ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN KOGNITIF

DISUSUN OLEH :

TOMMY ANGGARA PUTRA 1111020163

DANANG WISANGGENI 1111020164

ACHMAD FARIZAL 1111020165

ADITYA ANANG JATMIKO 1111020166

MAYA MULYANA 1111020167

EKO WALUYO 1111020168

OKTA NUR WAHYU R. 1111020170

MUSTAKIM 1111020171

PURNAMA SETYA CAHYADI 1111020172

GINANJAR PENGESTUTI 1111020173

AITA NORA FIRDAUS 1111020174

DWI OKTAVIA ABRIANTI PRISILIA 1111020176

RIZKI FATIMAH 1111020177

ADI WICAKSONO 1111020179

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2013/2014

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penulisan

Kognitif adalah kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk

proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan. Kognitif

memberikan peran penting dalam intilegensi seseorang, yang paling utama adalah

mengingat, dimana proses tersebut melibatkan fungsi kerja otak untuk merekam

dan memanggil ulang semua atau beberapa kejadian yang pernahh dialami.

Gangguan kognitif yang paling sering ditemui meliputi Demensia dan

Delirium. Banyak orang mensalah artikan antara Demensia, Delirium dan Depresi.

Juga tentang respon kognitif yang maladaptive pada seseorang. Hal ini merupaka

tugas perawat sebagai tenaga professional yang mencakup bio-psiko-sosial yang

memberikan asuhan keperawatan khususnya pada klien dengaan gangguan kognitif

yang akan dibahas oleh kelompok kali ini.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dari gangguan kognitif?

2. Apa saja macam-macam dari gangguan kognitif?

3. Apa perbedaan dari delirium, depresi dan demensia?

4. Faktor apa sajakah yang mempengaruhi dari gangguan kognitif?

5. Stressor apa saja yang berpengaruh terhadap gangguan kognitif?

6. Bagaimana pola mekanisme koping yang digunakan pasien dengan gangguan

kognitif?

2

1.3 Tujuan Penulissan

Tujuan Umum

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Jiwa pada semester 4

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto. Dan diharapkan untuk dapat

memahami tentang asuhan keperawatan jiwa khususnya pada klien dengan

gangguan kognitif.

Tujuan Khusus

Untuk mengetahui dari:

1. Pengertian dari gangguan kognitif

2. Macam-macam dari gangguan kognitif

3. Perbedaan dari delirium, depresi dan demensia

4. Faktor apa saja yang mempengaruhi dari gangguan kognitif

5. Stressor apa saja yang berpengaruh terhadap gangguan kognitif

6. Pola mekanisme koping yang digunakan pasien dengan gangguan kognitif

3

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian

Kognitif adalah Kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk

proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan. (Stuart and

Sundeen, 1987. Hal.612). Gangguan kognitif erat kaitannya dengan fungsi otak,

karena kemampuan pasien untuk berpikir akan dipengaruhi oleh keadaan otak .

Respon kognitif maladaptif meliputi ketidakmampuan untuk membuat

keputusan, kerusakan memori dan penilaian, disorientasi, salah persepsi, penurunan

rentang perhatian, dan kesulitan berfikir logis. Respon tersebut dapat terjadi secara

episodik atau terjadi terus-menerus. Suatu kondisi dapat reversibel atau ditandai

dengan penurunan fungsi secara progresif tergantung stressor.

Fungsi Otak :

1. Lobus Frontalis

Pada bagian lobus ini berfungsi untuk : Proses belajar : Abstraksi, Alasan

2. Lobus Temporal

Diskriminasi bunyi

Perilaku verbal

Berbicara

3. Lobus Parietal

Diskriminasi waktu

Fungsi somatic

Fungsi motoric

4

4. Lobus Oksipitalis

Diskriminasi visual

Diskriminasi beberapa aspek memori

5. Sisitim Limbik

Perhatian

Flight of idea

Memori

Daya ingat

Secara umum apabila terjadi gangguan pada otak, maka seseorang akan

mengalami gejala yang berbeda, sesuai dengan daerah yang terganggu yaitu :

1. Gangguan pada lobus frontalis , akan ditemukan gejala-gejala sbb :

Kemampuan memecahkan masalah berkurang

Hilang rasa sosial dan moral

Impilsif

Regresi

2. Gangguan pada lobus temporalis akan ditemukan gejala sbb :

Amnesia

Dimensia

3. Gangguan pada lobus parietalis dan oksipitalis akan ditemukan gejala gejala

yang hampir sama, tapi secara umum akan terjadi disorientasi

4. Gangguan pada sistim limbik akan menimbulkan gejala yang bervariasi antara

lain :

Gangguan daya ingat

Memori

Disorientasi

5

2.2 Macam Gangguan Kognitif

Gangguan kognitif spesifik yang perlu mendapat perhatian adalah delirium

dan demensia. Tabel berikut menjelaskan karakteristik delirium dan demensia.

Depresi pada lansia seringkali salah didiagnosis sebagai demensia, tabel dibawah

dapat digunakan sebagai acuan.

2.3 Perbandingan Delirium, Depresi dan Demensia

Perbedaan Delirium Depresi Demensia

Awitan Cepat (beberapa jam

sampai beberapa

hari)

Cepat (beberapa minggu

sampai beberapa bulan)

Bertahap (bertahun-

tahun)

Proses

gangguan

Fluktuasi luas; dapat

berlangsung terus

selama beberapa

minggu jika

penyebab tidak

diketahui

Mungkin ada

pembatasan diri atau

menjadi kronik tanpa

pengobatan

Kronik; lambat namun

terus menurun

6

Rentang Respon Kognitif

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Tegas Ketidaktegasan periodik Ketidakmampuan membuat Memori utuh Mudah lupa keputusanOrientasi lengkap Kebingungan sementara yg ringan Kerusakan memori & penilaianPersepsi akurat Terkadang salah persepsi DisorientasiPerhatian terfokus Distrakbilitas Salah persepsi seriusPikiran koheren dan logis Kadang berfikir tidak jelas Ketidakmampuan memfokuskan

PerhatianKesulitan berfikir logis

Tingkat

kesadaran

Berfluktuasi dari

waspadfa hingga

sulit untuk

dibangunkan

Normal Normal

Orientasi Pasien disorientasi,

bingung

Pasien mungkin tampak

disorientasi

Pasien disorientasi,

bingung

Afek Berfluktuasi Sedih, depresi, cemas,

rasa bersalah

Labil, apatis pada tahap

lanjut

Perhatian Selalu terganggu Kesulitan

berkonsentrasi;

menelaah kembali

semua tindakannya

Mungkin utuh; pasien

dapat memusatkan

perhatian pada satu hal

untuk waktu yang lama

Tidur Selalu terganggu Terganggu Biasanya normal

Perilaku Pasien agitasi,

gelisah

Pasien mungkin lelah,

apatis, mungkin agitasi

Pasien mungkin agitas,

apatis, keluyuran

Pembicaraan Jarang atau cepat;

pasien mungkin

inkoheren

Datar, jarang, mungkin

meledak-ledak; dapat

dimengerti

Jarang atau cepat;

berulang-ulang, mungkin

inkoheren

Memori Terganggu,

terutama untuk

peristiwa yang baru

saja terjadi

Bervariasi dari hari ke

hari; lamban dalam

mengingat; sering defisit

memori jangka pendek

Terganggu, terutama

untuk peristiwa yang

sudah lama terjadi

Kognisi Gangguan berfikir Mungkin tampak

terganggu

Gangguan berfikir dan

menghitung

7

Isi pikir Inkoheren, bingung;

waham; stereotip

Negatif; hipokondriasis,

pikiran tentang

kematian; paranoid

Tidak teratur, kaya isi

pikir, waham, paranoid

Persepsi Salah penafsiran,

ilusi, halusinasi

Terganggu; pasien

mungkin mengalami

halusinasi pendengaran;

penafsiran terhadap

orang lain dan kejadian

Tidak berubah

Penilaian Buruk Buruk Buruk; perilaku tidak

tepat secara sosial

Daya tilik Mungkin ada saat-

saat berfikir jernih

Mungkin terganggu Tidak ada

Penampilan

pada

penilaian

status mental

Buruk tetapi

bervariasi;

meningkat saat

berfikir jernih dan

saat penyembuhan

Kerusakan memori;

menghitung,

menggambar, mengikuti

perintah biasanya tidak

terganggu; sering

menjawab ”Saya tidak

tahu”

