BAB IIITINJAUAN KASUS

Dalam bab ini akan menguraikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Tn. S dengan hernia nukleus pulposus (HNP) di Ruang Angsoka RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda yang dimulai sejak tanggal 20 sampai 22 Juni 2016.

Adapun pelaksanaan asuhan keperawatan ini dilakukan tahap demi tahap dimuali dari pengkajian, perumusan masalah keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi yang disebut proses keperawatan.

A. Pengkajian Awal (Biodata)Klien berinisial Tn. S, jenis kelamin laki-laki, berusia 51 tahun, berstatus sudah

menikah, tidak bekerja, agama islam, tidak bersekolah, rumah klien beralamatkan di jalan Anggana. Klien masuk rumah sakit tanggal 14 Juni 2016.

B. Pengkajian Data Dasar 1. Riwayat Keperawatan Kesehatan Sekarang

a. Keluhan Utama (alasan masuk rumah sakit)Nyeri pinggang menjalar hingga perut dan kedua tungkai kaki, terutama kaki kanan

b. Riwayat Penyakit SekarangKlien mengatakan bahwa ± 1 tahun yang lalu sebelum masuk Rumah

Sakit klien sering mengeluh sakit pinggang, kesemutan pada kaki kanan, dan nyeri saat berjalan. Kemudian klien memeriksakan diri ke Rumah Sakit dan di diagnosa oleh dokter Tumor Ginjal. Kemudian dilakukan tindakan pembedahan. Tetapi setelah dilakukan tindakan pembedahan, nyeri yang dirasakan klien tidak berkurang dan masih terasa, dan mulai terjadi kelemahan pada kedua tungkai kaki klien, dan juga mengalami kesulitan BAK dan BAB. Sehingga pada tanggal 14 Juni 2016 klien melakukan pemeriksaan dan di diagnosa medis Paraparese Inferior. Kemudian di lakukan pemeriksaan MSCT pada tanggal 20 Juni 2016. Hasil dari pemeriksaan MSCT tersebut adalah HNP pada lumbal 4-5 skala 1.

Dan pada tanggal 20 Juni 2016 saya melakukan pengkajian, Tn.S mengatakan nyeri pada pinggang menjalar hingga ke perut dan kedua tungkai kaki, terutama pada kaki kanan. Terdapat nyeri tekan pada daerah perut klien pada saat dilakukan palpasi. Nyeri yang di rasakan terasa panas seperti terbakar, skala nyeri : 2, nyeri hilang timbul karena kadang-kadang terasa dan kadang-kadang tidak. Saat nyerinya timbul, klien mengatakan tidak bisa tidur. Klien juga mengatakan bahwa kakinya terasa kebas seperti kesemutan, dan telapak kakinya terasa seperti teresetrum jika di sentuh secara tiba-tiba. Klien mengatakan tidak bisa BAB karena tidak ada dorongan untuk mengejan. Selama di lakukan pengkajian, klien terlihat meringis jika melakukan mobilisasi yang berlebih. Klien juga terlihat meringis dan terkejut saat telapak kakinya di sentuh secara tiba-tiba. Klien terlihat tidak mampu berjalan, dan terjadi kelemahan pada kedua tungkai kaki klien. Terlihat adanya kejang otot pada kedua tungkai kaki klien.

Konjungtiva klien terlihat anemis dan terdapat kantung mata.2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan bahwa tahun lalu pernah di rawat di RS. AWS dengan tumor

ginjal.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit yang sama dengan klien, dan juga keluarga tidak ada yang memiliki

penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi. Hanya saja istri klien memiliki

riwayat penyakit Hipertensi.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Keadaan umum klien sedang, kesadaran compos mentis

b. Tanda-tanda Vital :

Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 120/90

mmHg, denyut nadi 74x/menit, suhu tubuh 36,3°C, tinggi badan 157cm,

berat badan sebelum sakit 73kg.

c. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala berbentuk bulat, simetris, kulit kepala tidak ada lesi, distribusi

rambut merata, warna hitam dan ada sedikit berwarna putih, struktur wajah

simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada kelainan pada kepala dan

rambut.

Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri, palpebra tidak edema, kornea

jernih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,

rangsangan cahaya positif kanan dan kiri, klien dapat membaca nametage

dalam jarak 30cm, tekanan bola mata sama antara kanan dan kiri. Terlihat

adanya kantung mata.

Tidak ada pernapasan cuping hidung, lubang hidung tidak ada sekret,

tulang hidung dan septum nasi tepat berada di tengah.

Ukuran telinga sedang, ketegangan telinga lenur, lubang telinga tidak

ada serum, ketajaman pendengaran klien dapat mendengar detik jam digital.

