Askep stroke keperawatan dewasa i
-
Upload
etika-nurasih -
Category
Healthcare
-
view
624 -
download
0
Transcript of Askep stroke keperawatan dewasa i
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG CENDANA RSUD Prof. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
OLEH :
ETIKA NURASIH
(I4B015003)
KEPERAWATAN DEWASA I
SEMESTER 1
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2015
I. ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG CENDANA RSUD Prof. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
Pengkajian dilakukan pada : Senin, 26 Oktober 2015, pukul 21.00 WIB.
Di Ruang Cendana RSUD Prof. DR. Margono
Soekarjo Purwokerto
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas
Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No RM
Diagnosa Medis
: Ny. S
: 60 tahun
: Perempuan
: Islam
: SMP
: -
: Dukuhwaluh 01/07 Kembaran
: 969962
: Stroke Non Hemoragik (SNH)
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh lemah pada kaki kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD RSUD Margono Soekarjo pada hari Minggu,
25 Oktober 2015 dengan keluhan lemah pada kaki kiri dan tidak bisa
digerakkan. Pasien mengatakan kaki kirinya tiba-tiba saja terasa berat
dan lama-lama sulit untuk digerakkan pada hari Minggu pagi sekitar
pukul 05.00 WIB pada saat pasien berjalan-jalan di sekitar halaman
rumahnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Saat ini merupakan pertama kalinya pasien di rawat. Pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain yang berat seperti
DM, Jantung dan Paru, tetapi pasien mengatakan beberapa bulan lalu
saat memeriksakan kesehatannya di klinik kesehatan nilai GDS pernah
mencapai 300 mg/dL. Pasien memeliki riwayat hipertensi.
4. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular,
penyakit keturunan maupun penyakit kejiwaan. Dalam keluarga
pasien belum ada yang pernah sakit yang sama seperti yang dialami
pasien sekarang.
C. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola persepsi kesehatan - manajemen kesehatan
DS : Pasien menganggap kesehatan itu penting, sehingga saat sakit
pasien langsung meminta pertolongan tenaga kesehatan. Keputusan
untuk datang ke tenaga kesehatan dirundingkan dengan suami dan
anaknya. Pasien rutin mengontrol kesehatannya di klinik kesehatan di
dekat tempat tinggalnya. Suami pasien mengatakan belum memahami
hal-hal yang harus dilakukan untuk kesembuhan isterinya selain
dengan obat-obatan.
DO : -
2. Pola nutrisi – metabolik
DS : Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit nafsu makan baik.
Makan 3x sehari habis satu porsi makanan berat seperti nasi, sayur,
dan lauk. Minum habis 6-8 gelas air putih sehari. Sebelum sakit pasien
mengatakan jarang minum-minuman yang pekat seperti teh dan kopi.
Selama sakit pasien hanya minum air putih saja.
DO : -
3. Pola eliminasi
a. Pola defekasi
DS : Pasien dan keluarga pasien mengatakan sebelum dan selama
sakit kebiasaan BAB 1x sehari, konsistensi lunak, sedikit-sedikit,
warna kuning.
DO : Abdomen supel.
b. Pola eliminasi urin
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit lancar 4-5 kali sehari,
warna kuning jernih saat BAK. Selama sakit pun BAK lancar 5-6
kali sehari menggunakan pispot di tempat tidur pasien karena
belum bisa mobilisasi.
DO : pasien tidak terpasang DC
4. Pola aktifitas - latihan
DS : Pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam melakukan perawatan
diri, seperti mandi, toileting, berpakaian, bergerak di tempat tidur dan
berpindah.
DO : Pasien terlihat tidak dapat bergerak bebas karena kaki kiri belum bisa
digerakkan.
Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4Makan/minum √Mandi √Toileting √Berpakaian √Mobilitas di tempat tidur √Berpindah √Ambulasi/ROM √
Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
5. Pola persepsi - kognitif
Alat Indera:
a. Penglihatan
DS : Pasien mengatakan masih dapat melihat objek yang besar dan
masih dapat membaca tulisan dengan baik.
