Askep Osteoarthritis

Nama Mahasiswa : Friskilla Elvita HandayaniNIM : 50120080016

School of Nursing

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN INISIAL TN. RM DENGAN DIAGNOSA MEDIS OSTEOARTHRITIS

Nama Pasien (Inisial)

: Tn. RM

Ruang/Kamar : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1

No. MR : 10198536

Tanggal Masuk :

26 November 2010

Tanggal Pengkajian

: 26 November 2010 – 2 Desember 2010

UNIVERSITASPELITA

HARAPAN

Diagnosa Medis : Osteoarthritis

I. Biodata A. Identitas Klien

1. Nama (Inisial) : Tn. Rm2. Jenis kelamin : Laki - laki3. Umur/tgl. lahir : 1 Januari 1955 (55 tahun)4. Status Perkawinan : Sudah menikah5. Agama : Islam6. Suku/ bangsa : Toraja/ Indonesia7. Pendidikan : SMP8. Pekerjaan : Wiraswasta dibidang perbengkelan9. Alamat : Malinda KPR Polri Km. 10 Rt 02/II, Papua

B. Identitas penanggung1. Nama lengkap (Inisial) : Ny. Endang Setiawan (Ny. ES)2. Jenis kelamin : Perempuan3. Pekerjaan : Karyawan asuransi

Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010

4. Hub. dengan klien : Penanggung jawab asuransi5. Alamat : Jl. HR. Rasuna Said Kuningan Jakarta Selatan

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama : Tn. RM mengatakan sering sakit pada sendi lutut kiri dan bahu kanan terutama saat digerakan pertama kali ketika hendak memulai aktifitas

2. Riwayat keluhan utamaa. Mulai timbulnya keluhan : Kurang lebih 1 tahun yang lalub. Sifat keluhan : Hilang timbulc. Lokasi : Sendi lutut kiri dan bahu kanand. Keluhan lain yang menyertai : Sakit kepala dan tulang punggung e. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan :

Pada saat beraktifitas lama (misal mengendarai mobil), mengangkat beban berat dan pada saat hendak memulai beraktifitas.

f. Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana)Menurut Tn. RM Keluhan bertambah pada saat baru memulai aktivitas dan mulai menggerakkan sendi (misal bangun tidur atau jongkok), pada saat beraktifitas lama, dan mengangkat beban berat. Sedangkan keluhan berkurang pada saat klien beristirahat (misal duduk dan tidur)

g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatanMemijat - mijat bagian yang sakit dan istirahat (tidur)

3. Alergi : ya/tidak Alergi terhadap : Tidak adaReaksi : Tidak ada Tindakan : Tidak ada

4. Kebiasaan :- Merokok (berapa batang /bungkus sehari) : Klien tidak merokok- Minum alkohol : Klien tidak minum alkohol

Lamanya : Tidak ada- Minum kopi : Iya

Lamanya : 30 tahun- Minum obat-obatan : Klien tidak minum obat – obatan dalam jangka panjang

Lamanya : Tidak ada

III. Riwayat Keluarga`/ Genogram (diagram 3 generasi) Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko. Buat pada lembar lain.


IV. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda-tanda vital

29 November 2010 (pukul 11.40)- Tekanan darah : 140/80 MmHg - Nadi : 100x/menit- Pernapasan : 24x/ menit - Suhu badan : 36,6° C

30 November 2010 (pukul 12.25)- Tekanan darah : 130/80 MmHg - Nadi : 76x/menit

- Pernapasan : 20x/ menit - Suhu badan : 36,4° C

1 Desember 2010 (pukul 10.30)- Tekanan darah : 130/80 MmHg - Nadi : 72x/menit- Pernapasan : 20x/ menit - Suhu badan : 36,4° C

Tgl 2 Desember 2010 (pukul 18.30)- Tekanan darah : 130/70 MmHg - Nadi : 68x/menit- Pernapasan : 20x/ menit - Suhu badan : 36,7° C

2. Kepala dan leher

- Bentuk : Simetris, kepala maupun leher- Tyroid : Tidak terdapat pembesaran KGB- Suara : Klien mengeluarkan kata – kata dengan jelas- Denyut nadi karotis : Teraba- Vena jugularis : Teraba- Penyebaran rambut : Merata, tampak banyak uban- Sakit kepala : Jarang dirasakan (biasanya saat tekanan darah meningkat) - Pusing : Tidak

3. Penglihatan

- Bentuk mata : Simetris terhadap wajah- Ketajaman : Kurang baik sehingga membutuhkan alat bantu penglihatan- Konjungtiva : Tidak anemis- Pupil : Isokor (kanan dan kiri)- Sklera : Tidak ikterus, tampak adanya arteri- Pakai kaca mata : Iya (Hipermetropi, menggunakan kacamata +2)- Penglihatan kabur : Tidak


