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ASL PESCARACORSO di FORMAZIONE per OPERATORE SOCIO

SANITARIO

ELEMENTI DI ETICA E DEONTOLOGIA

ARGOMENTI…

• LINEE ETICHE PER L‟OSS• A COSA CI SI RIFERISCE QUANDO SI PARLA

DI ETICA, VALORI MORALI, PRINCIPI ETICI?• CAMPI DI APPLICAZIONE • LE FONTI NORMATIVE E LE LINEE GUIDA• DIRITTI DEGLI UTENTI• PRINCIPI SOTTOSTANTI ALL‟ETICA E ALLA

DEONTOLOGIA• COMPORTAMENTI• LIVELLI DI RESPONSABILITA‟ ETICA PER GLI

OSS• METODOLOGIA PER L‟ANALISI ETICA• DEONTOLOGIA, CD INFERMIERE 2009• ETC

LINEE ETICHE PER L‟OSS• Tra gli aspetti che concorrono a tracciare la figura

dell‟operatore socio sanitario, un ruolo importante è attribuito all‟etica, alla deontologia, ai codici deontologici…

• Astrattezza? Scarsa concretezza?

• Un punto cardine, basilare, su cui poggiare l‟operato quotidiano

Perche’ ?

• Norme di legge:tutela della privacy, segreto professionale, etc.

• Diritti dell‟utente, del malato, del morente…

• L‟evoluzione scientifica e tecnologica…

• L‟allocazione delle risorse. Equità egiustizia

Perche’ ?• Bisogni in rapida trasformazione,

sempre più articolati e complessi• Società in rapida trasformazione sul

piano culturale, politico, economico

• Società multietnica e multiculturale

Etica: bussola per l’orientamento verso la

persona ed il bene comune

ETICA

• Idea nebulosa…

• Regole da seguire…

• Comportamento corretto…

Banalizzazione del concetto!!!

ETICA

Scienza della condotta umana, intesa come dottrina del fine a cui tende il comportamento e dei mezzi atti a raggiungere tale fine

• Movente della condotta stessa

• Mira alla definizione della nozione di bene, ravvisato nella felicità, nel piacere, nell’utile…

ETICA = “ethos”

• Modo di comportarsi, costume, norma, regola di vita

Parte della filosofia che prende in esame le azioni umane, i valori, i principi cui esse si ispirano o si dovrebbero conformare

Riflessione etica

• Ricercare un senso profondo e umano nel proprio operato quotidiano …

• Ricerca e conoscenza di se‟

• Valore e significato alle proprie azioni

ETICA

Aumento della domanda etica e dell’istanza di umanizzazione della medicina, personalizzazione delle cure… centralità della persona

Acquisizione competenze tecniche, relazionali, etiche per operare scelte fondate

Carattere asimmetrico, interattivo, relazionale: responsabilità operatore verso destinatario: sintesi etica dei diritti con l’etica della cura

ETICA

Si riferisce ad una dimensione basilare della nostra vita, ovvero l’appartenere alla comunità umana

ETICA

Prima che una scienza che si occupa dei doveri, della correttezza delle azioni, il suo principale compito è aiutare l‟uomo a prendere coscienza del senso della propria vita e di quella degli altri, nella prospettiva del mantenimento di quello che possiamo considerare l‟ambiente umano

“AMBIENTE UMANO”

• Persone• Relazioni interpersonali• Vita sociale• Vita civile…

Assicuriamo che le scelte, le decisioni, le azioni poste in essere, possano svilupparsi in modo corretto rispetto al valore e alla dignità di ogni singolo uomo

ETICA

• L‟etica non può comunque prescindere da un altro aspetto fondamentale rappresentato dalle NORME

• …non solo come disposizioni che limitano la libertà, ma CRITERI GUIDA per l‟interpretazione, nelle singole scelte, di cosa significhi realizzarsi come persona e unitamente tutelare la dignità delle persone verso cui si esercita il proprio operato

ETICA

Le REGOLE ETICHE offrono ad ognuno di noi, intesi come operatori, indicazioni precise senza le quali correremmo il rischio di cadere in una qualche forma di ingiustizia o di atteggiamento disumanizzante

ETICA e OSS

• L‟operatività dell‟OSS si esplica in contesti connotati da intensa relazionalità

• Fulcro dell‟attività: l‟assistenza alle persone

• Garanzia: massima qualità di vita !

ETICA

• Agire eticamente significa riflettere sulle azioni che hanno come effetto il “BENE” delle persone

• Nuovi problemi nel campo assistenziale e sanitario hanno messo in crisi valori consolidati: l‟approccio alla salute, alla malattia,alla sofferenza, alla morte, alla qualità della vita…

ETICA

• Gli stessi individui li esprimono in maniera diversa e sempre dinamica… gli operatori non possono prescindere dal tenerli in considerazione nella loro attività assistenziale

ETICA

• L‟azione di assistenza ASSISTERE =

(dal latino ad-sistere)

la radice della stessa parola suggerisce l‟idea di “stare accanto a qualcuno”

• Efficacia (rapporto risultati/obiettivi)

• Efficienza (rapporto risorse/risultati)

• Qualità delle prestazioni erogate

Si deve tradurre nel quotidiano:

• Un continuo aumento delle conoscenze attraverso la formazione e l‟aggiornamento

• Un aumento delle capacità di discernimento fra le varie situazioni

• L‟agire sempre nell‟interesse della persona

STRUMENTI ETICI INDISPENSABILI

• Riflessione

• Discernimento morale

• Azione

• Interesse verso la persona che assistiamo

VALORI

• I comportamenti etici si esprimono attraverso i VALORI, comuni a tutti gli individui che vivono in una determinata società…

• Linguaggio comune: tutto ciò che è riconosciuto degno di apprezzamento e dunque desiderabile in una prospettiva etica, in quanto vero, bello o buono; bene (S.Battaglia, Utet)

VALORI

• Famiglia, agenzie educative, esperienze vissute, legge…

• Alcuni valori e principi non sono da tutti condivisi e accettati, pur tuttavia noi riflettiamo e memorizziamo quei valori e quei principi che la nostra società di appartenenza individua come universali

L‟UOMO

• E‟ natura, ma anche cultura; biologia e persona

• E‟ un insieme di tratti psichici, sociali, spirituali, di valori

• Ognuno è un mondo a sé

• L’universalità dei valori morali è evidenziato in uno dei documenti più importanti e più contrastati della storia, la Dichiarazione universale dei diritti dell’uomo (1948)

• Difficoltà nella stesura di questo documento è legato alla difficoltà di conciliare posizioni, valori, idee contrastanti, esattamente come spesso accade nel lavoro quotidiano

• ETICA si occupa di questo: di principi e valori di riferimento di diritti e doveri, di situazioni concrete, di scelte e comportamenti

ETICA

• OGNI ESSERE UMANO è UN ESSERE ETICO

• Ha dentro di sé la capacità di riflettere su cosa lo spinge ad una scelta piuttosto che ad un‟altra, UTILIZZANDO I VALORI CHE GLI APPARTENGONO

ETICA come ESSENZA dell‟ESSERE UMANO

• Qualunque professione che si occupa dell‟uomo non può non considerarla

• Non solo principi e norme…“umanità”

• Persone nella loro interezza e unicità, ognuno PORTATORE di VALORI e PRINCIPI che hanno PARI DIGNITA‟ ed AUTOREVOLEZZA dei MIEI

Etica esiste perché:

• l‟UOMO è un SOGGETTO ETICO…

• COSCIENZA MORALE che gli permette di distinguere il bene dal male…

AGIRE in MODO ETICO

• Non uno slogan

• Attenzione, riflessione, qualità, non immodificabili…rinnovamento

• Bisogni, esigenze…continuo adattamento

• Tradurli in comportamenti concreti

ETICA

• Tutto ciò fa parte di un proprio bagaglio culturale, di informazioni acquisite attraverso la formazione e approfondite poiché esperite nella pratica quotidiana

• Il lavoro … è un intreccio tra l‟esercizio di competenze di tipo tecnico-operativo e l‟assistenza alla persona in situazione di disagio, difficoltà, malattia

BIOETICA (POTTER,anni „70 del XX secolo)

• “E‟ l‟etica applicata alla biomedicina, ossia al dominio della biologia e della medicina.

Studio sistematico dei problemi morali connessi ai viventi,alla ricerca scientifica e alla prassi di cura”

• Coniugare conoscenze scientifiche, e applicazioni tecnologiche sull‟uomo, con la cultura umana, proteggendola dai pericoli di possibili manipolazioni...tutela della dignità

ETICA

Argomenti, riflessioni,,,

valutazione sul valore e sulla qualità del proprio operato, in una relazione assistenziale con un essere umano che in quel momento specifico è stato affidato alle nostre cure, relazione che chiama in causa non solo la persona assistita, ma anche l‟OSS e la struttura entro cui questo opera

ETICA

• Lavoro subordinato …ma che incide sul benessere psico-fisico delle persone

• Mentalità medico- centrica

Valore chiave dell’etica degli OSS

TUTELA della PERSONA umana affidata alla vostra cura, alla vostra competenza, operativa e professionale

PERSONA:• L‟uomo nella sua individualità e singolarità

• Essere unico ed irripetibile, soggetto originario di diritti e doveri

• Essere singolare che costruisce se stesso attraverso una trama sempre più ampia di relazioni con altri esseri umani dalla primissima infanzia e per tutta la sua vita

• L‟individuo matura la coscienza di sé e del proprio valore, del proprio io, con e attraverso la relazione con l‟altro

PERSONA ed ETICA

Tutelare il valore della persona non in senso astratto, ma attraverso quelle relazioni umane grazie alle quali ognuno acquisisce coscienza di sé come essere UNICO e IRRIPETIBILE

RELAZIONI…• Lavoro quotidiano di assistenza al paziente che in quel preciso momento esprime una dipendenza dagli altri più o meno grande

• L‟essere umano è un essere limitato, necessita dell‟altro, tanto più quando una malattia fisica o psicologica lo affligge…

• Perde autonomia anche nel gestire cose che fino a poco prima erano effettuate in maniera istintiva….

RELAZIONI…

• Situazioni particolari, “intime”…

• OSS è chiamato a svolgere il suo lavoro nella consapevolezza del limite personale di alcune funzioni che fanno nascere nuovi bisogni a cui solo altre persone possono far fronte…

DIGNITA‟

• Lo stare accanto ad una persona, che è momentaneamente o durevolmente in difficoltà, non la priva della dignità di cui ha goduto sino a prima, anche se più o meno limitata da un disagio psico-fisico

• Il modello etico più appropriato per operare è sicuramente il modello etico della cura

CURA:

“Prendersi cura”, “custodire”la persona nella sua interezzache sta vivendo una particolaresituazione di disagio legato allamalattia, all‟infermitàmomentanea o permanente

CURA

• Assistere una persona, “curarla”, vuol dire RISPONDERE ad un suo BISOGNO

• Non solo arrecare un beneficio ad una parte del suo corpo, ma contribuire al suo benessere totale … considerando l‟individuo nella sua dimensione olistica contribuendo a dargli una qualità di vita adeguata

CURA

L‟assistito, il paziente, il cliente,

ci deve apparire non un

problema da risolvere e gestire,

ma una “PERSONA DA CURARE”,

perchè anche in una situazione di

difficoltà e quindi di dipendenza non

perde la dignità di cui è dotata

2 Principi: Rispetto, Responsabilità

Chiarificatori di cosa significhi mettere al centro del nostro operato la persona in situazione di disagio e difficoltà,cosa comporti il fatto di agire come operatore che si fa carico del prendersi cura dell‟altro

2 Principi: RISPETTO RESPONSABILITA‟

• Sottolineano due momenti complementari di sviluppo della relazione con l‟altro

• Come pormi di fronte ad un altro individuo che da me dipende?

RISPETTO (dal latino “respicere”)

“Guardare un altro”

guardare con attenzione, cercando e trovando la sua umanità

• Non è solo non interferire con le altrui convinzioni …

• Assume un atteggiamento fortemente contrassegnato dalla relazione interpersonale

RISPETTO

Prestare attenzione al valore, alla dignità di quella specifica persona, considerandola nella sua globalità, senza ridurla ad oggetto delle mie prestazioni a motivo della sua particolare patologia e necessità

RISPETTO

• Importanza del rispetto esaltata dallo stato di malattia

• Disagio: “rottura” della vita precedente: benessere fisico-psichico alterato

• Limitazioni fisiche e non solo

RISPETTO

• Modificazioni aspetto esteriore• Scollamento dalla propria immagine

• Ripensare ad un „immagine di sé …• Ripensare alla sua esistenza … gestione del tempo, degli spazi, degli affetti …

RISPETTO

• Deficit fisico, psichico e operativo

• Rischio di spersonalizzazione

• Tutela della persona, della sua fragilità e del suo equilibrio compromesso

RESPONSABILITA‟

• Deve o dovrebbe generare comportamenti etici

• Collegata al verbo “rispondere”alla capacità di rispondere

RISPONDERE

• Rispondere delle proprie azioni e delle loro conseguenze(significato giuridico, penale)

• Agire secondo i limiti delle mie competenze professionali(codici deontologici ed etici)

RISPONDERE

• Dare una risposta ai bisogni dell’altro, soluzione positiva ad un problema(intervento assistenziale)

• Dare una risposta per qualcuno o al posto di qualcuno(grado più alto di responsabilita’)

RESPONSABILITA‟

• Totalità

• Continuità

• Corresponsabilità

RESPONSABILITA‟

Totalità=assunzione di responsabilità della persona nella sua interezza, nella sua globalità ed integrità fisica e psicologica

RESPONSABILITA‟

Continuità=di azioni, poste in essere in modo

coerente, protratte nel tempo,

supportate anche da un legame di

fiducia fra operatore ed utente

RESPONSABILITA‟

CORRESPONSABILITA‟=(responsabilità comune)considera la “cura” come un processoche chiama in causa le competenze e le responsabilità di ogni operatore, necessitando di un‟efficace modalità di coordinamento

CORRESPONSABILITA‟

• La prassi curativa è oggi cambiata, processo che chiama in causa le competenze e le responsabilità di ognuno

• Pluralità di interventi coordinati in un lavoro di équipe per una presa in carico totale della persona

EQUIPE….

• Gruppo di persone che opera in forma cooperativa per il raggiungimento di uno scopo o di un fine comune

• E‟ formata da un gruppo di professionisti che lavorano insieme per la produzione di servizi, ognuno avente differenti ruoli, funzioni, responsabilità, ma garanti, per la propria professione, di gestire con maggiore efficienza ed efficacia, l‟aspetto ad esso deputato

EQUIPE

• Frutto del lavoro di équipe è l‟elaborazione di un progetto globale, nel nostro caso assistenziale- curativo, che riguardi la persona nella sua interezza

• Rappresenta una risorsa indispensabile per la gestione delle diverse tipologie di cura e di assistenza rivolta ad un‟utenza diversificata e a cui occorre garantire una risposta adeguata ai diversi bisogni espressi

LAVORO D‟EQUIPE

• Dilemma etico: diverse visioni!

• Interrogarsi? Fonti normative, etiche e deontologiche?

• Analisi metodologicamente corretta…

LAVORO D‟EQUIPE e OSS

• Sviluppare capacità di analisi e riflessione

• Interagire correttamente all‟interno del gruppo

• Importante risorsa nella gestione del rapporto assistenziale

MODELLO ETICO FONDAMENTALE

• CENTRALITA‟ della PERSONA

• RISPETTO

• RESPONSABILITA‟

PATTO TERAPEUTICO

Un‟immagine…

rappresenta un‟azione comune,

la responsabilità condivisa degli operatori, ognuno per la propria competenza, per far fronte alle necessità dell‟utente

Favorire la “coscienza personale”

• Definire il proprio ambito di COMPETENZE all‟interno del quale ognuno deve maturare un senso di responsabilità

• Assicurare margini di AUTONOMIA pur sotto il controllo di chi ha la responsabilità del vostro operato

• Maturare una propria SPECIFICITA‟ di compiti

ASL PESCARACORSO di FORMAZIONE per OPERATORE

SOCIO SANITARIO

ETICA,DIRITTO, DEONTOLOGIA

PROBLEMI e VALORI…

• Nuove problematiche in campo sanitario ed assistenziale hanno messo in crisi alcuni dei valori che si credevano consolidati in passato…

• Le persone, benché appartenenti ad una stessa cultura, ad uno stesso territorio, che si trovano ad esperire uno stato di bisogno o di sofferenza, esprimono eguali valori in maniera molto differente e dinamica

PROBLEMI e VALORI…

• Comporta, per gli operatori di assistenza, una ricerca sempre nuova e particolare, di atteggiamenti rivolti al singolo utente, di assistenza consona alle diverse realtà

• Assistenza costantemente rivista e corretta?

Calibrarla ad ogni singolo paziente, nel riconoscimento dell’irripetibilità e singolarità dell’individuo

COME?

Nel lavoro quotidiano di assistenza, parlare di etica significa utilizzare la riflessione, il discernimento morale e l’azione come strumenti indispensabili per agire per il bene delle persone con le quali ci relazioniamo aiutandole, supportandole a sviluppare la loro autonomia

COME?

• Formazione ed aggiornamento: aumento della conoscenza

• Affinare le capacità di valutazione delle diverse realtà

• Agendo sempre per il “bene” della persona

D.leg.n.502/92 e 517/93

• Aziendalizzazione, valutazione qualitativa dei servizi erogati, centralità della persona

• Da utente “assistito”, connotazione passiva, a “vendere” un servizio: utente-cliente (tassazione diretta o indiretta)

• Partecipazione e consapevolezza alle cure: soggetto attivo, informato

D.leg.n.502/92 e 517/93

L’attuale impostazione dell’assistenza medico-sanitaria, basata sulla qualità e tendente a valutare la “customer satisfaction”, impone di avere, con l’utente-cliente, un dialogo continuo sui suoi bisogni e sulla qualità percepita delle prestazioni ricevute

COMPLIANCE VERSUS CONSENSO

“Buon paziente” è un soggetto osservante, passivo e delegante.

Nel rapporto professionale è il professionista che stabilisce ciò che è bene e ciò che è male per il cliente.

Quest’ultimo non ha altra scelta che rimettersi a tale giudizio … la subordinazione del cliente all’autorità professionale conferisce al professionista un monopolio di giudizio”

(E. Greenwood)


• Accettazione incondizionata delle cure e degli interventi

• Ospedalizzazione

• “Ignoranza” sugli effetti e sugli esiti dei trattamenti…


• Paternalismo, atteggiamento benevolo di fondo … ha fatto insorgere dubbi sulla possibilità che altri potessero valutare e decidere

• Tutto ciò ha generato un percorso attraverso il quale si è passati dal modello del paziente a quello dell’ utente e di conseguenza dalla compliance al consenso


• Status di utente … rapporto alla pari con l’operatore sanitario

• Vuole vedere soddisfatta la sua esigenza-diritto all’informazione, alla partecipazione al processo decisionale …

• L’operatore sanitario non è più autorizzato a decidere per l’utente, ma deve chiedere a lui di attenersi alle sue scelte

Dilemma etico nella pratica quotidiana:

• Difficoltà, problematicità nella scelta di un comportamento eticamente corretto (2 principi entrano in conflitto)

• Valori morali o convinzioni personali entrano in conflitto con i valori-diritti dell’utente e/o con gli obblighi professionali

Dilemma etico nella pratica quotidiana:

• La soluzione non può scaturire da una

meccanica, un’automatica applicazione dei

principi universali !

• Riflessione, discussione in équipe

• Esaminare gli elementi reali e particolari

della situazione.

• Percorso metodologico di analisi etica del caso

DILEMMA ETICO?• Importante, utile, avere dei principi di riferimento, non assoluti, guide per assunzione decisioni e compiere azioni morali

• Pratica medica, infermieristica, ha individuato alcuni principi fondamentali per lo sviluppo del giudizio etico che sono entrati nel linguaggio internazionale della bioetica medica

DILEMMA ETICO?

Prima di predisporre un qualsiasi intervento, interrogarsi, attingendo informazioni dalle FONTI normative se esistono, da quelle deontologiche che vincolano ed orientano le nostre scelte

FONTI

Normative

Etiche

Deontologiche

Morali

per cercare soluzioni che vadano a vantaggio della persona

DILEMMA ETICO?

Analisi deve essere METODOLOGICAMENTE CORRETTA:a) garantire che vengano prese in considerazione tutte le differenti visioni del problema, nonché le conseguenze …b) ogni operatore sanitario deve saper sviluppare capacità di analisi e riflessione sulle questione etiche, in modo da poter interagire con i colleghi in modo corretto apportando il suo contributo nel servizio

Problem solving1) Riconoscere il problema

2) Raccogliere dati

3) Identificare quali siano i valori in gioco

4) Confrontare le norme

5) Analizzare il problema in base ai principi

etici

6) Decidere secondo coscienza

7) Agire

8) Riflettere su ciò che si è fatto

DILEMMA ETICO?