DO : Pasien tidak menggunakan kacamata.
b. Pendengaran
DS : Pasien mengatakan masih dapat mendengar suara dengan
jelas.
DO : Saat berbicara terkadang pasien sambil melihat mimik muka
lawan bicara. Pasien terlihat fokus saat diajak berbicara.
c. Pengecap
DS : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa asin, manis,
dan pahit.
DO: pasien mengatakan rasa roti yang ada di mejanya manis.
d. Persepsi Nyeri
DS : Pasien mengatakan masih dapat merasakan nyeri, begitu pula
pada kaki kirinya yang tidak bisa digerakkan.
DO : Pasien tampak menahan nyeri saat kaki kiri dicubit.
DO : Pasien mampu berbicara dengan baik
DS : Pasien merupakan lulusan SMP. Pasien tidak memiliki riwayat
gangguan kejiwaan.
6. Pola istirahat-tidur
DS : Pasien mengatakan pola tidur teratur, biasa tidur 5-8 jam dan
merasa tidurnya nyenyak. Saat di RS pasien mengatakan tidur 5-6 jam
sehari.
DO : Pasien terlihat akan beristirahat saat dikaji.
7. Pola konsep diri
a. Gambaran diri/body image
DS : Pasien merasa ingin segera sembuh dengan keadaan tubuhnya
saat ini.
b. Identitas diri
DO : Pasien adalah seorang perempuan
c. Peran
DS : Pasien berperan sebagai seorang isteri, ibu dan seorang nenek.
Pasien merupakan anak kelima dari sepuluh bersaudara.
d. Ideal diri
DS : Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin kembali sehat seperti
sebelumnya.
e. Harga diri
DS : Pasien tidak merasa malu atas penyakitnya, dan menerima apa
yang terjadi saat ini.
8. Pola peran dan hubungan
DS : Pasien merupakan seorang isteri, ibu dan nenek. Pasien memiliki
hubungan yang baik dengan keluarganya.
DO : Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh suami dan
bergantian dengan anaknya.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
DS : Pasien sudah menikah.
DO : Pasien seorang perempuan dan memiliki dua orang anak
perempuan.
10. Pola koping – toleransi stress
DS : Pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu bercerita
kepada suami dan anaknya.
DO : Suami pasien merupakan penanggung jawab atas perawatan
pasien selama di RS.
11. Pola keyakinan dan nilai
Pasien merupakan orang Jawa, sehari-hari menggunakan bahasa Jawa.
Pasien beragama islam. Pasien yakin dengan berdoa, dirinya akan
diberi kesembuhan oleh Alloh swt.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Cukup
2. Kesadaran : compos mentis dengan E = 4, V = 5, M = 6; GCS = 15
3. Postur tubuh : Tidak ada kifosis, lordosis dan skoliosis, pasien tampak
kaki kiri tidak bisa digerakkan.
4. Tanda – tanda vital
a. Frekuensi pernafasan : 20x/menit
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 37 0C
d. Tekanan darah : 150/90 mmHg
5. Head to toe
a. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi.
1) Rambut : beruban, lurus, tidak berketombe, tampak bersih.
2) Mata : bentuk simetris, tidak tampak sekret, pupil isokor
tidak ada midriasis, konjunctiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik.
3) Wajah : bentuk oval
4) Hidung : bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada
sekret.
5) Mulut : simetris, tidak menceng, mukosa lembab, bibir
tidak sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis.
6) Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe,
tidak ada peningkatan JVP.
c. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak tampak retraksi
dinding dada, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada krepitasi, vokal fremitus sama kiri dan
kanan, tidak ada penurunan maupun peningkatan
getaran.
Perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6
Auskultasi : terdengar vesikuler, tida terdengar wheezing,
ronki, dan krekels.
2) Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi aorta di ICS 2 kanan
Palpasi : tidak teraba nyeri
Perkusi : terdengar pekak pada ICS 2 kanan dan kiri
sampai dengan ICS 5 kiri.
Auskultasi : S1>S2, reguler, tidak terdengar murmur dan S3
atau bunyi gallop.
d. Abdomen
Inspeksi : umbilikus simestris, tidak terdapat luka
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Perkusi : Terdengar timpani, terdengar pekak dari ICS 6 ke
arah umbilikus
Palpasi : perut supel, tidak distensi, tidak terdapat nyeri
tekan, kandung kemih tidak teraba penuh.
e. Genitalia : Laki-laki, terdapat luka post operasi TURP, terpasang
kateter, terpasang irigasi grojog dan terpasang traksi.
f. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : terpasang infus Asering 20 tpm, tidak dapat
bergerak bebas.
2) Ekstremitas bawah : Tidak terdapat oedeme, tidak ada varises,
ekstermitas kiri tidak bisa digerakkan
3) Kekuatan otot :
Tangan kanan Tangan kiri
(5) (5)
Kaki kanan Kaki kiri
(5) (2)
Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi
1 = hanya kontraksi
2 = hanya bergeser
3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan
gravitasi
4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan
beban
5 = mampu melawan beban
g. Kulit : Warna kuning langsat, turgor kulit baik, akral hangat.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai NormalInterpreta
si
25/10/2015 Hematologi
Paket darah rutin
Hemoglobin 14,5 g/dL 11,2-15,7 Normal
Leukosit 10730 u/L 4800-10800 Normal
Hematokrit 45 % 34-45 Normal
Eritrosit 4,9 10^6/uL 4,7-6,1 Normal
Trombosit 286.000 10^3/uL 150.000-
450.000
Normal
MCH 29,8 pg 27-31 Normal
MCHC 32,4 g/dL 33-37 Normal
MCV 91,8 fL 79-99 Normal
Diff Count
Eosinofil 0,7 % 2-4 Turun
Basofil 0,7 % 0-1 Normal
Limfosit 19,9 % 25-40 Turun
Monosit 6,2 % 2-8 Normal
Kimia Klinik
Ureum 16,9 mg/dL 14,98-38,52 Normal
Creatinin
Glukosa
Na
Klorida
0,85
245
136
99
mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L
0,8-1,3
<200
136-145
98-107
Normal
Naik
Normal
Normal
Kalium 3,7 mmol/L 3,5-5,1 Normal
2. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal Pemeriksaan Hasil
25/10/2015 EKG - Normal sinus Rhytm
- Prolonged QT
26/10/2015 CT scan - Infark Lobus Occipitalis
F. Terapi MedikasiTanggal Jenis Terapi Dosis Cara
PemberianWaktu
PemberianIndikasi
25/10/2015 RanitidinCeftriaxoneAmplodipineAspilet
2.1 amp2.1 vial1.5 mg1.100 mg
IVIVoraloral
9,199,191819
Histamin Antagonis
Antibiotik
26/10/2015 RanitidinCeftriaxoneAmplodipineAspilet
2.1 amp2.1 vial1.5 mg1.100 mg
IVIVoraloral
9,199,191819
Histamin Antagonis
Antibiotik
II. ANALISA DATA
Tanggal / Jam Symptom Etiologi Problem Paraf
26 Oktober 2015 / 21.00
DS: Keluarga pasien mengatakan belum memahami hal-hal yang harus dilakukan untuk kesembuhan pasien selain obat-obatan
DO:-
Kurangnya paparan terhadap sumber informasi
Defisit pengetahuan
Etika
26 Oktober 2015 / 21.00
DS : Pasien mengatakan kaki kiri berat dan sulit digerakkanDO : Monoparesis Inferior
sinistra CT Scan Infark lobus
Occipitalis
Sumbatan pembuluh darah otak
Perfusi jaringan serebral tidak efektif Etika
26 Oktober 2015 / 21.00
DS : Pasien mengatakan kaki kiri berat dan sulit digerakkanDO : Monoparesis Inferior
sinistra CT Scan Infark lobus
Occipitalis ADL di tempat tidur