Secara konsisten buruk;

makin memburuk;

pasien berupaya

menjawab semua

pertanyaan

2.4 Faktor yang Mempengaruhi Gangguan Kognitif

Respon kognitif pada umumnya merupakan akibat dari gangguan biologis pada

fungsi sistem saraf pusat. Faktor yang mempengaruhi individu mengalami gangguan

kognitif termasuk:

8

1. Gangguan suplai oksigen, glukosa, dan zat gizi dasar yang penting lainnya ke

otak

a. Perubahan vaskuler arterisklerotik

b. Serangan iskemik sementara

c. Hemoragi serebral

d. Infark otak kecil multipel

2. Degenerasi yang berhubungan dengan penuaan

3. Pengumpulan zat beracun dalam jaringan otak

4. Penyakit Alzheimer

5. Human Immunodeficiency Virus (HIV)

6. Penyakit hati kronik

7. Penyakit ginjal kronik

8. Defisiensi vitamin (terutama thiamin)

9. Malnutrisi

10. Abnormalitas genetik

Gangguan jiwa mayor seperti skizofrenia, gangguan bipolar, gangguan ansietas,

dan depresi, juga dapat mempengaruhi fungsi kognitif.

2.5 Stressor yang Berpengaruh Terhadap Gangguan Kognitif

Setiap serangan mayor pada otak cenderung mengakibatkan gangguan fungsi

kognitif. Berikut ini merupakan kategori stressor:

1. Hipoksia

2. Gangguan metabolik, termasuk hipertiroidisme, hipotiroidisme, hipoglikemi,

hipopituitarisme, dan penyakit adrenal

3. Toksisitas dan infeksi

9

4. Respon yang berlawanan terhadap pengobatan

5. Perubahan struktur otak, seperti tumor atau trauma

6. Kekurangan atau kelebihan sensori.

Stressor spesifik yang berhubungan dengan gangguan kognitif sering kali tidak

dapat diidentifikasi, walaupun hal ini berubah secara cepat saat ilmu pengetahuan

tentang saraf meningkat, secara umum, ketika mengkaji respon kognitif maladaptif,

penyebab fifiologis disingkirkan terlebih dahulu, kemudian steressor psikososial

dipertimbangkan. Walaupun ada faktor fisiologis, stres psokososial dapat mengganggu

proses fikir individu. Oleh karena itu, penilaian stressor individu sangat penting.

2.6 Mekanisme Koping pada Pasien dengan Gangguan Kognitif

Respon individu termasuk kekuatan dan ketrampilan. Pemberi perawatan dapat

bersifat mendukung dan juga dapat memberi informasi tentang karakteristik

kepribadian, kebiasaan dan rutinitas individu. Self-help group dapat menjadi sumber

koping yang efektif bagi pemberi perawatan.

Cara individu menghadapi secara emosional respon kognitif maladaptif sangat

dipengaruhi oleh pengalaman hidup yang lalu. Individu yang mengembangkan

mekanisme koping yang efektif pada masa lalu akan lebih mampu mengatasi awitan

masalah kognitif daripada individu yang telah mempunyai masalah koping.

Mekanisme koping yang biasanya digunakan mungkin berlebihan ketika individu

mencoba beradaptasi terhadap kehilangan kemampuan kognitif.

Karena gangguan perilaku yang mendasar pada delirium adalah perubahan

kesadaran, yang mencerminkan gangguan biologis yang berat dalam otak, mekanisme

koping psikologis pada umumnya tidak digunakan. Dengan demikian perawat harus

10

melindungi pasien dari bahaya dan mengganti mekanisme koping individu dengan

tetap mengorientasikan pasien dan mendorongnya menghadapi realitas.

Perilaku yang menunjukkan upaya seseorang yang mengalami demensia untuk

mengatasi kehilangan kemampuan kognitif dapat meliputi kecurigaan, permusuhan,

bercanda, depresi, seduktif, dan menarik diri. Mekanisme pertahanan ego yang

mungkin teramati pada pasien yang mengalami gangguan kognitif meliputi:

- Regresi

- Penyangkalan

- Kompensasi

11

BAB III

TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

Faktor Predisposisi

Gangguan fungsi susunan saraf pusat

Gangguan pengiriman nutrisi

Gangguan peredaran darah

Faktor Presipitasi

Hipoksia

Anemia hipoksik

Histotoksik hipoksia

Hipoksemia hipopoksik

Iskemia hipoksik

Suplai darah ke otak menurun/berkurang

Malfungsi endokrin : Underproduct / Overproduct Hormon

Hipotiroidisme

Hipertiroidisme

Hipoglikemia

Hipopituitarisme

Racun, Infeksi

Gagal ginjal

Syphilis

Aids Dement Comp

12

Perubahan Struktur

Tumor

Trauma

Stimulasi Sensori

Stimulasi sensori berkurang

Stimulasi berlebih

Macam Gangguan Kognitif pada Kasus

Delirum adalah : Suatu keadaan proses pikir yang terganggu, ditandai dengan:

Gangguan perhatian, memori, pikiran dan orientasi

Demensia : Suatu keadaan respon kognitif maladaptif yang ditandai dengan

hilangnya kemampuan intelektual/ kerusakan memori, penilaian, berpikir abstrak.

Karakteristik Delirium dan demensia

Biasanya tiba-tiba

Biasanya singkat/ < 1 bulan

Racun, infeksi, trauma,

Fluktuasi tingkat kesadaran 

Disorientasi 

Gelisah

Agitasi

Biasanya perlahan 

Biasanya lama dan progressif 

Paling banyak dijumpai pada usia & gt; 65 th

Hipertensi, hipotensi, anemia. Racun, deficit vitamin, tumor atropi jaringan otak

Hilang daya ingat

13

Kerusakan penilaian

Perhatian menurun

Perilaku sosial tidak

Ilusi

Halusinasi

Pikiran tidak teratur

Gangguan penilaian dan pengambilan keputusan

Afek labil

Sesuai

Agitasi

Mekanisme koping

Dipengaruhi pengalaman masa lalu

Regresi

Rasionalisasi

Denial

Intelektualisasi

Sumber Koping

Pasien

Keluarga

Teman

3.2 Diagnosa Keperawatan

Kebanyakan gangguan yang mengakibatkan beberapa tingkat gangguan kognitif

biasanya bersifat fisiologis. Oleh karena itu perawat harusmempertimbangkan

14

kebutuhan fisik pasien dan masalah perilaku psikososial. Diagnosis keperawatan yang

lengkap menggambarkan semua pengaruh ini terhadap perilaku pasien. Jika disabilitas

kognitif pasien mengganggu peran sertanya dalam proses perencanaan pengobatan,

mungklin perlu melibatkan orang terdekat pasien dalam merumuskan diagnosis

keperawatan.

Diagnosis keperawatan NANDA yang berhubungan dengan respon kognitif

maladaptif:

1. Ansietas

2. Komunikasi, hambatan verbal

3. Konfusi, akut

4. Konfusi, kronis

5. Koping keluarga, penurunan

6. Koping individu, ketidakefektifan

7. Pemeliharaan rumah, gangguan

8. Cedera, resiko

9. Memori, kerusakan

10. Mobilitas fisik, hambatan

11. Performa peran, ketidakefektifan

12. Defisit perawatan diri, mandi/hygiene, berpakaian/berhias, makan, eliminasi

13. Persepsi sensori, gangguan: penglihatan, pendengaran, kinestetik, pengecapan,

peraba, peenghidu

14. Pola tidur, gangguan

15. Interaksi sosial, hambatan

16. Isolasi sosial

17. Proses pikir, gangguan

15

18. Keluyuran

Gangguan proses pikir berhubungan dengan gangguan otak ditandai dengan :

Interpretasi lingkungan yang tidak akurat

Kurang memori saat ini

Kerusakan kemampuan memberikan rasional

Konfabulasi

Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan :

Ketakutan

Disorientasi yang ditandai dengan perilaku agitasi

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan :

Kerusakan kognitif

Kehilangan memori saat ini

Konfabulasi

3.3 Intervensi Keperawatan

a. Identifikasi hasil :

Pasien dapat mencapai fungsi kognitif yang optimal

b. Prioritas :

Menjaga keselamatan hidup

Pemenuhan kebutuhan bio-psiko-sosial

Libatkan keluarga

Pendidikan kesehatan mental

c. Usaha perawatan :

Memfungsikan pasien seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien.

