ASUHAN KEPERAWATAN SOLUSIO PLASENTA

1. Pengkajian

a. Identitas klien secara lengkap

b. Keluhan utama

a) Pasien mengatakan perdarahan yang disertai nyeri

b) Rahim keras seperti papan dan nyeri tekan karena isi rahim bertambah dengan dorongan yang berkumpul dibelakang

plasenta, sehingga rahim tegang

c) Perdarahan yang berulang-ulang

c. Riwayat penyakit sekarang

a) Darah terlihat merah kehitaman karena membentuk gumpalan darah

b) Darah yang keluar sedikit banyak, terus menerus akibat dari perdarahan

c) Pasien lemas dan pucat

d) Biasanya pasien pernah mengalami hypertensi esensialis atau pre eklampsi, tali pusat pendek trauma, uterus yang

sangat mengecil (hydroamnion gameli) dll

d. Riwayat penyakit masa lalu

Kemungkinan pasien pernah menderita penyakit hipertensi/pre eklampsi, tali pusat pendek atau trauma uterus

e. Riwayat psikologis

Pasien cemas karena mengalami perdarahan disertai nyeri, serta tidak mengetahui asal dan penyebabnya

f. Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

- Kesadaran : composmetis sampai dengan apatis

- Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : Normal sampai turun (syok)

Nadi : normal sampai meningkat (> 90x/menit)

Suhu : normal/meningkat (> 37oC)

RR : normal/meningkat (> 24x/menit)

g. Pemeriksaan head to toes

1) Kepala :

Kulit kepala biasanya normal/tidak mudah mengelupas, rambut biasanya rontok/tidak rontok

2) Muka :

Biasanya pucat, tidak. Oedema ada cloasma

3) Hidung :

Biasanya ada pernafasan cuping hidung

4) Mata :

Conjunctiva anemis

5) Dada :

Bentuk dada normal, RR meningkat, nafas cepat dan dangkal

6) Abdomen

Inspeksi : Perut besar (buncit), terlihat etrio pada area perut, terlihat linea alba dan linea nigra

Auskultasi : Tidak terdengar DJJ, tidak terdengar gerakan janin

Palpasi : Rahim keras, fundus uteri naik

7) Genetalia :

Hiperpregmentasi pada vagina, vagina berdarah/keluar darah yang merah kehitaman, terdapat farises pada kedua paha

8) Ekstimitas :

Akral dingin, tonus otot menurun

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai terjadi distress/pengerasan uterus, nyeri tekan uterus

b. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan ditandai dengan conjungtiva anemis, akral dingin, Hb turun,

muka pucat, dan lemas

c. Risiko terjadinya shock hipovolemik berhubungan dengan perdarahan

d. Cemas berhubungan dengan kurang terpapar informasi klien mengenai keadaan patologi yang dialaminya

3. Intervensi

No. Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

1. Nyeri akut berhubungan

dengan kontraksi uterus

ditandai terjadi

distress/pengerasan

uterus, nyeri tekan

uterus

Setelah diberikan asuhan

keperawatan 1x24 jam,

diharapkan klien dapat

beradaptasi dengan nyeri

yang dideritanya, dengan

Mandiri :

1. Jelaskan penyebab nyeri pada

klien

1. Memberikan

informasi mengani

penyabab nyeri yang

dideritanya akan

membuat klien

kriteria hasil :

1. Klien dapat

melakukan tindakan

untuk mengurangi

nyeri

2. Klien kooperatif

dengan tindakan

yang diberikan

2. Ajarkan teknik relaksasi nafas

dalam dan distraksi

3. Berikan posisi yang nyaman

(miring ke kiri /kanan)

4. Berikan teknik relaksasi

massage pada perut dan

punggung

5. Libatkan suami dan keluarga

kooperatif

dengantindakan yang

akan diberikan

2. Teknik relaksasi &

distraksi dapat

mendorong klien

relaks dan

memberikan klien

cara mengatasi dan

mengontrol tingkat

nyeri

3. Posisi miring

mencegah penekanan

pada vena cava

4. Meningkatkan

relaksasi dan

meningkatkan

kooping dan kontrol

klien terhadap nyeri

5. Melibatkan suami dan

keluarga dapat

dalam tindakan pengontrolan

nyeri

Kolaborasi :