Penurunan kekuatan otot
Kerusakan mobilitas fisik
Etika
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (Dx)
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d sumbatan pembuluh darah otak
2. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
3. Defisit pengetahuan b. d kurangnya paparan terhadap sumber informasi
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d. Sumbatan pembuluh darah otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan :Perfusi jaringan adekuat, dengan kriteria hasil :-Status neurologic normal-TTV dalam batas normal
1. Monitor status neurologis klien dengan GCS
2. Letakkan kepala agak ditinggikan dengan posisi netral
3. Kelola obat sesuai order4. Monitor tanda-tanda vital5. Pantau ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan reaktivitas pupil
6. Pantau adanya penglihatan kabur, ketajaman penglihatan
7. Pantau adanya sakit kepala8. Pantau tingkat kesadaran dan
orientasi9. Pantau adanya parestesi:
mati rasa dan kesemutan10. Pantau status cairan
termasuk asupan dan haluaran
11. Kolaborasi pemberian therapy medis
- Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien
- Untuk mengetahui keadaan umum klien
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan otot.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam dapat teridentifikasi Mobility levelJoint movement: aktif.Self care:ADLsDengan criteria hasil:a) aktivitas fisik meningkatb) ROM normalc) Melaporkan perasaan
peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak
d) klien _ant melakukan aktivitas
e) kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga
Terapi Exercise : Pergerakan sendia) Pastikan keterbatasan gerak
sendi yang dialamib) Kolaborasi dengan fisioterapic) Pastikan motivasi klien untuk
mempertahankan pergerakan sendi
d) Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
e) Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan
f) Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM pasif.
Exercise promotiona) Bantu identifikasi program
latihan yang sesuaib) Diskusikan dan instruksikan
pada klien mengenai latihan yang tepat
Exercise terapi ambulasia) Anjurkan dan Bantu klien
duduk di tempat tidur sesuai toleransi
b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi
c) Fasilitasi penggunaan alat _antu
Self care assistance:
ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan.
Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.
Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri
Bathing/hygienea) Dorong keluarga untuk
berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien
b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri
c) Monitor kebersihan kuku, kulit
d) Monitor kemampuan perawatan diri klien
e) Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan
f) Promosi aktivitas sesuai usiaSelf care assistance:dressing/grominga) Berikan baju sesuai ukuran b) Fasilitasi klien menyisirc) Pelihara privasi ketika
berpakaianSelf care assistance:feedinga) Identifikasi preskripsi dietb) Set tray makanan dan meja
secara aktraktifc) Kreasikan lingkungan
menarikd) Monitor dan catat intakeSelf care assistance:toiletinga) Dorong keluarga untuk
berpartisipasi untuk kegiatan toileting
Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.
b) Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri
c) Fasilitasi kebersihan /hygiene toilet setelah dipakai
d) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan
e) Berikan privasi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
3. Defisit pengetahuan b.d. Kurangnya paparan terhadap sumber informasi
Setelah diberikan penjelasan selama 2 x keluarga mengerti proses penyakit klien dan program perawatan klien dengan kriteria hasil:Keluarga klien mampu: Menjelaskan kembali tentang proses penyakit, mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas
Teaching : Dissease Process1. Tentukan tingkat
pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit
2. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit
3. Gambarkan tentang tanda dan gejala penyakit
4. Jelaskan tentang proses penyakit
5. Identifikasi tentang penyebab yang mungkin
6. Sediakan informasi tentang kondisi klien
7. Sediakan informasi tentang diagnosa klien
8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
Klien dan keluarga mengetahui akan penyakit yang di derita klien sehingga klien / keluarga akan menghindari hal-hal yang akan memperparah penyakitnya
komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit
9. Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi
10. Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi
11. Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit
12. Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan
V. IMPLEMENTASI
HARI/ TANGGAL
JAM NO DX
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
Selasa27 -10-2015
21.00
21.10
1 - Monitor tanda-tanda vital : suhu tubuh, tekanan darah, nadi dan respirasi
- Monitor status neurologis klien dengan GCS
- Memantau tingkat kesadaran dan orientasi
- Memantau adanya kelemahan anggota gerak
Jam 21.30 WIBS:Klien mengatakan kepalanya sedikit pusing, tangan dan kaki kirinya masih sulit digerakkanO:- TD : 150/90 mmHg, N: 88x/menit
R:20x/menit, S:36,30C- GCS : E4 V5 M6 = 15, tidak mengalami
disorientasi
A:Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif
belum teratasiP: Lanjutkan intervensi :- Monitor tanda-tanda vital- Monitor status neurologis- Kolaborasi pemberian therapy medis - Memantau kelemahan anggota gerak
Rabu28-10-2015
07.20 1 - Monitor tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi dan respirasi
- Memantau adanya kelemahan anggota gerak
Jam 07.30 WIBS : Klien mengatakan kaki kiri belum bisa digerakkan dan masih beratO:- TD: 140/70 mmHg, N: 84x/menit R:
24x/menit, s : 36,4 0CA:Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif belum teratasiP: Lanjutkan intervensi :- Monitor tanda-tanda vital- Monitor status neurologis- Kolaborasi pemberian therapy medis- Memantau kelemahan anggota gerak
Selasa,26-10-2015
21.15
21.20
2 - Mengkaji kemampuan klien terhadap pergerakan
- Mengkaji kemandirian klien dalam perawatan diri
- Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien
- Menganjurkan klien untuk merubah posisi tiap 2 jam.
Jam 21.30 WIBS : - Keluarga klien mengatakan sulit
menggerakkan kaki kiri, sulit berjalan, sehingga semua aktivitas dilakukan di tempat tidur.
O:- Posisi klien miring kiri- Kebersihan diri klien dibantu keluarga
- Menganjurkan kepada keluarga supaya klien memakai baju yang longgar
A:Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasiP : Lanjutkan intervensi- Kaji kemampuan klien terhadap
pergerakan- Bantu ADL klien
Rabu,28-10-2015
06.00
06.10
2 - Membantu perawatan diri klien : perineal care
- Menganjurkan klien untuk merubah posisi tiap 2 jam.
- Menciptakan lingkungan yang nyaman : merapihkan tempat tidur
Jam 06.30 WIBS : - Klien mengatakan nyaman setelah perineal
care dan tempat tidur dirapihkan dan dibersihkan
- Klien mengatakan kaki kiri lemahO:- Posisi klien miring kiri- Klien terlihat nyaman- Genitalia klien tampak bersih- Tempat tidur klien bersih dan rapi- Klien masih kesulitan dalam
menggerakkan kaki kiriA:Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasiP : Lanjutkan intervensi- Kaji kemampuan klien terhadap
pergerakan- Bantu ADL klien
Rabu ,28-10-2015
06.35 2 - Mengkaji kemampuan klien terhadap pergerakan
- Menjelaskan pada klien & keluarga tujuan latihan pergerakan sendi
Jam 06.40 WIBS : - Klien mengatakan kaki kiri berat, sulit
berjalan, semua aktivitas masih dilakukan
- Mengkaji kemampuan ROM klien- Menganjurkan klien untuk merubah
posisi tiap 2 jam.
di tempat tidur.O:- Klien dapat melakukan ROM aktif pada
ekstremitas kiri atas, ekstermitas kanan dan ROM pasif pada ekstremitas kiri bawah
A:Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasiP : Lanjutkan intervensi- Anjurkan klien melakukan ROM secara
rutin- Kaji kemampuan klien terhadap
pergerakanSelasa,27-10-2015
21.25 3 - Menentukan tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit
- Mengidentifikasi tentang penyebab yang mungkin
- Menganjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan
Jam 21.30 WIBS:Keluarga klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit yang di derita klien, tetapi keluarga tidak tahu hal-hal yang harus dilakukan agar klien bisa sembuh selain dengan obat-obatan.