16

Intervensi pada Delirium

Intervensi keperawatan pada pasien yang mengalami delirium meliputi:

1. Penuhi kebutuhan fisiologis

Pertahankan keseimbangan nutrisi dan cairan/elektrolit

Lakukan tindakan keperawatan seperti menggosok punggung, memberikan susu

hangata, dan percakapan yang menenangkan pasien sehingga dapat tidur. Obat

sedatif mungkin akan menjadi kontraindikasi sebelum diketahui penyebab

delirium.

2. Intervensi pada gangguan persepsi

Biarkan lampu menyala di ruangan untuk mengurangi bayangan

Pastikan keamanan dengan menempatkan pasien dalam ruangan yang memakai

tirai pengaman dan memindahkan perabot yang berlebihan

Berikan asuhan keperawatan satu perawat-satu pasien jika diperlukan untuk

mempertahankan orientasi pasien.

Orientasikan kembali dengan sering terhadap waktu, tempat, dan orang.

3. Komunikasi

Berikan pesan yang jelas

Hindari memberikan pilihan

Gunakan pernyataan langsung dan sederhana

4. Penyuluhan pasien

Berikan informasi tentang penyebab delirium

Ajarkan pasien dan keluarga tentang pengobatan yang diprogramkan

Informasikan tentang pencegahan episode delirium di masa yang akan datang

17

Rujuk pada lembaga keperawatan kesehatan komunitas jika dibutuhkan

penyuluhan atau intervensi keperawatan lebih lanjut

Kewaspadaan Keperawatan: Merestrein pasien delirium untuk mempertahankan

infus intra vena dapat meningkatkan agitasi. Gunakan restrein hanya jika

diperlukan dan jangan pernah meninggalkan pasien delirium yang bisa di restrein

sendirian.

Intervensi pada Demensia

Intervensi keperawatan untuk pasien yang mengalami demensia meliputi:

1. Orientasi

Beri tanda yang jelas pada kamar pasien dengan menggunakan namanya

Anjurkan pasien untuk menyimpan barang milik pribadi di dalam kamarnya

Gunakan lampu tidur

Sediakan jam dan kalender

Sediakan surat kabar dan diskusikan berita di surat kabar tersebut bersama

pasien

Orientasikan secara verbal dengan interval yang sering

2. Komunikasi

Perkenalkan diri anda

Tunjukkan sikap positif tanpa pamrih terhadap pasien

Gunakan komunikasi verbal yang jelas dan singkat

Atur suara

Hindari penggunaan kata ganti

Gunakan pertanyaan ya/tidak

18

Minta satu hal dalam satu kesempatan

Pastikan bahwa komunikasi verbal selaras dengan non-verbal

Pelajari kehidupan masa lalu pasien

Berikan perasaan bebas dan terlindungi

3. Dukung mekanisme koping

4. Kurangi keluyuran. Lakukan pemetaan perilaku pasien untuk mengidentifikasi

kondisi terjadinya perilaku dan lakuka tindakan pencegahan

5. Kurangi agitasi

Jelaskan apa yang diharapkan secara jelas

Tawarkan pilihan jika pasien dapat melakukannya

Berikan jadwal aktivitas

Hindari adu kekuatan. Jika pasien menolak permintaan, tinggalkan dan kembali

dalam beberapa menit

Libatkan pasien dalam asuhan jika memungkinkan

6. Pengobatan farmakologis. Tacrine (cognex) dan doneprezil (aricept)

memperlambat penyakit Alzheimer. Olanzapine (zyprexa) dapat mengendalikan

agitasi yang terkait dengan demensia dan penyakit Alzheimer.

Keefektifan dihidroergotoksin mesilat (Hydergyne), salah satu dari dua obat

yang saat ini disetujui oleh FDA. Untuk mengurangi kemunduran kognitif pada

demensia, masih dipertanyakan.

Inhibitor Asetil kolinesterase (tacrine dan doneprezil) adalah obat lain yang

disetujui FDA untuk gangguan ini; obat tersebut menunjukkan manfaat yang

cukup signifikan secara klinis.

7. Libatkan anggota keluarga

8. Gunakan sumber yang ada di komunitas

19

Intervensi keperawatan terhadap pasien yang mengalami respon kognitif

maladaptif terdapat pada ringkasan rencana asuhan keperawatan.

Ringkasan Rencana Asuhan Keperawatan Respon Kognitif Maladaptif

Diagnosis Keperawatan: Perubahan Proses Pikir

Kriteria Hasil: Pasien akan mencapai fungsi kognitif yang optimal

Tujuan Jangka Pendek Intervensi Rasional

Pasien akan memenuhi

kebutuhan biologis dasar

Pertahankan nutrisi yang

adekuat; pantau asupan

dan keluaran cairan;

pantau TTV

Berikan kesempatan untuk

istirahat dan stimulasi

Bantu ambulasi jika

diperlukan

Bantu aktivitas hygiene

sesuai kebutuhan

Integritas biologis dasar

diperlukan untuk

mempertahankan kehidupan

Intervensi yang berhubungan

dengan mempertahankan

kehidupan diberikan prioritas

tinggi dalam intervensi

keperawatan

Respon kognitif maladaptif

biasanya mencakup gangguan

sensori dan persepsi yang dapat

membahayakan keamanan

pasien

Pasien akan aman dari

cedera

Kaji fungsi sensiori dan

persepsi

Berikan kemudahan untuk

memperoleh kacamata,

alat bantu pendengaran,

20

tongkat, alat bantu

berjalan, dll, jika

diperlukan

Amati dan jauhkan dari

keadaan yang

membahayakan (mis.,

lantai licin, penerangan

kurang, dll.)

Awasi pengobatan jika

perlu

Lindungi pasien dari

cedera selama periode

agitasi dengan askep satu

perawat-satu pasien.

Pasien akan mengalami

tingkat harga diri yang

optimal

Lakukan orientasi realitas

Bina hubungan saling

percaya

Dukung kemandirian

Identifikasi minat dan

Gangguan kognitif merupakan

ancaman terhadap harga diri;

hubungan perawat pasien yang

positif dapat membantu pasien

mengekspresikan rasa takut dan

merasa aman dalam lingkungan

ia berada; memberikan pujian

terhadap keberhasilan yang

21

ketrampilan; berikan

kesempatan untuk

menggunakannya

Beri pujian yang tulus

terhadap keberhasilan

yang dicapainya

Gunakan teknik

komunikasi terapeutik

untuk membantu pasien

menyampaikan pikiran

dan perasaannya

dicapai juga dapat meningkatkan

harga diri.

Pasien akan

mempertahankan

hubungan interpersonal

yang positif

Awali kontrak dengan

orang yang dekat dengan

pasien

Dukung pasien untuk

berinteraksi dengan orang

lain; libatkan dalam

aktivitas kelompok

Ajarkan keluarga dan

pasien tentang sifat

masalah dan rencana

Hubungan yang penuh perhatian

denga orang lain akan

menungkatkan konsep diri yang

positif; komunikasi dengan

orang terdekat seringkali dapat

lebih mudah dimengerti daripada

komunikasi dengan orang asing;

keluarga dan teman dapat

memberikan bantuan berupa

informasi tentang kebiasaan dan

minat pasien; keterlibtan orang

terdekat dalam pemberian

22

pelayanan kesehatan yang

direkomendasikan

Izinkan orang terdekat

untuk membantu dalam

asuhan pasien

Bertemu dengan orang

terdekat secara teratur dan

berikan mereka

kesempatan untuk

berbicara

Libatkan pasien dan

keluarga dalam

perencanaan pulang

asuhan sering membantu mereka

untuk mengatasi stres yang

berkaitan dengan masalah

kesehatan pasien.