- Diplopia : Tidak- Nyeri : Tidak - Peradangan : Tidak- Pernah operasi : Tidak

4. Pendengaran

- Bentuk : Simetris antara kanan dan kiri- Lubang telinga : Terdapat serumen tetapi dalam batas normal- Gangguan pendengaran : Tidak- Nyeri : Tidak - Peradangan : Tidak- Tinnitus : Tidak

5. Tenggorokan dan mulut- Keadaan gigi : Terdapat 1 tambalan gigi, tidak ada pendarahan digusi,

gigi terlihat bersih dan jumlah gigi lengkap (32 buah)- Keadaan lidah : Tidak tampak adanya pendarahan - Caries : Tidak- Memakai gigi palsu : Tidak- Bentuk bibir : Simetris- Keadaan bibir : Agak kering- Gangguan bicara : Tidak- Gangguan menelan : Tidak- Pembesaran kelenjar leher : Tidak

6. Pernapasan

Inspeksi- Bentuk thorax : Simetris kanan dan kiri- Pernapasan : Tampak teratur dan tidak kesulitan untuk bernapas

Perkusi- Cairan : Tidak terdapat cairan berlebih dalam paru- Udara : Bunyi paru terdengar timpani (normal)- Massa : Tidak teraba adanya masa maupun benjolan

Auskultasi- Inspirasi : Terdengar normal (suara napas bersih)- Ekspirasi : Terdengar normal (suara napas bersih)- Ronchi : Tidak terdengar bunyi ronchi- Wheezing : Tidak terdengar bunyi wheezing


- Krepitasi : Tidak terdengar bunyi krepitasi- Clubbing Finger : Tidak tampak adanya clubbing finger

7. Pencernaan

Inspeksi

- Turgor kulit : Sudah keriput dan kekenyalan kurang (karena sudah tua) - Keadaan bibir

Basah : YaPecah : Terlihat agak kering

- Keadaan rongga mulutWarna Mukosa : Merah mudaLuka/ perdarahan : Tidak ada luka maupun pendarahanTanda-tanda radang : Tidak tampak tanda – tanda radangKeadaan gusi : Baik, tidak tampak adanya pendarahan

- Keadaan abdomenWarna kulit : Tidak pucat, penyebaran warna kulit merataLuka : Tidak ada luka maupun bekas luka

- Peristaltik usus yang nampak Pembuluh darah kapiler yang nampak : Tidak ada pembuluh kapiler yang nampakPembesaran : Tidak ada pembesaran hepar atau kelenjar, tidak terdapat benjolanKeadaan rektalLuka : Tidak ada luka Perdarahan : Tidak tampak pendarahanHemmoroid : Tidak Lecet/ tumor/ bengkak : Tidak tampak adanya luka/tumor/bengkak

Auskultasi

- Bising usus : 12x/ menit (normal 5 - 30x/menit)- Bunyi vaskuler : Tidak terdengar bunyi vaskuler (normal tidak terdengar)- Bunyi peristaltik : Terdengar jelas menggunakan stetoskop (normal) - Bunyi jantung janin : Tidak ada

Perkusi

- Cairan : Tidak terdengar adanya cairan berlebih diabdomen - Udara : Bunyi terdengar timpani (normal) - Massa : Tidak teraba adanya massa atau benjolan


Palpasi

- Tonus otot : Sedikit tahanan pada sepergerakan sendi (normal)- Nyeri : Tidak terasa nyeri- Massa : Tidak teraba adanya massa atau benjolan

8. Cardiovaskuler

Inspeksi

- Kesadaran : Compos mentis- Bentuk dada : Simetris funnel chest (normal)- Bibir :

pucat/ sianosis: Tidak pucat / sianosis, agak kering- Kuku :

Biru/ pucat : Kuku berwarna merah mudaCapillary Refill: < 3 detik (normal)

- Tangan : edema/ tidak : Tidak edema

- Kaki : edema/ tidak : Tidak edema

- Sendi : edema/ tidak : Ada sedikit pembengkakan pada lutut kiri

Palpasi

- Ictus cordis/Apical Pulse : Teraba- Vena jugularis : Teraba

Perkusi

- pembesaran jantung : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi

- BJ I : Terdengar lebih kuat dari BJ II (normal) - BJ II : Terdengar lebih lemah dari BJ I (normal)- Murmur : Tidak terdengar adanya murmur

9. Persyarafan

- Tingkat kesadaran : Compos mentis GCS (E/M/V): E=4, M=6, V=5 (normal)- Kejang : Tidak kejang Jenis : Tidak ada- Jenis kelumpuhan : Tidak lumpuh- Parasthesia : Tidak parasthesia- Koordinasi gerak : Baik, tidak ada kesulitan bergerak (normal)