Comitati etici: organi di consultazione eriferimento per problemi etici nellapratica clinica o ricerca biomedica

Obiettivi: - tutela diritti- sicurezza e benessere dei

soggetti partecipanti asperimentazioni cliniche

FONTI

1) ETICA

2) DIRITTO

3) DEONTOLOGIA

1) ETICA = “ethos”:comportamento, costume, consuetudine

Branca della filosofia che studia i fondamenti oggettivi e razionali che consentono di assegnare ai comportamenti umani uno stato deontico, ovvero la distinzione fra ciò che è buono e ciò che non lo è, fra moralmente leciti o inappropriati

ETICA

• I fondamenti sono OGGETTIVI e non soggettivi e sono altresì RAZIONALI e non emotivi, emozionali

• Permette la distinzione fra comportamenti umani buoni, giusti, moralmente leciti, rispetto a quelli ritenuti cattivi o moralmente inappropriati

ETICA

• Si pone quindi come una CORNICE di RIFERIMENTO, fissa dei canoni, dei confini entro cui possiamo agire

• E’ riflessione che si sviluppa per giungere ad esprimere un giudizio di valore, di giusto-ingiusto, in ordine ad un determinato comportamento

ETICA

Giustificazione razionale delle valutazioni morali:

tentativo di fornire le ragioni per cui esprimiamo una certa valutazione e quindi il perché adottiamo una certa

condotta

ETICA

• Concezione dell’etica: insieme di ragioni che ispirano o dovrebbero ispirare le azioni umane

• Intesa come conoscenza, scelta personale di criteri, come il bene il giusto, il corretto da porre alla base del nostro operare quotidiano

ETICA

• E’ la tendenza umana a fare il “bene”, ad agire per il bene dell’altro

• “Bene” : tutto ciò che agli individui appare desiderabile e considerato come fine ultimo da raggiungere(aspetto etico)

• “Azione buona”, “fare del bene”… azioni che rispondono a regole morali

ETICA

Si occupa di:

• principi

• valori

• diritti e doveri

• coscienza

• scelte, comportamenti reali, quotidiani

ETICA

• Ci dice quali sono i comportamenti ritenuti buoni e quelli non buoni

• Ci aiuta ad orientarci nelle scelte nella realtà di tutti i giorni

ETICA• Non conoscenza astratta di norme e principi che regolano il nostro lavoro …

• … pratica quotidiana nei comportamenti e nella concretezza

• Considerare le persone nella loro interezza e unicità, ognuno portatore di valori e principi che hanno pari dignità ed autorevolezza anche se differenti dai miei, purchè non lesivi di quei valori universali propri di ogni uomo

ETICA

• Comprende tutti quei comportamenti che caratterizzano una professione e che in quanto tale promuove un’attitudine alla dedizione a certi valori e gerarchie di valori

• Può essere descrittiva se descrive un comportamento

• Normativa o prescrittiva se fornisce indicazioni

ETICA

Insieme di comportamenti vissuti in una cultura per poi diventare propriamente etica: riflessione critica sui comportamenti vissuti

Non registra solo i comportamenti, ma li analizza elaborando norme comportamentali condivise dal gruppo sociale

ETICA

• Un comportamento etico implica riflettere sulle azioni che hanno come effetto il “bene” delle persone che siamo chiamati ad assistere nel nostro lavoro di tutti i giorni

• … una riflessione critica sui comportamenti

ETICA

Disciplina che trova specificità nell’occuparsi dell’uomo e dei suoi bisogni di salute, promuovendo

l’autonomia personale, andando ad attivare le risorse della persona che

ci è affidata

ETICA e MORALE

Il termine etica, così come moralità, è usato in relazione a cosa sia giusto e cosa sbagliato rispetto ad un’azione, una decisione e spesso utilizzati come sinonimi…. il confine è labile

MORALE: ( “Mos”= costume, abitudine, equivalente latino della parola etica)

• Modo di agire e di comportarsi di un singolo individuo o di un determinato gruppo umano, in un tempo ed in luogo specifico

• Insieme di valori, ideali, norme, costumi che regolano il vivere sociale, ritenuti buoni per cui socialmente accettati e condivisi

MORALE

• Indica l’insieme di quei valori, norme e costumi individuali o gruppali

(Si preferisce usare il termine etica per fare riferimento all’intento razionale, filosofico, di fondare lamorale intesa come disciplina)

ETICA e MORALE

• Etica: tentativo di giustificare razionalmente tali valori ed ideali

• Teoria ragionata del bene e del male, dei valori e dei giudizi morali

• Momento di riflessione sul valore delle azioni umane

• Ricerca fondamento di liceità sulle norme fondamentali che regolano l’agire umano

ETICA e MORALE

Riassumibili come:

ricerca del senso direttivo

dell’agire

ETICA

• Mira al convincimento interiore

• Mira all’universalità in tutte le società

• Vale in tutti i tempi

ETICA

• Riguarda l’individuo

• Garante è la sua coscienza

VALORE

• Criterio di giudizio utilizzato nelle scelte

• Riguarda più aspetti:

morale, culturale, professionale…

• Valori e comportamenti…

VALORE

• Tutto ciò che è degno di apprezzamento in ambito etico; mutevole a seconda degli individui e delle epoche storiche

• Linguaggio comune: tutto ciò che è riconosciuto degno di apprezzamento e dunque desiderabile eticamente in quanto vero, buono, bello…

VALORE

• Designa ciò per cui una cosa è degna di essere perseguita nelle scelte personali e difesa, apprezzata, condivisa dalle norme sociali

• Ogni persona ha una sua “scala divalori”, gerarchica, modificabile. E’ la visione della vita di un uomo, di un gruppo

• Valore come guida: solo se interiorizzato! (contraddizione)

VALORE

• I comportamenti quotidiani, le scelte, le azioni, rispondono ai valori

• Le dinamiche relazionali interpersonali sono conseguenza, manifestazione, del nostro sistema valoriale che deve essere responsabilmente assunto

L’uomo: soggetto etico, porta in sé valori di riferimento che ha acquisito: educazione parentale ambiente contesto dove è nato e cresciuto religione di appartenenza relazioni significative con gli altri esperienza etc…

VALORI

• Individuo e società cambiano “voltomorale” a seconda dei valori che sono posti al centro

• Soggetti all’evoluzione storica, alle condizioni di vita materiale e culturale

• Pluralismo etico nella società: coesistenza di persone che esprimono giudizi morali e comportamenti diversi

PRINCIPI e VALORI

• I principi e i valori etici a cui facciamo riferimento nella nostra vita quotidiana non sono sempre valori morali universali …

• Benché richiamino a concetti come l’eguaglianza, la libertà, la giustizia, l’autodeterminazione, non sono, nella politica mondiale, termini a cui tutti i popoli guardano con eguale riferimento quando agiscono nei confronti di altri individui

UNIVERSALITA’ di VALORI

Il concetto di UNIVERSALITA’ dei valori morali è evidenziato nella DICHIARAZIONE UNIVERSALE DEI DIRITTI DELL’UOMO dell’ONU del 1948… Problemi e difficoltà … molteplici aspetti culturali … diverse aspirazioni dei paesi che alla dichiarazione hanno partecipato …


• La difficoltà di ragionare su di un terreno comune, rispetto ad alcuni principi e valori morali, non è così lontana dal nostro vissuto…

• Ogni giorno è difficile trovare un “accordo universale” fra uomini…

• Flussi migratori… culture, religioni, profondamente differenti dalla nostra e con le quali dobbiamo però interagire quotidianamente


• L’incontro con l’altro non è il più delle volte volontario, ma predeterminato da altre situazioni, nel nostro caso la malattia, il disagio …

• Relazionarsi con persone che ci pongono di fronte a questioni, dilemmi, richieste, situazioni che impegnano la nostra coscienza ed il nostro modo di agire

• Mediazione fra quelli che sono i nostri principi e valori ed i loro

VALORI e COMPORTAMENTI

• COERENZA fra valori e comportamenti

• Coerenza e congruità facilitano il “pensare etico”

• Maggiore credibilità

VALORI e COMPORTAMENTI…

Alcuni di questi comportamenti sono ritenuti positivi dalla società e dalla cultura, altri sono regolamentati da leggi dello Stato…

(Italia: vietata l’eutanasia, la morte anticipata e programmata anche in situazioni di profonda sofferenza o per un sentimento di estrema pietà…)


Condivisi nella cultura contemporanea, sanciti dall’ordinamento giuridico come riferimento etico

Costituzione: C. di valori persona umana è centrale garanzia diritti inviolabili dell’uomo eguale dignità umana sulla quale si fondano

i diritti, riconosciuti e garantiti


Altre regole comportamentali le troviamo:

Codici deontologici

Carta dei diritti dell’uomo

Carta dei diritti del malato

Carta dei servizi sanitari

etc

L’UOMO è un insieme di aspetti…

Quest’ultimi rendono un uomo diverso dall’altro, non solo per l’aspetto fisico e biologico, ma per gli aspetti soprattutto spirituali, culturali che si esprimono attraverso parole come:

libertà autocoscienzamorale credo religioso aspirazioni ed obiettivi rapporti con gli altri

ETICA

… è soprattutto la parte più intima dell’uomo soggetta a riflessione … l’individuazione di quei principi, di quei valori etici fondamentali che sono condivisi e rispettati da tutti gli individui anche se appartenenti a culture e società diverse fra loro

ETICA

• Ogni essere umano un essere etico poiché possiede dentro di sé la capacità di riflettere e discernere su ciò che lo spinge o meno a fare una scelta

• L’etica è l’essenza dell’essere umano, è ciò che maggiormente lo connota come tale, tutte le professioni che si occupano dell’uomo non possono non prenderla in considerazione nella sua accezione più ampia

AGIRE ETICO… due momenti

a) Analisi introspettiva e riflessiva

b) Esteriorizzazione dei comportamenti

e delle azioni

• Coerenza fra comportamento e valore

• Agire etico quotidiano aumenta la credibilità dell’operatore, stimolo all’emulazione…

a) PROCESSO RIFLESSIVOIdeale professionale = “bene” del paziente

• Senso morale

• Giustizia

• Valori

• Principi

Imprescindibile dall’esercitare una

professione qualitativamente

accettabile

b) ESTERIORIZZAZIONE DI AZIONICOMPORTAMENTI

PROCESSO DECISIONALE

• Conoscenze tecniche

• Responsabilità

• Competenze

• Abilità personali

• Obiettivi

• Budget

• Ambiente

AGIRE in MANIERA ETICA…

Per gli operatori significa che i valori, umani e morali, universalmente riconosciuti, sono stati introiettati profondamente nella nostra vita e tradotti in comportamenti pratici nell’attività assistenziale


• Riflessione continua, scoperta, attenzione, qualità nelle prestazioni, ma anche cambiamento, non è detto che ciò che oggi va bene andrà bene anche in futuro

• Le regole non sono rigide e definitive … l’impegno di doversi adattare a nuove situazioni, a nuovi dilemmi …


Sebbene rimangono invariati i valori di riferimento, cambia il nostro modo di agire, di approcciarci di fronte all’evoluzione delle conoscenze scientifiche, ai cambiamenti della società, alle esigenze sempre nuove degli individui

2) DIRITTO

E’ l’insieme di norme a carattere prescrittivo che la legge impone all’obbligo, al rispetto per tutti i cittadini

Chi le infrange è soggetto a sanzioni così come stabilite dalla legge e punito dagli organi competenti dello Stato che ad essi sono preposti

DIRITTO

• E’ la normativa costituzionale, civile e penale

• Nel contesto lavorativo dobbiamo anche riferirci alle normativa vigente in campo amministrativo e disciplinare riguardante il lavoro

DIRITTO

• E’ prescrittivo

• Prevede l’adesione esteriore

• E’ locale

DIRITTO

• E’ di un popolo …• Vale in quel momento• In giurisprudenza segna l’interpretazione della legge in situazioni concrete

• E’ in continua evoluzione

DIRITTO

• Riguarda i cittadini …

• Garante è lo Stato

3) DEONTOLOGIA = o etica deontologica, “deon” = dovere

• Complesso di norme etico-sociali concerneti un gruppo professionale

• Mira a disciplinare i comportamenti che si devono tenere nello svolgimento dell’attività professionale

• Insieme di principi e doveri che i professionisti devono rispettare nell’esercizio professionale a tutela propria e dei propri clienti

DEONTOLOGIA

Dall’anno 2000 anche l’OSS possiede un documento, approvato dalla Giunta Provinciale di Trento, in cui sono fissati gli specifici orientamento deontologici per tale operatore

DEONTOLOGIA

• La deontologia si pone a metà fra il diritto e l’etica

• Da una parte si basa sui diritti etici e ne usa e sviluppa il linguaggio, dall’altro regolamenta il comportamento del professionista con norme prescrittive e ne sanziona le azioni non conformi attraverso gli Ordini i Collegi

DEONTOLOGIA

• Riguarda i professionisti

• Garanti sono gli Ordini e i Collegi

(enti di diritto pubblico il cui compito è la tutela della qualità di una professione)

DEONTOLOGIA PROFESSIONALE

• L’insieme di regole comportamentali,di norme etico-sociali, il cosiddetto “ codice etico,” di una specifica categoria professionale

• Mira a disciplinare i comportamenti che si devono tenere nello svolgimento dell’attività professionale


L’insieme dei principi e dei doveri che i professionisti devono rispettare nell’esercizio della loro professione a tutela propria e dei loro clienti

(I medici, gli infermieri, gli avvocati, devono, nell’esercizio della loro professione, attenersi ad un codice comportamentale il cui scopo è quello di non ledere la dignità o la salute del soggetto)


• Approfondisce, garantisce e rafforza l’ethos

• Serve più da guida che da controllo

• Guida il professionista nello sviluppo della propria identità

• E’ l’insieme di criteri, di norme su ciò che si deve farlo e come farlo


• E’ una scelta per l’autodeterminazione dei gruppi sociali

• E’ l’espressione dell’etica professionale in quanto traduce le istanze morali delle prestazioni e della attività professionali, specialmente per ciò che riguarda i destinatari delle medesime

CODICE DEONTOLOGICO

E’ l’insieme delle regole di

comportamento e della deontologia

professionale di una categoria,

sotto forma di articoli

CODICE DEONTOLOGICO

• Corpus di regole di autodisciplina a cui conformarsi

• In linea di principio indipendenti sia dall’etica, sia dalle legge, predeterminate dai professionisti al fine di garantire il buon funzionamento sociale della professione

CODICE DEONTOLOGICO

Vincolante per tutti gli appartenenti a quel determinato gruppo o “ordine” professionale che a tali norme devono conformare la propria condotta professionale

CODICE DEONTOLOGICO

• Violazioni: comportano provvedimenti di diversa severità che vanno dalle ammonizioni sino alla sospensione temporanea o alla radiazione dall’albo

• Alcune di queste norme, previste dai C.D., costituiscono OBBLIGHI GIURIDICI ben precisi, riconosciuti dalle legge vigente

CODICE DEONTOLOGICO

• Le sanzioni delle infrazioni alla deontologia non sono né di natura morale (colpa), né giuridica (crimine)

• Carattere disciplinare• C.D. non è una fonte primaria di diritto, ma ha un carattere extragiuridico che impegna i membri del gruppo professionale al suo rispetto

3 AMBITI:

• NORMA DEONTOLOGICA

• NORMA GIURIDICA

• NORMA ETICA

NORMA DEONTOLOGICA

• Caratteristica di una precisa professione

• Deriva dalle tradizioni, dalle singole espressioni che una professione porta con sé, ma anche dalla specificità delle responsabilità morali a cui quella professione deve sottostare

NORMA DEONTOLOGICA

Si richiama fortemente alle direttive, alle linee guida e agli orientamenti, in campo morale, dei Comitati centrali per la bioetica che esprimono pareri su alcune situazioni…

NORMA DEONTOLOGICA

Una norma deontologica non può e non è mai in contrasto con una legge vigente delloStato, anche se può entrarvi in collisione

NORMA DEONTOLOGICA

CLAUSOLA di COSCIENZA

(articolo 8 c.d. infermieri 2009, Comitato di Bioetica, 2004)

“Pillola del giorno dopo”

NORMA DEONTOLOGICA

Pronunciamento in merito alla legittimità, da parte dell’operatore sanitario, di ricorrere all’obiezione di coscienza in caso di prescrizione e /o somministrazione della medesima

C. Di C., un principio guida al quale far ispirare un comportamento etico nel caso in cui non sia riconosciuta dalla legge

NORMA DEONTOLOGICA

OBIEZIONE di COSCIENZA:

è un fenomeno etico

un diritto personale ed inalienabile della persone a seguire la propria coscienza in piena libertà e senza costrizioni, sempre salvaguardando il bene comune

NORMA DEONTOLOGICA

• Non entra in collisione con la legge…

(IVG, 1978)

• C. D. dei medici proclama la non disponibilità di quest’ultimo all’IVG se non nei termini previsti dalla legge

• Opportunità di avvalersi dell’obiezione di coscienza

NORMA DEONTOLOGICA

• Riguarda i professionisti di una determinata categoria

• I garanti sono gli Ordini e i Collegi

• Benché non una vera legge, andandosi a situare fra questa e l’etica, regolamenta e norma i comportamenti dei professionisti come lo fosse

NORMA DEONTOLOGICA

• E’ la dimensione etica dell’agire morale di un professionista

• Espressione del carattere umanitario di tutte le professioni sanitarie

NORMA GIURIDICA

• Si richiama alla Costituzione italiana, alle leggi vigenti, ai regolamenti

• Riguarda i cittadini, garante è lo Stato

• E’ prescrittiva, prescrive un comportamento, un atteggiamento, prevedendone l’adesione esteriore

NORMA GIURIDICA

• E’ locale, vale solo all’interno dei confini di quel paese

• Vale in uno specifico momento, può essere modificata

• La giurisprudenza è in costante evoluzione e permette l’interpretazione della legge nei casi concreti

NORMA GIURIDICA

• Non tutto è includibile in una norma…

• Spesso la regolamentazione avviene in una fase successiva al dibattito etico e deontologico

NORMA GIURIDICA

Procreazione assistita:

• Usa, coppia di coniugi…

• Inseminazione da banca del seme…

• Affitto dell’utero

• Legislazione per il riconoscimento di paternità e maternità!

NORMA ETICA• Deriva dai valori morali insiti e profondi di una professione, sottolineandone le qualità morali dell’agire quotidiano

• Riguarda l’individuo e la sua coscienza; non vi sono garanti esterni

• Essa mira al convincimento interiore, all’universalità di alcuni principi in ogni società ed è valevole in tutti i tempi

PENSARE ETICO

• … Partire da un’analisi, da una riflessione introspettiva, su come debba essere esercitata una professione

• Seconda fase è l’esteriorizzazionedei comportamenti e delle azioni, ovvero le decisioni operative e relazionali

PROCESSO RIFLESSIVO

• Ideale professionale:

il “BENE” del PAZIENTE

• Senso morale, giustizia, valori, principi

Da esso discende il :

PENSARE ETICO e il PROCESSO DECISIONALE

dato da:

responsabilità

competenze

conoscenze

obiettivi

ambiente

budget

ETICA e DEONTOLOGIA

L’etica caratterizza e dà forza alla deontologia professionale, garantendone la qualità dell’intervento, sia di carattere tecnico, sia relazionale o educativo

ETICA e DEONTOLOGIA

Non vi può essere regola deontologica se prima non si è riflettuto su quali siano i valori morali che una professione si è data e persegue, nello sviluppo della specifica identità professionale e nel rispetto della persona assistita

ASL PESCARACORSO di FORMAZIONE per

OPERATORE SOCIO SANITARIO

FONTI NORMATIVE E

LINEE GUIDA

Età dei diritti (N.Bobbio)

“ Dei diritti dell’uomo si è parlato e si continua a parlare… molto più di quel che si sia riusciti finora a fare per riconoscerli e proteggerli effettivamente, cioè per trasformare aspirazioni, nobili ma vaghe, richieste giuste ma deboli, in diritti in senso proprio”

DIRITTI UMANI

Bisogni essenziali della persona che devono essere soddisfatti

affinchè la stessa possa realizzarsi dignitosamente nell’integralità delle sue

componenti materiali e spirituali

DIRITTI UMANI

In ragione della ESSENZIALITA’,la legge riconosce questi bisogni come DIRITTI FONDAMENTALIe fa obbligo sia alle pubbliche istituzioni, a cominciare da quelle dello stato, sia agli stessi titolari dei diritti, di RISPETTARLI

DIRITTI UMANI

• Non sono una creazione, un artificio legalistico!

• Dato preesistente la legge scritta e pertanto non può da questa né essere creata, né essere scritta

• RICONOSCIMENTO !

• I diritti umani appartengono al “patrimonio genetico” di ogni individuo e non sono un accessorio !

ETICA DEI DIRITTI

Identifica la riflessione sui diritti degli utenti che la

società, cosiddetta civile, ha posto in risalto nel tempo e

nella storia

ETICA DEI DIRITTI

• Quali sono le leggi, le norme, le linee guida che la società si è data per vedere rispettati i diritti di tutti quei cittadini che ne fanno parte

• Quali sono le modalità di approccio assistenziale che hanno come obiettivo il rispetto dei diritti della persona anche in situazioni di complessità elevata

“Protetti” a livello costituzionale e/o a livello

internazionale dalle dichiarazioni dei diritti

Campo sempre più ampio:

libertà civili (persona e sue attività)

diritti politici (partecipazione vita dello stato)

diritti economici-sociali-culturali

diritti di solidarietà (delle minoranze e dei

popoli; diritti collettivi: d. alla pace, allo

sviluppo, all’ambiente)

DIRITTI UMANI

Ambito ideologico-normativo in rapidaespansione, obiettivo preciso:

ACCRESCERE LA SALVAGUARDIA DELLA DIGNITA’ DELLA PERSONA

Essenza dottrina diritti umani è il concetto diDIGNITA’

Dopo 2°guerra mondiale

• Riconoscimento giuridico internazionale dei diritti umani

• Adozione degli stessi nelle Costituzioni democratiche in forma sempre più specifica ed avanzata

Dopo 2°guerra mondiale

Posti in essere strumenti volti a proteggere i diritti fondamentali dell’UOMO in QUANTO TALE, cioè PERSONA UMANA e non in

quanto cittadino, diritti riconosciuti a tutti indistintamente

Riconoscimento giuridico internazionale diritti umani

• 1945: Carta delle Nazioni Unite, istituzione ONU

• 1948 Dichiarazione universale diritti dell’uomo: lista dei diritti civili, politici,economici, sociali e culturali della persona

Dichiarazione universale diritti dell’uomo: assunto

“Tutti gli uomini nascono liberi ed eguali in dignità e diritti

Essi sono dotati di ragione e di coscienza e devono agire gli uni

verso gli altri in spirito di fratellanza”

(art. 1)

Dichiarazione universale diritti dell’uomo

Risoluzione = raccomandazione!Non legge internazionale,

dichiarazione è priva di effettiobbligatori

Importanza etico-politica enorme, prima tappa della codificazione

dei diritti dell’uomo

DICHIARAZIONE UNIVERSALE DEI DIRITTI DELL’UOMO

Una delle fonti basilari da cui

partire per parlare di

quest’ampio universo

rappresentato dai diritti

dell’uomo


10 dicembre 1948Assemblea Generale delle Nazioni Unite … approvò e proclamò la D. dei D. dell’U. in difesa di quei valori ritenuti universali per la totalità degli uomini, indipendentemente dall’appartenenza etnica, culturale e religiosa


Processo lungo … difficoltà nella stesura … governanti dei paesi, hanno dovuto trovare un punto d’incontro comune …

concezioni filosofiche differenti e a volte diametralmente opposte

(USA; INDIA ; URSS (ex) …)


Nonostante le molteplici difficoltà iniziali la dichiarazione è diventata un caposaldo, il fulcro, di ogni riflessione inerente i diritti dell’uomo in tutto il mondo moderno, ma anche delle decisioni pratiche da porre in essere per quelle azioni che coinvolgono gli esseri umani


• Non più una concezione stato-centrica, ma una nuova,centrata sull’uomo

• Gli articoli facenti parte la dichiarazione sono 30…


Preambolo: l’accento al riconoscimento della DIGNITA’ a tutti i membri della “famiglia umana” e l’inalienabilità dei loro diritti, eguali per tutti

Tale dignità costituisce il fondamento della libertà, della giustizia e della pace nel mondo


LIBERTA’ :

• di credo

• dal timore del bisogno…

• come più alta aspirazione umana


La D. come ideale da perseguire per ogni stato, per

ogni nazione, che deve salvaguardare tali diritti anche

tramite la legislazione, le norme giuridiche


Ogni INDIVIDUO ha diritto, senza distinzione alcuna di razza, colore, sesso, lingua religione, opinione politica, origine nazionale, sociale, di nascita:

• alla vita

• alla libertà di pensiero, coscienza, religione, opinione, espressione

• alla sicurezza della propria persona


• al riconoscimento della personalità giuridica

• rispetto della vita privata

• ad un tenore di vita dignitoso per sé e per la propria famiglia

• Alla Dichiarazione universale sono seguite sempre più articolate “convenzioni giuridiche” internazionali, sia sul piano mondiale, sia sul piano continentale

• Convenzioni giuridiche specifiche: discriminazione razziale, tortura, bambini, donna, disabilità (ratifica Italia 2009)

• 2000 Carta dei diritti fondamentali dell’UE, dal 2009 giuridicamente vincolante

COSTITUZIONE della REPUBBLICA ITALIANA

Fonte molto importante per ciò che concerne i diritti dell’uomo e del

cittadino italiano

… tre gli articoli che enfatizzano sui diritti inviolabili significativi anche in

ambito sanitario e assistenziale:

art n. 2, 3 e 32


ART 2:

“La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili

dell’uomo…”


La legge fondamentale del nostro Stato

ha come principio il rispetto dei diritti

dell’uomo radicati in una concezione

antropologica di carattere umanistico:

tutti gli uomini hanno un corredo essenziale di diritti perché hanno

pari dignità


Tradizione storica e filosofica …GIUSNATURALISMO

l’idea di fondo è l’esistenza di diritti naturali, cioè appartenenti per natura

all’uomo che precedono l’esistenza dello Stato, che quindi non li crea, ma li deve semplicemente riconoscere e

soprattutto garantire


I diritti naturali, proprio perché costitutivi della natura umana, non

sono legati alla cittadinanza specifica, appartengono agli italiani non perché

tali, ma perché uomini

Ciò è importante perché lo stato è obbligato a garantirli a tutti evitando

la deriva nazionalistica


Il riconoscimento e la garanzia dei diritti non vale solo per l’individuo

considerato singolarmente, ma anche inserito nei contesti sociali

(ambito dei diritti sociali)

L’art. 2 rimanda chiaramente alla Dichiarazione Nazioni Unite


ART. 3

“Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono uguali davanti alla legge, senza distinzioni di sesso, di razza, di lingua, di religione, di

opinioni politiche, di condizioni personali e sociali”


Compito dello Stato è la rimozione di tutti gli ostacoli economici e sociali che limitano di fatto la

libertà e l’eguaglianza …


ART 32 :

“La Repubblica tutela la salute come diritto fondamentale

dell’individuo e nell’interesse della comunità e garantisce cure gratuite agli indigenti”


Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario …Inviolabilità del diritto alla salute e alla libertà di scelta rispetto a questioni inerenti la vita personale, a meno che non sussistano obblighi di legge(TSO, malattie infettive, etc, bene collettivo deve essere prioritario rispetto a quello del singolo )

ART 32

Si parla di individuo, non di cittadino!