Rencana Penyuluhan Keluarga : Membantu Anggota Keluarga dengan Respon Kognitif Maladaptif

Isi Aktifitas Intruksional Evaluasi

Menjelaskan kemungkinan

penyebab respon kognitif

maladaptive

Jelaskan factor predidposisi

dan stressor pencetus yang

dapat menimbulkan

gangguan kognisi; berikan

bahan referensi tertulis

Keluarga mengidentifikasi

kemungkinan penyebab

gangguan pasien.

Mendefinisikan dan Definisikan tiga bidang Keluarga mengidentifikasi

23

menjelaskan orientasi

terhadap waktu, tempat, dan

orang.

orientasi; mainkan peran

respon interpersonal

terhadap disorientasi.

disorientasi dan melakukan

reorientasi.

Menjelaskan hubungan

tingkat fungsi kognitif

dengan kemampuan

berkomunikasi.

Jelaskan dampak respon

kognitif maladaptif pada

komunikasi; demonstrasikan

teknik komunikasi yang

efektif; rekam dan bahas

kembali demonstrasi.

Keluarga menyesuaikan

pendekatan komunikasi

dengan kemampuan pasien

dalam berinteraksi.

Menjelaskan pengaruh

respon kognitif yang

maladaptive terhadap

perilaku perawatan diri.

Jelaskan kemajuan

pencapaian atau kehilanagan

kemempuan untuk

perawatan diri yang

berhubungan dengan sifat

gangguan; dorong peserta

didik untuk membantu

memberikan asuhan kepada

pasien; berikan bahan

petunjuk tertulis.

Keluarga membantu aktifitas

hidup sehari-hari sesuai

kebutuhan tingkat fungsi

biopsikososial pasien.

Merujuk pada sumber

komunitas

Berikan daftar sumber yang

ada di komunitas; atur

pertemuan dengan anggota

staf dari program komunitas

yang dipilih; kunjungi

beberapa pertemuan

Keluarga menjelaskan

berbagai program yang

memberikan pelayanan yang

relevan dengan kebutuhan

pasien dan keluarga serta

menghubungi program yang

24

program yang dipilih. tepat jika diperlukan.

BAB IV

25

APLIKASI KASUS PADA DEMENSIA

A. Pengkajian

1. Identitas

Nama : Tn. R

Umur : 68 tahun

Jenis kemain : laki-laki

Suku/bangsa : Jawa/indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl. K U IV/34 SDR

Pendidikan : lulusan STM teknik mesin

Pekerjaan : Swasta

MRS : 8 Agustus 2011

Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2011

Sumber data : klien, teman, keluarga

2. Keluhan utama

Ngomel-ngomel

Autoanamnese :

Klien dapat menyebutkan namanya yang dijawab dengan lambat dengan suara

yang agak keras, tetapi klien salah dalam menyebutkan nama siapa ayah dan ibunya serta

teman yang ada disekitarnya.

Heteroanamnese :

26

- 1 minggu yang lalu klien sakit panas, disertai bicara ngelantur, gelisah, sulit tidur dan

seperti bingung dan marah-marah.

- Klien sering melihat dan mendengar sesuatu yang terasa pada tangan yang dipasang infus

ada bunyi derap sapi sebanyak 4 (empat) yang sedang berkejar-kejaran (“tak-tuk-tak tuk”)

- Klien juga tidak mengenal orang-orang disekitarnya yang sebelumnya sudah dikenalnya

(salah menyebutkan namanya)

- Klien banyak melamun, tidak bisa tidur dan juga tidak mau makan

- Klien pernah mempunyai keinginan untuk mencarai ilmu yang bermanfaat bagi dirinya

dan orang lain sejak 4 bulan yang lalu tetapi klien tidak mampu dalam menjalaninya dan

bertirakat sehingga klien tergoncang jiwanya, ngomel-ngomel, berbicara keras dan

kadang-kadang marah sehingga harus dibawa ke RS.

3. Faktor Predisposisi

- Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa

- tidak ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa

- kien pernah menjalani operasi usus buntuk pada bulan desember tahun 2000 di RS kartini

Krian.

- Pengalaman klien yang tidak menyenangkan adalah pada gurunya saat menjalani

pembekalaln ilmu sehingga dirinya merasa tidak kuat lagi.

4. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran yang meningkat, GCS 456, Refleks fiologis (+), refleks patologis (-).

Tensi 120/70, nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt, temperatur 37,1 C, BB 44 kg, TB 158 cm.,

takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.

27

5. Psikososial

a. Genogram

b. Konsep diri

Gambaran diri, klien tidak mengeluh tentang gambaran diri yang dimilik, (menerima

dir sendiri apa adanya).

Identitas, klien laki-laki.

Peran, klien sebagai anak yang perlu mengabdi kepada keluarga dengan bekerja

keras membantu di sawah.

Ideal diri, keinginan yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada

(mencari ilmu untuk menjaga diri dan membantu orang lain tetapi tidak mampu

untuk mencapainya)

Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga

dirinya rendah karena kegagalannya.

c. Hubungan sosial

28

: laki-laki

: perempuan

/ : meninggal

: klien

: meninggal

: kien

Klien menganggap bahwa orang tua merupakan orang yang paling berarti dan perlu

berbakti kepadanya serta berbalas budi. Berbagai faktor di masyarakat yang membuat

klien diterima sebagai anggota kelompok remaja karena mempunyai kepandaian dalam

bidang olah raga (seperti badminton, pingpon, sepak bola dan permaina ringan lainya).

Klien juga mengikuti permainan yang sifatnya totoan dan klien pernah kalah sehingga

berkeinginan untuk mencari ilmu utnuk menambah kamatangan diri dan membantu orang

lain tetapi klien tidak mampu sehingga mengalami gangguan interaksi dan jengkel pada

gurunya.

d. Spiritual

Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau

kurang mampu dalam melaksnakan ibadahnya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

6. Status mental

a. Penampilan

Klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri, berbaring dan

dipasang infus dextrose 5 % 20 tetes/mnt pada tangan kiri

b. Pembicaraan

Keras, cepat dan inkoheren.

c. Aktivitas motorik,

Perubahan motorik dapat dimanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik,

gelisah, agitasi.

d. Alam perasaan

Klien nampak ketakutan dan putus asa dan harga diri rendah.

e. Afek dan emosi.

29

Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untuk melindungi

dirinya, karena afek yang telah berubah memampukan kien mengingkari dampak

emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin

tampak bizar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah berubah.

Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen.

f. Interaksi selama wawancara

Sikap klien terhadap pemeriksa kurang kooperatif, kontak mata kurang serta secara

memik menunjukkan sifat bermusuhan.

g. Persepsi

Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi penglihatan

dan pendengaran.

h. Proses berpikir

Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung

berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian

yang umum diterima. Bentuk pikir non realistik. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien

merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang

tidak logis (Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Arus pikir

(Asosiasi longgar), dan isi pikir (pemikiran tak memadai)

i. Tingkat kesadaran

Kesadaran berkabut, bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.

j. Memori

Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi (kejadian pada beberapa jam atau hari

yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).

k. Tingkat konsentrasi

30

Klien tidak mampu berkonsentrasi

l. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan dalam penilaian atau dan lambat dalam pengambilan keputusan.

7. Kebutuhan klien sehari-hari

a. Tidur

Klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah. Kadang-

kadang terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya terganggu sepanjang

malam, sehingga tidak merasa segar di pagi hari yang ditandai adanya kien tampak

nagantuk, mata merah dikuatkan oleh cerita keluagra (ayah dan ibu klien)

b. Selera makan

Klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus

asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.

c. Eliminasi

Klien terganggu buang air kecilnya, kadang-kadang ldibantu dan kadang ngompol

dan belum BAB selam 2 hari setelah MRS.