10. Musculoskeletal- Nyeri otot : Tidak ada- Refleksi sendi : Agak kaku terutama bagian kaki kiri dan bahu kanan- Kekuatan otot : 4 (dari rentang 1 - 5)- Atropi / hyperthropi : Tidak ada- Range of Motion (ROM) : Bebas

11. Kulit/ Integumen- Rash : Tidak ada ruam- Lesi : Tidak ada lesi- Turgor : Menurun kekenyalannya karena faktor usia lanjut- Warna : Tidak pucat, kemerahan (hitam)- Kelembaban : Tampak agak kering- Petechie : Tidak tampak adanya petechie

12. Reproduksi

Pria

- Pembesaran prostat : Tidak ada pembesaran prostat- Lain-lain : Tidak ada riwayat penyakit tertentu berkaitan

dengan reproduksi

V. Pola kegiatan Sehari-hari (ADL) 1. Nutrisi

- Kebiasaan : Pola makan : Teratur namun jarang sekali makan daging selama 20

tahun, hampir selalu mengkonsumsi protein nabati, sayuran, serta banyak minum air putih.

Frekuensi makan : Tiga kali sehari

Nafsu makan : Baik

Makanan pantangan : Tidak

Makanan yang disukai : Tidak ada yang spesifik (semua makanan suka)

Banyaknya minuman dalam sehari : 10 gelas / hari

Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : Tidak ada yang spesifik (Sejauh ini bisa

makan semua jenis makanan)

- BB : 53 kg TB : 153 cm


- Perubahan selama sakit : Melakukan aktifitas terbatas karena sering sakit pada

sendi lutut dan bahu kiri, juga sering sakit kepala dan

punggung.

2. Eliminasi- Buang air kecil (BAK)

a. KebiasaanFrekuensi dalam sehari : 8 – 10 kali Warna : Kuning jernihBau : Menyengat (normal) Jumlah/ hari :

b. Perubahan selama sakit : Tidak ada yang spesifik (normal)- Buang air besar (BAB)

a. Kebiasaan : Teratur Frekuensi dalam sehari : 2-3 kali sehariWarna : Coklat (normal) Bau : Khas (normal)Konsistensi : Padat (normal)

b. Perubahan selama sakit : Tidak ada yang spesifik (normal)

3. Olah raga dan Aktivitas- Kegiatan olah raga yang disukai : Jalan kaki atau jogging- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : Tidak

4. Istirahat dan tidur- Tidur malam : 21.00 - Bangun : 04.30- Tidur siang : Tidak atau jarang tidur siang - Apakah mudah terbangun : Tidak- Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman: Tidak ada yang spesifik (langsung tidur)

VI. Pola Interaksi Sosial

- Siapa orang yang penting/ terdekat : Keluarga (istri)- Organisasi sosial yang diikuti : KKSS (Kelompok Keluarga Sulawesi Selatan)- Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/

Terdekat : Iya, dengan keluarga- Bagaimana klien mengatasi suatu masalah dalam keluarga : Saling mengerti dan

berdiskusi atau bermusyawarah- Bagaimana interaksi dalam keluarga : Baik-


VII. Kegiatan Sosial

- Keadaan rumah dan lingkungan : Bersih dan nyaman (dekat dengan pegunungan)- Status rumah : Milik sendiri- Cukup / tidak : Cukup- Bising / tidak : Tidak (tenang)- Banjir / tidak : Tidak

VIII. Kegiatan Keagamaan - Ketaatan menjalankan ibadah : Iya (shalat 5 waktu)- Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : Tidak

IX. Keadaan Psikologis Selama Sakit

- Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita: Klien bisa menerima keadaan dengan baik, menjalaninya dengan tidak banyak mengeluh

- Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya: Menurut klien kesehatan itu penting dan harus selalu dijaga

- Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya: Baik, terlihat terbuka dan ramah dengan tenaga kesehatan lainnya

a. Pemeriksaan Darah

b. Pemeriksaan faeces:


c. Pemeriksaan urine:

Diagnostik Test

- Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada kartilago

X. Penatalaksanaan/pengobatan

- klien mendapatkan resep obat dari dokter antara lain:

1. Pariet (PO) 20 mg 1x1

2. Artrodar (PO) 50 mg 2x1

3. OA Forte (PO) 500 mg 2x1

4. Ex Forge (PO) 80 mg/5ml 1x1

5. Cereblex (PO) 100 mg 2x1

6. Methycobal (PO) 500 mg 2x1

7. Voltaren Gel (Tropikal) 50 gr

- Klien melakukan fisioterapi dengan fisioterapist 2x sehari tiap pagi dan sore

- Klien tidak mempunyai riwayat sakit berat tertentu disamping penyakitnya (osteoarthritis)

saat ini


- Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut tampak osteofit pada pinggir

sendi (osteoarthritis)