Salute fruibile nella sua accezione

più ampia

Generale diritto alla vita e all’integrità fisica

La Repubblica tutela la SALUTE…

• Diritto inalienabile dell’individuo

• Appartiene all’uomo in quanto tale

• Deriva dal più universale diritto alla vita e all’integrità fisica di cui rappresenta una delle declinazioni positive

• S.è situazione oggettiva da tutelare

La Repubblica tutela la SALUTE…

• S. come fondamentale diritto verso lo Stato chiamato a predisporre mezzi e programmi …

• Art. 32: diritto alla libertà

individuale… Cure gratuite agli indigenti. Tutela della salute come elevazione della dignità sociale ed interesse collettività

SALUTE

• Definizione OMS: ampio concetto di ben-essere nelle tre dimensioni della vita

• Dichiarazione di Alma-Ata (1978): salute come obiettivo sociale fondamentale, responsabilità dei governi

• Carta di Ottawa (1986): salute come risorsa fondamentale per raggiungere ben-essere individuale e collettivo

SALUTE

• Ampio concetto. Visione olistica, integrale, di ben-essere individuale e collettivo

• Bene essenziale per sviluppo sociale, economico, personale

• Aspetto fondamentale qualità della vita

• Determinanti salute, modificabili e non (fattori ambientali, sociali, economici, stili di vita, disponibilità e accesso a servizi di qualità)


Altri articoli fanno riferimento a diritti quali :

• dignità

• rispetto fede religiosa

• riservatezza delle comunicazioni

• libertà personale

• inviolabilità del domicilio


Articoli 13. 16, 17, 21

riferibili ai cosiddetti

DIRITTI CIVILI o diritti di libertà

=

insieme di libertà e prerogative garantite al cittadino dallo Stato a cui

appartiene (singolo o assiciazioni)

DIRITTI CIVILI

Garanti, per il cittadino, dell’intangibilità della sua libertà, dalla quale deve essere esclusa

qualsiasi intromissione da parte dello Stato

DIRITTI DEGLI UTENTI

Negli ultimi trent’anni si sono andate costituendo e concretizzandosi una

serie di azioni che hanno come scopo basilare la TUTELA dei DIRITTI

FONDAMENTALI dei CITTADINI, che per svariate motivazioni, si

trovino a dover accedere al SSN e ai suoi presidi, oppure a strutture che

accolgono persone anziane o portatrici di handicapp…etc


CARTE dei DIRITTI del MALATO, hanno seguito questa crescita

esponenziale, andando a vigilare, sorvegliare, le eventuali situazioni in cui si ravvisino casi di negligenza,

omissione dei diritti, etc


Responsabilità ravvisabili a livello:

1) legislativo, se non sufficientemente consono a regolamentare diritti e doveri delle persone

2) individuale, come operatore sanitario;

3) organizzativo, quando il suo operato non pone al centro, come priorità assoluta, la persona e il suo bisogno

D.Leg. 502/1992

• Istituzione delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere

• Sistema organizzativo dei servizi

D.Leg. 502/1992

Ha effettuato un riordino per ciò che concerne la disciplina in ambito sanitario …

Chiaro il riferimento ad un sistema organizzativo dei servizi a supporto e miglioramento della prestazioni e della tutela dei diritti dei cittadini

D.Leg. 502/1992

“Clienti”: consapevolezza che le persone si

rivolgono alle strutture sanitarie, socio

sanitarie per ricevere:

• servizio affidabile

• facoltà di scelta fra le diverse opzioni ed

orientamenti della struttura

Cliente-Persona: chi esprime un bisogno

Cliente-Cittadino: chi è portatore di diritti

inerenti la salute e doveri verso a collettività

Persona come paziente,

unica dimensione: passiva vs consapevolezza e partecipazione =

attore delle scelte

Persona come utente,

contenerla in un unico ruolo: mero usufruitore di un servizio

CITTADINO-UTENTE

Mutata sensibilità nel rapporto medico-paziente

D.L. 502/1992

• Centrale il problema della valutazione

qualitativa dei servizi erogati alla

persona

• METODO di GARANZIA della

QUALITA’ offerta

• Assegna un ruolo forte agli enti

erogatori di servizi per orientare la

propria mission nel fornire una buona

qualità ai cittadini-utenti

D.L. 502/1992

La sanità, più di altre organizzazioni, deve poter

erogare servizi di qualità, in quanto offre servizi indispensabili per la totalità della popolazione

L. n. 241/90

Ottimizzazione servizi erogati

Principi di efficienza e trasparenza

Detta principi e stabilisce regole che valgono soprattutto nei rapporti fra cittadini ed

amministrazioni

L. n. 241/90

Nasce la CARTA DEI SERVIZI:

tutela dei cittadini-utenti

Non come semplice riconoscimento formale di garanzie, ma come

attribuzione ai medesimi di potere di controllo diretto sulla qualità dei

servizi erogati

CARTA DEI SERVIZI

Documento di ogni P.A. che è tenuta a fornire ai propri utenti

Fornisce modalità, criteri, strutture attraverso cui il servizio viene

attuato, diritti e doveri, modalità e tempi di partecipazione

Fondamentale per il principio di trasparenza

D.L. 502/1992

Art. 14:

ribaditi i temi cardine della Carta

dei Servizi in riferimento a materia

di partecipazione e tutela dei

diritti dei cittadini

D.L. 502/1992: art. 14:

• personalizzazione delle cure • umanizzazione• diritto all’informazione• indicatori di qualità • diritto al reclamo• impegno da parte delle ASL a rilevare e analizzare segnali di disservizio ed individuarne i responsabili

D.L. 502/1992

La verifica del rispetto degli standard individuati deve essere promossa

periodicamente e realizzata anche in collaborazione con le organizzazioni

dei privati cittadini

D.L. 502/1992

Lo Stato tutela, in questo modo, i cittadini che si trovano nelle

condizioni di dover accedere, a vario titolo, alle strutture poste

in essere dal SSN

CARTA dei SERVIZIPatto fra strutture del SSN e i

cittadini

Obiettivi generali:

l’incidere sul rapporto fra cittadini-utenti ed amministrazioni

eroganti servizi, andando ad individuare alcuni nodi importanti

su cui agire

CARTA dei SERVIZI

Nella parte dedicata ai suoi principi fondamentali, la Carta si richiama ad altri articoli della Costituzione italiana:

n.31, 33 e 34

CARTA dei SERVIZI

Benchè ogni ASL definisca delle proprie carte, specifiche per la propria realtà,tutti i modelli di Carta dei Servizi devono contenere dei principi fondamentali, stabiliti dalla direttiva citata, essi sono:

CARTA dei SERVIZI

EGUAGLIANZA:

di diritto all’accesso ai servizi

E’ vietata qualsiasi discriminazione nell’erogazione dei servizi e delle prestazioni per motivi legati a sesso, razza, lingua, religione,

opinioni politiche, condizioni psico-fisiche e socio-economiche

CARTA dei SERVIZI

IMPARZIALITA’:

i servizi, le prestazioni sanitarie, vengono erogati dall’ASL, tramite i suoi dipendenti, secondo criteri che rimandano ad obiettività,

equità, regolarità

Divieto di ingiustificate discriminazioni nell’erogazione

CARTA dei SERVIZI

CONTINUITA’:

Occorre garantire continuità e regolarità dei servizio anche quando

presenti situazioni particolari (tensioni sindacali, scioperi, etc) nel rispetto della deontologia professionale e dei principi stabiliti dalla legge italiana

(sanzionabile l’interruzione di servizio)

CARTA dei SERVIZI

DIRITTO DI SCELTA :

tra i diversi erogatori di servizio

Il cittadino è libero di scegliere dove farsi curare purchè

strutture comprese nel SSN

CARTA dei SERVIZI

PARTECIPAZIONE :

fa riferimento alla gestione partecipata, come previsto dalle

legge, di tutti i soggetti responsabili dell’attuazione della Carta dei servizi: la Direzione generale e sanitaria di una ASL, il personale in senso più

ampio, le organizzazioni di volontariato a tutela dei diritti

CARTA dei SERVIZI

EFFICACIA ED EFFICIENZA:Rapporto risultati ottenuti/obiettivi prefissati

Rapporto risorse impiegate/risultati ottenuti

CARTA dei SERVIZI: INDICATORI

Strumenti per l’autovalutazione e la verifica

dell’efficienza gestionale:

• Personalizzazione-umanizzazione delle cure

• Garanzia del diritto all’informazione

• Qualità delle prestazioni alberghiere

• Andamento attività di prevenzione

CARTA dei SERVIZI

• Per la particolare tipologia di prestazioni sanitarie che l’Azienda è tenuta ad offrire, deve avere un forte orientamento ad assicurare alti livelli di qualità che siano finalizzati alla diagnosi e alla terapia

• I criteri di efficienza e di efficacia utilizzano tutti gli strumenti idonei per un buon andamento del lavoro che comprenda la piena collaborazione di tutti

CARTA dei SERVIZI ASL PE Missione

• Promozione, mantenimento, miglioramento stato di salute, come diritto fondamentale della persona e interesse della collettività …

• Assicura disponibilità di accesso a diverse tipologie di assistenza, servizi, prestazioni.. nel rispetto di efficienza, economicità, efficacia …

CARTA dei SERVIZI ASL PE Visione, Obiettivi

• Perseguimento della tutela della salute…

• Realizzazione di un sistema organizzativo appropriato, efficiente, adeguato, di qualità, rispetto alle esigenza dei cittadini e dei loro bisogni

• Orientamento all’umanizzazione dell’assistenza e alla soddisfazione di cittadini ed operatori … ottimizzazione delle risorse

CARTA dei SERVIZI ASL PE

• Centralità del cittadino utente

• Soddisfazione del beneficiario

• Sviluppo di rapporti di fiducia e comprensione dei reciproci punti di vista


• Informativa sulle strutture e sui servizi

• Azienda sul territorio

• U.O., ambulatori e servizi, cure primarie

• Numeri di emergenza, P.S.

CARTA dei SERVIZI ASL PE Informazione, accoglienza e tutela

Diritti:

1) Cura, premura, attenzione, rispetto dignità e proprie convinzioni

2) Identificazione dei “curanti”

3) Informazione completa, comprensibile in merito a diagnosi, terapia, prognosi


4) Consenso informato al cliente

5) Segreto professionale

(dati sensibili)

6) Diritto al reclamo


Doveri(partecipazione diretta, rispetto verso

la comunità, miglioramento della qualità ):

1) Comportamento responsabile, rispetto degli altri, collaborazione

2) Rispetto degli ambienti, delle attrezzature


3) Comportamenti verso gli altri

4) Rispetto orari, riposo…


• Standard, impegni, programmi e strumenti di verifica

• Gruppo per la valutazione della qualità

• Formazione operatori: impegno certificazione UNI EN ISO 9000/2000 (2005) = sistemi gestione qualità


Programmi : Audit civico fra S.S. regione Abruzzo, Cittadinanza attiva,

=

forma di partecipazione dei cittadini per la valutazione qualitativa dei servizi



PRINCIPI ETICI E LAVORO QUOTIDIANO

Rapporto con l’utente…

Difficoltà…

Agire pensando al bene dell’utente:

“fare il bene dell’altro”

Accettare ciò che la persona vuole per

sé, rispettando e tutelando i diritti

degli utenti e se incongruenze?


Ogni nostro comportamento fa riferimento a principi

Nessuna scelta è agita se non confrontandosi, ragionando, sui

principi basilari della scelta stessa


Comportamenti degli operatori si basano su precisi principi di

riferimento

Non è possibile, non è efficace compiere un scelta se non si è

ragionato sui principi alla base di scelte e comportamenti …


Etica e principi di riferimento diventano il punto da cui

partire per prendere decisioni che riguardano noi stessi o gli

altri

L’analisi etica è necessaria :

1) chiaro conflitto tra due o più principi

2) competizione fra principi, uno è dominante sull’altro

3) situazioni che creano disagio morale all’operatore

4) situazioni di difficile definizione, non facile prendere decisioni eticamente giuste


Nel lavoro quotidiano situazioni di “crisi” fra utente ed operatore …

“Difficoltà” che dobbiamo risolvere nel più breve tempo possibile e nella maniera più efficace ed efficiente


La risoluzione dei problemi parte quasi sempre dagli operatori … convinti di agire

per il bene del paziente!

L’intenzione di fare del bene: relativa a ciò che noi pensiamo, non sempre corrisponde a

ciò che pensa l’utente

La nostra intenzionalità, benché supportata dalle migliori intenzioni, non sempre si

mostra in sintonia con quella altrui


Persona terminale chiede gli venga fatto tutto il possibile per salvarlo, ma non conosce la gravità della malattia …

Parenti non vorrebbero rianimarlo …

Medici non propensi all’accanimento terapeutico

Verità all’utente? Autonomia delle decisioni?

Famiglia? …


Rispetto e tutela dei diritti degli utenti: accettazione di ciò che la

persona desidera per sé … può essere in netto contrasto con il nostro modo di concepire il

beneNel contempo tener conto delle

proprie conoscenze e competenze scientifiche e professionali

Problemi più frequenti:

1) Visioni diverse

L’utente propone una soluzione ad un problema

diametralmente opposta all’operatore


2) Priorità

L’utente classifica le sue priorità con una modalità incongrua, che lui ritiene

importanti, ma tali non sono per l’équipe assistenziale


3) Problemi di accettazione

L’utente pone in essere delle soluzioni per risolvere i suoi problemi di salute, sociali, spirituali, di vita in genere, che non collimano con quelle

degli operatori

Problemi etici

La ricerca di ciò che sono le “giuste” azioni, quelle considerate “buone” in un determinato contesto, può far sorgere, nel personale deputato all’assistenza, tutta una serie di

interrogativi complessi di non semplice risoluzione

Problemi etici

Principi e conoscenze vs principi e richieste persona

1) assecondare l’utente mettendo a tacere i miei principi?

2) operare secondo quello che il mio modo di vedere il problema, non tenendo in considerazione ciò che

richiede l’utente ?

Problemi etici: che fare?

Ciò che mi chiede l’utente?

Ciò che mi suggerisce la mia coscienza e la mia esperienza?

Non faccio nulla perché ritengo di non avere la responsabilità ad

agire?

ETICA

Ricorrere ad un ragionamento etico, secondo una metodologia precisa e

definita, mi permette l’identificazione dei principi etici prevalenti in quel contesto ed in quella situazione

Aiuta a prevedere i risvolti positivi e negativi che da tale decisioni possono

scaturire

PRINCIPI

Al fine di un’attenta valutazione dei bisogni e delle soluzioni nella scelta

delle azioni da porre in essere, prima di iniziare una qualsiasi attività assistenziale, dobbiamo fare

riferimento a PRINCIPI basilari che ci permettono utili considerazioni e ci

indirizzano nella scelta

PRINCIPI

Non considerarli assoluti

Guide per assunzione decisioni e conseguenti azioni

Pratica medica-infermieristica, assistenziale, ha individuato alcuni

principi fondamentali per lo sviluppo del giudizio etico

PRINCIPI

E’ opportuno che una volta deciso il percorso da intraprendere

questo sia fatto dall’intero gruppo di lavoro e in maniera continuativa

(coerenza,continuità)

Simulazione

La sig.ra Rossi deve eseguire RCS

Procedure diffuse dal servizio di radiologia:

• pulizia intestinale il giorno precedente l’esame e la mattina dell’esame

• dieta leggera la sera

• digiuno il giorno dell’esame

Simulazione

Il giorno precedente l’OSS ed infermiere procedono per la toeletta intestinaleLa signora Rossi rifiuta: troppo traumatica L’infermiere e l’OSS, dopo essersi consultati, decidono di effettuare una preparazione più blanda

Simulazione

Il giorno successivo la sig.ra non può eseguire l’esame!!!

Non adeguatamente preparata

Simulazione

RISPETTO della VOLONTA’

dell’utente:

Principio di Autonomia

Rifiuto di espletare la preparazione

intestinale

perché ritenuta troppo traumatica

Simulazione

ASSECONDAMENTO, da parte degli operatori, della volontà dell’ utente per non arrecarle disagi

Il loro voler agire per il bene dell’utente:

Principio di Beneficità

Simulazione

Il NON aver potuto eseguire l’INDAGINE diagnostica si

ripercuote sull’utente stesso, ma anche sugli altri che vedono allungarsi i tempi di attesa:

Principio di Giustizia

• Gli operatori non hanno tenuto nella giusta considerazione le loro conoscenze circa le modalità di preparazione per una simile indagine diagnostica e l’importanza di seguire le linee guida indicate dal servizio

• Con il loro atteggiamento hanno arrecato comunque un disagio all’utente che dovrà ripetere l’esame

• Non si sono avvalsi della loro professionalità e responsabilità assistenziale

• Non hanno cercato di convincere l’utente cercando di spiegarle perché era necessario rispettare le procedure

• Allungato tempi di attesa per altri utenti

PRINCIPIO DI AUTONOMIA :

autos = sé nomos = legge

Riferita all’idea di autogovernoAutonoma capacità di operare una

scelta libera da imposizioni esterne

PRINCIPIO DI AUTONOMIA

• Diritto che compete alla persona di decidere responsabilmente se accettare o rifiutare un trattamento proposto

• Per l’operatore: agire in maniera rispettosa dell’utente e della sua dignità


Aiutare la persona:prendere decisioni autonome,

ad autodeterminarsi circa le proprie volontà,

creare le condizioni ottimali per permettergli di esprimersi al meglio anche approvando o

rifiutando gli interventi, inerenti la sua salute, che gli vengono

proposti


Rispetto della persona come soggetto autonomo

=

prendere atto che le loro scelte originano da valori e

convinzioni personali


Si lega al diritto di ogni persona di:

essere informata

di dare il proprio consenso o meno alle decisioni mediche ed assistenziali che

la riguardano, consenso che deve sempre essere palesato prima di

qualsiasi intervento assistenziale e sanitario


In nessuna situazione una persona deve subire la decisione altrui senza aver

dato il suo consenso

Nel contempo la medesima ha il diritto a ricevere tutti i dovuti trattamenti, necessari in quel momento, per curare

il suo stato di malattia


Oltre al diritto al consenso e all’informazione, affinchè le persona si

renda consapevole circa le sue decisioni, si aggiunge un ulteriore

diritto, quello di RIFIUTARE le CURE MEDICHE, il diritto a decidere di

non farsi curare(tranne casi previsti per legge)

PRINCIPIO DI AUTONOMIA: problemi

Capacità variabili, da parte delle persone assistite, di essere autonome:

fattori limitanti interni: livello di coscienza, capacità mentale, età, etc

fattori limitanti esterni ambiente, disponibilità di risorse, quantità e qualità indicazioni offerte per compiere scelte


… una riflessione

in ospedale, nelle strutture, scarsa informazione su ciò che si va a

compiere e soprattutto il perché una tale manovra o indagine diagnostica, viene a presentarsi come necessaria


Informazione sufficiente ?

… accogliere paure, timori, rispondere alle domande

Spesso gli operatori che quotidianamente svolgono una

determinata attività pensano che sia routinaria, banale, così non è per

l’utente !!!


Condividere con la persona paure, ansie, preoccupazioni, è un modo per rispettarla, per rispettare la sua autonomia, la sua libertà e la

sua dignità

Vuol anche dire considerarla nella sua unicità ed irripetibilità


… un’eguale bisogno di salute

la risposta non può essere data in maniera uniforme, a tutti

indistintamente

… interventi basati sulla specifica persona

(Illness)


… persona: suoi bisogni reali in una scala che non corrisponde alla nostra…

Rischio di soffocare la possibilità di espressione … o di opporsi ad una decisione proposta dall’operatore

PRINCIPIO DI AUTONOMIA:

RISPETTO DELLA PERSONA

Rapporto asimmetrico operatore-utente:

è il primo ad avere una forza maggiore!

… utilizzata non per trasformare l’utente in soggetto passivo!

Le conoscenze tecnico-scientifiche dell’operatore, la sua autorevolezza,

le abilità di cui dispone, devono servire non per manipolare una

situazione o ottenere un consenso, ma per permettere all’assistito di continuare a esser autonomo e

consapevole nelle decisioni


• Stimolarlo nelle sue effettive capacità, non sostituirsi…

il pretesto: le cose fatte da noi saranno migliori ed in tempi più brevi

• Non infantilizzare l’assistito, evitare di utilizzare espressioni affettuose standardizzate che non tengano conto della sua peculiarità

• Comunicare ciò che si sta facendo

• Valutare le sue reazioni rispetto al nostro operato

• Garantirgli che possa, in ogni momento, esprimersi


La cura di una persona non è semplicemente un agire tecnico o l’applicazione di un protocollo, ma è cura di una singola persona nella sua particolarità e soggettività

PRINCIPIO DI BENEFICITA’ O FARE IL BENE ALTRUI :

Vi rientrano le azioni che devono tendere a realizzare il massimo bene delle persone, nel più totale rispetto della loro volontà e preferenze


DOVERE di operare per il bene

Impegno morale di ogni operatore di realizzare il massimo bene delle

persone a lui affidate, nel rispetto delle altrui volontà e

preferenze


Agire in maniera tale che le conseguenze dell’intervento

sanitario ed assistenziale risultino a vantaggio del bene della persona

nella sua integrità personale


Può includere anche l’ingiunzione di non fare il male, prevenirlo o curarlo

PRINCIPIO DI BENEFICITA’

Azioni orientate alla realizzazione del bene della persona singola e

del suo interesse

• Diritto ad essere assistito da persone competenti

• Diritto a ricevere interventi personalizzati e coerenti con i suoi bisogni


• Diritto alla salvaguardia della sua dignità, comprensiva dell’evitare il dolore, la sofferenza ed il disagio creato dall’intervento


… azioni decise ex ante, prima di metterle in pratica

… devono essere da tutti condivise

Ogni membro di un gruppo porta con sé una sua personale visione della realtà, un suo modo di interpretare le situazioni quotidiane

Diverse e molteplici le soluzioni che ogni operatore apporta al problema

Necessario il CONFRONTO, onde evitare di andare ad agire in modo discontinuo ed approssimativo


Il dover agire per il bene di una persona ha precise connotazioni

professionali

Non sempre nella situazione di poter affrontare da soli una decisone … necessario coinvolgere l’équipe di

lavoro dove si trovano più professionalità e competenze

Coinvolgere la persona


Situazioni simili non sempre uguali …

a confronto nessuna è l’esatta replica dell’altra, le persone mutano: valori,

contesto di riferimento, paure

Ogni intervento deve essere pensato per quella persona, coerentemente con i

suoi bisogni salvaguardandone la dignità


“Fare il bene”?