8. Mekanisme koping

Apabila klien merasa tidak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir,

mengingkari atau meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping

mekanisme. Ketidak- mampuan mengatasi secara konstruktif menyebbkan klien ngomel-

ngomel, menarik diri diri dari kelompoknya dan kadang-kadang marah.

9. Penatalaksanaan

31

Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium :

Tanggal 10 Agustus 2011

Hb : 12,5 gr%

LED : 45 mg/L

Leukosit : 5,0 x 109 /dl

Pemeriksaan widal :

S thyphi O : negatif

S. Typhi H : negatif

S. Para A : negatif

S. Para B : negatif

Perawatan

a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar

tidak terjadi kerusakan otak yang menetap.

b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi

stimulansia.

c. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan

sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong,

tetapi dapat menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi

bertambah gelisah.

d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk

dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk

orang lain.

e. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau

32

dengan kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau

barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak

tahan terlalu diisolasi.

f. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika,

terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.

g. Pemberian obat Haloperidol 2x1 mg

9. Dampak masalah

a. Individu

Pola persepsi dalam pemeliharaan kesehatan, klien secara tidak sadar bahwa dirinya

mengaami gangguan jiwa

Pola nutrisi dan metabolime, penurunan berat bdan dan pemenuhan kebutuhan

nutrisi kurang dari kebutuhan

Pola aktivitas, perilkua yang hiperkinesia, agitasi dan gelisah

Pola eliminasi, bak masih ngompol (kadang-kadang), 2 hari belum BAB setelah

MRS

Pola istirahat dan tidur, kien sulit tidur dan gelisah

Pola kognitif, klien tidak bisa konsentrasi dan lambat berbicara dan mengambil

keputusan

Pola persepsi diri, halusinasi dengar dan penglihatan

Pola peran, harga diri rendah, putus asa, kegagalan

Pola penyesuai diri, isolasi diri

Pola hubungan sosial, keursakan interkasi sosial

Pola kepercayaan dan agama, gangguan dalam beribadah

b. Keluarga :

33

Perubahahn sensori-perseptual : halusinasi

pendengaran dan penglihatan

klien mungkin mengabaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatan

sehari-hari seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir

atau mengganti pakaian.

Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri

rendah, merasa tidak berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu

diisolasi.

Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada

keluarga atau orang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.

Ketegangan tingkat konflik, mengganggu satu atau lebih anggota keluarga berperan

dengann baik .

B. Pohon Masalah

Akibat

Masalah utama

Penyebab

34

Kekerasan resiko tinggi

Interasaksi sosial dan keruskan, menarik diri

Harga diri rendah

Defisit perawatan diri, mandii,kbersihan,

berpakaian

Intoleransi aktiovitas

C. Analisa Data

DATA PENYEBAB MASALAH

Tanggal 9 Agustus 2011 jam 08.30 wib

Data Subyektif :

- Keluarga mengatakan bahwa klien

kadang mendengar suara yang

membisikan dirinya disetiap ada

rangsangan (berupa suara atau

bunyian yang keras) .

- Keluarga kadang-kadang memegangi

klien dikala sedang gelisah dan tidak

enak duduk dan tidur serta

berkeinginan untuk melepaskan

jarum infus yang terpasang ditangan

kirinya.

- Klien minta agar tali pengikatnya

dilepas .

Data Obyektif :

- Klien ketika didekati perawat

mengatakan bahwa di tempat

terpasangnya infus ada 4 pasang sapi

yang sedang berkejar-kejaran

(berbunyi tak-tuk-tak-tuk)

- Terdapat luka lecet pada daerah dahi

(daerah tengah antara dua lais) dan

Gangguan

persepsi sensoris

(halusinasi dengan

dan penglihatan)

Kekerasan/penyiksaan

(mulakai diri sendiri,

orang lain dan

sekitarnya)

35

pelipis bekas garukan.

- Klien nampak gelisah , berontak,

ngomel-ngomel, tidak enak duduk

dan tidak enak tidur, mata merah.

- Kontak klien saat bertatap muka

kontakmata kurang, bermusuhan, dan

salah mengucapkan namanya bila

diajak kenalan (berjabatan dengan

tangan yang kuat) tetapi klien bisa

menjawabnya dengan dituntun dan

lambat

Data Subyektif :

- Keluarga mengatakan sudah dua hari

ini klien tidak mau makan dan kalau

mau hanya bisa menghabiskan

makan dua/tiga suaop nasi yang

disajikan.

Data Obyektif :

- Berat badan tak terkaji, konjunctiva

tidak pucat dan membran mukosa

kering, turgor kulit cukup, dan

kelemahan)

- Terpasang infus Dex 4 % pada

tangan kiri dengan tetesan

Intake yang

kurang, status

emoosional yang

meningkat.

Nutrisi

36

maintenace (20 tetes/mnt), cairan

yang masuh flesh ke 4.

- Penampilan tubuh kurus

- Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi

120/ 70 mmHg

Data Subyektif :

- Keluarga mengatakan klien kadang-

kdang berbicara sendiri dengan nada

yang agak keras.

- Klien gelisah

Data Obyektif :

- Kurang rasa percaya pada orang lain,

sukar berinteraksi dengan orang lain,

komnuikasi yang tidak realistik,

kontak mata kurang, berpikir tentang

sesuatu menurut pikirannya sendiri,

afek emosi yang dangkal.

- Klien bila diajak kenalan dengan

klien liannya seperti (sdr. JS dan Sdr.

S) masih belum bersahabat dan

masih salah dalam mengulang nama

yang baru saja dikenalkan

- Kesadran berkabut, Psikomotor

meningkat, bentuk pikir non realistik,

Sistem pendukung

yang tidak

adequat,

halusinasi

Interaksi sosial

(isolasi sosial)

37

arus (asosiasi longgar) dan isi

(pemikiran tak memadai), Afek

emosi yang dangkal

Data Subyektif :

- Kleluarga mengatakan sudah dua

belum mandi hanya saja diseka pada

bagian yang terbuka (yang tak

tertutup baju.

- Klien kadang-kadang masih ngompol

dan kadang bilang kalau ingin

kencing dengan menggunakan

penampung (urinal)

Data Obyektif :

- Kemauan yang menurun, penampilan

kurang rapi dan muka agak lusut.

- Celana nampak sedkit basah

- Klien dalam keadaan terfiksasi

sehingga kebutuhan klien dibantu

(makan, minum dan kencing serta

mandi dengan diseka).

Data Subyektif :

Kemauan yang

menurun

Perawatan diri-sendiri

38

- Keluarga belum mengetahui tentang

obat yang diminumkan klien serta

efek samping nya.

- Pendidikan keluarga lulusan SD

- Keluarga mengatakan bahwa klien

ingin tidur saja.

- Dalam makan klien merasa kurang

enak untuk menelan dengan

memegang lehernya.

Data Obyektif :

- Adanya pertanyaan kurangnya

pengetahuan, permintaaan untuk

mendapatkan informasi dan.

- Nampak mata klien merah dan

sepertinya masih mengantuk

- Didapatkan adanya rigiditas (kuduk,

punggung)

- distonia akut (spame lidah, wajah,

leher dan punggung), akatisia

(gelisah, tidak dapat duduk dengan

tenang, mengetuk-negetukan kaki,

tremor otot, rifgiditas dan diskinesia

tardif (mengecapkan bibir, torticolis

dan OCC krisis)

- Malam jam 22.30 Wib diinjeksi

Kurangnya

informasi

Pengetahuan klien

dan keluarga

39

Delladryl 2 cc dan THD 2x2 mg

D. Diagnosa Keperawatan

a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan

berhubungan dengan berespon pada sensori-perseptual (halusinasi dengan dan

lihat).

b. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang kurang, status emoosional yang meningkat.

c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung

yang tidak adequat.