ANALISA DATA

Nama Klien/Umur : Tn. Rm (55 tahun) Nama Mahasiswa : Friskilla Elvita HandayaniRuang/No Kamar/Bed : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1 NIM : 50120080016Nomor MR : 10198536

TglData Subjektif (DS)

(Keluhan Pasien + laporan keluarga)

Data Objektif (DO)(hasil observasi, pemeriksaan

fisik, laboratorium, diagnostik)

Masalah Keperawatan(Kesimpulan DS dan DO)

Diagnosa Keperawatan (PES)

29/11/10

- Klien mengatakan nyeri

dibagian lutut kiri dan bahu

kanannya

- Wajah klien tampak menahan

nyeri

P= nyeri bertambah saat

beraktifitas seperti

jongkok

Q= nyeri tajam seperti

tertusuk – tusuk pisau

R= nyeri dirasakan pada lutut

kiri dan bahu kanan

S= skala nyeri 4 dari 1-10

T= nyeri dirasakan kontinu

sejak 1 tahun lalu sebelum

masuk RS

Nyeri kronis Nyeri kronis berhubungan

dengan kerusakan tulang

rawan sendi (terjadinya

osteofit dan fibrilasi pada

karligo) ditandai dengan

klien mengatakan nyeri

dibagian lutut kiri dan

bahu kanannya, wajah

klien tampak menahan

nyeri, dengan: P = nyeri

bertambah saat

beraktifitas seperti

jongkok, Q= nyeri tajam

seperti tertusuk – tusuk


- Vital Sign:

BP : 140/90 MmHg

P : 100x/menit

RR : 24x/menit

T : 36,6 °C

- Klien mengalami diaphoresis

- Klien tampak memijat – mijat

lutut kiri dan bahu kanannya

saat dilakukan pengkajian

- Gambaran radiologi foto X-

Ray konvensional lutut

tampak osteofit pada pinggir

sendi (osteoarthritis)

- Pada pemeriksaan

arthroskopi tampak fibrilasi

pada kartilago

pisau, R= nyeri dirasakan

pada lutut kiri dan bahu

kanan, S= skala nyeri 4 dari

1-10, T= nyeri dirasakan

kontinu sejak 1 tahun lalu

sebelum masuk RS, vital

Sign: BP : 140/90 MmHg,

P: 100x/menit, RR:

24x/menit, T: 36,6 °C, klien

mengalami diaphoresis

dan tampak memijat –

mijat lutut kiri dan bahu

kanannya saat dilakukan

pengkajian

30/11/10

- Pasien berulang kali

menanyakan ”Apa jenis

penyakit saya, sus ?”, apa

penyebabnya?” selama

pengkajian dilakukan

- Klien tampak kebingungan

ketika ditanya mengenai

penyakitnya

- Klien tidak dapat menjawab

pertanyaan mengenai

penyebab dan terapi penyakit

Ketidakefektifan

manajemen regimen

terapeutik

Ketidakefektifan

manajemen regimen

terapeutik berhubungan

dengan kurangnya

pengetahuan klien

mengenai proses penyakit


yang yang dijalaninya serta terapi yang

dijalaninya.ditandai

dengan Pasien berulang

kali menanyakan ”Apa

jenis penyakit saya, sus ?”,

apa penyebabnya?”