… ATTENZIONE alle persone e al loro stato di bisogno, manifesto o

meno

Problema non viene palesato …

sensibilità, esperienza ci permettono di cogliere richieste di aiuto quando

velate, camuffate, negate


Attenzione alla persona assistita

Tutela della salute =

significativa comprensione dei vissuti, della speranze, delle

paure della persona

Coltivare capacità di ascolto, dialogo, sensibilità psicologica, tatto… non disgiunte da quelle

tecnico-professionali


EVITARE SOFFERENZA, DOLORE, sia esso fisico che psicologico

EVITARE l’UMILIAZIONE e PRIVAZIONE

EVITARE il DISAGIO creato dall’intervento assistenziale


Anche le azioni più semplici, quotidiane, vanno inquadrate in un progetto più

ampio che contribuisca ad assicurare il bene e la qualità assistenziale

Qualità della relazione fra utente ed operatori contribuisce a rafforzare la conoscenza, la fiducia reciproca, la

partecipazione attiva


• Dimostrare interesse e partecipazione al vissuto dell’utente ci consente di rispondere meglio ai suoi bisogni dando risposte adeguate

• Diversificare la prestazione in rapporto ai bisogni soggettivi concreti dell’utente


Interessa un aspetto etico particolare ed importante per

l’OSS e per tutte le altre figure professionali nella quotidianità

lavorativa:

GESTIONE delle INFORMAZIONInei LUOGHI di LAVORO

TUTELA della PRIVACY

• Legge di riferimento … riservatezza dei dati sulla persona assistita

• Importante !!! Normata da una legge, ma anche per le implicazioni derivanti dal rapporto operatore-utente che deve essere basato sulla fiducia, sul rispetto, connotato da “delicatezza”

TUTELA della PRIVACY : legislazione Italia

• Articoli della costituzione: 15-21“La libertà e la segretezza della corrispondenza e di ogni altra forma di comunicazione sono inviolabili”

“Tutti hanno diritto di manifestare liberamente il proprio pensiero…”

• Codice Penale

TUTELA della PRIVACY : legislazione Italia

Legge 196/2003 : “ Codice in materia di protezione dei dati personali “ …

a cui si fa riferimento come diritto del singolo …

“Chiunque ha diritto alla protezione dei dati personali che lo riguardano”

TUTELA della PRIVACY: legge 196/03

• La legge disciplina la gestione delle informazioni, (trattamento dei dati … raccolti, elaborati, modificati, cancellati etc)

• L’art 1 riconosce il diritto di ognuno alla protezione dei dati personali che lo riguardano, rientrante nei DIRITTI della PERSONALITA’

TUTELA della PRIVACY: legge 196/03

La persona deve essere a conoscenza:

autore/i del trattamento

come e con quali fini

soggetti a cui possono essere ceduti

(art. 7 Diritto di accesso)

Il trattamento dei dati avviene dopo

consenso dell’interessato

TUTELA della PRIVACY: legge 196

Trattamento con il consenso dell’avente diritto

Scopo non impedire il trattamento dei dati, ma evitare che ciò avvenga

contro la volontà dell’avente diritto Definisce i diritti dell’interessato, le modalità di raccolta, gli obblighi di chi raccoglie, chi detiene, chi utilizza …

TUTELA della PRIVACY : legge 196

La legge suddivide i dati in personali, identificativi e SENSIBILI:

• salute e vita sessuale

• origine razziale/etnica

• convinzioni religiose/filosofiche

• opinioni politiche

• adesione a partiti, sindacati, organizzazioni

TUTELA della PRIVACY : CONSENSO

Obbligatorio per chi esercita la professione sanitaria e per gli organismi sanitari pubblici, il

trattamento dei dati personali solo con il CONSENSO dell’INTERESSATO e se questi dati sono indispensabili per perseguire una finalità di tutela della

salute o di incolumità fisica dell’interessato


Le organizzazioni sanitarie devono predisporre misure idonee a garanzia del rispetto dei diritti, delle libertà

fondamentali e della dignità del paziente, nonché del segreto

professionale


• Identificazione numerica

• Distanze di cortesia

• Non assumere notizie riguardanti la salute dell’ utente in situazioni promiscue…

• Informazioni telefoniche

• Chiedere all’ utente se vuole che alcuni familiari siano informati del suo stato di salute e chi nello specifico…

• Regole di condotta rispetto al segreto professionale uguali per tutti

PRINCIPIO DI NON MALEFICITA’(O NON MALEFICIENZA)

OBBLIGO: evitare di fare del male

Mettere in atto comportamenti atti a prevenire o, almeno, a ridurre, i rischi di nuocere alla persona assistita, evitando, per quanto possibile, sofferenza psichica e

psicologica

“Primum non nocere”

PRINCIPIO DI GIUSTIZIA :

Da un punto di vista generico tale principio afferma che casi simili

dovrebbero essere trattati in modo simile

Fa riferimento alla DISTIBUZIONE EQUA delle RISORSE economiche, umane, di mezzi e di tempo disponibili in quel contesto ed in quel momento

PRINCIPIO DI GIUSTIZIA

Agire in maniera tale da evitare discriminazioni, salvo che le

differenze siano rilevanti per il trattamento o giustificate


NON dare a tutti in modo eguale, ma

dare a tutti in maniera equa in rapporto alle diverse e reali

condizioni di bisogno di ciascuno


• Costante attenzione di ciascun operatore ad agire con senso di giustizia

• Corretta rilevazione dei diversi bisogni e conseguente oculata e ben programmata distribuzione delle risorse affinchè nessuno venga penalizzato


• La giustizia va costantemente esercitata, nei confronti di tutti gli utenti afferenti al servizio

• Realtà lavorative caotiche, fisicamente pesanti da sopportare … si tende a risolvere le situazioni nella maniera più veloce possibile andando ad incidere negativamente sulle capacità residue degli utenti e generando situazioni di dipendenza


• Dipendenza dell’utente, un’ ulteriore condizione di disagio

• … aggravamento del peso assistenziale, aumento delle risorse per farvi fronte … un circolo vizioso negativo per la persona, per l’organizzazione

• I bisogni devono essere raccolti per permettere un’adeguate programmazione delle attività e la distribuzione equa delle risorse, senza penalizzare situazioni e persone


• Saper ascoltare

• Sapersi relazionare, interpretare i bisogni

• Sviluppo di capacità che in casi di difficoltà relazionale permettano di cogliere anche le piccole sfumature …


Carichi di lavoro eccessivi, personale scarso, routine organizzativa …

Valorizzati per la velocità, per l’efficienza

Scarso interesse alla dimensione relazionale emotiva:tempi molto più lunghi

Rispettare il principio di giustizia è porre al centro della nostra relazione d’aiuto la

persona nella sua unicità, nel rispetto di una giusta redistribuzione delle risorse per tutti

gli utenti afferenti alla struttura


• Corretta programmazione e distribuzione del lavoro individuale

• Assicurare interventi equi ed imparziali, (simpatia, gratificazione)

• Attenzione particolare a quelle persone che vivono situazioni particolari di disagio, marginalità, abbandono da parte dei famigliari … discriminazione positiva verso soggetti più deboli

• Rispetto della privacy

Principi, impossibilità al consenso

Persona ha perso la capacità di verbalizzare il suo consenso-dissenso rispetto alle cure che le vengono date

Impossibile arrivare a creare le condizioni per avere un consenso informato … difficile incidere sui principi in particolare per ciò che riguarda l’autonomia e l’autodeterminazione nelle scelte di natura sanitaria


• … agire basandoci sulle indicazioni che ci giungono dalle direttive anticipate

• … coinvolgere i familiari o le figure di riferimento rappresentative per la persona, interrogarle su quelli che sono stati manifestati come desideri prima che giungesse l’incapacità di farlo


INTERPRETAZIONE che l’équipe di cura fa del problema e dei desideri dell’utente, tenendo conto dei suoi convincimenti, oltre ad un’attenta

valutazione delle competenze professionali

Soggettività dell’operatore (valutazione effettuata: obiettività e

lucidità)


• Scelte: valutate ed approvate dall’intera équipe di cura dopo un confronto fra operatori, ognuno con il suo contributo etico e professionale

• Se in precedenza sono stati ravvisati “fatti” che ci possono far capire in che direzione agire, anche attraverso una comunicazione non verbale o in contesti diversi o attraverso il racconto di persone che stavano vicine all’utente, occorre farlo presente

RISERVATEZZA

• Natura confidenziale delle informazioni, non tutte pertinenti per il nostro lavoro, registrarle?

• R. durante l’effettuazione dei colloqui

• R delle informazioni, la privacy

• Utilizzo di strumenti informatizzati

CONTENIZIONE

• Nei confronti delle persone anziane, incapaci, gli operatori hanno l’obbligo morale e giuridico di proteggere le persone a loro affidate da pericoli ambientali, fisici e psicologici, garantendone la sicurezza

• La contenizione è un problema molto complesso … solo su prescrizione medica e quando realmente necessario

CONTENIZIONE:

• “Assiste la persona non autosufficiente utilizzando, qualora ne sussista la necessità di tutela, misure di controllo solo secondo prescrizione medica”

• Il dovere di custodia e di protezione si collega al diritto alla sicurezza delle persone non autosufficienti, ma si scontra con il diritto alla libertà e all’autonomia e a volte con il diritto alla dignità

CONTENIZIONE

Scontro fra più principi:

P. di Beneficità: necessità della contenizione

VS

P. di Autonomia e Autodeterminazione: diritto della persona alla libertà di

movimento e di decisione

Altri principi …

PRINCIPIO DI VERIDICITA’

dovere di dire la verità, di non mentire alla persona assistita ed ai familiari

Sincerità nella comunicazione tra componenti dell’équipe

PRINCIPIO DI VERIDICITA’

• Realtà lavorativa due casi emblematici: UTILIZZO di PLACEBO, NON RIVELAZIONE della DIAGNOSI La prima è ingannevole e può pregiudicare il rapporto utente-operatore

• La seconda … il medico non comunica, l’infermiere, l’OSS non possono farlo …

PRINCIPIO DI FEDELTA’

• F. ai propri incarichi, non venir meno a questa e agli impegni assunti

• Doveri inerenti il rapporto di fiducia operatore-assistito, compresi quelli previsti dalla legge

PRINCIPIO DI VULNERABILITA’

( 1998)

ambito bioetico, inteso come limite intrinseco e fragilità della

condizione umana

(Autonomia, Integrita’, Dignita’)

Altri principi …

• Centralità persona umana: aspirazione ad una qualità di “vita buona” nelle varie fasi della vita

• Dimensione sociale della vita e del lavoro di cura: impegno dell’operatore a ricercare e sostenere le relazioni positive, valorizzando le risorse dell’individuo e dell’équipe di lavoro

Altri principi …

• Dimensione istituzionale: la qualità della vita necessita di condizioni istituzionali che favoriscano il reale ben-essere dell’individuo e dell’operatore

• Impegno tecnico-operativo: solida formazione e valide conoscenze anche a livello interdisciplinare



CURARE E PRENDERSI CURA

Cura: ambiti semantici

• Campo medico: terapia, trattamento, guarigione

• Campo “altro”: prendersi cura, sollecitudine, attenzione, interesse verso un‟altra persona

“To cure”: guarire, sanare; disease = malattia oggettiva, affezione patologica

“To care”: prendersi cura di qualcuno, preoccuparsene;

illness = malattia

malattia vissuta soggettivamente,

afflizione, stato di sofferenza

CURE e CARECondizione umana: insieme dei due

aspetti L‟operatore sanitario è chiamato a

rispondere ad entrambi e a far COESISTERE, nel proprio agire personale, il momento tecnico-

scientifico della cura terapeutica“saper fare”, con il momento

relazionale della cura esistenziale“saper essere”

• Cura: nascita e per tutta la vita; cura di sé, degli altri

• Mito di Cura: simbolo potente della vulnerabilità che caratterizza l‟essere umano,il bisogno radicale di essere sostenuto dalla cura

Cura “accompagna” l‟uomo…

… ha modellato l‟uomo con dedizione, preoccupazione,

responsabilità:

dimensioni costitutive dell‟essere umano

“Prendersi cura di qualcuno è un’attività antica, silenziosa, lenta e quotidiana…

Sta nell’ombra dei momenti che escono dall’ingranaggio… arriva cura come presenza avvolgente, consolante,

sensibile, accoglie paure, fragilità, affanni. Accogli i dubbi, la ricerca di

senso, la paura della finitudine, la vergogna di un corpo bisognoso e

difettoso, a volte dolente e scomodo”

PRENDERSI CURA

• Atteggiamento relazionale che porta ad aprirsi all‟altro, riconosciuto come persona, avente valore

• Attenzione, accoglienza, ascolto, rispetto, apertura vs pregiudizi e stereotipi

• Modalità, approccio, comportamento verso la persona “tutta”

PRENDERSI CURA: assunzione responsabilità

• Cura competente

• Cura interessata

• Cura attenta

• Cura “custode”

Forte coinvolgimento degli operatori

“Curare è un gioco complesso e contraddittorio… conoscenze tecniche e stati d‟animo, emozione e sensibilità,

capacità d‟immedesimazione e d‟introspezione”

DIMENSIONE ETICA DELLA CURA

Prendersi cura, pratica relazionale che impegna chi ha cura nel fornire: energie, competenze, tempo per soddisfare bisogni materiali e non

dell‟altroAssunzione di responsabilità = rispondere nella “giusta misura”

all‟altro con responsività, disponibilità emotiva e

cognitiva, empatia, ascolto, competenza tecnica…

COMUNICAZIONE:mettere in comune

“E‟ impossibile non comunicare”

Elemento essenziale mediante il quale si

realizza la relazione interpersonale

Condivisione,mettere in relazione

Modalità attraverso la quale si

instaurano, si strutturano, i sviluppano

le relazioni sociali e si afferma il sè

COMUNICAZIONE:mettere in comune

• C.verbale: parole/significato simbolico

comprensione

• C. non verbale: sguardo, gestualità,

• movimenti del corpo…

• C. paraverbale: tono della voce,pause,

silenzi…

2 piani: contenuto e relazione

Comunicazione efficace:

• Osservare, ascoltare, stabilire contatto fisico

• Prestare attenzione a contenuto/relazione

• Verificare la comprensione del significato ed il senso che ha per la persona

• Verifica della comprensione degli ostacoli della persona

• Manifestare empatia, rispondenza emotiva, partecipazione al vissuto dell‟altro

RELAZIONE D‟AIUTO

• Rapporto fra due persone: persona/operatore

• Relazione interpersonale, “incontro”

• L‟operatore: tramite “l‟esserci”, il “condividere”, il “prendersi cura, fornisce aiuto… necessario: capacità, competenza, controllo e “regia” del processo di aiuto…

RELAZIONE D‟AIUTO

• Autenticità: presenza chiara di fronte all‟altro. Autoconoscenza, accettazione di sé

• Considerazione positiva: non porre condizioni all‟accettazione o al mantenere una positiva disposizione verso la persona cui è rivolto l‟aiuto

RELAZIONE D‟AIUTO

• Empatia:”entrare” nello schema di riferimento dell‟altro (intenzionalità, delicatezza). Mettersi nei panni dell‟altro senza processi di identificazione e proiezione

Sospensione del giudizio, astenersi da pretese di un sapere tecnico-scientifico

INFORMAZIONI PERSONALI

… comportamento corretto …

OBBLIGO da parte degli operatori al mantenimento della RISERVATEZZA di

tutte quelle informazioni che riguardano la SFERA PRIVATA di un individuo,

utilizzandole solo dopo il suo consenso anche quando è stato il medesimo a richiedere

assistenza e cura


TRASMISSIONE e l‟UTILIZZO delle

INFORMAZIONI tra i vari operatori

deve avvenire per un unico scopo:

l‟INTERESSE dell‟ASSISTITO,

garantire la continuità assistenziale


Passaggio di consegne in cui si trasmettono informazioni riguardanti:

condizioni psico-fisiche dell‟utente

in corso terapie particolari o preparazioni in vista di esami strumentali

se necessità di particolare assistenza dovuta all‟insorgenza di sintomi, ad esempio, la febbre, il dolore, etc.


… si entra nella vita dell‟utente Diversamente sarebbe difficile conoscere i reali bisogni di una persona e impossibile fornirgli

l‟assistenza di cui necessita nel miglior modo possibile e con la continuità che l‟intervento assistenziale deve avere

come fondamento essenziale


L‟accedere alla sua sfera personale e corporale deve venir fatto nella maniera più rispettosa possibile,

basando il proprio comportamento su quelli che sono i dettami dell‟etica e

della deontologia professionale


“ comportamento riservato”

questa riservatezza risiede nel rispetto dell‟altro, rispetto

non solo formale, ma di “fatto”, quotidiano


… spesso il lavorare con persone che ci sono estranee ci allontana da

questa dimensione

… pensiamo a fare il nostro lavoro al meglio possibile, ma non ci caliamo nella soggettività dell‟assistito …

FIDUCIA

Il rispetto ci porta a stabilire un rapporto basato sulla

fiducia con la persona assistita che deve essere reale, tangibile e non fittizio

RISERVATEZZA

“Caratteristica di ciò che è improntato alla discrezione, al

rispetto del segreto e dell‟intimità e può associarsi, se riferito ad una

persona, a tutto ciò che concerne il ritegno, la serietà”

(Devoto,Oli, 2002)

• Bisogno di intimità e riservatezza aumenta in condizioni di fragilità e sofferenza

• Dovere morale e professionale, obbligo degli operatori

• Chi sperimenta il rapporto di aiuto deve poter contare su questo impegno costante alla riservatezza, al rispetto della personalità, dell‟intimità, al rispetto del proprio corpo…

PUDORE

Primo aspetto di riservatezza

“Senso di avversione e difesa nei confronti degli aspetti equivoci e

morbosi del sesso, ritegno e vergogna” (Devoto, Oli)

Scienze umane: il pudore non si limita all‟ambito sessuale, ma investe l‟uomo in tutte le sue dimensioni: fisiche ,

psichiche, spirituali

PUDORE

• Problematica importante è l‟incontro ed il rapporto con l‟altro

• Manifestazione tipicamente umana, (non esiste nel mondo animale)

• Si colloca alla “frontiera” fra sé e l‟altro, esiste all‟interno di ogni relazione

SENSO del PUDORE

SENSO del PUDORE, sentimento della VERGOGNA che la persona prova

durante alcune pratiche assistenziali e/o cliniche

(persona anziana, donne mussulmane,

adolescenti, etc)

SENSO del PUDORE

• Esercizio della pratica!• Se il pudore investe la relazione con l‟altro non può che tradursi in esperienza di attenzione, di attesa, di rispetto

• Tecnicismo = prezioso; rischio di intrusività ed invasività, stabilire un rapporto di intimità

Intervento di aiuto: necessario ma ferisce il

pudore della persona assistita e provoca

umiliazione

Consapevolezza del disagio

Operatori: incontro con la persona,

oggettivazione del corpo e tecnica, routine, difficile equilibrio!

… nel limite del possibile, attuare le modalità dopo aver concordato

con l‟utente i tempi e i modi dell‟intervento assistenziale,

soprattutto per quelli che vanno ad incidere sull‟intimità e sul

pudore

PUDORE: rispetto

• Obbligo morale

• Sancito dal Codice di procedura penale (ispezioni corporali)

specifiche raccomandazioni per far diminuire l‟imbarazzo di chi si trova costretto, per più motivi, a doversi

denudare davanti ad estranei

VERGOGNA

Analogie con il tema del pudore

Sentimento della vergogna è strettamente legato alla

corporeità, in particolar modo quando si è totalmente

dipendenti da altri

VERGOGNA

Vergogna: deformazione del proprio corpo, impossibilità a rispettare gli

impegni, condizioni di dipendenza, non autosufficienza, mancanza di

autonomia…

Linguaggio del corpo come premessa alla conoscenza e decifrazione

VERGOGNA

Vergogna, ma anche impotenza, impossibilità a dire di no!

• Perché non si è in grado di fare diversamente

• Perché l‟operatore è visto come colui che in quel momento ha potere e verso il quale non ci si può opporre

• A volte lo stesso viene idealizzato come il risolutore dei propri problemi

… attività assistenziali quotidiane, la “violazione” dell‟intimità fisica diventa “violazione” dell‟intimità psicologica

… sottile linea fra ciò che il mondo dell‟utente e ciò che è il nostro lavoro

… non può fare lo stesso con noi

… lo interroghiamo, lo denudiamo, fisicamente e psicologicamente !

CONDIVISIONE DEGLI SPAZI

Le persone devono forzatamente condividere questa condizione con gli

altri utenti; condividere gli spazi comuni porta al problema

dell‟INVASIONE dello spazio privato dell‟individuo

Violazione della privacy

La persona perde la capacità di esprimere il suo punto di vista perché deve sottostare agli

interventi assistenziali così come previsti e proposti

Laddove possibile, permettere all‟utente di continuare a

mantenere le sue abitudini, i suoi ritmi di vita …

Il rispetto del pudore e dell‟intimità devono diventare una pratica quotidiana: un modo di

essere al di là dei nostri doveri, una consuetudine, rispetto dei

codici etici e deontologici

SEGRETO

… aspetto fondamentale nel rapporto con l‟utente, relativo a tutto ciò che

lo riguardaHa un fondamento etico: la difesa del

“suo mondo”Ulteriore esigenza:

RELAZIONE fondata su di un rapporto di FIDUCIA reciproca La segretezza: presupposto

indispensabile affinchè si instauri un rapporto di fiducia

SEGRETO

Obbligo di mantenere il segreto su tutto quanto si viene a conoscenza per ragioni del proprio lavoro o

professione

In particolare per le professioni sanitarie è diventato imperativo

morale!

SEGRETO PROFESSIONALE

Giuramento di Ippocrate

“Tutto ciò che io avrò veduto ed udito io lo tacerò e lo

conserverò come un

segreto …”

SEGRETO

• Tutto ciò che non deve essere divulgato, circostanza o notizia attinente la sfera intima del soggetto

• Vincolo etico e deontologico prima ancora che giuridico

• Vincola l‟operatore a non rivelare ciò che abbia udito, visto o in qualche modo appreso in virtù del rapporto fiduciario con la persona assistita


Comportamento quotidianamente orientato alla RISERVATEZZA:

dovere!

Riservatezza deve sfociare nel preciso obbligo al SEGRETO PROFESSIONALE

Tutela la libertà e la sicurezza dei rapporti professionali


• E‟ il segno della nostra professionalità

• Denota il rispetto che abbiamo verso l‟altro

• La riservatezza delle notizie dimostra l‟intima convinzione di dover dare una risposta concreta alla fiducia che l‟utente ripone in noi


E‟ da ritenersi un comportamento assolutamente non etico, deprecabile, utilizzare le informazioni in nostro possesso in modo diverso da quello strettamente inerente la nostra

attività

Lo stesso si può dire quando si fanno allusioni a certe notizie …


… l‟obbligo al mantenimento del segreto su tutto ciò di cui si viene a

conoscenza all‟interno del proprio ambito lavorativo e professionale

… è sufficiente che si manchi a quest‟obbligo per una sola notizia ed una sola volta per essere punibili …

SEGRETO PROFESSIONALE:fondamenti giuridici

Art 622 Codice Penalechiunque, avendo notizie in virtù del

proprio stato,della propria professione, di un segreto, lo riveli, lo diffonda senza giusta causa e lo impiega a proprio o altrui profitto,è

punito, e se da ciò ne deriva nocumento: sanzioni

(1993 sono considerati nocumento anche i supporti informatici che contengano dati,

programmi etc)

SEGRETO PROFESSIONALE:fondamento deontologico

• Ogni operatore sanitario deve inoltre far riferimento al proprio codice deontologico, come piena assunzione di responsabilità personale, nel rispetto della fiducia che l‟utente ha in noi riposto …

• C.D. infermieri 2009 art. 26, 28


Al segreto professionale sono tenuti tutti coloro che, in virtù del proprio stato, vengono a conoscenza di alcune informazioni :

• studenti

• sacerdoti

• consulenti esterni …

SEGRETO PROFESSIONALE:

• In ragione della propria professione e/o della propria arte:

ausiliari

OSS, prima e dopo l‟ espletamento del tirocinio …

• Gli impiegati in virtù del proprio ufficio


Diffondere le notizie viene considerato,

dal Codice penale,alla stregua di un

FURTO di COSE PRIVATE,

per cui sottoposte a precise normative dello Stato

Non è furto di cose private denunciare malattie infettive contagiose …

prioritario salvaguardare la collettività dalla possibile diffusione della

malattia ritenendolo un bene maggiore al bene del singolo

• Tutto ciò di cui veniamo a conoscenza sui nostri assistiti NON può essere OGGETTO di CONVERSAZIONE con i nostri familiari, amici, colleghi di altri reparti o servizi diversi dal nostro

• Solo per motivi assistenziali ci è permesso il rapporto giornaliero con i nostri colleghi e sempre in virtù della continuità assistenziale

La trasmissione delle informazioni è finalizzato al piano d‟assistenza e

avviene con le altre figure professionali che come noi sono tenute

al mantenimento del segreto professionale

Eticamente parlando l‟impegno al segreto è uno dei più vincolanti

… da atto ad una querela da parte dell‟utente mettendo in atto un procedimento di tipo penale nei

confronti del trasgressore

A tutt‟oggi in Italia sono poco frequenti casi di denuncia di violazione

del segreto professionale Un‟attenta osservanza del principio?

Più imputabile alla difficoltà oggettiva di un utente alla denuncia di un

operatore o servizio di cui ha bisogno in quel momento!