Kedaan bibir tidak sianosis, keadaan gusi bersih, terdapat beberapa gigi

yang tanggal, keadaan lidah kotor dan sedikit berwarna putih, langit-langit

tidak edema dan tidak ada kelainan, orofaring tidak terjadi peradangan.

d. Pemeriksaan payudara dan ketiak

Pada pemeriksaan payudara dan ketiak, ukuran payudara simetris antara

kanan dan kiri, warna payudara sawo matang dan areola berwarana coklat

tua, tidak ada benjolan/ massa pada axial dan clavikula.

e. Pemeriksaan thorak/dada/tulang punggung

Bentuk dada elips, tidak ada otot bantu pernapasan, vocal permitus

getaran sama antara kanan dan kiri, suara sonor di seluruh lapang paru, suara

nafas vesikuler, suara ucap jelas, tidak ada suara nafas tambahan.

Pemeriksaan jantung inspeksi dan palpasi tidak ada pulsasi, tidak ada

pembesaran, basic jantung berada di ICS II line sternal kanan dan ICS II line

sternal kiri. Pinggang jantung terdapat di ICS IV line sternal kiri. Apeks

jantung terdapat di ics V mid klavikula kiri. Auskultasi bunyi jantung I bunyi

tunggal irama reguler intensitas kuat, bunyi jantung II bunyi tunggal irama

reguler intensitas kuat. Tidak ada bunyi jantung tambahan dan tidak ada

murmur/ bising jantung, frekuensi denyut jantung 74x/menit.

f. Pemeriksaan Abdomen

Bentuk abdomen datar sedikit buncit, tidak ada benjolan atau masa, tidak ada

bayangan pembuluh darah, bising usus 3x / menit. Terdapat nyeri tekan pada

daerah abdomen saat nyeri pinggang muncul, tidak ada pembesaran hepar.

Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian Mc.Berney, tidak ada pembesaran

Lien. Suara abdomen tympani, tidak ada asites.

g. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

Tidak ada kelainan pada daerah pubis dan meatus uretra. Tidak terdapat

haemoroid pada lubang anus dan perineum utuh.

h. Pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas)

Otot simetris, tidak ada oedema. Klien mampu melawan tahanan

maksimal pada ekstremitas atas tetapi hanya dapat melawan gaya grafitasi

tanpa tahanan pada ekstremitas bawah, klien hanya dapat mengangkat sedikit

kakinya. Terjadi kelemahan pada ekstremitas bawah klien. Dan terdapat

adanya kejang otot hilang timbul pada ekstremitas bawah.

i. Pemeriksaan Integumen

Kulit bersih dan hangat berwarna sawo matang, turgor kulit elastis, CPR < 2

detik, tekstur lunak dan fleksibel, kulit kering. Tidak ada lesi atau kelainan

j. Pemeriksaan neurologis

1) Tingkat kesadaran (GCS) compos mentis, nilai 15 E4V5M6, tidak ada

tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) seperti peningkatan suhu

tubuh, kaku kuduk, mual-muntah, dan kejang.

2) Fungsi motorik

Terdapat kelemahan pada kedua tungkai kaki klien. Klien hanya

mampu mengangangkat sedikit kakinya tanpa tahanan. Kekuatan otot

klien 5 5

3 3

Terdapat adanya masalah gangguan mobilitas fisik pada klien.

3) Fungsi sensorik

Klien dapat merasakan adanya sentuhan pad kedua tungkai kaki

klien meskipun kakinya terasa kesemutan. Klien mengatakan telapak

kakinya terasa seperti tersetrum jika di sentuh secara tiba-tiba.

4) Reflek

Reflek fisiologis reflek bisep, trisep dan patella positif. Reflek patologi

babinsky klien positif, jempol kaki ekstensi dan jari-jari kaki lain

berjauhan.

5) Pemeriksaan Saraf Otak

a) NI Olfaktorius : klien dapat mencium bau minyak kayu putihb) NII Optikus : klien dapat membaca dalam jarak 30 cmc) NIII Oculomotorius : klien dapat mengerakkan mata ke kanan dan

ke kirid) NIV Trochearis : saat diberikan cahaya, pupil mengecil

(isokor)e) NV Trigeminus : klien merasakan sentuhan kapas diwajah dan

kelopak matanyaf) NVI Abducen : klien dapat mengikuti arah objek yang di

arahkan ke enam arah (lateral atas, medial atas, lateral bawah, medial bawah, ke atas dan ke bawah)

g) NVII Facialis : klien dapat membedakan rasa asin, manis,dan asam

h) NVIII Akustikus : klien dapat mendengarkan detak jarum arloji

yang didekatkan kemudian di jauhkan, kanan dan kiri sama

i) NIX Glosophareal : terdapat refleks seperti menelanj) NX Vagus : tidak ada regurgitasi ke hidung saat klien

membuka mulut dan berkata “aaa”k) NXI Accesorius : klien dapat menengokkan kepalanya dan

mengangkat bahunya setelah diberi tekanan.l) NXII Hypoglosus : klien dapat mengarahkan lidah ke segala

arah.k. Aktifitas sehari-hari

1) Pola Tidur/Istirahat

pada saat di rumah klien tidur pada pukul 23.00 WITA dan bangun pada

pukul 06.00 WITA, klien sering terbangun jika nyeri timbul. Dan pada

saat di RS klien tidur pada pukul 01.00 WITA dan bangun pukul 07.00

WITA, klien lebih banyak terbangun karena nyeri muncul. Klien benar-

benar tertidur ± hanya 3 jam saja. Klien memiliki masalah gangguan

pola tidur.