selama pengkajian

dilakukan, klien tampak

kebingungan ketika

ditanya mengenai

penyakitnya, klien tidak

dapat menjawab

pertanyaan mengenai

penyebab dan terapi

penyakit yang yang

dijalaninya

1/12/10- Klien mengeluh persendian

bahu kanan terasa kaku dan

sulit digerakkan setelah

bangun tidur

- Klien mengatakan sulit

mengambil benda – benda

- Klien terlihat memijat - mijat

bahunya ketika baru bangun

tidur

- Klien berusaha melakukan

teknik relaksasi dengan cara

meregangkan bahunya

Intoleran aktifitas Intoleran aktifitas

berhubungan dengan

faktor usia yang sudah

lansia yang mengakibatkan

penurunan fungsi tulang

dan sendi serta


berat disekelilingnya - Klien memberi minyak urut ke bahunya

melemahnya kekuatan

otot ditandai dengan Klien

mengeluh persendian

bahu kanan terasa kaku

dan sulit digerakkan

setelah bangun tidur, klien

mengatakan sulit


berat disekelilingnya, klien

terlihat memijat - mijat

bahunya ketika baru

bangun tidur, klien

berusaha melakukan

teknik relaksasi dengan

cara meregangkan

bahunya, klien memberi

minyak urut ke bahunya

2/12/10

- Klien mengatakan takut jatuh

kalau berjalan jauh sehingga

malas keluar rumah sakit

- Klien terlihat berhati – hati

ketika berjalan

- Klien selalu berada di Rumah

Sakit dan jarang keluar

- Klien lebih suka tidur di

Resiko tinggi cedera Resiko tinggi cidera

berhubungan dengan

faktor usia yang sudah

lansia yang mengakibatkan

penurunan fungsi tulang


banding berjalan

- Klien terlihat kesulitan ketika

berjalan dengan cara

menyeret – nyeret kakinya

- Klien memegang tembok atau

benda – benda disekitarnya

ketika berjalan

dan sendi ditandai dengan

klien mengatakan takut

jatuh kalau berjalan jauh

sehingga malas keluar

rumah sakit, Klien terlihat

berhati – hati ketika

berjalan, selalu berada di

rumah sakit dan jarang

keluar, lebih suka tidur di

banding berjalan, terlihat

kesulitan ketika berjalan

dengan cara menyeret –

nyeret kakinya, memegang

tembok atau benda –

benda disekitarnya ketika

berjalan


School of Nursing

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien (Inisial) : Tn. RM


No. MR : 10198536

Tanggal Masuk : 26 November 2010

Tanggal Pengkajian : 26 November 2010 – 2 Desember 2010

UNIVERSITASPELITA HARAPAN


No Tanggal Dx. KeperawatanRENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

1 29/11/10 Nyeri kronis berhubungan


rawan sendi (terjadinya

osteofit dan fibrilasi pada

karligo) ditandai dengan klien

mengatakan nyeri dibagian

lutut kiri dan bahu kanannya,

wajah klien tampak menahan

Nyeri

berkurang

sampai

dengan hilang

- Skala nyeri

berkurang dari

skala 4 menjadi

2 (dari rentang

1-10) dalam 1

hari.

- Wajah pasien

menunjukkan

Mandiri :

- Kaji intensitas, lokasi,

radiasi, durasi dan faktor

penyebab nyeri muncul dan

hilang

- Ajarkan teknik relaksasi dan

distraksi seperti deep

- Untuk keefektifan dalam

penanganan nyeri pasien

- Mengalihkan perhatian



Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasionalnyeri, dengan: P = nyeri

bertambah saat beraktifitas

seperti jongkok, Q= nyeri

tajam seperti tertusuk –

tusuk pisau, R= nyeri

dirasakan pada lutut kiri dan

bahu kanan, S= skala nyeri 4

dari 1-10, T= nyeri dirasakan

kontinu sejak 1 tahun lalu

sebelum masuk RS, vital Sign:

BP : 140/80 MmHg, P:

100x/menit, RR: 24x/menit,

T: 36,6 °C, klien mengalami

diaphoresis dan tampak

memijat – mijat lutut kiri dan

bahu kanannya saat

dilakukan pengkajian

ekspresi rileks.

- Pasien tidak

mengeluh

nyeri.

- TTV dalam

rentang normal

breathing exercise

- Berikan posisi yang nyaman

kepada pasien seperti

posisi supine, semi fowler

pada klien

- Monitor TTV

Kolaborasi :

- Berikan obat pereda nyeri

pasien dari rasa nyeri

- Untuk memberikan rasa

nyaman pada pasien

- Untuk memantau adanya

perubahan TTV

- Untuk meredakan rasa

nyeri.

2 30/11/12 Resiko tinggi cidera

berhubungan dengan faktor

Klien dapat

mem-

- Klien bebas dari

cedera jaringan

Mandiri



Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasionalusia yang sudah lanjut yang

mengakibatkan penurunan

fungsi tulang dan sendi

ditandai dengan klien

mengatakan takut jatuh kalau

berjalan jauh sehingga malas

keluar rumah sakit, Klien

terlihat berhati – hati ketika

berjalan, selalu berada di

rumah sakit dan jarang

keluar, lebih suka tidur di

banding berjalan, terlihat

kesulitan ketika berjalan

dengan cara menyeret –

nyeret kakinya, memegang

tembok atau benda – benda

disekitarnya ketika berjalan

pertahankan

keselamatan

fisik.

lunak atau

Fraktur

- Berkurangnya

resiko cedera

- Pasang bedrail pada

tempat tidur klien

- Kendalikan lingkungan

dengan menyingkirkan

bahaya yang ada, seperti

menghindari lantai licin,

jangan menaruh keset kaki

licin sembarangan

- Anjurkan pasien untuk

bangkit berdiri dari tempat

duduk atau tempat tidur

dengan perlahan

- Anjurkan klien

menggunakan alat bantu

yang dibutuhkan seperti

tongkat (apabila

dibutuhkan)

Kolaborasi

- Anjurkan teman atau

- Menjaga keselamatan fisik klien

- Lingkungan yang bebas

bahaya akan mengurangi

resiko cedera.