SEGRETO PROFESSIONALE:fondamenti giuridici

Altre norme fanno riferimento al dovere specifico di riservatezza come

il Codice Cassese del 1994

… il lavoratore si deve astenere dal diffondere informazioni pubbliche che possono andare a ledere l‟immagine

della Pubblica Amministrazione

SEGRETO D‟UFFICIO

DPR n. 3/1957

riguardante i doveri del pubblico dipendente, in cui si fa specifico riferimento al segreto d‟ufficio,

articolo poi modificato nel 1990 con la legge 241

SEGRETO D‟UFFICIO

Art.n 326 Codice Penale

… il pubblico ufficiale o incaricato che violi i doveri inerenti le sue

funzioni o il suo servizio, che riveli notizie che devono rimanere segrete o

ne agevoli la loro conoscenza abusando, in tal modo, della sua

autorità, è punibile

SEGRETO D‟UFFICIO

Pubblici ufficiali/incaricati dipubblico servizio:

impiegati dello Stato o di altro ente pubblico che prestano permanentemente o temporaneamente un pubblico servizioogni altra persona che presta permanentemente o temporaneamente, gratuitamente o con retribuzione, volontariamente o per obbligo, un pubblico servizio

SEGRETO d‟UFFICIO

La punizione è ancora più grave della precedente riguardante il segreto

professionale

La procedura avviene per ufficio, senza che vi sia la denuncia da parte

della parte lesa

SEGRETO d‟UFFICIO

… la rivelazione del segreto d‟ufficio lede la dignità della professione che un operatore svolge, la dignità del

malato, ma diventa un reato contro la Pubblica Amministrazione che ha

precise finalità da perseguire a nome e per conto dello Stato

GESTIONE DELLE INFORMAZIONI NEL GRUPPO DI LAVORO

La gestione delle informazioni all‟interno dell‟équipe assistenziale riguarda più ambiti: salute, sfera

emotiva, affettiva, sociale, spirituale


Al segreto e alla riservatezza delle informazioni non fanno riferimento solo le leggi dello Stato, ma anche le Carte dei

diritti del malato

Art. 14 legge 502/1992


DISTINGUERE fra ciò che è “segreto” e ciò che sono le informazioni di cui ci

avvaliamo per offrire assistenza Non tutte le informazioni che riguardano

l‟utente sono necessarie per il nostro lavoroAlcune volte sono confidenze che non

aggiungono o tolgono niente all‟intervento assistenziale

(HLA)


… utente affetto epatite di tipo B(trasfusione di sangue? tossicodipendente?)Portatore di una patologia trasmissibile; adozione di misure che impediscano la

trasmissione …Come l‟abbia contratta non è un

„informazione rilevante per l‟équipe, mentre per l‟utente può essere molto importante mantenere la privacy sulle sue precedenti

abitudini di vita, perché fonte di vergogna o perché teme un giudizio negativo


Spesso le informazioni più segrete vengono rivelate al personale che quotidianamente è

più a stretto contatto con l‟utente

… ancora presente sudditanza verso il medico, l‟atteggiamento dell‟utente è “down”

rispetto a quest‟ultimo … il medico è presente per archi temporali esigui,

soprattutto se confrontati con quelli di altri professionisti


Queste “confidenze” sono spesso legate a situazioni di necessità … alleggerire le tensioni interne, confidandosi con gli operatori con cui maggiormente ha sviluppato un rapporto di fiducia

Fiducia : l‟utente è certo che tali informazioni non saranno divulgate al di fuori del contesto in cui si trova o con

persone estranee


Nel passare le consegne tra un turno e l‟altro occorre selezionare le

informazione e fornire solo quelle inerenti l‟assistenza e la sua

continuità


Nessuna informazione deve essere data ad altri operatori che non siano

parte del gruppo di lavoro, nè all‟esterno della struttura lavorativa


Quando vi sono dubbi, conflitti, che nascono dalla natura delle informazioni che abbiamo ricevuto, può essere difficile dire quali siano veramente utili o meno per il

nostro lavoro

In questi casi è sempre necessario il confronto con il gruppo, con il proprio

referente

GESTIONE DELLE INFORMAZIONI

VERSO UTENTE E/O FAMILIARI

• Ambito molto delicato e complesso, interessa il PROBLEMA della VERITA‟

• Dire la verità? Non dirla? Come dirla? Problemi quotidiani che generano interrogativi etici e morali molto forti

GESTIONE DELLE INFORMAZIONI VERSO UTENTE E/O FAMILIARI

L‟informazione circa la diagnosi (identificazione della malattia),la prognosi (previsione sul decorso e

sull‟esito della malattia), le decisioni terapeutiche, sono di ESCLUSIVA COMPETENZA

MEDICA


L‟infermiere può fornire chiarimenti, può approfondire

l‟argomento qualora richiesto ma mai prima che sia avvenuto il

colloquio fra medico, utente e suoi familiari se richiesti


• OSS: confrontarsi con gli infermieri circa le informazioni che sono state date all‟utente e se questo ha chiesto ulteriori chiarimenti sulle sue condizioni di salute

• Fondamentale è avere un comportamento univoco

• Tutto il personale deve essere a conoscenza di ciò che l‟utente sa e ciò che non sa, mantenendo una linea comune


• Le informazioni da dare all‟utente devono essere coerenti e precise per tutti

• La coerenza deve palesarsi anche fra i messaggi verbali e quelli non verbali che vengono trasmessi all‟utente e alla sua famiglia


Diagnosi di malattia Sino a che il medico non comunicherà l‟esatta diagnosi all‟utente e alla sua

famiglia, ogni operatore, se interrogato, mantiene un linguaggio neutro …

Cerca per quanto possibile di tranquillizzare la persona … né mentire, né banalizzare Lo scopo è di non creare dubbi e tensioni

all‟utente e alla famiglia… rapporto di lealtà e stima indispensabile


• Risposte non univoche creano paura, disorientamento, apprensione, non fiducia

• Le INFORMAZIONI devono essere COMPLETE, CORRETTE, ESAURIENTI

• Solo in questo modo potremmo chiedere all‟utente un suo coinvolgimento responsabile alle decisioni che lo riguardano


• Domande a cui non sapete e/o non potete rispondere? Demandate a chi di competenza

• OGNI OPERATORE ha PROPRIE COMPETENZE e RESPONSABILITA‟

• Ognuno di questi contribuisce ad informare l‟utente per il suo ambito di competenza all‟interno dell‟organizzazione in cui lavora


Trovare le GIUSTE PAROLE…

ogni utente è un mondo a sé

PAROLE APPROPRIATE a quella persona affinché sia messo nella condizione di capire e comprendere le informazioni

al meglio

GIUSTE PAROLE

… il personale medico

Utilizzo di parole incomprensibili, terminologie astruse, scarsissima

aderenza a ciò che è il vissuto della persona che ci sta di fronte …

(anziani, extracomunitari, analfabeti…)

GIUSTE PAROLE

… il livello emotivo, al momento della comunicazione di una diagnosi, tanto

più se grave, è sempre alterato

Le persone hanno paura, sono ansiose, recepiscono una minima parte

delle informazioni

Non unica comunicazione

GIUSTE PAROLE

Il codice deontologico del Medico è molto preciso per ciò che concerne l‟informazione:

• utilizzo della forma personalizzata

• tener conto del livello culturale

• evitare terminologia eccessivamente tecnica

GIUSTE PAROLE

… tener presente il grado di emotività, anche in relazione alla

prognosi, verificare quali sono le reali capacità dell‟utente di discernere in

modo da renderlo capace di una maggiore lucidità possibile per

comparare benefici, rischi, alternative

GIUSTE PAROLE

• VERIFICARE il grado di COMPRENSIONE della persona assistita è una priorità

• Se pensiamo che questa non abbia capito a sufficienza tornare sull‟argomento, modificando, se occorre, il linguaggio

• Se presenti meccanismi di difesa di rifiuto, di allontanamento, di sublimazione, ci avvaliamo del supporto psicologico

GIUSTE PAROLE

• Non vogliamo far del male all‟utente riportandolo alla realtà … dobbiamo renderlo partecipe della sua malattia ed aiutarlo nella gestione quotidiana del problema

• Esistono pazienti che non vogliono essere informati, lo esplicitano all‟ingresso …la comunicazione viene fatta, su apposita indicazione , al familiare, situazioni limite …

Molto più difficile è la gestione!

RISPETTO DELLA SFERA PRIVATA: significa

• Dare una risposta concreta alla fiducia riposta negli operatori

• Continuità assistenziale: trasmissione di informazioni osservate e raccolte durante il proprio lavoro a coloro che hanno diretta responsabilità sull‟utente

• Gli operatori gestiscono e trasmettono le informazioni di loro competenza dopo averle concordate con l‟équipe di lavoro



ASPETTI PROBLEMATICI NELL’APPROCCIO A PERSONE

IN CONDIZIONI DI “DIVERSITA’”

NURSING TRANSCULTURALE

Un aspetto che può far sorgere problemi di ordine etico è

l’ALTERITA’

Sebbene viviamo nell’era della globalizzazione, degli interscambi, il rapporto con la diversità è diventato

altamente problematico

• L’esperienza professionale degli operatori sanitari è attraversata da continue presenze dell’altro…

• A queste relazioni interpersonali rispondiamo in maniera differente e a ciascuno in forma singolare

• Entrare in relazione con l’altro implica entrare in contatto con un’altra identità, con qualcuno che è “diverso”

Il confronto con la diversità: fattore essenziale della nostra evoluzione

come personeFaticoso confronto quotidiano con il “differente da sé”: ognuno sviluppa la

propria identità in un duplice percorso:

differenziazione/identificazioneconfronto/dialogoscontro/incontro

fatica/arricchimento

ALTERITA’

Essere “altro”

Contrario di identità

Qualcosa, qualcuno di distinto e di

eterogeneo

Eterogeneo: che ha natura o proprietà

differenti

ALTERITA’ e DIVERSITA’

Attribuite non all’individuo singolo in quanto essere differente da un altro, ma solo ad alcuni aspetti caratteristici

che lo rendono dissimile rispetto all’omologazione del gruppo

La presenza del “diverso” nella società genera conflitti, manda in crisi il

normale funzionamento del sistema, condiziona in modo forte

ALTERITA’ e DIVERSITA’

Spesso vista in chiave negativa, pericolo, minaccia della propria

identità

Presenza del diverso genera sentimenti di sospetto, ansia,

paura

• Percepire la differenza non come un limite ma come valore, risorsa, diritto

• Incontro con l’altro: scontro, mai discriminazione

• Pregiudizio non avallato da fatti ma da opinioni, condiziona fortemente le nostre relazioni sociali, ostacolando il contato con l’altro

Pregiudizio non è innato!

Suo fondamento nelle influenze familiari, ambientali, sociali

Educarci ed educare alla differenza

Cultura dell’accoglienza

vs

omogenizzazione culturale

Perché ciò avvenga:• Porci come elementi centrali della relazione

• Ascolto e dialogo• Ricerca comune• Capacità critica di porsi domande• Empatia• Attivare reti di discussione• Uscire dagli schemi, essere creativi, divergenti

Tanti “volti” della diversità

Dis-vertere = volgere in opposta direzione

Non somiglianza, scostamento da una norma, da ciò che è comune e diffuso

Accezione il più delle volte negativa!

Etnia e cultura

Patologie (malattia mentale, AIDS…)

Specifiche tipologie hanno creato classificazioni per fornire cornice

di riferimento

1° fondamento per avvicinarsi all’altro è dato dalla conoscenza a

cui seguono riconoscimento e rispetto

ALTERITA’ CULTURALE

• Flussi migratori in aumento (esplosione demografica, ricerca di lavoro, asilo politico, etc).

• Non fenomeno provvisorio e temporaneo bensì dinamico, in progressione

• Trasformazione profonda della nostra società (multiculturale, pluralistica)

31/12/2008:ISTAT 6,5% immigrati

Parole chiave dell’immigrazione: eterogeneità, dinamicità,

strutturalitàUltimo quinquennio: numero stranieri più che raddoppiato

(nuovi nati, seconda generazione apporterà trasformazione e

cambiamento)

• Italia: paese poco abituato al confronto con la diversità

• Immigrati vivono in condizioni di marginalità economica, sociale, relazionale. Crisi identità individuale

• Barriere giuridiche, burocratiche ma soprattutto culturali. Ostilità, esclusione, discriminazione !

• Problemi pratici

Percorsi di integrazione

Promozione di una convivenza costruttiva:

accettazione e rispetto del diverso

riconoscimento identità culturale

dialogo, collaborazione, ottica di reciproco arricchimento

Difficili da gestire quando investono i valori

base della nostra identità collettiva (difficile

negoziazione e mediazione): religione, sesso

tradizioni…

Impegno reciproco al superamento, diversità

come opportunità

2007: Carta dei valori e della cittadinanza e

dell’integrazione

2005: Convenzione Unesco su protezione e

promozione delle diversità culturali

• Qualunque sia la storia migratoria rappresenta uno sradicamento dalla propria cultura (crisi identità)

• Momento faticoso, doloroso, patogeno in termini fisici e psicologici

• Migrazione come fattore di rischio per la salute

ALTERITA’ CULTURALE

L’alterità culturale ci rende tutti unici ed irripetibili

Non assistiamo le civiltà in astratto o una cultura in

generale, noi assistiamo persone, cioè “portatori di cultura” che manifestano caratteristiche specifiche di quella cultura

ALTERITA’

… considerazione:

riconoscere che i problemi legati all’alterità non stanno nella

percezione di una differenza, ma risiedono nelle discriminazioni che

da questa possono nascere

ALTERITA’

Saper discriminare se questa differenza costituisce un motivo di

lecita tolleranza o intolleranzaLa diversità diventa rilevante quando è alla base di una discriminazione

ingiusta che non dipende dalla diversità ma dalla presenza di ragioni per cui il trattamento di eguali risulta

diseguale (Principio di Equità e di Giustizia)

CULTURA

E’ soprattutto quest’ultima a creare

maggiori problemi!

C. Geertz : “Un elefante invisibile”

grossa ed ingombrante in tutte le cose della vita ma talmente

onnicomprensiva che nemmeno ci accorgiamo della sua influenza!

CULTURA

Insieme di conoscenze, di credenze, di leggi, acquisite dall’uomo all’interno di una

specifica società e trasmesse di generazione in generazione

CULTURA

Serie di caratteristiche specifiche di una società o di un gruppo sociale in termini

spirituali, materiali, intellettuali, emozionali

CULTURA

… possiamo immaginarla come:mappa

che ci orienta nell’ambiente, nel rapporto con le persone,

che crea significato,

cornice morale entro cui agire

CULTURA, cornice morale

Definisce:

sistema di valori etici condivisi

cosa sia la dignità

per quali cose occorre provare

vergogna oppure no (es. la nudità)

quali sono le cose importanti…

CULTURA

Per comunicare, relazionarsi con

l’ambiente esterno e soddisfare i

bisogni degli individui ogni cultura è

dotata:

• lingua

• concezioni

• metodologie strumenti e tecniche

• Lingua: struttura l’apparato psichico percettivo (neve eschimesi, assenza di alcuni termini)

• Concezioni: reicarnazione, ritorno, malocchio. I processi di cura sono culturalmente segnati

• Metodologie strumenti e tecniche (Africa: non domande dirette; sciamani)

CULTURA

• … serve anche a produrre senso e questo a produrre credenze condivise per i membri di una determinata comunità

• Senso, credenze generano “reti” ed appartenenza

• Noi – Loro …

CULTURA

PAZIENTE GHANESE:

rifiuto del taglio cesareo …

Agli occhi della sua cultura una sorta di

non assolvimento dei propri doveri

Umiliazione !

Rassicurazione del marito e della

comunità …

CULTURA

PAZIENTE SENEGALESE :

la placenta è considerata il “fratello

maggiore del neonato”

Anche dopo la nascita mantiene un forte

“potere” nei confronti di madre e figlio

Essiccata, conservata, triturata, usata

come medicinale

CULTURA

• Donne africane: figlio è considerato l’incarnazione di un antenato

• Riti

• L’attribuzione del nome avviene dopo molti giorni… il “giusto” nome

• Mediatore culturale

• Uomini in sala parto

• Ecografia

• Concezione della morte

• Concezione della malattia

• Rapporto con la cultura del Paese ospitante

CARE

Il “care” ricerca la comprensione di quella che è la

richiesta assistenziale e propone piani assistenziali

partecipativi e specifici a quel singolo utente …

BISOGNI

Un’ eguale bisogno può manifestare:

DIMENSIONI OGGETTIVE

(biologiche e fisiologiche)

SOGGETTIVE

(psicologiche e socioculturali)

BISOGNI

I bisogni assistenziali possono essere:

IMPLICITI

ESPLICITI

Diverse modalità di manifestarsi

BISOGNI

La rilevazione della dimensione soggettiva dei bisogni è essenziale, poiché sono

situazioni non generalizzabili


• Teoria aa.’60 secolo scorso

• M. Leininger

• Si occupa della diversità e dell’universalità dell’assistenza transculturale

NURSING

• Florence Nightingale, 1860 … nurse

• “Infermieristica”…• Tutte quelle attività caratteristiche della professione infermieristica che ne connotano lo status

N.T. o TEORIA della DIVERSITA’ e dell’UNIVERSALITA’ dell’ASSISTENZA

Studia le diverse culture e subculture mondiali in riferimento al loro

comportamento assistenziale, nei confronti dei malati, dei

valori inerenti la salute

N.T. o TEORIA della DIVERSITA’e dell’UNIVERSALITA’ dell’ASSISTENZA

Diverse culture ma:

• l’assistenza agli esseri umani è un

fenomeno universale

• i processi assistenziali sono essenziali

per la nascita, la crescita la

sopravvivenza …

• il nursing è un fenomeno transculturale

N.T. o TEORIA della DIVERSITA’e dell’UNIVERSALITA’ dell’ASSISTENZA

Nel contempo:

• la cultura rende la visione del mondo e

dei valori diversa

• modifica le pratiche di cura, di

autocura ed assistenziali

• il concetto di salute, cura, guarigione

sono strettamente legati ai valori

culturali


Obiettivo di poter creare un corpo scientifico e umanistico di conoscenze che ci permetta di agire con persone di cultura

diversa


Disciplina pratica:

rispondere ai bisogni assistenziali dell’uomo senza prescindere però dalla conoscenza della persona, della sua

storia, della sua cultura

Efficacia, efficienza, adeguatezza, rispetto

NURSING TRANSCULTURALE: (M.Leininger)

Non una teoria diversa o slegata dal nursing

comunemente interpretato,

ma un ampliamento del campo prospettico nella comprensione

dei bisogni dell’uomo


Uno degli imperativi per chi

occupa di assistenza:

RELAZIONE

utente professionista!


Occorre ricercare la comprensione dialogica delle

rispettive alterità che permetta di superare i pregiudizi di entrambi


Si cerca di giungere ad un compromesso

Persona: richiesto di partecipare attivamente alla ricerca della salute

Operatori: fornire risposte adeguate ai suoi bisogni non più o non solo fisici, ma anche culturali, ovvero rispondere ai significati simbolici e spirituali

NURSING TRANSCULTURALE: 2 “scenari assistenziali”

1. Riguarda la percezione della diversità,dell’alterità fra culture. Persona ed operatore si incontrano e si scoprono differenti

Concerne il :• COSA• COME• QUANDO• DOVE • CHI … (della pratica assistenziale)

NURSING TRANSCULTURALE: 2 “scenari assistenziali”

2. Riguarda il conflitto fra valoriIn situazioni particolari si entra in conflitto sul significato morale di un atto assistenzialeConcerne il :

• PERCHE’ (della pratica assistenziale)investe i valori, il significato che tale pratica ha per la persona


Reazioni:

CHIUSURA:

la propria cultura di riferimento è vista come l’unica accettabile, la

migliore

Sentimenti di negazione, “non esisti”,

o di paura, reazione xenofoba


Reazioni:

CHIUSURA:

allattamento con il biberon e/o latte in polvere è migliore dell’allattamento al seno


ReazioniRELATIVISMO:

impossibile ogni confronto e ogni scambio, ogni cultura va rispettata e salvaguardata

Atteggiamento di grande rispetto?

Rischio di conflitto … si rinuncia a dare giudizi su alcuni tratti della diversità anche quando si tratta di situazioni esasperate


Reazioni:RELATIVISMO:

casi in Italia in cui genitori si sono

rivolti a strutture specializzate per far

praticare l’infibulazione alla figlia


Infibulazione:tipico caso di conflitto di valori!

In presenza di un conflitto occorre cercare una soluzione che sia da

entrambi le parti accettata


Soluzione: serio confronto

… non solo di mettersi d’accordo sui mezzi di realizzazione di un valore comune, ma sullo stesso

valore


• Per operare in maniera efficace occorre essere consapevoli della propria eredità culturale che mi aiuta nella comprensione, ma può essermi di ostacolo

• Tale comprensione mi deve permettere di rispettare differenze e somiglianze, reagendo in modo appropriato al “dono della diversità” (M. L)


Perché l’infibulazione?

Che significato ha per i genitori?

Quali le motivazioni?


• Il dialogo … coinvolgimento di famiglie della stessa etnia che già hanno affrontato il problema

• Fornire informazioni sui possibili rischi, sulle complicanze, sul danno fisico e psicologico provocato


• La legislazione…

• Indagare se una tale operazione è più rituale che altro

• Il “marchiarsi” come simbolo di appartenenza ad una cultura…


Scarificare, in anestesia, la vulva della bambina…

… riconoscimento della loro identità culturale


Basilare la relazione!

No agli stereotipi, all’asetticità del rapporto, al giudizio lapidario, dove solo una cultura sentenzia

ciò che è buono e ciò che non lo è


• … continue trasformazioni della società,del tessuto sociale, nei comportamenti, negli atteggiamenti, nell’assistenza

• Confronto culturale

• Ridisegnare la cultura assistenziale, sanitaria in rapporto a nuovi bisogni

NURSING TRANSCULTURALE• Convivenza di molteplici etnie in uno stesso territorio solleva innumerevoli problemi

• Una sfida alla riflessione etica e giuridica

• Le differenti concezioni del mondo e della vita mettono in crisi alcuni principi, ad esempio uguaglianza e differenza


Permette:Annullamento dell’estraneità

Affronta il problema dell’alterità sia nelmomento diagnostico:

“qual è ilproblema?”

Sia nel momento prescrittivo: “come possoaiutarlo/a?”


• Permette il confronto fra le differenze e le affinità fra culture inerenti l’assistenza agli esseri umani

• Fine: offerta di assistenza sanitaria culturalmente congruente, utile e valida, basata sulla comprensione e sulla competenza


“Quello di cui le persone hanno più bisogno per crescere, rimanere in salute e sopravvivere o affrontare la morte, è l’umanizzazione dell’assistenza”

(M. Leinenger)


1° principio: rispetto dell’essere umano

indipendentemente dall’appartenenzaculturale o etnica

Principio dell’eguaglianza di ogni uomo inquanto tale … auspicabile,

universalmentecondiviso


2° principio:

principio della Differenza!

Integrazione col precedente!

Rispetto della specificità di ogni cultura senza però cadere nel

relativismo!


Straniero:

non estranietà da emarginare ma

alterità di cui comprendere le ragioni

(e non solo accettare!)

Fondamentale: formazione

Cultura dell’accoglienza nel rispetto

della deontologia e nell’osservanza della

legge

DIRITTO alla SALUTE?

… sulla carta!

Possibilità di accesso ai servizi sanitari

Difficoltà di interpretare in termini

culturali il disagio psico-sociale

Bisogni: urgenti (nuova immigrazione)

neo-accoglienza (recente

stabilizzazione)

radicamento (antica immigraz.)


Rispetto della dignità umana purchè la specificità culturale non sia in contrasto con i principi della

democrazia, della laicità dello Stato, con l’esigenza di tutela

psico-fisica dell’individuo

L’INCONTRO con il MALATO di AIDS

• Storia recente, prevenzione e cura in costante evoluzione

• Non guaribile

• Non categorie a rischio, ma comportamenti a rischio!

• Stranieri: accedono più tardi ai servizi per la diagnosi e la cura, molti scoprono la malattia molto in ritardo

AIDS

• Non è solo una malattia infettiva!