6. Kolaborasi dalam pemberian

obat analgetik

memberikan

dukungan mental

kepada klien

6. Obat analgetik dapat

mengurangi nyeri

yang dirasakan klien

dengan memblok

impuls nyeri

2. Gangguan perfusi

jaringan berhubungan

dengan perdarahan

ditandai dengan

conjungtiva anemis,

akral dingin, Hb turun,

muka pucat, dan lemas

Setelah diberikan asuhan

keperawatan 3x24jam,

diharapkan perfusi jaringan

pasien adekuat, dengan

kriteria hasil :

1. Conjunctiva tidak

anemis

2. Akral hangat

3. Hb normal

4. Muka tidak pucat,

dan pasien tidak

lemas

Mandiri :

1. Monitor tanda tanda vital

2. Observasi tingkat pendarahan

setiap 15-20 menit

3. Catat intake dan output

Produksi urin yang kurang dari

30 ml/jam

1. TD, frekuensi nadi

yang rendah,

frekuensi RR dan

suhu tubuh yang

tinggi menunjukkan

gangguan sirkulasi

darah

2. Mengantisipasi

terjadinya shock

3. Menunjukkan

penurunan fungsi

Kolaborasi :

1. Kolaborasi dalam pemberian

terapi infuse isotonic

2. Kolaborasi dalam pemberian

tranfusi darah apabila Hb

rendah

ginjal

1. Cairan infus isotonic

dapat mengganti

volume darah yang

hilang akibat

pendarahan

2. Tranfusi darah dapat

menggan volume

darah yang hilang

akibat pendarahan

3. Risiko terjadinya shock

hipovolemik

berhubungan dengan

perdarahan

Setelah diberikan asuhan

keperawatan 3x24 jam,

diharapkan shock

hipovolemik tidak terjadi,

dengan kriteria hasil :

1. Perdarahan

berkurang

2. TTV normal

3. Kesadaran CM

Mandiri :

1. Kaji pendarahan setiap 15-30

menit

2. Oservasi TTV setiap 15 menit

dan apabila TTV normal,

observasi TTV dilakukan

setiap 30 menit

2. Mengetahui adanya

gejala syok sedini

mungkin

3. Mengetahui kondisi

klien dan untuk

mengetahui adanya

gejala syok sedini

mungkin

4. Mendeteksi adanya

3. Awasi adanya tanda-tanda

syok, pucat, keringat dingin,

dan kepala pusing.

Kolaborasi :

1. Kolaborasi dalam pemberian

terapi cairan

gejala syok sedini

mungkin

1. Mempertahankan

volume cairan

sehingga sirkulasi

bisa adekuat

4. Cemas berhubungan

dengan kurang terpapar

informasi klien

mengenai keadaan

patologi yang

dialaminya

Setelah diberikan askep

3x24 jam, diharapkan klien

tidak cemas dan dapat

mengerti tentang

keadaannya, dengan kriteria

hasil :

1. Klien melaporkan

cemas berkurang

2. Klien tampak tenang

dan tidak gelisah

Mandiri :

1. Anjurkan klilen untuk

mengemukakan hal-hal yang

dicemaskan

2. Beri penjelasan tentang kondisi

janin

3. Beri penjelasan tentang kondisi

klien

4. Anjurkan keluarga untuk

1. Mengungkapkan

perasaan tentang hal-

hal yang dicemaskan

dapat mengurangi

beban pikiran klien

2. Mengurangi

kecemasan klien

mengenai kondisi

janinnya

3. Mengurangi

kecemasan klien

mengenai kondisinya

4. Dukungan keluarga

mendampingi dan memberi

dukungan kepada klien

5. Anjurkan penggunaan teknik

pernapasan dan latihan

relaksasi

dapat memberikan

rasa aman kepada

klien dan mengurangi

kecemasan klien

5. Memberikan perasaan

rileks sehingga dapat

menurunkan

kecemasan klien