- Berdiri maupun berjalan

perlahan akan

Menurunkan resiko

cedera

- Penggunaan alat bantu

seperti tongkat akan

mengurangi resiko cedera

pada klien

- Keberadaan orang lain



Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasionalkeluarga klien untuk

menemani klien disaat –

saat tertentu (misal saat

pergi jalan - jalan)

akan meningkatkan

keamanan pasien ketika

beraktifitas

3 1/12/10 Intoleran aktivitas


usia yang sudah lansia yang


fungsi tulang dan sendi serta

melemahnya kekuatan otot

ditandai dengan Klien

mengeluh persendian bahu

kanan terasa kaku dan sulit

digerakkan setelah bangun

tidur, klien mengatakan sulit




Klien mampu

berpartisipasi

pada aktivitas

yang

diinginkan

- Klien mampu

meng-

identifikasi

faktor-faktor

- yang

menurunkan

toleransi

aktifitas

- Klien mem-

perlihatkan

kamajuan

ketingkat yang

lebih tinggi dari

mobilitas yang

Mandiri

- Edukasi kepada klien

mengenai faktor – faktor

penyebab intoleransi

aktivitas

- Anjurkan klien untuk

istirahat tirah baring atau

duduk bila diperlukan

- Bantu klien bergerak

mandiri dengan bantuan

seminimal mungkin

- Dorong klien

mempertahankan posisi

- Klien tahu mengenai faktor

– faktor penyebab

intoleransi aktifitas

- Untuk mencegah kelelahan

dan mempertahankan

kekuatan

- Menaikan fungsi sendi,

kekuatan otot, dan stamina

umum

- Memaksimalkan fungsi

sendi dan



Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasionalbahunya ketika baru bangun

tidur, klien berusaha

melakukan teknik relaksasi

dengan cara meregangkan



mungkin

(pergerakan

tidak sendi

kaku)

tegak, duduk tinggi, dan

berjalan

- Berikan lingkungan yang

aman dan menganjurkan

untuk menggunakan alat

bantu seperti tongkat

Kolaborasi

- Berikan obat – obatan

sesuai dengan indikasi

- Melakukan fisioterapi yang

diperlukan sesuai dengan

indikasi

mempertahankan

mobilitas

- Menghindari cedera akibat

kecelakaan

- Untuk menekan inflamasi

sistemik

- Untuk melatih sistem otot

42/12/10

Ketidakefektifan manajemen

regimen terapeutik

berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan klien

mengenai proses penyakit

serta terapi yang

Manajemen regimen terapeutik efektif

- Pasien dapat

memahami

proses penyakit

dan

pengobatannya

- berpartisipasi

Mandiri :

- Berikan pendidikan

kesehatan berkaitan dengan

penyakit yang diderita

pasien.

- Meningkatkan

pengetahuan pasien

tentang penyakitnya.

- Memotivasi pasien untuk



Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasionaldijalaninya.ditandai dengan

Pasien berulang kali

menanyakan ”Apa jenis

penyakit saya, sus ?”, apa

penyebabnya?” selama

pengkajian dilakukan, klien

tampak kebingungan ketika

ditanya mengenai

penyakitnya, klien tidak dapat

menjawab pertanyaan

mengenai penyebab dan

terapi penyakit yang yang

dijalaninya

dalam program

pengobatan

- Berikan pendidikan

kesehatan kepada pasien

mengenai pola hidup yang

sehat dan kaitannya dengan

penyakit.

- Diskusi dengan pasien dan

keluarga pasien tentang

terapi yang dijalaninya

mempunyai pola hidup

sehat

- Klien mengetahui terapi

yang dijalaninya


School of Nursing

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama Pasien (Inisial) : Rahman Manika


No. MR : 10198536

Tanggal Masuk : 26 November 2010

Tanggal Pengkajian : 29 November 2010 – 2 Desember 2010

UNIVERSITASPELITA HARAPAN


No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan

1 29/11/10 Nyeri kronis berhubungan


rawan sendi (terjadinya osteofit

dan fibrilasi pada karligo)

S: Klien mengatakan nyeri dibagian lutut kiri dan bahu kanannya

O: Wajah klien tampak menahan nyeri



ditandai dengan klien

mengatakan nyeri dibagian

lutut kiri dan bahu kanannya,

wajah klien tampak menahan

nyeri, dengan: P = nyeri

bertambah saat beraktifitas

seperti jongkok, Q= nyeri tajam

seperti tertusuk – tusuk pisau,

R= nyeri dirasakan pada lutut

kiri dan bahu kanan, S= skala

nyeri 4 dari 1-10, T= nyeri

dirasakan kontinu sejak 1 tahun

lalu sebelum masuk RS, vital

Sign: BP : 140/80 MmHg, P:

100x/menit, RR: 24x/menit, T:

36,6 °C, klien mengalami

diaphoresis dan tampak

memijat – mijat lutut kiri dan

bahu kanannya saat dilakukan

P = nyeri bertambah saat beraktifitas seperti jongkok

Q= nyeri tajam seperti tertusuk – tusuk pisau

R = nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu kanan

S = skala nyeri 4 dari rentang 1-10

T = nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun lalu sebelum

masuk RS

- Vital Sign:

BP : 140/90 MmHg

P : 100x/menit

RR : 24x/menit

T : 36,6 °C

- Klien mengalami diaphoresis

- Klien tampak memijat – mijat lutut kiri dan bahu kanannya

saat dilakukan pengkajian

- Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut tampak

osteofit pada pinggir sendi (osteoarthritis)

- Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada

kartilago



pengkajian

A: Masalah belum teratasi

P:

Mandiri :

- Kaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor penyebab

nyeri muncul dan hilang

- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi seperti deep

breathing exercise

- Berikan posisi yang nyaman kepada pasien seperti posisi

supine, fowler pada klien

- Monitor TTV

Kolaborasi :

- Berikan obat pereda nyeri

I:08.20: Memberikan obat untuk sendi Artrodar (50 Mg 2x1)

09.40 : Mengkaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor

penyebab nyeri muncul dan hilang pada lutut kiri dan



bahu kanan klien

10.00: Memberikan posisi nyaman kepada klien(posisi supine)

11.00: Memonitor TTV (tekanan darah, pulse, respirasi, dan

suhu)

11.45: Memberikan obat untuk nyeri sendi kepada klien seperti

OA Forte per oral (500 Mg 3x1), Artrodar per oral (50 Mg

2 x 1)

13.30: Memberikan posisi duduk nyaman kepada klien (posisi

fowler 90°)

13.45: Mengajarkan teknik relaksasi deep breathing exercise

pada klien

E:

S: Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 4 menjadi

2 (dari rentang 1- 10),

O: TTV dalam rentang normal, BP: 125/80 MmHg, P=84x/

menit,

RR=20x/menit, T: 36,6° C, wajah klien menunjukkan ekspresi

lebih rileks



A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan


2 1/12/10 Resiko tinggi cidera


usia yang sudah lanjut yang


fungsi tulang dan sendi ditandai

dengan klien mengatakan takut

jatuh kalau berjalan jauh

sehingga malas keluar rumah

S: Klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga

malas keluar rumah sakit

O:

- Klien terlihat berhati – hati ketika berjalan

- Klien selalu berada di Rumah Sakit dan jarang keluar

- Klien lebih suka tidur di banding berjalan

- Klien terlihat kesulitan ketika berjalan dengan cara



sakit, Klien terlihat berhati – hati

ketika berjalan, selalu berada di

rumah sakit dan jarang keluar,

lebih suka tidur di banding

berjalan, terlihat kesulitan

ketika berjalan dengan cara

menyeret – nyeret kakinya,

memegang tembok atau benda

– benda disekitarnya ketika

berjalan

menyeret – nyeret kakinya

- Klien memegang tembok atau benda – benda disekitarnya

ketika berjalan


P:

Mandiri

- Pasang bedrail pada tempat tidur klien

- Kendalikan lingkungan

dengan menyingkirkan

bahaya yang ada, seperti menghindari lantai licin, jangan

menaruh keset kaki licin sembarangan

- Anjurkan pasien untuk bangkit berdiri dari tempat duduk

atau tempat tidur dengan perlahan

- Anjurkan klien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan

seperti tongkat (apabila dibutuhkan)

Kolaborasi

- Anjurkan teman atau keluarga klien untuk menemani klien

disaat – saat tertentu (misal saat pergi jalan - jalan)



I:07.40: Memasang bedrail pada tempat tidur klien

07.45: Menyingkirkan benda – benda yang memicu resiko

Cedera seperti sandal, keset kaki, serta mendekatkan bel

ke tempat tidur klien

09.40: Edukasi kepada klien mengenai faktor – faktor penyebab

intoleransi aktivitas

10.20: Menganjurkan klien untuk bangun dari tempat tidur dan

berjalan perlahan ketika hendak ke kamar mandi

10.25: Menganjurkan klien untuk menggunakan alat bantu

berjalan apabila diperlukan seperti tongkat untuk

berjalan

11.30: Memonitor TTV (tekanan darah, pulse, respirasi, dan

suhu)