• Corpo e mente, affetti, vita di relazione

• Sessualità

• Cambia l’immagine di sé

• Cambia il rapporto con gli altri

Diverse realtà…

• Sieropositivi e malati conclamati

• …esperienze di disagio ed emarginazione

• Handicap permanenti

• Problematiche sociali, luoghi di cura, allontanamento dalla famiglia, reinserimento lavorativo…

• Carcere

• Pazienti terminali

Tematiche più diffuse

• Tema della morte

• Implicazioni della sfera sessuale ed affettiva

Permangono forti tabù e consolidate

difficoltà nell’affrontarle

Difficoltà all’accettazione

(anche persona malata)

STIGMATIZZARE

…molto è stato fatto…

Attribuire un’etichetta: “mercificazione” della persona

Paura ed ignoranza

Diritti malato di AIDS• Tutela di tutto ciò che attiene la sfera personale. Fondamentale

• Diritto all’assistenza sanitaria: in ridiscussione il concetto di adeguata assistenza anche a rischio degli operatori! (USA; E. Sgreccia)

• Italia:rischio non può pregiudicare il diritto all’assistenza sanitaria ad alcun paziente

(L. 135/1990, art. n°5)

Diritti malato di AIDS

Diritto alla riservatezza

(art. n° 5 L. 135/90)

Garanzia da parte degli

operatori, di adottare tutte le misure atte a

preservare tale diritto:

notificazione (comunicazione di

sieropositività solo al diretto interessato)

esecuzione test anti-HIV (consenso scritto o

per motivi di necessità clinica)

• Divieto per il datore di lavoro pubblico di svolgere indagini volte a definire la sieropositività di un dipendente in vista dell’instaurazione di un rapporto lavoro

• Diritto alla Riservatezza è riconosciuto, nel nostro ordinamento, come fondamentale per la convivenza civile

PRENDERSI CURA…

• Forte coinvolgimento emotivo, adeguatamente gestito

• Assunzione comportamenti/atteggiamenti positivi ed efficaci per la persona, non stressanti per l’operatore

• Rispetto; costanza, discrezione, pazienza

• Empatia ed ascolto

• Ricchezza personale, recupero…

• Evitare il giudizio

• Reazioni psicologiche persona e familiari

L’INCONTRO CON IL MALATO PSICHICO

“STRUMENTI DI LAVORO”

Attitudini personali

Apertura mentale

Flessibilità

Apprendimento e costante formazione

Osservazione ed ascolto

• Competenza ed educazione alla relazione col paziente: aspetti base

• Oggetto della relazione: mente che contemporaneamente emette e riceve informazioni

• Comprendere le reazioni, il disagio…

• Capacità di analisi dei propri vissuti, delle proprie risonanze emozionali…

• Intrinseco valore terapeutico della relazione!

• Utilizzo alla stregua di un farmaco: attenzione e competenza, potenzialmente non privo di effetti collaterali

• Funzione terapeutica è implicita nel ruolo professionale

• Relazione interpersonale è lo strumento terapeutico

Relazione terapeutica, alleanza t., legame t.,

“particolare condizione che occorre stabilire fra operatore e persona malata per attuare e perseguire il

progetto terapeutico personalizzato cioè la risposta ai bisogni del paziente sulla base di un modello biopsicosociale della

malattia mentale”(Serracchiaroli, Turella)

• Radicale modificazione della relazione operatore-persona

• Dal modello tradizionale, esclusività del principio di beneficità, sostituzione col principio di autonomia

• Rivendicazione del primato dell’autodeterminazione della persona e di un’alleanza terapeutica comprensiva di cura e prendersi cura

• Tutela soggettività del malato psichiatrico: condizione indispensabile per costruzione e sviluppo della libertà (esigenza etica!)

• Equivoci pericolosi:”aiutarlo a divenire libero” = ripristino della comunicazione, ascolto

• Valore etico dell’ascolto; l’incontro con l’altro vs narcisismo ed onnipotenza

Diritti…

• Riconosciuti tutti i diritti degli altri membri della comunità, indipendentemente dal fatto che siano concretamente esercitabili

• Particolare vulnerabiltà: rafforzamento del riconoscimento come persone e cittadini, concretamente difeso e promosso…

Diritti…

• Trattamento privo di coercizioni e rispettoso della dignità umana

• Eliminazione ad ogni forma di discriminazione nel trattamento

• Non subire alcun abuso fisico/psichico• Riservatezza• Tutela dalle conseguenze di forme di autodistruttività

• Realizzazione di condizioni ottimali di degenza e comunicazione

Matti da legare!

Problema che accompagna la risposta della società alla malattia mentale

Contenizione: “insieme di mezzi fisici-chimici-

ambientali che, in qualunque maniera, limitano la capacità di movimenti

volontari dell’individuoC.fisica

C. farmacologica

Matti da legare!

Lesione primo fondamento società civile: libertà individuale, viola l’autonomia e

la dignità personaleEufemismo? Definizione alternativa?

Legare = violenzaContenere = necessità assistenzialeDove il limite? La giustificabilità

terapeutica?

• 1800: discussione, dibattito sulla contenizione (motivi clinici, non etici o giuridici)

• Italia: 1904 E. Belmondo; R.D. 1909 bando quasi totale della contenizione, non seguito da comportamento concreto (casi eccezionali, autorizzazione scritta medica indicante natura e durata del mezzo di corcizione…)

• L.180/1978: abolizione contenizione nei manicomi, sua prima connotazione caratterizzante

Riferimenti giuridici

Costituzione: art. n° 13 e n° 32

C. fisica= atto coercitivo vs libertà personale

Ammessa: provvedimento di vigilanza custodia, prevenzione e cura

Tutela vita umana e salute della persona di fronte a comprovata incapacità di

intendere e volere che renda inattendibile ogni scelta e

manifestazione della persona

Riferimenti giuridiciCodice Penale

Contenizione è giustificataArt. 51: “Esercizio ad un diritto o

adempimento ad un dovere”Art. 54: “Stato di necessità”

Contenizione è dovutaArt. 589: “Omicidio colposo”Art. 590: ”Lesioni personali”Art. 591:”Abbandono di persone minori o

incapaci”

Contenizione ingiustificata

• Sostenuta da motivazioni di carattere disciplinare

• Sopperire a carenze organizzative

• Convenienza personale sanitario

Reati:

Sequestro di persona

Violenza privata

maltrattamenti

Contenizione ingiustificata

Danni alla persona per utilizzo mezzi di contenizione

(asfissia, lesioni traumatiche, etc)

Reati:

Responsabilità colposa

Lesioni personali colpose

Deontologia: motivazione e documentazione

C.D. medico 2006: art. 51

“…salvo in caso di necessità, nel rispetto della dignità e nei limiti della legge”

C.D. infermiere 2009: art. 30

“…sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate

valutazioni assistenziali”

Contenizione: atto sanitario assistenziale

• Prescrizione di competenza medica• Per la sua validità: discussione e valutazione in équipe

• Valutazione multidimensionale all’interno di un progetto assistenziale individualizzato

• Esistenza stato di necessità emergenza, urgenza

STATO di NECESSITA’

Situazione caratterizzata da improrogabilità dell’intervento per la salvaguardia della salute dell’individuo

e/o di chi gli sta intorno

Non applicando il mezzo di tutela: abbandono di incapace

(Non legittima ciò che è illecito, ma lo rende impunibile per il contesto in cui tale atto si

compie!)

PRINCIPIO di PROPORZIONALITA’

Adeguatezza di intervento nei confronti dei rischi cui il

soggetto, o altri, andrebbero incontro non intervenendo

• Obbligo ad atti sanitari: assenza di consenso, attiva opposizione della persona

• Necessità di contenimento dell’aggressività ove altro mezzo si è reso inefficace

Interventi di carattere:ambientalerelazionale

farmacologico

• Obiettivo: la contenizione nella pratica clinica mai un’esigenza irrinunciabile (fallimento)

• 1999 Consiglio direttivo di Bioetica del Consiglio d’ Europa:

Proporzionalita’

Formazione personale…

L’INCONTRO CON LA DISABILITA’

• Disabilità: differenti limitazioni funzionali fisiche, intellettuali, sensoriali; transitorie, permanenti

• Handicap: perdita o limitazione delle opportunità di partecipazione alla vita comunitaria alla stregua degli altri

Definisce svantaggio, il non poter accedere a particolari situazioni ed attività

DISABILITA’

• Limitazioni funzionali

• Riduzione di spazi di autonomia personale

• Riduzione opportunità di integrazione sociale

DISABILITA’

Intervento educativo-riabilitativo integrale (CNB):

attuazione di un progetto individuale dopo

valutazione del deficit, delle potenzialità

della persona:

• Bisogno di benessere psicofisico

• Bisogno di relazione

• Bisogno di individualità

• Bisogno di accrescere le competenze

• Non approccio esclusivamente tecnico ma fortemente connotato dalla relazionalità

• Partecipazione attiva della persona, motivazione

• Sostegno psicologico

• Capacità di lettura dei bisogni

• Ascolto empatico

• Disponibilità al dialogo

• Riconoscimento risultati raggiunti e stimolazione alla collaborazione terapeutica

• Autonomia personale

• Riabilitazione fisica e della persona

• Continuità interventi

• Interventi tecnici ed educativi

• Rendere la persona soggetto delle sue scelte

• “Fare insieme” , non per a, o qualcuno

METODOLOGIA PER

L’ANALISI ETICA

… abbiamo affrontato più tematiche, analizzandole anche attraverso molteplici punti di vista, il giuridico, l’etico, etc, … concentrandosi sulle specificità del

ruolo dell’OSS all’interno di un progetto assistenziale… Abbiamo anche visto come spesso

insorgano problemi a causa dei conflitti fra doveri dei professionisti, ragioni dell’utente, etica, deontologia e diritto

METODOLOGIA di ANALISI ETICA e RAGIONATA

Se osserviamo i problemi attraverso quest’ottica possiamo notare che le decisioni finali non sono mai il risultato delle idee di un singolo, ma sono oggettive, una sorta di mediazione fra molte idee e soluzioni apportate da ogni operatore rispetto alla specifica competenza


Soluzioni che rispecchiano il lavoro d’équipe e che hanno in comune una logica condivisa che coniughi:

• diritti delle persone

• comportamenti degli operatori

• che tenga conto del senso del bene

DILEMMA ETICO

Nasce:• dalla contrapposizione fra la mia coscienza e quella dell’altro

• dalla necessità di trovare un accordo fra principi, valori, responsabilità giuridiche e deontologiche


Decisioni critiche: l’applicazione di una metodologia di analisi etica deve tener presenti alcuni presupposti generali

1. Identificazione della criticità della situazione e del conflitto etico che caratterizza quella realtà


2. Individuazione dei principi etici in conflitto in quella specifica situazione


3. Mettere in evidenza tutti i ragionamenti e le argomentazioni collegate che ogni operatore coinvolto deve fare per la comprensione del problema


4. Ipotizzare le possibili soluzioni e valutarne le conseguenze

CONTRASTO fra PRINCIPI

PRINCIPIO di AUTONOMIA:

qualsiasi decisione riguardante la singola persona assistita deve essere presa tenendo in considerazione la sua autonomia che si esplica decidendo, scegliendo e perseguendo le decisioni e le scelte assunte dall’operatore

PRINCIPIO di AUTONOMIA:

• Ogni essere umano ha pari valore e uguale diritto in ogni situazione della vita

• Ha diritto al rispetto della dignità a prescindere da qualsiasi condizione esterna, sesso, reddito, status sociale, etc.

PRINCIPIO di BENEFICITA

Qualunque decisone presa si fonda su questo principio, ovvero ha l’obiettivo di fare il bene della persona e rispondere ai suoi bisogni fisici, psicologici, sociali, spirituali, etc

PRINCIPIO di GIUSTIZIA

La distribuzione delle risorse deve avvenire in modo equo ed imparziale, in accordo con quelli che sono i reali bisogni della persona

Ogni attività diagnostica e terapeutica deve essere applicata in modo adeguato, anche tenendo conto della limitatezza delle risorse

OSS

Benché a voi sia richiesto di attenervi all’osservanza delle indicazioni, ciò non significa che non dobbiate utilizzare il vostro senso critico e morale, non dobbiate rilevare situazioni che sono in contrasto con quelli che sono i doveri assistenziali e di tutela della persona

DECISIONI

In linea di massima, nell’assunzione di decisioni si procede :

• Individuazione del PRINCIPIO MIGLIORE da applicare dopo un’attenta riflessione che preveda gli effetti che da tale decisione scaturiranno

• il principio etico individuato vale solo per quello SPECIFICO CASO, non generalizzare

DECISIONI

• Valutare ogni singolo caso come un CASO A SE’, le situazioni possono assomigliarsi, ma non sono mai simili

• Predisporre le soluzioni in modo che vengano ACCETTATE dall’INTERESSATO, meglio se sono decisioni CONDIVISE

Inoltre …

Le strategie assistenziali sono incontinua EVOLUZIONE e sempreMIGLIORABILI

Devono essere rivalutate neltempo rispetto alle modificazionidelle situazioni

L’OSS deve attenersi a quelle che sono le prescrizioni …

Non deve mai creare condizioni che vadano a creare situazioni sfavorevoli nel rapporto di fiducia fra operatori, pazienti e loro familiari

Può farsi portavoce delle richieste che vengono dal pazienti

In casi di particolare difficoltà l’équipe può fare riferimento anche ad altri organismi predisposti dalle legge come i Comitati di Bioetica

Utilizzare una metodologia che ci permetta di giungere ad attivare soluzioni e scelte che rispettino le persone e salvaguardino la loro dignità è un OBBLIGO per tutti gli OPERATORI e per l’intera ORGANIZZAZIONE

• L’équipe è il nucleo fondamentale per la progettazione degli interventi di tutti gli operatori. Solo in questo modo possiamo garantire coerenza e responsabilità

• Le conseguenze e gli effetti di ogni nostra decisione dovrebbero essere valutati attentamente prima di ogni nostro intervento

ESEMPIO

• RSA, turno di lavoro, malattia di un operatore …

• Attività assistenziale ed organizzativa …

• Conflitti fra principi etici …

• Principio di Autonomia:

utilizzo di sistemi e mezzi contenitivi che limitano la libertà personale

Non consenso da parte degli utenti

Non indicazione medica

• Principio di Giustizia:

le attività assistenziali individuate vanno a discapito degli utenti

Non dovuta sorveglianza

Utilizzo di risorse non idonee

• Principio di Beneficità:

Gli operatori hanno agito nell’ esclusivo interesse degli utenti o più verso interessi di ordine organizzativo?

Conseguenze

Tre tipologie di conseguenze:

1.assistiti, utenti

2. operatori

3. organizzazione

Conseguenze utenti

• Privazione del principio di Autonomia

• Mancato coinvolgimento degli utenti

• Non rispetto della dignità

• Reale sorveglianza?

Conseguenze operatori

• Non rispetto degli Orientamenti deontologici professionali : lesione dignità dell’utente

• Discriminazioni verso i pazienti • Attuazione di misure di controllo e contenitive solo su prescrizione e non per disagi organizzativi

• Non attivazione di altre risorse …

Conseguenze sull’organizzazione

• Risoluzione del problema attuale … immagine del servizio

• Qualora situazioni non risolvibile attraverso la loro competenza e responsabilità ricorrere ad altri …

• Mancanza di indicazioni, di linee condivise in situazioni analoghe … solo le vere emergenze non rientrano nella prevedibilità


SANITARIO

ASPETTI ETICI NELLA CURA DELLA PERSONA ANZIANA

• Italia: popolazione anziana in costante aumento

• Rispetto a ciò che avveniva in passato considerazione complessivamente negativa

• Stereotipo: antitesi con l’orientamento al successo che caratterizza le nostre odierne società

Disposizioni psicologiche, tendenze

comportamentali, anziani considerati:

mentalmente rigidi

orientati al passato

senza progettualità

poco disposti all’innovazione

ostinati, collerici, suscettibili

poco adattabili

tendenti al vittimismo

esigenti, in continua ed eccessiva richiesta di assistenza

• Anziani: patrimonio per la società

• Identificazione della memoria culturale di una popolazione

• Risorsa umana attiva

• Contributo di energie e di esperienze di cui avvalerci

RICERCA CLINICA E SOCIALE

Persone in età anagrafica avanzata in buone condizioni psico-fisiche

Fragilità fisica e psicologica, necessita di maggiore tutela nell’osservanza dei diritti

personali, sanciti per la totalità dei cittadini

MEDICINA della COMPLESSITA’

Manifesto cura anziano OMS

“HIGH TECH, HIGH TOUCH”

L’unico modo serio e moderno per la cura della persona anziana è l’utilizzo

della massima tecnologia possibile

accompagnata

da una profonda e sentita umanità

Anziano cronico non autosufficiente

• Malattia cronica: evento pervasivo della persona

• Descrizione classica: sintomatologia e comportamenti = riduttivo

• Comprensione complessiva di una vita diversa: unico approccio significativo

• L’assistenza a questa tipologia di persone rappresenta una “sfida” per le professioni sanitarie e sociali

Anziano cronico non autosufficiente

• All’interno della condizione di anzianità definizione di cronicità e non autosufficienza

• Non facile definire, anche in ambito gerontologico, lo status di “cronicità”, non accezione univoca e ben determinata

• Difficile demarcazione fra malattia acuta e malattia cronica

Curtin e Lubkin

Malattia cronica:

“Presenza irreversibile, con aggravamento o latenza, di stati di malattia o di

deterioramento che impegnano tutto l’ambiente umano nell’assistenza, nel mantenimento dell’autonomia o delle funzioni vitali e nella prevenzione di

nuovi handicap”

Approccio più globale, di tipo biopsicosociale, a tale stato rispetto a modalità descrittive più rigide legate a criteri di ordine temporali Le malattie croniche interessano nel

contempo il controllo del corpo, la nozione di identità, i rapporti interpersonali “Cronico” = relativo al tempo

indica malattia a a decorso prolungato

Non autosufficienza:

“Condizione personale di chi non è in grado di provvedere a sé stesso, se non

con l’aiuto continuo e permanente di altre persone, a causa di malattia o più,

cioè della rottura del suo equilibrio fisico, psichico, sociale”

• Lo stato di non autosufficienza aggiunge al concetto di cronicità quello di impedimento alla gestione della propria vita quotidiana

• Malato cronico-non autosufficiente = malattia

protratta nel tempo (rottura equilibrio biologico, psicologico e sociale) a cui si associa l’incapacità di provvedere a se stessi se non con l’aiuto di terzi e l’incapacità di esprimere le proprie esigenze

• Condizione di anzianità del soggetto cronico non autosufficiente: ulteriori rischi sanitari

• Naturale degrado capacità funzionali di difesa e di energie psico-fisiche + deficit generalizzati propri dell’età , soggetto è più esposto ad ulteriori forme morbose

DIRITTO alla SALUTE

Anziano cronico non autosufficiente:

non pensabile l’assunzione del concetto base di salute assimilabile ad assenza di malattia

Vari tentativi di definire salute-malattia in riferimento all’età anziana… esigenza

concreta:

stabilire regole per l’impiego di risorse nell’ambito delle cure

DIRITTO alla SALUTE

Aumento esponenziale della popolazione anziana crea squilibrio tra la crescente

domanda di cure e la disponibilità limitata di risorse

Tale scarsa disponibilità induce a stabilire delle priorità nel sistema generale delle

cure

(Principio di Beneficità, Principio di Equità e Giustizia)

Non autosufficienza…

Fisica

Sociale: origina da

perdite affettive

solitudine

mancanza di ruolo

senso di inutilità

abbandono, caduta dei processi di solidarietà

Non autosufficienza… bisogni

• Non sentirsi abbandonato, escluso, isolato

• Mantenimento della comunicazione

• Sentire ed esprimere il senso di una progettualità

• Mantenimento dell’autostima, del rispetto e della dignità del corpo

• Vicinanza emotiva

BEN-ESSERE

Lavoro con persone disabili, cronici, affetti da disagi, benessere deve essere visto

come:

“Processo e ricerca di equilibri tra il sistema delle relazioni fisiche, psichiche, sociali della singola persona rispetto a se

stessa ed al suo contesto dotato di senso”

• Anziano cronico non autosufficiente vive in maniera drammatica la sua condizione di dipendenza

• Destino ineluttabile

• Sensazione di vuoto esistenziale

• Non superamento, né eliminazione della dipendenza

• Protezione: constatazione della vulnerabilità e dipendenza

• Cum-patior: sentire insieme; lasciarsi penetrare dai bisogni e dalla sofferenza altrui

• Necessità del farsi carico dei bisogni altrui

• Malattia come momento destabilizzante

• Impone un nuovo modo di esistere, di pensare alla propria condizione

• Nuova, a volte spiacevole, sensazione della propria identità fisica e psichica

• Dolore fisico, disfunzionalità, disabilità, esperienza della sofferenza come domanda di senso dell’esistenza

MALATTIA

• Tutte le relazioni subiscono un mutamento profondo

• Malattia: un “osservatorio” nel quale la persona è chiamato nuovamente a sentire, a vedere, ad assumere la realtà sotto un’altra prospettiva

• Modificato rapporto con il proprio corpo, con il tempo, con la parola

• Umiliante regressione ad una dipendenza, impotenza, “consegnati” ad altri…

MALATO

Esperienza:

• Fragilità

• Finitezza

• Distanza

• Estraneità da sé e dagli altri

• Accettazione dei limiti

MALATTIA

Morbilità prevalente: tipo cronico-degenerativo

Terapia sintomatica o mirata a rallentare l’evoluzione

Modello di cura incentrato sulla cura: inadeguato!

MALATTIA

Sostenere le possibilità e le opportunità per l’anziano di riconsiderarsi,

riposizionarsi, riprogettare la propria esistenza, in rapporto ai limiti imposti dalla mutata situazione, inserendo nel proprio vissuto anche la malattia quale

esperienza in un orizzonte di senso

RELAZIONE D’AIUTO

Partendo dall’ascolto empatico…

Superamento delle reazioni immediate: ansia, paura/collera, aggressività, depressione

“Accompagnamento” verso l’adattamento alla malattia

Consapevolezza dei limiti, riprogettare il proprio essere nel mondo

RELAZIONE D’AIUTO

Raggiungimento/mantenimento del miglior livello possibile di vita dell’anziano malato cronico non autosufficiente si realizza attraverso protocolli operativi basati:

globalità/interdisciplinarità degli interventi

riattivazione di tutte le capacità/potenzialità psico-fisiche-sociali dell’anziano

RELAZIONE D’AIUTO

Ogni intervento si fondi sul riconoscimento nell’anziano di caratteristiche connotate da

un’elevata :

complessità

variabilità delle condizioni psico-fisiche

fragilità

assoluta specificità

unitarietà della persona

INTERVENTI

Diversificato

Specializzato

Unitario

Flessibile

Personalizzato

Prima dell’anziano viene l’uomo…

Integrità dell’essere umano

Riconoscimento della soggettività, dell’autodeterminazione, dell’autonomia,

della competenza, qualunque possano essere o essere state le sue condizioni

PROGETTAZIONE INTERVENTI

• Mettere l’uomo al centro della “cura”

• Sostegno nella riprogettazione della propria esistenza in rapporto alle possibilità, limiti imposti dalla malattia

• Trovare un senso, rielaborazione

• Soggetto e non oggetto: tenere conto dei valori, delle esperienze, del contesto di vita

• Destinatario della relazione di aiuto e co-attore, corresponsabile

• Soggetto di diritti, portatore di bisogni, vissuti, saperi

OSS

Traduzione di questi principi i prassi operativa, difficoltà oggettive

Operare con e a favore della persona anziana con limitazioni

Riconoscere bisogni espliciti o inespressi

Sostituirsi in parte o del tutto, affiancarlo nel fare

Labile il confine: aiuto/prevaricazione, sostituzione valori, fini

POTERE

In tale aspetto il tema dell’etica trova il proprio momento di sintesi e verifica

Nell’esercizio professionale è sempre necessario domandarsi per ogni atto compiuto:

il potere è stato esercitato nella consapevolezza dei limiti che il professionista della salute deve

auto-darsi per realizzare gli obiettivi professionali?