2) Pola Eliminasi

Saat di rumah klien BAB 1x sehari. Dengan konsistensi padat dan

berwarna kecoklatan. Klien di bantu istri klien untuk mengeliminasi

feses pada saat BAB. Untuk BAK klien menekan-nekan perutnya agar

urin klien dapat keluar, klien BAK ±2-3x/hari. Tetapi selama 7 hari di

rumah sakit klien baru 1x BAB. Dan untuk BAK klien menggunakan

alat bantu kencing kateter, urine klien ±800cc/24 jam.

3) Pola Makan dan Minum

Saat di rumah klien makann 3 kali sehari pada pagi, siang, dan sore hari

dengan jenis makanan nasi, sayur, lauk pauk, dan buah kadang-kadang.

Saat di rumah sakit klien tetap makan 3 kali sehari pada pagi, siang, dan

sore hari. Jenis makanan nasi, sayur, lauk-pauk dan snack. Klien dapat

menghabiskan makanan yang di berikan. Jumlah dan jenis cairan atau

minuman, dirumah klien minum air putih dan teh 7 gelas sehari

±1500cc/hari, di rumah sakit klien minum air putih dan teh

±1800cc/hari. Klien saat ini terpasang infus RL 20 tetes/menit pada

tangan kiri. Klien tidak memiliki pantangan dalam melakukan apapun,

klien tidak memiliki masalah dalam pemenuhan nutrisi.

4) Personal Hygiene

Saat di rumah klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi setiap mandi dan

memotong kuku jika kuku mulai panjang. Selama di rumah sakit klien

di seka 1 kali sehari oleh istri klien, klien sikat gigi setelah di seka, kuku

klien terlihat pendek. Saat di kaji klien terlihat rapi dan bersih.

l. Catatan khusus

1) Data psikososisal

Pola komunikasi klien dengan anggota keluarga, teman sekamar, dan

tim kesehatan lainnya menggunakan komunikasi dua arah dan interaksi

sosial dengan Tim kesehatan, teman sekamar baik, klien memiliki hobi

yaitu berkumpul bersama keluarga saat di rumah. Orang yang paling

dekat dengan klien adalah istri klien. Keluarga yang dapat dihubungi

adalah istri klien bernama Ny. I.

2) Pemeriksaan status mental

Kondisi emosi dan perasaan klien baik, orientasi baik, proses pikir klien

ingat kejadian yang di masa lampau, motivasi klien ingin cepat sembuh

dan berkumpul kembali di rumah dengan keluarga, persepsi baik, pola

komunikasi sehari-hari klien menggunakan bahasa Indonesia.

m. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Medis : HNP

1) Laboratorium tanggal 13 Juni 2016

Darah lengkap

Lymph% : 46,6%

Lymph# : 4,3 10^3/uL

Bilirubin total : 0,2 mg/dl

Cholesterol : 221 mg/dl

Chloride : 113 mmol/L

Warna urin agak keruh

2) MSCT tanggal 20 Juni 2016

n. Penatalaksanaan Terapi

IVFD : RL 20 tetes/menit

Diet : Nasi TKT P tinggi serat

Fisioterapi TENS

Injeksi :

Ranitidine : 2x1gr

Ceftriaxone 2x1gr

Methylprednisolone 2x125

o. Data Fokus

1) Data subjektif

a) Klien mengatakan nyeri pada daerah pinggang hingga ke perut dan

kedua tungkai kaki.

P : klien mengatakan nyeri pada pinggangnya

Q : nyeri terasa panas seperti terbakar

R : pinggang hingga ke perut dan kedua tungkai kaki

S : 2

T : Hilang timbul

b) Klien mengatakan kakinya terasa lemah dan tidak bisa berjalan sejak

±3 bulan yang lalu, dan terasa kesemutan. Klien mengatakan telapak

kakinya terasa sakit seperti tersetrum jika di sentuh secara tiba-tiba

c) Klien mengatakan susah untuk BAB sejak ±2 bulan yang lalu, dan

terasa seperti tidak ada uang untuk mengejan

d) Klien mengatakan susah tidur karena nyeri timbul, tidurnya hanya ±3

jam saja

2) Data Objektif

a) Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen klien

b) Terpasang kateter

c) Klien terlihat meringis jika melakukan mobilisasi berlebih

d) Klien terlihat meringis saat abdomen di tekan

e) Klien hanya mampu mengangkat kaki sedikit tanpa tahanan

f) Kekuatan otot 5 5

3 3

g) Bising usus 3x/menit

h) Konjungtiva klien terlihat anemis

i) Terlihat adanya kantung mata

j) Terlihat adanya kejang otot