12.50: Menemani klien berjalan – jalan kelorong bangsal

13.15: Menganjurkan teman klien untuk lebih sering menemani

klien apabila hendak berjalan jauh



E:

S= Klien mengatakan sudah mengetahui faktor – faktor

penyebab intoleran aktifitas

O= - Klien mampu menjelaskan faktor – faktor penyebab

intoleran aktifitas

-Klien mampu makan sendiri tanpa adanya bantuan

A= Masalah teratasi sebagian

P= Intervensi dilanjutkan



3 1/12/10

Intoleran aktivitas


usia yang sudah lansia yang


fungsi tulang dan sendi serta

melemahnya kekuatan otot

ditandai dengan Klien

mengeluh persendian bahu

kanan terasa kaku dan sulit

digerakkan setelah bangun

tidur, klien mengatakan sulit




bahunya ketika baru bangun

tidur, klien berusaha

melakukan teknik relaksasi

S:

- Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa kaku

dan sulit digerakkan setelah bangun tidur

- Klien mengatakan sulit mengambil benda – benda

berat disekelilingnya

O:

- Klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru

bangun tidur

- Klien berusaha melakukan teknik relaksasi dengan cara

meregangkan bahunya

- Klien memberi minyak urut ke bahunya


P:

Mandiri

- Edukasi pasien mengenai faktor penyebab intoleran aktifitas

- Anjurkan klien untuk istirahat tirah baring atau duduk bila

diperlukan



dengan cara meregangkan



- Bantu klien bergerak mandiri dengan bantuan seminimal

mungkin

- Dorong klien mempertahankan posisi tegak, duduk tinggi,

dan berjalan

- Berikan lingkungan yang aman dan menganjurkan untuk

menggunakan alat bantu seperti tongkat

Kolaborasi

- Berikan obat – obatan sesuai dengan indikasi

Melakukan fisioterapi yang diperlukan sesuai dengan

Indikasi

I:

08.45: Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas berat

dan banyak duduk atau istirahat

11.00: Mengobservasi tanda – tanda vital (tekanan darah,

pulse,

respirasi, dan suhu)



12.20: Menganjurkan klien untuk makan mandiri dengan

bantuan seminimal mungkin

12.30: Mendekatkan benda – benda penting seperti bel pasien,

air minum, dan tissue

12.40: Memberikan edukasi kepada pasien mengenai fakto –

faktor penyebab intoleran aktifitas seperti proses

pengapuran tulang, faktor usia, dll

13.05: Mengkolaborasikan dengan fisioterapist dengan

memberikan fisioterapi kepada klien

E:

S: Klien mengatakan lebih berani untuk berjalan keluar kamar

rumah sakit

O: - Klien lebih berani turun dari tempat tidur

- Klien mau diajak keluar kamar





3 2/12/10

Ketidakefektifan manajemen

regimen terapeutik

berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan klien

mengenai proses penyakit serta

terapi yang dijalaninya. ditandai

dengan Pasien berulang kali

menanyakan ”Apa jenis penyakit

saya, sus ?”, apa penyebabnya?”

selama pengkajian dilakukan,

klien tampak kebingungan

ketika ditanya mengenai

penyakitnya, klien tidak dapat

menjawab pertanyaan

mengenai penyebab dan terapi

S:

- Pasien berulang kali menanyakan ”Apa jenis penyakit saya,

sus ?”, apa penyebabnya?” selama pengkajian dilakukan

O:

- Klien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai

penyakitnya

- Klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai

penyebab dan terapi penyakit yang yang dijalaninya


P:

Mandiri :

- Berikan pendidikan kesehatan berkaitan dengan penyakit

yang diderita pasien.



penyakit yang yang dijalaninya

- Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien mengenai pola

hidup yang sehat dan kaitannya dengan penyakit.

- Diskusi dengan pasien dan keluarga pasien tentang terapi

yang dijalaninya

I:

16.00: Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas berat

seperti mengangkat – angkat benda berat

16.10: Mengedukasi klien mengenai proses penyakitnya,

manifestasi, etiologi dan terapi yang dijalaninya

16.30: Mengobservasi tanda – tanda vital (tekanan darah, pulse,

respirasi, dan suhu)

17.55: Memberikan obat kepada klien seperti OA Forte per oral

dengan dosis 500 Mg 3x1, Artrodar per oral 50 Mg 2x1,

Pariet per oral 20 Mg 2x1, skaligus menjelaskan indikasi

pemberiannya



E:

S: Klien mengatakan lebih memahami proses penyakit serta

terapi yang dijalaninya

O: - Klien bisa menjelaskan penyebab,manifestasi, dari

penyakitnya

- Klien dapat menjelaskan indikasi dari resep obat yang diterimanya




Askep Osteoarthritis

Documents

Transcript of Askep Osteoarthritis