POTERE

• Il potere: senso di onnipotenza, sentimento negativo, inquina la relazione d’aiuto

• Riconoscimento del proprio senso di vulnerabilità, delle proprie mancanze

• Ineluttabilità “bisognosità” degli altri

• Scambio reciproco

AIUTO: AZIONE/RELAZIONE

• Aiuto si esprime non solo attraverso un’azione, ma anche, e soprattutto, attraverso una relazione

• Non cosa faccio o do all’altro, ma ciò che accade nella relazione con l’altro

• 2 modalità di aiuto che portano a conseguenze diverse poiché sostenute da 2 prospettive diverse

AIUTO: AZIONE

• Prospettiva organo-centrica

• Osservazione quasi esclusiva della patologia, dell’organo malato

• Persona: passiva, si aspetta un intervento concreto

• Operatore: responsabile ed artefice del suo processo di guarigione

AIUTO: RELAZIONE

• Prospettiva antropo-centrica

• Osservazione dell’altro nel suo essere persona

• Persona: responsabile, artefice, partecipa attivamente al suo processo di guarigione

• Operatore: non cosa fare ma come porsi nei confronti dell’altro. Catalizzatore di processi

• L’operatore che si limita all’aiuto-azione, che aderisce agli stereotipi non opera la “sospensione del giudizio”

• Tutti gli anziani sono uguali

• Assistenza uniforme e preconfezionata, non attenzione alle peculiarità

ATTIVAZIONE POSITIVA RELAZIONE D’AIUTO

1) OSSERVAZIONE

• riconoscere e distinguere un anziano dall’altro, liberarsi da pregiudizi e stereotipie

• Conoscenza dell’anziano, della sua famiglia, delle caratteristiche della sua malattia

• Patologie riconoscono evidenze cliniche comuni, le loro espressioni sono caratterizzate dal vissuto della persona malata


2) ASCOLTO

Accogliere la storia di vita dell’anziano

Ascolto, come strumento relazionale, richiede esercizio e sensibilità

Aprirsi al confronto

Offrire tempo ed opportunità

Osservazione del non verbale


3) INCONTRO

Punto di arrivo del lavoro di personalizzazione

L’operatore è chiamato ad offrire:

Rispetto

prossimità non alterità

Intangibilità dell’altro, non altero, non mi relaziono

Attenzione

All’altro, al suo mondo, alla sua cultura, ai suoi bisogni, manifesti ed inespressi

Capacità di ascoltare il non detto

Comprensione

Ulteriore passo di vicinanza, dopo il rispetto

Com-prendere

Aiuto

Dimensione operativa nella prossimità

“CURA” dell’OPERATORE

• Prima che tecnicamente competente deve essere una disposizione generale nei confronti dell’altro

• Cogliere i bisogni: entrare in relazione

• Relazione assistenziale responsiva

• Bene: non è mai affermazione di sé; permettere all’altro di trovare la propria dimensione di ben-essere

“CURA” dell’OPERATORE

• Indifferenza: radice dell’ingiustizia

• L’altro nella sofferenza, lo rende più difficile da sopportare, perché percepisce di non essere tenuto in considerazione

“Nella rottura dell’indifferenza, che accade quando si ha cura, si attualizza l’evento

etico”

ETICA NEL LAVORO QUOTIDIANO

RIFLESSIONE

DISCERNIMENTO MORALE

AZIONE

Strumenti indispensabili per agire nell’interesse delle persone, supportandole, dove possibile, nelle scelte autonome di vita

Condivisione, nell’équipe, di valori e principi etici che orientino la relazione e l’assistenza

Impegno continuo di azioni “migliori” per salvaguardare dignità, integrità autonomia

CONTENIZIONE

Contenizione:

“insieme di mezzi fisici-chimici-ambientali che, in qualunque maniera, limitano la

capacità di movimenti volontari dell’individuo

C.fisica

C. farmacologica

CONTENIZIONE

Lesione primo fondamento società civile: libertà individuale, viola l’autonomia e la dignità

personale

Eufemismo? Definizione alternativa?

Legare = violenza

Contenere = necessità assistenziale

Dove il limite? La giustificabilità terapeutica?

CONTENIZIONE

Sotto un profilo teorico l’uso della contenizione è un comportamento concettualmente, culturalmente, assistenzialmente antigeriatrico

Geriatria e contenizione:

due realtà antitetiche

• Geriatria: obiettivo di promuovere e mantenere l’autosufficienza e la qualità della vita attraverso la riabilitazione ed il recupero delle funzioni

• Contenizione: esprime limitazione e restrizione delle possibilità psicomotorie del soggetto

Il suo utilizzo solo per patologie che richiedono la contenizione come “ cura” o per elevato e prevedibile rischio di patologie specifiche per mancata contenizione

L’ERRORE…

Contenere per custodire,

utilizzo di tecniche di privazione della libertà fisiche individuali del cittadino per

ignoranza sul tema, superficialità alle risposte, incapacità di comprendere

l’inadeguatezza comportamentale del malato, per motivi contingenti le

strutture, le unità operative…

CONTENIZIONE

• Riferimenti giuridici

• Indicazioni deontologiche

• Dettato di natura etica

L’adozione di un trattamento di contenizione deve essere:

motivato

documentato

limitato nel tempo

CONTENIZIONE

Suo utilizzo è estrema ratio di un processo precedente suddiviso in più fasi:

Valutazione quadro clinico multidimensionale

Esistenza stato di necessità

Individuazioni soluzione alternative

Evidenza di situazione di emergenza/urgenza

Salvaguardia della dignità personale

Individuazioni soluzioni tecniche

Sussistenza del principio di proporzionalità

CONTENIZIONE

Ultima, mai unica soluzione!

Stato di necessità: ovviare al consenso informato

Es. nutrizione parenterale ev, paziente agitato

Principio di proporzionalità:

Es. paziente agitato aggredisce altri utenti

CONTENIZIONE: CRITERI

• Prescrizione medica

• Tempo di applicazione

• Modalità di applicazione

• Causa di applicazione

• Intervallo di controllo (ogni mezz’ora circa)

• Rivalutazione

• Consenso parenti; non vincolante, né obbligatorio, dovrebbe sancire un’alleanza terapeutica tra operatori, pazienti, familiari


DOCUMENTAZIONE!

“Scrivi quello che fai, fai quello che scrivi”

Alla stregua di qualsiasi altro atto terapeutico!

Visibilità!


• Soggetto controllato e rivalutato, specie se vengono meno i fattori che hanno determinato l’atto contenitivo

• Mai un processo statico, ma dinamico

• Rivalutare: perseguimento obiettivi = mettere in sicurezza la persona e gli altri

CONTENIZIONE

Il ricorso a tale atto sia in ambito ospedaliero, sia in residenze socio-sanitarie, è ampiamente diffuso

Aumenta sistematicamente in relazione ad:

età del paziente

severità del danno cognitivo

C. in ambito geriatrico tende a divenire permanente

ISTITUZIONALIZZAZIONE

Sradicamento dal contesto socio-culturale e

familiare, variazioni abitudini, orari

disorientamento spazio-temporale:

aumentano l’aggressività verbale e fisica

Istituzionalizzazione incide pesantemente sulla privacy e sulla percezione neurosensoriale,

facendo insorgere, in soggetti con ridotta forza fisica e scarsa incidenza personale, sentimenti

di inadeguatezza

CONTENIZIONE

• Causa più addotta: sorveglianza

• Inefficace nel gestire l’aggressività, la confusione mentale, i comportamenti disturbanti, che non di rado, aumentano

• Non riduce necessariamente l’incidenza di cadute pericolose, a volte ne accentua gli esiti (tentativi di liberazione)

CONTENIZIONE

• C. incauta, mal posta e protratta nel tempo: danni fisici e psichici

• Perdita di autostima, regressione comportamentale

• Altri ospiti, pazienti “conviventi”

• Assenza di rispetto e dignità

CONTENIZIONE

Mancanza di professionalità, operatori lasciati soli,

senza regole, certezze, soluzioni, alternative;

carenze organizzative

Alternative possibili:

• Componenti umane: ascolto, empatia

• Componenti organizzative: interventi di più ampio respiro, soprattutto economico-sociale

Essenziale dare maggiore considerazione:

Fattori fisici dell’anziano: correzione deficit sensoriali, uso corretto dei farmaci

Fattori psico-sociali: conforto, relazione, comunicazione

Fattori riabilitativi: riattivazione, terapia occupazionale

Fattori ambientali: ausili, ambienti idonei

DEMENZA

Patologie degenerative del cervello caratterizzate da un decorso cronico,

invalidante, irreversibile

Impegno assistenziale non ad un ripristino di stato di salute antecedente, ma “gestione”, nella maniera più adeguata possibile, al fine

del mantenimento di una qualità di vita

Rappresenta una delle sfide principali per chi si occupa di anziani

DEMENZA

“Diversamente abile”

Mantiene una serie di abilità

Queste per potersi esprimere necessitano di un contesto fisico, sociale, psicologico,

ambientale, specifico, studiato per la specifica situazione


Soddisfazione di peculiare esigenza: costituzione di “nuclei”idonei per tali malati

Ambienti strutturati ed organizzati adeguati, “protesici” alle abilità residue, rispetto ai

propri comportamenti, con personale appositamente formato

In tali contesti i soggetti devono potersi comportare ed esprimere, nella misura possibile, senza vincoli chimici e fisici


Interventi centrati sulla routine, sull’efficienza, sulla standardizzazione

vs

pratiche di cura e di assistenza che tengano conto dei reali bisogni, dei ritmi di vita, di

preferenze e valori

Migliore gestione dell’aggressività, del rifiuto, della fuga, dello stato confusionale

Etica del prendersi cura

• Rispetto identità e dignità

• Prestazione e relazione

• Supporto emotivo

• Assistenza flessibile, sicura

• Ascolto, osservazione, empatia, comunicazione

• Tempi e ritmi dell’altro

• Giusta vicinanza/distanza


• Promozione della massima autonomia quotidiana, favorendo l’esercizio e lo sviluppo di capacità alternative ed il potenziamento di quelle residue

• Rafforzare l’immagine positiva di sé, anche adeguando gli obiettivi da raggiungere alle effettive capacità


• Valorizzare i risultati conseguiti

• Minimizzare disabilità, sintomi, agendo sia nei confronti dell’anziano, sia sull’ambiente fisico e relazionale dove vive

• Predisporre e mantenere un ambiente funzionale, confortevole, senza rischi e con minime limitazioni della sua libertà

• Offrire supporto psicologico e conforto ad anziano e familiari


Condizioni operative stressanti, l’operatore deve far ricorso:

Competenze personali = consapevolezza delle proprie emozioni, padronanza di sé, empatia, conoscenza delle patologie

Competenze sociali = propensione relazionale, cooperatività, comportamenti e strategie per far fronte a situazioni stressanti


Buona assistenza sono fondamentali:

Motivazione

Preparazione professionale

Capacità di lavorare in équipe

Condivisione obiettivi e responsabilità col gruppo

Prevedere momenti di supporto

Disponibilità al coinvolgimento di familiari e volontari

L’ACCANIMENTO TERAPEUTICO

Un tentativo, il più delle volte vano, di procrastinare la morte di un paziente

Una forzatura del “far vivere” quando non è più possibile …

Un atteggiamento che denota una “fuga” verso gli aspetti ipertecnologici della

scienza a fronte però di un successo il più delle volte nullo

Danno arrecato alla persona, alla sua dignità e volontà

Ancor meno dell’ infermiere, dell’OSS, il medico sembra accettare l’idea della morte e dell’

“accompagnare” alla morte e che né una, né l’altra, siano svilenti per la professione di

alcuno

… può anche denotare una difficoltà di rapportarsi con la persona morente per cui è più semplice l’interagire con un macchinario,

usare la tecnologia

Difficile trovare una linea di demarcazione fra ciò che è accanimento terapeutico,

intervento d’urgenza e stato di necessità

Quest’ultime sono evenienze in cui medico è obbligato, per legge, ad

intervenire anche senza il consenso del paziente

Codice Penale

Articoli che impongono al medico di intervenire in caso di necessità o di

urgenza per salvare la vita …

Non vi sono leggi che impongono l’accanimento terapeutico!

… fatto in maniera sproporzionata al caso clinico per le risorse impiegate

… nella stragrande maggioranza dei casi porta solo a posticipare di poco la morte

… l’assoluta assenza del rispetto della dignità del morente

La questione etica è un punto dolente in ambito sanitario e sempre più spesso si

trova al centro di dibattici che interessano non solo i diretti

responsabili, ma anche l’opinione pubblica, organismi di rappresentanza dei

cittadini, gli studiosi di etica, etc

… è compito medico stabilire lo stato di salute di una persona e gli interventi da

attuare … anche in quest’ambito intervengono i diritti del morente.

In particolare:

• Ho il diritto di morire in pace e con dignità

• Ho il diritto a non morire solo

I diritti del morente partono da un presupposto fondamentale:

la PARI DIGNITA’ fra le persone e i curanti

Volontà, desideri della persona malata hanno lo stesso peso, lo stesso valore,

della conoscenza clinica e medica manifestata dal curante

Cosa significa morire dignitosamente?

• Non abbandonare il paziente perché terminale, perché non può più guarire….

• Continuare, fin dove possibile, a portare avanti la relazione d’aiuto, facendosi carico dei problemi che quotidianamente insorgono

• … non farlo stare solo, senza gli affetti della famiglia

C.D. medico

il medico deve ASTENERSI dall’ostinazione in trattamenti di cui non si possa

fondatamente attendersi un beneficio per la salute e/o un miglioramento della

qualità della vita

C.D. dell’infermiere

…deve tutelare la volontà dell’assistito e porre dei limiti agli interventi che non

siano proporzionati alla condizione clinica e coerenti con ciò che lui ha

espressamente dichiarato rispetto alla qualità della vita


… assisterà qualunque sia la condizione clinica e comunque sino al termine della

vita, riconoscendo come importanti il conforto ambientale, psichico,fisico, relazionale e spirituale oltre che la

palliazione

“Successo delle cure mediche non va valutato solo in base a statistiche di

sopravvivenza,

ma anche in base alla qualità nel processo del morire e della relazione umana coinvolta in ciascuna morte”

Trattamenti inappropriati per eccesso

• Limiti: ragionevolezza, efficacia clinica, senso

• Danni fisici/psichici alla persona

• Annullamento dignità

• Aumento delle sofferenze ai familiari

• Iniqua distribuzione delle scarse risorse

• Frustrazione nell’équipe di cura

CURE COMPASSIONEVOLI

• Riflessione e rapporto con la morte

• Essere sinceri, presenti, “in ascolto”

• Ambiente adatto (la porta chiusa)

• Disponibili a perdere il controllo!

• Facilitare, nei familiari, le decisioni del fine vita

CURE PALLIATIVE

• Serie di interventi terapeutici ed assistenziali finalizzati alla cura di malati la cui malattia di base non risponde più a trattamenti specifici

• Fondamentale è il controllo del dolore, la gestione dei problemi psicologici, sociali e spirituali

• Obiettivo: il raggiungimento della migliore qualità di vita possibile per il malato e la sua famiglia

PATTO INFERMIERE-CITTADINO

Documento molto importante per la professione infermieristica

Punto 15 recita:

“Io mi impegno a starti vicino quando soffri, quando hai paura, quando la medicina e la tecnica non bastano”

ORIENTAMENTI per OSS

• Non concetti specifici al tema

• l’OSS concorre ad una valutazione attenta dei problemi insieme alle altre figure professionali allo scopo di sviluppare un progetto assistenziale e di cure palliative peculiare per quella persona

• Riferisce a persona competente qualsiasi circostanza che possa in qualche modo pregiudicare l’assistenza o la qualità delle cure, in particolar modo per ciò che concerne gli effetti sulle persone

OSS

• … presenti i conflitti di tipo morale

• coinvolto nel processo decisionale prima e nell’assistenza dopo, al fine di evitare che alcune problematiche possano avere un risvolto critico sull’attività assistenziale e sul rispetto dell’umanità di ogni persona

• E’ un dovere etico e deontologico di ogni operatore parlare e confrontarsi con i colleghi (argomento complesso e delicato)

PRINCIPIO ETICO di AUTONOMIA

• Prevede che se la persona abbia chiaramente espresso il desiderio di non volere subire trattamenti terapeutici che lui ritiene sproporzionati alla situazione, riceva dal medico una risposta onesta rispetto alle finalità degli interventi che deve attuare e decidere in merito

• Se gli interventi sono palesemente inutili occorre evitarli ed attuare solo quelle cure che rendono meno o per nulla doloroso il fine vita

PRINCIPIO ETICO di GIUSTIZIA

• Prevede che in situazioni di risorse limitate, dove fondamentale è il contenimento dei costi per permettere a tutti le cure più idonee al caso, ci si interroghi quanto sia etico investire risorse umane e materiali in cure costose inutili

• Tali investimenti non sono di giovamento né alla scienza, non producono nulla, né tanto meno alla dignità del morente

CHIESA

… opinione circa l’accanimento terapeutico

il medico non ha l’obbligo di ricorrere a “mezzi eccezionali” per il

mantenimento in vita di un paziente terminale

MEZZI ECCEZIONALI?

• La velocità con cui la medicina è progredita, la tecnologia sempre più sofisticata, l’introduzione di nuovi farmaci, di nuove modalità terapeutiche rende sempre più difficile dire cosa siano i mezzi eccezionali!

• Ambiguità!

• L’eccezionalità può essere tutto, occorre rapportarla a quella situazione, a quella persona, a quel contesto

ACCANIMENTO TERAPEUTICO

Situazioni molto complesse dove il medico si trova quasi del tutto solo a

dover prendere decisioni

… si avvale dell’aiuto dei Comitati etici

FAMIGLIA

• Il più delle volte, rappresenta un tramite importante, un valore aggiunto nel progetto terapeutico assistenziale

• Scelte mediche:

non ricopre alcun ruolo, decisione sull’attuazione degli interventi è di precisa ed unica competenza dell’individuo, così come lo le decisioni inerenti la sospensione di alcune cure e/o di interventi che sono diventati inutili

• Coinvolta, a livello informativo, se la persona da il consenso, quando ancora in grado di esprimere le proprie opinioni

• Altre volte vengono interpellati quando ciò non è più possibile, quando il paziente ha perso coscienza, per conoscere le sue volontà

Coinvolgere la famiglia, nella fase del fine vita, è un orientamento che dovremmo

perseguire in maniera molto decisa soprattutto per il morente, al di là delle

indicazioni dei codici deontologici

LA SOSPENSIONE DELLE CURE

… l’altra faccia della medaglia, opposta all’accanimento

Le condizioni della persona sono tali che nessuna terapia, nessuna cura medica, è in grado di modificare la

situazione

Quale e dove il limite?

Domanda di non facile risposta, sempre demandata al medico

Sospendere le cure non significa però abbandonare il paziente …

non lo si può più guarire, ma lo si può ancora curare

GUARIRE e CURARE

• NON sinonimi!

• GUARIRE :

“ridare la salute”, recuperarla perché affetti da una patologia da cui poi si guarisce

• CURARE :

“fare oggetto di cura”, è prendersi cura

CURE PALLIATIVE

La decisione di sospendere le terapie implica, per contro, un potenziamento

delle cure palliative:

INTERVENTI TERAPEUTICI FINALIZZATI ALLA CURA ATTIVA DI QUEI PAZIENTI LA CUI MALATTIA DI BASE NON RISPONDE

AI TRATTAMENTI SPECIFICI

CURE PALLIATIVE

Scopo primario:

dare e mantenere una qualità di vita accettabile

di fornire sostegno conforto fisico, psicologico, relazionale e spirituale sino alla morte alla persona e alla sua famiglia

CURE PALLIATIVE

La finalità è mutata, non più la guarigione, ma il massimo

sollievo, fisico e psicologico alla persona giunta al fine vita

OBIETTIVI

Attivare manovre, procedure, attività atte ad alleviare il dolore e la

sofferenza nel suo duplice aspetto:

fisica e psicologica

Assistenza connotata da un’elevata qualità ed attenzione, tanto più se il paziente non è più

in grado di relazionarsi con l’esterno

Attenzione all’igiene personale, al posizionamento per evitare l’insorgenza di

ulcere da decubito, nella predisposizione di un ambiente il più consono al rispetto del

morente e alla sua dignità

Evitare, nel limite del possibile, complicanze e sofferenze inutili

Soprattutto la gestione del dolore deve diventare prioritaria!

Nelle cure palliative è fondamentale controllare il dolore e sintomi collaterali,

oltre alla gestione dei problemi psicologici, sociali e spirituali

CURE PALLIATIVE: CARATTERISTICHE

Globalità nell’intervento

… scopo principale il controllo del dolore, non si limita al controllo dei soli sintomi fisici, ma si occupa del paziente

nella sua globalità

(supporto psicologico, relazionale, sociale e spirituale)

L’intensità dell’ assistenza globale deve mostrarsi in grado di rispondere a domande di bisogno specifiche e

tempestive, efficaci ed adeguate al modificarsi della situazione di malattia

• Qualità delle prestazioni erogate

• Pieno rispetto dell’autonomia residua del paziente che va stimolata e mantenuta il più possibile

• Pieno rispetto dei suoi valori

• Valorizzazione delle risorse del paziente, della famiglia e di tutto il tessuto sociale in cui è inserito

• Molteplicità delle figure professionali e non che concorrono all’espletamento delle cure palliative

• Continuità nelle cure e nell’assistenza sino alla morte


C. D. medico:

specifico riferimento alla continuità delle cure, anche quando il malato sia considerato

inguaribile… il medico non può abbandonare il malato, ma deve assisterlo per lenirne la

sofferenza fisica e psichica…

In caso di compromissione dello stato di coscienza deve proseguire nelle terapie di sostegno finchè ragionevolmente utile…


C.D.Infermiere

Assiste la persona in qualunque condizione fisica-clinica si trovi e fino al fine vita,

riconoscendo l’importanza del conforto ambientale, fisico, psicologico,

relazionale e spirituale…

Patto infermiere-cittadino

PRINCIPIO di BENEFICITA’

• … maggiore rilevanza!

• Assistenza di qualità e mantenendo un rapporto costante ed attento con la persona morente

• Aiutare, confortare, non soffocare le lecite paure, garantire un clima organizzativo connotato da continuità e partecipazione

• Consentire la presenza dei familiari e delle persone significative garantendo, anche a quest’ultime, supporto e sostegno

DIRITTI DEL MORENTE

Progressi rapidi e costanti della

medicina nascondono minacce per i

diritti fondamentali dell’uomo

Tecnicismo vs umanizzazione

Non poter guarire non vuol dire non poter curare!

• Rispetto sue volontà

• Informazione, non informazione

• Diritto alla dignità

• Sollievo dalle sofferenze

• Preparazione psicologica alla morte

Prolungamento della vita non è l’obiettivo esclusivo

Non anticipare la morte

Formazione del personale

CARTA dei DIRITTI della PERSONA ANZIANA

La persona ha il diritto:

Sviluppare/conservare propria individualità e libertà

Conservare e veder rispettare le proprie credenze, opinioni, sentimenti

Conservare le proprie modalità di condotta…


Conservare la libertà e scegliere dove vivere

• Essere accudita e curata nell’ambiente che meglio garantisce il recupero…

• Di vivere con chi desidera

• Di avere una vita di relazione


• Di essere messo in condizioni di esprimere proprie attitudini ed originalità

• Di essere salvaguardato da ogni forma di violenza fisica e/o morale

SOCIETA’ ed ISTITUZIONI hanno il DOVERE

• Rispetto dell’individualità, riconoscimento dei bisogni e realizzazione interventi adeguati con riferimento alla qualità di vita e non all’età anagrafica

• Rispetto di credenze, opinioni, sentimenti anche quando anacronistici…

• Rispetto delle modalità di condotta… evitare di correggere e dirigerle


• Rispetto della libera scelta di vivere al proprio domicilio… sostegno… se impossibile accoglienza conservando alcuni aspetti dell’ambiente di vita precedente

• Accudire e curare l’anziano al domicilio. Diritto al ricovero ospedaliero e riabilitativo…

• Favorire la convivenza persona anziana-familiari…


• Evitare ogni forma di ghettizzazione…

• Fornire la possibilità di realizzare proprie attitudini…

• Contrastare ogni forma di sopraffazione e rprevaricazione

• Operare anche nelle situazioni più compromesse… clima di accettazione/condivisione/solidarietà


SANITARIO

ASPETTI ETICI alla PERSONA SOFFERENTE e in FASE TERMINALE

CURE PALLIATIVE e UMANIZZAZIONE delle CURE

Malato terminale

Persona affetta da patologia cronica evolutiva in fase avanzata per la quale

NON esistono o sono SPROPORZIONATE

terapie aventi l’obiettivo di stabilizzare la malattia e/o di prolungare significativamente la vita

Malato terminale

• Non un paziente come gli altri!