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun

e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik

berhubungan dengan kurangnya informasi.

E. Rencana Tindakan

a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan

berhubungan dengan berespon pada gangguan sensori-perseptual (halusinasi dengar

dan lihat).

Batasan kriteria :

Sasaran jangka pendek :

Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan

melaprkan pada perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.

Sasaran jangka panjang :

Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.

INTERVENSI RASIONAL

40

1. Pertahankan agar lingkungan klien

pada tingkat stimulaus yang rendah

(penyinaran rendah, sedikit orang,

dekorasi yang sederhana dan tingakat

kebisingan yang rendah)

2. Ciptakan lingkungan psikososial :

sikap perawat yang

bersahabat, penuh perhatian,

lembuh dan hangat)

Bina hubungan saling percaya

(menyapa klien dengan rama

memanggil nama klien, jujur , tepat

janji, empati dan menghargai.

Tunjukkan perwat yang

bertanggung jawab

3. Observasi secara ketat perilaku

klien (setiap 15 menit)

4. Kembangkan orientasi kenyataan :

Bantu kien untuk mengenal

persepsinya

Beri umpan balik tentang

perilaku klien tanpa menyokong

1. Tingkat ansietas atau gelisah akan

meningkat dalam lingkungan yang penuh

stimulus.

2. Lingkungan psikososial yang terapeutik

akan menstimulasi kemampuan perasaan

kenyataan.

3. Observasi ketat merupakan hal yang

penting, karena dengan demikian intervensi

yang tepat dapat diberikan segera dan untuk

selalu memastikan bahwa kien berada dalam

keadaan aman

4. Klien perlu dikembangkan

kemampuannya untuk menilai realita secara

adequat agar klien dapat beradaptasi dengan

lingkungan.Klien yang berada dalam

keadaan gelisah, bingung, klien tidak

41

atau membantah kondoisinya

Beri kesempatan untuk

mengungkapkan persepsi an daya

orientasi

5. Lindungi klien dan keluarga dari

bahaya halusinasi :

Kajiu halusinasi klien

Lakukan tindakan pengawasan

ketat, upayakan tidak melakukan

pengikatan.

6. Tingkatkan peran serta keluarga

pada tiap tahap perawatan dan

jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada

halusinasi.

7. Berikan obat-obatan antipsikotik

sesuai dengan program terapi

Haloporidol (2 x 2 mg) dan (pantau

keefektifan dan efek samping obat).

menggunakan benda-benda tersebut untuk

membahayakan diri sendiri maupun orang

lain.

5. Klien halusinasi pada faase berat tidak

dapat mengontrol perilakunya. Lingkungan

yang aman dan pengawasan yang tepat dapat

mencegah cedera.

6. Klien yang sudah dapat mengontrol

halusinasinya perlu sokongan keluarga untuk

mempertahnkannya.

7. Obat neroleptika ini dipakai untuk

mengendalikan psikosis dan mengurangi

tanda-tanda agitasi.

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang

kurang, status emosional yang meningkat.

Batasan kriteria :

Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek,

ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan)

Sasaran jangka pendek :

42

- Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian

- Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal

dalam 1 minggu

Sasaran jangka panjang :

Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.

INTERVENSI RASIONAL

1. Monitor masukan, haluaran dan

jumlah kalori sesuai kebutuhan.

2. timbang berat badan setiap pagi

sebelum bangun

3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang

cukup bagi kesehatan dan proses

penyembuhan.

4. Kolaborasi

Dengan ahli gizi untuk

menyediakan makanan dalam porsi

yang cukup sesuai dengan

kebutuhan

Pemberian cairan perparenteral

(IV-line)

Pantau hasil laboraotirum (serum

1. Informasi ini penting untuk membuat

pengkajian nutrisi yang akurat dan

mempertahankan keamanan klien.

2. Kehilangan berat badan merupakan

informasi penting untuk mengethui

perkembangan status nutrisi klien.

3. Klien mungkin tidak memiliki

pengetahuan yang cukup atau akurat

berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang

baik untuk kesehatan.

4. Kolaborasi :

Klien lebih suka menghabiskan makan

yang disukai oleh klien.

Cairan infus diberikan pada klien yang

tidak, kurang dalam mengintake makanan.

Serrum elektrolit yang normal

43

elektrolit)

5. Sertakan keluarga dalam memnuhi

kebutuhan sehari-hari (makan dan

kebutuhan fisiologis lainnya)

menunjukkan adanya homestasis dalam

tubuh.

5. Perawat bersama keluarga harus

memperhatikan pemenuhan kebutuhan

secara adequat.

c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung

yang tidak adequat.

Batasan kriteria :

Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain,

komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut

pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal.

Sasaran jangka pendek :

Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang

dipercayai dalam 1 minggu.

Sasaran jangka panjang :

Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam

aktivitas kelompok di unit rawat inap.

INTERVENSI RASIONAL

1. Ciptakan lingkungan terapeutik :

- bina hubungan saling percaya

((menyapa klien dengan rama

memanggil nama klien, jujur,

tepat janji, empati dan

menghargai).

1. Lingkungan fisik dan psikososial yang

terapeutik akan menstimulasi

kemmapuan klien terhadap kenyataan.

44

- tunjukkan perawat yang

bertanggung jawab

- tingkatkan kontak klien dengan

lingkungan sosial secara bertahap

2. Perlihatkan penguatan positif pada

klien.

Temani klien untuk

memperlihatkan dukungan selama

aktivitas kelompok yang mungkin

mnerupakan hal yang sukar bagi

klien.

3. Orientasikan klien pada waktu,

tempat dan orang.

4. Berikan obat anti psikotik sesuai

dengan program terapi

(Haloperidol 2x 2 mg)

2. Hal ini akan membuat klien merasa

menjado orang yang berguna.

3. Kesadran diri yang meningkat dalam

hubungannya dengan lingkungan

waktu, tempat dan orang.

4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan

psikosis dan mengurangi tanda-tanda

agitasi

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun

Batasan kriteria :

Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, be3rkemih dan

kurang minat dalam berpakaian yang rapi.

Sasaran jangka pendek :

45

Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari

dalam 1 minggu

Sasaran jangka panjang :

Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan

mendemosntrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.

INTERVENSI RASIONAL

1. Dukung klien untuk melakukan

kegiatan hidup sehari-hari sesuai

dengan tingkat kemampuan kien.

2. Dukung kemandirina klien, tetapi

beri bantuan kien saat kurang

mampu melakukan beberapa

kegiatan.

3. Berikan pengakuan dan

penghargaan positif untuk

kemampuan mandiri.

4. Perlihatkan secara konkrit,

bagaimana melakukan kegiatan

yang menurut kien sulit untuk

dilakukaknya.

1. Keberhasilan menampilkan kemandirian

dalam melakukan suatu aktivitas akan

meningkatkan harga diri.

2. Kenyamanan dan keamanan klien

merupakan priotoritas dalam

keperawatan.

3. Penguatan positif akan menignkatakan

harga diri dan mendukung terjadinya

pengulangan perilaku yang diharapkan.

4. Karena berlaku pikiran yang konkrit,

penjelasan harus diberikan sesuai tingkat

pengetian yang nyata.

e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik

berhubungan dengan kurangnya informasi.

Batasan kriteria :

46

Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendaptkan

informasi dan mengastakan adanya permaslah yang dialami kien.

Sasaran jangka pendek :

Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi

rencana pengjaran.

Sasaran jangka panjang :

Klien dapat mengatan pentingnya mengetahui dan kerja sama dalam memantau

gejala dan tanda efek samping obat.

INTERVENSI RASIONAL

1. Pantau tanda-tanda vital

2. Tetaplah bersama klien ketika

minum obat antipsikotik

3. Amati klien akan adanya EPS,

4. Beritahu klien bahwa dapat terjadi

perubahan yang berkaitandengan

1. Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada

pemakain obat antipsikotik, Pemeriksaan

tekanan darah dalam posisi berbaring,

dudujk dan berdiri.

2. Beberapa klien mungkin

menyembunyikan oabt-obat tersebut.

