÉUTICA DIARIA Y SUMINISTRAR CORTICOIDES ORALES PARA FUTURAS EXACERVACIONES

8. CITA CON ESPECIALISTA PARA SEGUIMIENTO

TRATAMIENTOREVALUAMOS LUEGO DE 1 A 2 HORAS

EN RESUMEN:

SIGNOS CLÍNICOS DE ALARMA• USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS RESPIRATORIOS• HABLA ENTRECORTADA • INABILIDAD PARA ACOSTARSE EN DECÚBITO• DIAFORESIS• AGITACIÓNSIGNOS CLÍNICOS DE PARO RESPIRATORIO INMINENTE• INCAPACIDAD PARA MANTENER EL ESFUERZO RESPIRATORIO• CIANOSIS CON PaO2 < 60 mmHg• DETERIORO DEL ESTADO DE ALERTA• HIPERCAPNIA PaCO2 > 45 mmHgAÚN SIN ESTOS SIGNOS DE ALARMA PUEDE HABER OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA QUE PONGA EN PELIGRO LA VIDA

EN RESUMEN

VALORACIÓN: 1. PEF ES LA PRINCIPAL MEDIDA PARA PREDECIR SEVERIDAD:PEFR < 40 DE LO PREDICHO (<200 L/min ) INDICA OBSTRUCCIÓN SEVERA2. HIPOXEMIA SEVERA ≤95% A PESAR DE O2

POR MÁSCARA 3. GAS: • NO SON NECESARIOS EN EL MANEJO DEL PTE EN LOS PRIMEROS MINUTOS ( AL MENOS QUE NO

SE CUENTE CON UN SATURÓMETRO)• HIPERCAPNIA NO SE DESARROLLA CON UN PEF <25% (<100 A 150 L/min)TOMAR GSA:• PEF DE 30 A 50 % DE LO PREDICHO• AQUELLOS QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO INICIAL O HALLA UN DETERIORO CLÍNICO4. RX TORAX. NO SON DE AYUDA EN EL ABORDAJE INICIAL AL MENOS:• SE SOSPECHE DE COMPLICACIONES ( PNEUMONÍA, PNEUMOTORAX )• DUDA DIAGNÓSTICA• RIESGO ALTO ( USO DE DROGAS IV, INMUNOCOMPROMISO, ENF. PULMONAR CRÓNICA, FALLA

CARDIACA)

TRATAMIENTO:

1. β 2 AGONISTA INHALADO:

• SALBUTAMOL 2.5 a 5mg cada 20 min nebulizado

• 10 a 15 mgs nebulizados por 1 hora

• 4 a 8 puffs cada 20 minutos hasta por 4 horas

2. OXÍGENO:

La cantidad necesaria para mantener SaO2 > 92% ( 95% embarazadas)

3. ASEGURAR VÍA INTRAVENOSA:

Para medicamentos o para infusión de líquidos

4. BROMURO DE IPATROPIO:

• 500 mcg nebulizado cada 20 minutos por 3 dosis

• 8 puff cada 20 minutos hasta por 3 horas

5.GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS:

• Metilprednisolona 60 a 125 mgs iv ( Falla respiratoria inminente )

• Prednisona de 40 a 60 mg VO

• Alternativas: dexametasona 6 a 10 mg IV o hidrocotizona 150 a 200 mg IV

6. SULFATO DE MAGNESIO:

• 2 g IV en 20 minutos para falla respiratoria inminente o exacervaciones que siguen siendo severas luego de una hora de terapia broncodilatadora

TRATAMEINTOS ADICIONALES

1. EPINEFRINA:

• Para pacientes que se sospeche reacción anafiláctica, Epinefrina 0.3 a 0.5 mg IM

• Asma severa pero sin evidencia de reacción anafiláctica, Epinefrina 0.3 a 0.5 mg SC

• Terbutalina 0.25 mg SC cada 20 min por 3 dosis para asma severa que no responde a tratamiento estandar

NOTA: Dar terbutalina o epinefrina, pero no ambosENTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Y VENTILACIÓN:1. La decisión de entubar durante los primeros minutos de un ataque

de asma severo es clínica• Disminución de la frecuencia respiratoria• Deterioro del estado de alerta• Imposibilidad de esfuerzo respiratorio• Hipoxemia severa

METAS ET:Mantener adecuada oxigenación y ventilación además de minimizar presiones elevadas en la vía aérea:• Usar flujos elevados 80 a 100 L/min• Bajos volúmenes tidales de 6 a 8 cc/Kg• Frecuencias respiratorias bajas de 10 a 14 por minuto• ↑PaCO2 es tolerada para evitar barotrauma ( Hipercapnia

permisiva)

GRACIAS

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