• Esito percorso noto

• Il tempo a disposizione:

dignità

senza sofferenza fisica e psichica

Malato terminale

• Assistenza operatori sanitari e familiari è connotato da un forte impegno psicologico, fisico

• Continue assunzioni di decisioni che impongono professionalità, competenza, ascolto

• Persona morente: unico e totale protagonista delle scelte terapeutiche

Carta dei Diritti dei morenti

• Dignità di persona

• Rispetto dei suoi diritti, delle sue convinzioni etiche e religiose

• Bisogni psicologici ed emotivi: certezza di non essere abbandonati, certezza di ricevere cure mediche adeguate, possibilità di essere considerato soggetto in grado di ricevere informazioni regolari, credibili, comprensibili

Carta dei Diritti dei morenti

• Partecipazione alle decisioni

• Diritto a non essere ingannato, risposte veritiere

• Certezza di poter ottenere assistenza sanitaria

• Certezza di poter ottenere ascolto e presenza

• Sollievo dal dolore e dalla sofferenza

• Diritto a non morire solo, vicinanza famiglia

• Essere considerato persona sino alla morte

• Isolamento fisico e psicologico

• Malattia come crisi a livello biologico ed esistenziale

• Malato terminale continua da essere persona… mantenimento di relazionalità con ciò che lo circonda, come dare significato al compimento della propria vita

Etica dell’accompagnamento

• Dare un “senso”

• Aiutare a vivere fino all’ultimo istante, riconoscendo i limiti della medicina,

decidendo di non intraprendere o interrompendo trattamenti sproporzionati

• Vicinanza al malato, possibilità di esprimersi

• Spostamento dell’obiettivo: dalla cura al prendersi cura

• Orientamento verso il trattamento dei sintomi ed il sollievo del dolore

a) Alleviare la sofferenza fisica

• Costituisce priorità etica

• Angoscia del morire si somma all’angoscia della sofferenza che precede la morte

• Dolore “totale”: specifiche peculiarità che coinvolgono l’intera persona, anche quella sociale e spirituale

• Non solo adeguata terapia antalgica, approccio globale, forte relazionalità con l’universo curante

Alleviare la sofferenza fisica

• Prospettiva dell’accompagnamento: terapia del dolore è di enorme rilevanza etica

• Dolore cronico fase terminale comporta l’alterazione della persona a vivere in quanto tale, impedendo la dimensione specifica dell’essere umano: la relazione

• Trattamento del dolore diventa prioritario

b) Bisogni da identificare e comprendere

Assunti strutturati/condivisi da tutti i bioeticisti:

Bisogno di verità. Conoscenza dettagliata non tanto della malattia, ma della prognosi

Negare tale possibilità è negare la possibilità di applicazione del principio di autodeterminazione

Dire, non dire? Valutazione dei tempi per ogni singola persona: “venire alla sua verità”

Bisogni da identificare e comprendere

• Verità, ciò che corrisponde alla reale situazione

• Possibilità di esternare senza vergogna

• Possibilità di comprendere ed elaborare sentimenti di frustrazione, rabbia, angoscia, paura, momento per sentirsi completamenti accolti

• Finzione, banalizzazione

• La maggior parte dei pazienti vuole sapere la verità

• Circa il 90% vuole informazioni precise e dettagliate

• Il 25% vuole conoscere la diagnosi e gli aspetti tecnici della malattia

• La totalità dei familiari vuole venire a conoscenza della diagnosi

Congiura del silenzio

Ideologia dominante :

allontanare il più possibile l’idea della morte dalla vita di ognuno di noi, motivando questo atteggiamento con la protezione della persona

stessa …


“Quello che ci manca, rispetto alla morte, sono le parole

giuste”

C. Viafora


• Accordo trasversale tra operatori e familiari per nascondere la verità

• Funzionale a chi assiste!

• Scopo addotto : protezione della persona morente per fare in modo che il tutto avvenga in silenzio, senza sofferenza fisica e psichica


• Il più delle volte la pantomima messa in atto, viene interpretata anche dal morente!

• … poco lucida, poco attenta a ciò che gli accade intorno

• … proprio perché consapevole di essere in una situazione particolare recepisce, capta, sente …

Familiari …

non negare loro l’illusione di una morte più dolce!

Neghiamo al morente di poter parlare, di potersi esternare, di poter chiedere

aiuto, lo costringiamo a recitare!


… artefatto, finto, non spontaneo, tragico, complesso da gestire, in primo luogo per

la persona morente

Morire non è più una cosa, per quanto dolorosa, naturale,

ma diventa sconcia,

da nascondere, un tabù!


La morte accomuna …

Il “nostro tempo”

la reputa un fallimento

perché ci mostra la nostra impotenza nonostante tutto …


• E’ sostanzialmente una MENZOGNA camuffata da protezione

• E’ la nostra paura della morte, paura che si sostanzia nei fatti e soprattutto nelle parole, nelle NON PAROLE

• A chi serve di più?

• Chi protegge? Chi tutela?

NON INFORMAZIONE

• Il morente esprime il desiderio di non essere informato

• In questo caso l’informazione a tutti costi è dannosa come il silenzio …

• Qualunque sia la decisione è assolutamente necessario che questa venga portata avanti con coerenza da tutti gli operatori coinvolti

Bisogno di vivere la terminalità

• Dipende dalla possibilità di poter esternare i reali sentimenti

• Supporto psicologico

• Disponibilità di operatori e familiari

• Impatto emotivo

Bisogno di stima

• Deterioramento prodotto dall’avanzamento della malattia provoca auto-svalutazione

• Malato si percepisce in larga misura da come è percepito dagli altri

• Linguaggio non verbale

• Conferma o amplificazione del proprio senso di auto-svalutazione

Bisogno spirituale

• Non confuso con bisogno religioso comune accezione del termine, anche se può coincidere

• Sempre presente anche se non palesato

• CNB: accompagnamento spirituale =

“Processo interpersonale in cui vi è l’impegno nell’aiutare la persona a

concludere il suo ciclo vitale, in maniera costruttiva…”

Bisogno spirituale

• CNB = “…mantenimento del più alto grado di comunicazione, ascolto, accoglienza, consapevolezza dei dati socioculturali e dei valori entro cui questo si colloca”

• Spirituale: “…atteggiamento che nasce da una radicata convinzione che ogni persona è irripetibile e singolare. L’accompagnamento spirituale è l’essere testimoni dell’infinita ricchezza della vita che si manifesta in ogni singolo, sino alla

Bisogno di tenerezza

Disposizione interiore alla tenerezza

Realizzazione del gesto etico della cura

Imparare nuovi gesti:

visibili, tangibili, semplici

vs

ipertecnicismo ed iperefficientismo

delle cure

Requisiti “strutturali” dell’operatore per far fronte ai bisogni inespressi:

maturazione di atteggiamento sereno verso la propria morte

acquisibile solo con “l’esperienza della morte”

attraverso gli altri

c) Cure proporzionate

• Principio di proporzionalità: “core” dell’etica dell’accompagnamento

• Approccio “normativo” vs i due maggiori pericoli delle cure del fine vita:

accanimento terapeutico, “approccio vitalista”

abbandono delle cure, anticipazione della morte


“Persistenza nell’uso di procedure diagnostiche e di interventi terapeutici,

allorchè è comprovata la loro inefficacia e inutilità sul piano di un’evoluzione positiva e di un miglioramento del paziente sia in termini clinici che di

qualità di vita”


Un tentativo, il più delle volte vano,

di procrastinare la morte di un paziente

Una forzatura del “far vivere”

quando non è più possibile …

Un atteggiamento che denota una “fuga” verso gli aspetti ipertecnologici della

scienza

a fronte però di un successo il più delle volte nullo

Danno arrecato alla persona, alla sua dignità e volontà

Ancor meno dell’ infermiere, dell’OSS, il medico sembra accettare l’idea della morte e dell’

“accompagnare” alla morte e che né una, né l’altra, siano svilenti per la professione di

alcuno

… può anche denotare una difficoltà di rapportarsi con la persona morente per cui è più semplice l’interagire con un macchinario,

usare la tecnologia

Difficile trovare una linea di demarcazione fra ciò che è accanimento terapeutico,

intervento d’urgenza e stato di necessità

Quest’ultime sono evenienze in cui medico è obbligato, per legge, ad

intervenire anche senza il consenso del paziente

Codice Penale

Articoli che impongono al medico di intervenire in caso di necessità o di

urgenza per salvare la vita …

Non vi sono leggi che impongono l’accanimento terapeutico!

La questione etica è un punto dolente in ambito sanitario e sempre più spesso si

trova al centro di dibattici che interessano non solo i diretti

responsabili, ma anche l’opinione pubblica, organismi di rappresentanza dei

cittadini, gli studiosi di etica, etc

I diritti del morente partono da un presupposto fondamentale:

la PARI DIGNITA’ fra le persone e i curanti

Volontà, desideri della persona malata hanno lo stesso peso, lo stesso valore,

della conoscenza clinica e medica manifestata dal curante

C.D. medico

il medico deve ASTENERSI dall’ostinazione in trattamenti di cui non si possa

fondatamente attendersi un beneficio per la salute e/o un miglioramento della

qualità della vita


…deve tutelare la volontà dell’assistito e porre dei limiti agli interventi che non

siano proporzionati alla condizione clinica e coerenti con ciò che lui ha

espressamente dichiarato rispetto alla qualità della vita


… assisterà qualunque sia la condizione clinica e comunque sino al termine della

vita, riconoscendo come importanti il conforto ambientale, psichico,fisico, relazionale e spirituale oltre che la

palliazione

“Successo delle cure mediche non va valutato solo in base a statistiche di

sopravvivenza,

ma anche in base alla qualità nel processo del morire e della relazione umana coinvolta in ciascuna morte”

Trattamenti inappropriati per eccesso

• Limiti: ragionevolezza, efficacia clinica, senso

• Danni fisici/psichici alla persona

• Annullamento dignità

• Aumento delle sofferenze ai familiari

• Iniqua distribuzione delle scarse risorse

• Frustrazione nell’équipe di cura

PRINCIPIO ETICO di AUTONOMIA

• Prevede che se la persona abbia chiaramente espresso il desiderio di non volere subire trattamenti terapeutici che lui ritiene sproporzionati alla situazione, riceva dal medico una risposta onesta rispetto alle finalità degli interventi che deve attuare e decidere in merito

• Se gli interventi sono palesemente inutili occorre evitarli ed attuare solo quelle cure che rendono meno o per nulla doloroso il fine vita

PRINCIPIO ETICO di GIUSTIZIA

• Prevede che in situazioni di risorse limitate, dove fondamentale è il contenimento dei costi per permettere a tutti le cure più idonee al caso, ci si interroghi quanto sia etico investire risorse umane e materiali in cure costose inutili

• Tali investimenti non sono di giovamento né alla scienza, non producono nulla, né tanto meno alla dignità del morente

CHIESA

… opinione circa l’accanimento terapeutico

il medico non ha l’obbligo di ricorrere a “mezzi eccezionali” per il

mantenimento in vita di un paziente terminale

MEZZI ECCEZIONALI?

• La velocità con cui la medicina è progredita, la tecnologia sempre più sofisticata, l’introduzione di nuovi farmaci, di nuove modalità terapeutiche rende sempre più difficile dire cosa siano i mezzi eccezionali!

• Ambiguità!

• L’eccezionalità può essere tutto, occorre rapportarla a quella situazione, a quella persona, a quel contesto

LA SOSPENSIONE DELLE CURE

… l’altra faccia della medaglia,

opposta all’accanimento

Le condizioni della persona sono tali che nessuna terapia,

nessuna cura medica,

è in grado di modificare la situazione

Quale e dove il limite?

Domanda di non facile risposta, sempre demandata al medico

Sospendere le cure non significa però abbandonare il paziente …

non lo si può più guarire, ma lo si può ancora curare

“E’ eticamente giustificabile l’interruzione delle tecniche di prolungamento della

vita, quando la loro applicazione impone fatica e sofferenza al paziente,

sproporzionalmente ai benefici che ne possono trarre”

Linee guida OMS

Abbandono terapeutico

Atteggiamento e conseguente comportamento di rinuncia in termini sia di presenza psicologica che di interventi, dinanzi ad un paziente terminale per il

quale un’evoluzione positiva del quadro clinico non appare più possibile

Cure proporzionate

• Prospettive etica: nella lotta contro la malattia non unico scopo la sopravvivenza fisica

• Valore che l’uomo è chiamato a realizzare, ma non il più importante

• Dignità della morte: non applicazione di cure sproporzionate ai risultati attesi

Lasciar morire: eutanasia?

• “Dolce morte”, la “buona morte”

• Giuridicamente: intenzionale e consapevole azione che determina la morte di una persona su richiesta esplicita o presunta, quando questa si trova in condizioni di sofferenza ,di inguaribilità o di prossimità alla morte

• Attiva = azione, passiva = omissione

Lasciar morire: eutanasia?

• Italia: illegale, equiparata all’omicidio, anche quando il malato è consenziente

• Art 5. C.C. divieto di porre in essere atti di disposizione del proprio corpo che possono cagionare diminuizione permanente dell’integrità fisica, o contrari alla legge, al buon costume …

• Art. 579 C.P. omicidio del consenziente

• Art. 580 C.P. istigazione o aiuto al suicidio

Eutanasia: concetto di Futilità

Dall’eutanasia va distinta fra decisione di interrompere il trattamento, quando

constatata la sua inutilità

(né utile, né opportuno all’obiettivo)

oppure sua futilità:

il trattamento ancorchè utile non è però efficace a raggiungere l’obiettivo

MEDICAL FUTILITY

In medicina ogni trattamento deve avere un obiettivo esplicitamente definito e

trasparente

Azione clinica non più in grado di essere utile per ottenere specifico obiettivo

nei confronti di un paziente

Non è eutanasia:

Terapia antalgica, che in fase terminale può portare ad abbreviare la vita della persona

Sedazione profonda: eliminazione dello stato di coscienza

Astensione o interruzione di trattamenti ritenuti inutili, futili ed inopportuni

Non è eutanasia:

• Rifiuto consapevole da parte del malato di cure che lui ritiene sproporzionate

• Il distacco di mezzi di respirazione artificiale a fronte di una morte cerebrale accertata (?)

• La sospensione dell’alimentazione artificiale se questo non determina direttamente la morte (?)

d) Decodificare la richiesta di essere aiutato a morire

• Frequente richiesta, consapevolezza dell’irreversibilità

• Sofferenza. Variabile significativa nel rapporto sofferenza/desiderio di morte, è data dall’interazione sofferenza sentimenti di disperazione e depressione

• Significati?

d) Decodificare la richiesta di essere aiutato a morire

• Senso di abbandono di fronte al dolore e alla malattia. Richiesta di aiuto ed ascolto

• Senso di inutilità, assenza di futuro, dimensione necessaria per la progettazione umana. Richiesta di senso

• “Camminare accanto”implica capacità di decodifica, senza imposizioni, in un contesto di relazione fatto di accoglienza

CURE PALLIATIVE

“La medicina delle cura palliative è e rimane un servizio alla salute.

Non dunque una medicina per il morente e per aiutare a morire,

ma una medicina per l’uomo, che rimane in vivente fino alla morte”

S. Spinsanti

CURE PALLIATIVE

Medicina curativa ha espulso dal proprio paradigma la morte;

non in grado di assistere il paziente morente,

al contrario se ne allontana espellendolo dai luoghi tradizionali di

cura

CURE PALLIATIVE

Assunzione della morte come esito finale

Obiettivo:

“prendersi cura”

qualità della vita rimasta

dignità nella morte

introduzione elementi di umanizzazione dell’assistenza sanitaria

riportare la persona al centro dell’intervento medico

CURE PALLIATIVE

• “Pallium” = mantello, protezione

• “Palliare” = coprire, avvolgere con un mantello

• Cura attiva, globale, multidisciplinare per pazienti affetti da malattia che non risponde più ai trattamenti specifici e di cui la morte è la diretta conseguenza

CURE PALLIATIVE

Scopo:

controllo dei sintomi

riduzione sofferenza fisica-psichica

raggiungimento della miglior qualità di vita possibile per i pazienti loro famiglie

Ambiti di applicazione

• Fase terminale di patologie evolutive irreversibili, per le quali terapie finalizzate alla stabilizzazione o guarigione non sono né possibili, né appropriate

• Sperimentazioni maggiori: malati oncologici, malati di AIDS, in misura minore, nelle malattie neurologiche

OMS

• Affermano la vita

• Considerano il morire evento naturale

• Non accelerano, né ritardano la morte

• Provvedono al sollievo del dolore di altri sintomi

OMS

• Integrano aspetti psicologici-sociali-spirituali dell’assistenza

• Offrono supporto ai pazienti per aiutarli a vivere più attivamente fino alla morte

• Offrono supporto alla famiglia durante la malattia e nel lutto

CARATTERISTICHE

• Globalità intervento terapeutico, obiettivo: qualità vita

• Valorizzazione delle risorse della persona, della sua famiglia e del tessuto sociale in cui sono inseriti

• Molteplicità figure professionali e non coinvolte nel piano di cure

CARATTERISTICHE

• Rispetto autonomia e valori della persona malata

• Pieno inserimento ed integrazione nella rete dei servizi sanitari e sociali

• Alta intensità assistenziale: risposte specifiche, tempestive, adeguate, efficaci

• Continuità delle cure sino all’esito finale

• Qualità delle prestazioni

SCOPO

Restituire dignità al morire,

mediante uno sforzo interdisciplinare

di miglioramento delle qualità di vita

del malato terminale e della sua famiglia

• Rete integrata assistenziale

• Lavoro d’équipe multidisciplinare specializzata e strutturata prioritariamente all’assistenza domiciliare. Non sovrapposizione di ruoli, integrazione

• Hospice; bassa tecnologia, altissimo livello di prestazioni assistenziali

HOSPICE

• Regime di residenzialità

• Garanzia di prestazioni delle cure palliative

• Prestazioni complessive a livello sanitario, assistenziale, alberghiero, erogate con continuità nelle 24 ore a malati inguaribili, in fase avanzata ed evolutiva di malattia

HOSPICE

• Luogo di cura: rigoroso approccio clinico e scientifico + alta considerazione delle relazioni umane ed emozionali

• Gestione percorso attraverso adeguato controllo dei sintomi + mettersi di fronte alla persona soffrente, confrontarsi con il senso del periodo di fine vita e lutto dando loro significato

HOSPICE

Deve garantire:

benessere psicologico e relazionale

confort ambientale

tutela della privacy

favorire presenza e partecipazione dei familiari senza limiti nell’accesso

camere di degenze singole, possibilità di pernottamento da parte dei familiari

HOSPICE

… nei nostri ospedali coloro che si trovano in fase terminale vedono raddoppiata la loro

angoscia dal “sentirsi esclusi dalla comunità dei viventi”

Curati sino alla fine da tecnologie avanzate, custoditi in ambienti asettici, i morenti si

trovano spesso ad essere privati degli affetti più cari che, a partire da un certo momento,

costituiscono l’unico, autentico aiuto

Italia: regolamentazione delle cure palliative

• D.l. n. 450/1998: realizzazione su scala nazionale di strutture dedicate, prioritariamente per malati neoplastici terminali

• D.m. 1999: 1° provvedimento legislativo per dare risposta assistenziale malato terminale

Fissa obiettivi specifici/generali, strumenti, modalità operative, monitoraggio


• D.p.r. 2000: atto di indirizzo e coordinamento; requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi minimi per centri residenziali di cure palliative

• 2008: inserimento nei LEA; SSN garantisce approccio multidisciplinare/personalizzato ai malati terminali (domicilio, hospice)


• Estensione c.p. in ambito pediatrico: ambito nuovo

• 2006: documento tecnico cure palliative rivolte al neonato, bambino,adolescente; ambiti e peculiarità

• 2008: documento tecnico c.p. pediatriche; creazioni di reti assistenziali in tutte le regioni Permanenza del bambino in ambiente abituale di vita…integrazione sociale sia a livello scolare che ludico

Confrontarsi con la morte

CNB

“il tema della morte… della fine della vita umana, possiede rilevanza assoluta

primaria per l’autocomprensione dell’uomo…

Tema fondamentale della nostra esistenza, l’orizzonte che la circoscrive…

Nel nostro tempo sottaciuto, se non addirittura rimosso”


• Filosofia cure palliative: riflessione sul morire

• Importanza dell’analisi delle fasi del morire= componente fondamentale per una morte meno traumatizzante

• Corretta terapia del dolore, ascolto, èquipe specializzata, accompagnamento, buona morte?

• Esperienza faticosa, dolorosa, angosciante, traumatizzante. Buona gestione ma…


“Morte addomesticata”:

vissuta collettivamente, sacralizzata, ritualizzata

“Morte rovesciata”:

Tabù, imbarazzo, disagio; perdita dei rituali, delle tradizioni che accompagnavano le

parti della vita

“Morte rovesciata”

• Malato: non deve sapere, recita. Espropriato della sua morte

• Morire: dato in “gestione” ad operatori sanitari, a strutture sanitarie

• Fallimento, incidente

• Ghettizzata, abbandono

“Morte rovesciata”

“Cultura contemporanea si ossessiona a negare la morte. Non avendo più parole

per far vivere socialmente la morte, si tende ad affermare… lo zelo igienista che

mai come oggi ha indotto i morenti dietro le quinte della vita sociale per

sottrarsi alla vista dei vivi…

Estensione della mentalità tecnico-scientifica volta alla programmazione e

al dominio”C Viafora

Medicalizzazione del morire

• Zelo igienista ed attività di controllo: “morte intubata”, esaltazione aspetti ipertecnologi…

“segno e deriva che il morire oggi subisce, segno che immiserisce la civiltà che l’ha resa

possibile”

Morte non è un evento, un percorso iniziato molto prima

Non ci sono copioni giusti e definitivi!


• Esperienza che riguarda il singolo, l’individuo, la persona, anche se contrassegna l’identità di specie

• Fondamentali: relazione, dialogo, dispositivi strategici

• Adattamento alla malattia: diversi momenti dell’elaborazione

E. Kubler Ross

Percorso psicologico del malato: 5 fasi

1) RIFIUTO: prima reazione alla scoperta della malattia: meccanismo di difesa, negazione. Impossibilità a pensare alla propria morte

2) COLLERA: “Perché proprio a me?”

proiezioni in altri della causa propria malattia

E. Kubler Ross

3) VENIRE a PATTI: fase del compromesso. Più disposto ad accettare; consapevolezza che la collera non modificherà il percorso. “Contrattazione” con la vita. Sopravvivere ad un evento significativo, importante

4) DEPRESSIONE: forte disperazione all’instaurarsi di un peggioramento di sintomi e condizioni generali. Reazioni molteplici perdite

E. Kubler Ross

5) ACCETTAZIONE: “arriva un punto in cui la morte viene come un gran sollievo e i malati muoiono con minore difficoltà se glielo si permette o se si aiutano a distaccarsi gradualmente da tutti i rapporti importanti della loro vita”


Persona unica ed irripetibile, la fasi si presentano secondo modi e tempi propri di ognuno

Sovrapposizione, alternarsi; percorso fluttuante

Operatori: capire e rispettare i diversi bisogni, vicinanza

Accompagnamento persona e familiari verso un’elaborazione della separazione


• Esperienza professionale? Applicazioni tecniche?

• Esperienza personale… morire non è cosa che riguarda solo l’altro. Confronto con la propria morte

• Risultato di tale confronto, emotivo, riflessivo, di ricerca di significato, influenza l’attitudine nei confronti della morte


• Confrontarsi o meno con le proprie paure, differente modalità di accoglimento, di accompagnamento

• Formarsi all’accompagnamento

• Condivisione con il malato la comune condizione umana aiuta a mantenere un equilibrio personale, ad essere autentici e coerenti


• Morire nel dolore

• Abbandono

• Solitudine

• Perdita controllo sul proprio organismo

• Non vissuto, non terminato

Cure palliative

• Differenziarsi dalla medicalizzazione del morire

• Logica opposta: “socializzazione” del morire, istanza specifica etica dell’accompagnamento

• Diverso significato che si attribuisce al tempo del morire: valorizzazione della fase terminale; difficoltà; rientra nella storia della persona, nella relazione

• “Un tempo da abitare con la parola e la presenza”

Morte e perdita

Stretta connessione

• Perdita graduale o improvvisa

• Perdita abilità, facoltà, controllo sul proprio corpo e sulla propria vita, dipendenza; perdita opportunità di fare ulteriori esperienze

• Perdita di stato di assenza di dolore

• Aumentano con l’avanzamento della malattia

Morte e perdita

• Aiutare il malato ad elaborare il lutto delle sue perdite: parte integrante dell’accompagnamento

• Accompagnare: arte e somma di conoscenze

• Lutto di sé stesso: compito arduo e svalutato

• La “congiura del silenzio”. Isolamento, solitudine, angoscia

• Perdita irrecuperabile di momenti di condivisione

Assistenza al malato

Efficacia e validità si misurano:

Attenzione costante ai suoi vissuti e parametri biologici

Capacità di costruire relazioni interpersonali costruttive e significative

Capacità dell’équipe di confrontarsi con la propria impotenza a guarire,

ma potenza nel prendersi cura

Assistenza al malato

Capacità di elaborazione di un setting di cure che non neghi il dolore, ma lo

affronti e restituisca al paziente come affrontabile

Non considerazione della morte come sconfitta

Restituire senso, dignità, rispetto

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