3. Distonia akut (spame lidah, wajah, leher

dan punggung), akatisia (gelisah, tidak

dapat duduk dengan tenang, mengetuk-

negetukan kaki,pseudoparkinsonisme

(tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan

menyeret kaki) dan diskinesia tardif

(mengecapkan bibir, menjulurkan lidah

dan gerakan mengunyah yang konstan).

4. Wanita dapat mempunyai periode

menstruasi yang tidak teratus atau

47

fungsi seksual dan menstruasi. amenorhea dan pria mungkin mengalmi

impotens atau ginekomastik.

F. IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN)

DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal

09-08-2011

a. Risiko ter-

hadap pe-

nyiksaan pa-

da diri sendiri,

orang lain dan

ling-kungan

ber-hubungan

dengan be-

respon pada

sensori-per-

septual (ha-

lusinasi de-

ngan dan

lihat).

08.00

08.00

09.00

1. Mempertahankan agar

lingkungan klien pada tingkat

stimulus yang rendah (penyinaran

rendah, sedikit orang, dekorasi

yang sederhana dan tingakat

kebisingan yang rendah)

2. Menciptakan lingkungan

psikososial :

sikap perawat yang

bersahabat, penuh perhatian,

lembuh dan hangat)

Membina hubungan saling

percaya (menyapa klien dengan

cara memanggil nama klien

(berkenalan), jujur , tepat janji,

empati dan menghargai.

Menunjukkan perawat

yang bertanggung jawab

3. Mengobservasi secara ketat

Jam 12.00 wib

S

- Keluarga mengatakan

bahwa klien kadang masih

mendengar suara yang

membisikan dirinya disetiap

ada rangsangan (berupa

suara atau bunyian yang

keras) .

- Keluarga kadang-kadang

masih memegangi klien

dikala sedang gelisah dan

tidak enak duduk dan tidur

serta berkeinginan untuk

melepaskan jarum infus

yang terpasang ditangan

kirinya.

- Klien minta agar tali

pengikatnya dilepas .

48

10.30

08.00

10.00

07.30

perilaku dan peningkatan

psikomotor klien (setiap 15

menit)

4. Mengembangkan orientasi

klien pada kenyataan :

Membantu kien untuk

mengenal persepsinya

Memberi umpan balik

tentang perilaku klien tanpa

menyokong atau membantah

kondisinya

Memberi kesempatan

untuk mengungkapkan persepsi

dan daya orientasi (Waktu,

tempat dan orang)

5. Melindungi klien dan keluarga

dari bahaya halusinasi :

Mengkaji halusinasi klien

Melakukan tindakan

pengawasan

ketat,mengupayakan dengan

melakukan pengikatan.

6. Meningkatkan peran serta

keluarga pada tiap tahap

perawatan dan jelaskan prinsip-

O

- Klien masih nampak gelisah

, berontak, ngomel-ngomel,

tidak enak duduk dan tidak

enak tidur, mata merah. Dan

minta agar talipengikatnya

dibuka

- Kontak klien saat bertatap

muka kontakmata kurang,

bermusuhan, dan salah

mengucapkan namanya bila

diajak kenalan (berjabatan

dengan tangan yang kuat)

tetapi klien bisa

menjawabnya dengan

dituntun dan lambat

A

Masalah belum teratasi

P

Lanjutkan

49

b. Risiko ter-

jadi peru-

bahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh berhu-

bungan de-

ngan intake

yang kurang,

status emo-

sional yang

meningkat.

07.00

07.00

07.30

08.00

08.00

07.00

prinsip tindakan pada halusinasi.

7. Melakukan kolaborasi dengan

tim medis dalam memberikan

obat-obatan antipsikotik

(neroleptika) sesuai dengan

program terapi yaitu Haloporidol

(2 x 1 mg) dan memantau

keefektifan dan efek samping

obat.

1. Memonitor jumlah kalori yang

masuk sesuai kebutuhan.

2. Memberikan penjelasan kepada

klien dan keluarga pentingnya

nutrisi yang cukup bagi kesehatan

dan proses penyembuhan.

3. Melakukan Kolaborasi

Dengan ahli gizi untuk

menyediakan makanan dalam

porsi yang cukup sesuai dengan

kebutuhan

Memantau tetesa infus Dex 5%

dan tanda-tanda pelebits.

4. Mengikutsertakan keluarga

dalam memnuhi kebutuhan

Jam 12.00 WIB

S

- Keluarga mengatakan sudah

mau makan dan

menghabiskan makanan

yang disajikan dari rumah

sakit suaop nasi yang

disajikan.

- Klien disuapi makanannya

oleh bapaknya dalam

kondisi kai dan tangannya

diikat.

- Ketika ditanya klien merasa

kenyang

O

50

c. Kurangnya

interaksi so-

sial (isolasi

sosial) ber-

hubungan de-

ngan sistem

penbdukung

yang tidak

adequat.

08.30

10.00

sehari-hari (makan,dan minum )

1. Menciptakan lingkungan

terapeutik :

- Membina hubungan saling

percaya ((menyapa klien dengan

rama memanggil nama klien, jujur

, tepat janji, empati dan

menghargai).

- Menunjukkan perawat yang

bertanggung jawab

- Porsi makanan yang

disediakan RS dihabiskan

- Terpasang infus Dex 4 %

pada tangan kiri dengan

tetesan maintenace (20

tetes/mnt), cairan yang

masuh flesh ke 4.

- Tidak nampak adanya

kelemahan yang bermakna

- Suhu tubuh sub febris 36,5,

tensi 120/ 70 mmHg

A

Masalah teratasi

P

Diobservasi lebih lanjut

Jam 12.00 WIB :

S

- Keluarga mengatakan klien

kadang-kdang berbicara

sendiri dengan nada yang

agak keras.

- Klien masih gelisah

O

- Klien masih sukar

51

d. Kurangnya

perawatan diri

berhubugan

dengan ke-

mauan yang

menurun

07.00

07.30

07.30

07.30

07.30

07.30

- Meningkatkan kontak klien

dengan lingkungan sosial secara

bertahap

2. Memperlihatkan penguatan

positif pada klien.

Temani klien untuk

memperlihatkan dukungan selama

aktivitas kelompok yang mungkin

merupakan hal yang sukar bagi

klien.

3. Mengorientasikan klien pada

waktu, tempat dan orang.

4. Memberikan obat anti psikotik

sesuai dengan program terapi

(Haloperidol 2x 1 mg) dan

memastikan

1. Memberi dukungan pada klien

untuk melakukan kegiatan hidup

sehari-hari sesuai dengan tingkat

kemampuan kien.

2. Memberi dukungan atas

kemandirian klien, tetapi beri

bantuan kien saat kurang mampu

berinteraksi dengan orang

lain, komnuikasi yang tidak

realistik, kontak mata

kurang, berpikir tentang

sesuatu menurut pikirannya

sendiri, afek emosi yang

dangkal.

- Psikomotor meningkat,

bentuk pikir non realistik,

arus (asosiasi longgar) dan

isi (pemikiran tak memadai)

- Klien masih lupa dan daya

ingatnya berkurang

A

Masalah belum teratasi

P

Dilanjutkan

Jam 12.00 wib

S

- Kleluarga mengatakan

untuk siang masih belum

mandi hanya sebatas diseka

saja.

- Kebutuhan untuk kencing

52

d. Ketidak-

tahuan ke-

luarga dan

klien tentang

efek samping

obat anti-

psikotik ber--

hubungan de-

ngan

kurangnya

08.00

09.00

07.30

07.30

08.00

melakukan beberapa kegiatan.

3. Memberikan pengakuan dan

penghargaan positif untuk

kemampuan mandiri

4. Memperlihatkan secara konkrit,

bagaimana melakukan kegiatan

yang menurut kien sulit untuk

dilakukaknya.