O: -A:Masalah defisit pengetahuan belum teratasiP: - Berikan penyuluhan kesehatan tentang
tindakan Range Of Motion (ROM)Rabu28-10-2015
07.00 3. - Menjelaskan pada klien dan kelurga alasan dilakukan tindakan atau terapi ROM
- Menjelaskan pada klien & keluarga
Jam 07.10 WIBS:Keluarga mengatakan sudah mengetahui manfaat dari ROM, tetapi masih belum hapal
tujuan dan manfaat latihan pergerakan sendi (ROM).
- Menjelaskan langkah-langkah tindakan ROM
urutan gerakan-gerakan ROM yang harus dilakukanO:keluarga klien kooperatif, menyimak dengan baik, dapat mempraktekannya.A:Masalah PK defisit pengetahuan teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi :- Bantu keluarga melakukan ROM
VI. EVALUASI
Hari/Tanggal No DX
EVALUASI Paraf
Selasa, 27 Oktober 2015Jam 21.30
Rabu, 28 Oktober 2015Jam 07.30
1
1
S:Klien mengatakan kepalanya sedikit pusing, tangan dan kaki kirinya masih sulit digerakkanO:- TD : 150/90 mmHg, N: 88x/menit R:20x/menit, S:36,30C- GCS : E4 V5 M6 = 15, tidak mengalami disorientasi
A:Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif belum teratasiP: Lanjutkan intervensi :- Monitor tanda-tanda vital- Monitor status neurologis- Kolaborasi pemberian therapy medis - Memantau kelemahan anggota gerak
S : Klien mengatakan kaki kiri belum bisa digerakkan dan masih beratO:- TD: 140/70 mmHg, N: 84x/menit R: 24x/menit, s : 36,4 0CA:Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif belum teratasiP: Lanjutkan intervensi :- Monitor tanda-tanda vital- Monitor status neurologis
- Kolaborasi pemberian therapy medisMemantau kelemahan anggota gerak
Selasa, 27 Oktober 2015Jam 21.30
Rabu,28 Oktober 2015Jam 07.30
2
2
S : - Keluarga klien mengatakan sulit menggerakkan kaki kiri, sulit berjalan, sehingga semua
aktivitas dilakukan di tempat tidur.O:- Posisi klien miring kiri- Kebersihan diri klien dibantu keluargaA:Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasiP : Lanjutkan intervensi- Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan- Bantu ADL klien
S : - Klien mengatakan kaki kiri berat, sulit berjalan, semua aktivitas masih dilakukan di
tempat tidur.O:- Klien dapat melakukan ROM aktif pada ekstremitas kiri atas, ekstermitas kanan dan
ROM pasif pada ekstremitas kiri bawah
A:Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasiP : Lanjutkan intervensi- Anjurkan klien melakukan ROM secara rutin- Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan
Selasa, 3 S:
27 Oktober 2015Jam 21.30
Rabu,28 Oktober 2015Jam 07.30
3
Keluarga klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit yang diderita klien, tetapi keluarga masih belum paham mengenai hal-hal yang harus dilakukan untuk kesembuhan klien selain obat-obatan.
O: -
A: Masalah defisit pengetahuan teratasi sebagian
P: - Berikan penyuluhan kesehatan tentang tindakan Range Of Motion (ROM)- Bantu keluarga melakukan ROM
S:Keluarga mengatakan sudah mengetahui manfaat dari ROM, tetapi masih belum hapal urutan gerakan-gerakan ROM yang harus dilakukanO:keluarga klien kooperatif, menyimak dengan baik, dapat mempraktekannya.A:Masalah PK defisit pengetahuan teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi :Bantu keluarga melakukan ROM