1. Memantau tanda-tanda vital

tensi, nadi, suhi dan respirasi rate

2. Menetapkan bersama klien

ketika minum obat antipsikotik

3. Mengamati klien akan adanya

EPS, distonia akut (spame lidah,

wajah, leher dan punggung),

akatisia (gelisah, tidak dapat

duduk dengan tenang, mengetuk-

negetukan

dibantu

O

- Kemauan yang menurun,

penampilan kurang rapi dan

muka agak lusut.

- Klien dalam keadaan

terfiksasi sehingga

kebutuhan klien dibantu

(makan, minum dan kencing

serta mandi dengan diseka).

A

Masalah belum teratasi

P

Dilanjutkan

S :

- Keluarga dapat

menyebutkan maksud dan

tujuan dari obat yang

dimnumkan

- Keluarga mengetahui bahwa

keluhan yang dirasakan

klien adalah salah satu efeks

samping obat.

O

53

informasi.

09.00

09.30

kaki,pseudoparkinsonisme

(tremor otot, rifgiditas, berjalan

dengan menyeret kaki) dan

diskinesia tardif (mengecapkan

bibir, menjulurkan lidah dan

gerakan mengunyah yang

konstan).

4. Memberi penjelasan pada klien

dan keluarga tentang berbagai

kemungkinan yang terjadi efek

samping obat yang diminum

terhadap gangguan fisik atau

psikologisnya.

5. Memberi tahu salah satu contoh

yang dikeluhkan kien (seperti

kaku serasa seluruh tubuh, buat

makan susah, mengantuk, gemetar

dan lainnya.

- Keluarga dapat menjawab

ketika dilakukan evaluasi

terminasi sementara

- Suhu 36,7 C, nadi 88 x/mnt

dan tensi 120/80 mmHg

A

Masalah teratasi

G. CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 10-08- S

54

2011

Jam 07.30

Dx. a

Dx. c

- Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun

- Klien meminta agar tali pengikatnya dilepas

O

- klien masih terfiksasi

- Ditempat infus terjadi plebtis dan akhirnya infus dilepas

- Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut

- Kesadran berkabut, Proses berpikir non realistik, asosiasi longgar dan

pemikiran tidak memadai

- Nada dan frekuensi ngomelnya berkurang, gelisah, afek emosi

dangkal

- Halusinasi

A

- Masalah belum teratasi

P

Lanjutkan

S

- Keluarga mengatakan klien masih belum bisa diajak bicara dengan

tepat

- Klien tidak mau bicara kalau tidak ditanyakan lebih dahulu

O

- Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut

- Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak

memadai

55

Dx. d (jam

10.30 wib)

Tanggal 13-08-

2011

Jam 07.30

Dx. a

- Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat

A

Masalah belum teratasi

P

Lanjutkan

S

- Setelah infus dilepas dan tali pengikatnya dilepas (jam 10.00) klien

dimandikan oleh keluarganya di kamar mandi

- Klien dapat mandi dan keramas dengan menggunakan sabun dan

sampoe

O

- Klien nampak segar

- Klien duduk di luar ruangannya bersama ayah dan ibunya

A

Masalah teratasi

S

- Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun

- Klien bisa tidur pada malam harinya

O

- Kontak verbal mulai membaik, sudah mulai realistik, kesadran

membaik

- Proses berpikir kohern

- Pembicaraan lambat dan daya ingat lambat

56

Dx. c

A

- Masalah teratasi

S

- Keluarga mengatakan klien sudah bisa bicara tentang apa yang

diminta dan cerita tentang keluhan yang dirasakan seperti pusing

O

- Kontak verbal mulai membaik, realistik, kesadran berkabut

- Klien dapat menjawab apa yang tanyakan padanya

- Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak

memadai

- Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat, afek emosi dangkal

A

Masalah belum teratasi

P

Lanjutkan

- Mensosialisakan klien pada terapi bermain dan klien lainnya

I

- Melanjutkan rencana keperwatan

- Mensososialisasikan klien pada klien lainnya

- Mengajak klien pada temapt terapi bermain (olah raga)

E

- Klien dapat bermain bulu tangkis dan tenis meja

- Komunikasi dan sosialisasi masih pasif

57

Tanggal 17 -08-

2011

Jam 08.30 wib

S

- Klien merasa ngantuk

- Klien mau ketika diajak berolah raga dan mengikuti lomba

O

- Komunikasi masih pasif

- Psikomotor membaik

A

Masalah tetasi sebagian

P

Mengikut sertakan klien pada tepai bermain dengan sistem kompetisi

I

Melaksnakan planning

Menguatkan dan memberi reinforcement terhadap kemampuan klien

yang t elah dilakukan

E

- klien dapat mengikuti peraturan permainan yang telah dijelaskan

- klien dapat menyelsaikan permainan lomba bendera, klereng dan

menggambar

- Setelah dievaluasi klien mendapat juara satu dalam lomba bendera

- Klien merasa senang ketika mendapatkan hadiah

S

- Klien mengajak samalam pada saya dan mengatakan bahwa hari ini

boleh pulang

58

- Klien mengatakan “Bapak saya sekarang sudah boleh pulang)

O

- Kien tampat cerah, rapi dan bersahaja

- Komunikasi dua arah baik

A.

Masalah teratasi

Bimbingan dan penyuluhan :

- Melakukan skedul aktivitas paling tidak seperti yang direncanakn di

rumah sakit

- Jangan lupa minum obat sesuai dengan anjuran

- Menganjurkan kontrol pada waktunya atau sewaktuwaktu bila

dibutuhkan

H. EVALUASI

Masalah yang muncul selama perawatan di rumah sakit dapat dilakukan tindakan

perawatan dan kolaboratif sehingga tujuan dapat dicapai dan teratasi.

BAB V

PENUTUP

59

A. Kesimpulan

Respon kognitif maladaptif adalah ketidakmampuan untuk membuat

keputusan, kerusakan memori dan penilaian, disorientasi, salah persepsi, penurunan

rentang perhatian, dan kesulitan berfikir logis. Macam gangguan kognitif melitputi

Delirium dan Demensia.

Terdapat beberapa perbedaan antara Delirium, Demensia, dan Depresi,

terutama pada tingkat kesadaran pasien dimana pasien dengan delirium dapat

mengalami penurunan tingkat kesadaran.

Delirum adalah suatu keadaan proses pikir yang terganggu, ditandai

dengan: Gangguan perhatian, memori, pikiran dan orientasi

Sedangkan demensia adalah suatu keadaan respon kognitif maladaptif yang

ditandai dengan hilangnya kemampuan intelektual/ kerusakan memori, penilaian,

berpikir abstrak.

Faktor yang menyebabkan terjadinya respon kognitif pada umumnya

merupakan akibat dari gangguan biologis pada fungsi sistem saraf pusat.

B. Saran

Sebagai tenaga kesehatan yang professional, hendaknya kita:

- Dalam memberikan asuhan keperawatan menarik diri hendaknya hubungan saling

percaya dilakukan secara bertahap, mulai dari perawat kemudian perawat lain

serta pada klien lainnya

- Membuat kontrak yang dibuat bersama klien hendaknya dilakukan secara

konsisten.

- Menerapkan terapi aktivitas kelompok dan stimulus hendaknya dilakukan secara

teratur.

60

- Memberikan feed back positif setiap melakukan kegiatan dan kemajuan yang

dialami pasien.

- Mampu membedakan klien dengan delirium dan demensia sehingga dapat

memberikan asuhan keperawatan yang tepat.

Daftar Pustaka

61

Harvey, R. J., Robinson, M. S. & Rossor, M. N. (2003). The prevalence and causes of

dementia in people under the age of 65 years. Journal Neurosurg Psychiatry, 74:

1206-1209.

Mace, N. L. & Rabins, P. V. (2006). The 36-hour day: a family guide to caring for people

with Alzheimer disease, other dementias, and memory loss in later life (4th Ed.)

Baltimore, USA: The Johns Hopkins University Press.

Stuart, G.W.2007.Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 5. Jakarta. Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Volicer, L., Hurley, A.C., Mahoney, E. (1998). Behavioral symptom of dementia. In

Volicer, L., Hurley, A.C. (Eds), Hospice care for patients with advance progressive

dementia. New York: Springer Publishing Company.

62