askep gerontik rematik

download askep gerontik rematik

of 10

Transcript of askep gerontik rematik

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    1/21

    BAB I

    PENDAHULUAN

    A. PENDAHULUAN

    Istilah rheumatism  berasal dari bahasa Yunani, rhumatismoz , yang

     berarti mukus; suatu cairan yang dianggap jahat, mengalir dari otak ke sendi

    dan struktur lain tubuh sehingga menimbulkan nyeri. Beberapa penelitian

    menunjukkan memang ada perubahan struktur mucine sendi

    (mukopalisakarida, asam hialuronidonat) pada beberapa jenis penyakit

    reumatik, sehingga istilah yang telah agak lama dipakai itu agaknya masih

    sesuai sampai saat ini.

    Setiap kondisi yang disertai nyeri dan kaku pada sistem

    muskuloskeletal disebut rheumatik , termasuk penyakit jaringan ikat (penyakit

    kolagen). Sedangkan istilah artritis, umumnya dipakai bila sendi merupakan

    tempat utama penyakit rheumatik. Peradangan pada jaringan ikat, terutama

    yang berdekatan dengan sendi atau otot dan tendon disebut  fibrositis,

    sedangkan iritasi jaringan ikat ibrosa di tempat melekatnya pada tulang

    disebut entesopati.

    !eumatologi adalah ilmu yang mempelajari penyakit sendi, termasuk 

     penyakit arthritis, ibrositis, bursitis, neuralgia dan kondisi lainnya yang

    menimbulkan nyeri somantik dan kekakuan.

    "ingga kini dikenal lebih dari #$$ macam penyakit sendi yang

    seringkali memberikan gejala yang hampir sama. %leh karena itu pendekatan

    diagnostik sangat diperlukan agar didapatkan diagnosis yang tepat, sehingga

    akhirnya pasien memperoleh penatalaksanaan yang adekuat. Perlu diingat pula

     bah&a gangguan reumatik dapat merupakan maniestasi artikular berbagai

     penyakit dan sebaliknya beberapa penyakit reumatik mempunyai maniestasi

    ekstra'artikular pada beberapa organ.

    alam lebih dari dekade terakhir ini diketahui bah&a berbagai

     penyakit remaik yang dianggap mempunyai dasar imunologik ternyata

    1

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    2/21

     berkaitan dengan sistem hipokompatibilitas. Sistem ini ditentukan oleh aktor 

    genetik yang pada manusia dikenal sebagai "*+ ( Human Leukocyte Antygen)

    tertentu. +ntigen "*+ adalah molekul pada permukaan sel yang siatnya

    ditentukan oleh gen respon imun yang sangat polimoris yang letaknya ada

    suatu kompleks pada kromosom o.- manusia.

    Sampai saat ini, diketahui jenis antigen "*+ yang berbeda dalam

    struktur dan ungsi

    #. /olekul "*+ kelas I, yaitu "*+ +, B, 0 dan lokus'lokus lain yang

    diekspresikan pada permukaan semua sel berinti dan berungsi dalam

     presentasi antigen pada limosit 1 sitotoksik (023).

    . /olekul "*+ kelas II yaitu "*+'!, 4 dan P dan diekspresikan

    terutama pada makroag dan sel 1 yang akti dan berungsi

    mempresentasikan antigen kepada limosit 1 helper (053).

    Saat ini dapat dikatakan penggunaan pemeriksaan "*+ dalam klinik 

    masih terbatas. Pada banyak keadaan, antigen "*+ yang berkaitan dengan

     penyakit juga terjadi relati sering pada penduduk normal sehingga spesiitas

     penyakit berkurang. isamping itu tidak semua pasien yang sakit mempunyai

     jenis "*+ yang berkaitan dengan penyakitnya sehingga sensitiitasnya

     berkurang. 6aitan "*+ dengan penyakit juga berbeda'beda pada berbagai

    etnik populasi. Penjelasan yang mungkin ats kaitan "*+ yang ber7ariasi dan

    tidak lengkap ini adalah dengan ditemukannya beberapa alel "*+ yang

     bereda tetapi mempunyai se8uensi (rentetan) asam amino polimoris yang

    sama (hipotesis epitop bersama).

    9alaupun sekarang dapat dilakukan pemeriksaan "*+ secar 

    molekular, sehingga dapat dideteksi urutan asam amino yang berkaitan

    dengan penyakit, tetapi adanya rekuensi "*+ tertentu yang tinggi dalam

     populasi normal masih membuat manaatnya terbatas sebagai uji klinis.

    9alaupun begitu ada beberapa penyakit rematik yang dengan pemeriksaan

    "*+ sekarang ini dapat merupakan inormasi klinis yang berguna untuk 

    diagnosis dan prognosis dan dapat berperan lebih besar pada pengobatan di

    masa yang akan datang.

    2

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    3/21

    B. TUJUAN

    Setelah mahasis&a membaca makalah ini, mahasis&a dapat mengerti dan

    memahami tentang penyakit +rtritis !eumatoid mulai dari pengertian, etiologi

    sampai prognosis.

    3

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    4/21

    BAB II

    PEMBAHASAN

    A. PENGERTIAN

    +rtritis !heumatoid (+!) merupakan suatu penyakit inlamasi

    sistemik kronik yang &alaupun maniestasi utamannya adalah poliartritis yang

     progresi, akan tetapi penyakit ini juga melibatkan seluruh organ tubuh. Pada

    umumnya selain gejala artikular, +! dapat pula menunjukkan gejala

    konstitusional berupa kelemahan umum, cepat lelah atau gangguan organ non

    artikular lainnya.

    Penyakit ini adalah salah satu dari sekelompok penyakit jaringan ikat

    dius yang diperantarai oleh imunitas dan tidak diketahui penyababnya.

    +rtritis reumatoid kira'kira : kali lebih sering menyerang perempuan

    daripada laki'laki. Insiden meningkat dengan bertambahnya usia, terutama

     pada perempuan. Insedens puncak adalah antara usia 5$ sampai -$ tahun.

    B. ETIOLOGI

    Penyebab +! sampai sekarang belum diketahui. Beberapa aktor di

     ba&ah ini diduga berperan dalam timbulnya penyakit artritis rheumatoid.

    #. aktor genetik dan lingkungan

    1erdapat hubungan antara "*+'95 dengan +! seropositi yaitu

     penderita mempunyai resiko 5 kali lebih banyak terserang penyakit ini.

    4

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    5/21

    . "ormon seks

    aktor keseimbangan hormonal diduga ikut berperan karena

     perempuan lebih banyak menderita penyakit ini dan biasanya sembuh

    se&aktu hamil.

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    6/21

    sendi, serta dilepaskan bersama sama dengan radikal % dan metabolit

    asam arakidonat oleh leukosit polimoronuklear dalam cairan sino7ial.

    Proses ini diduga adalah bagian dari respon autoimun terhadap antigen

    yang diproduksi secara lokal estruksi jaringan juga terjadi melalui kerja

     panus reumatoid. Panus merupakan jaringan granulasi atau 7askuler yang

    terbentuk dari sino7ium yang meradang dan kemudian meluas ke sendi. i

    sepanjang pinggir panus terjadi destruksi, kolagen, dan proteoglikan

    melalui produksi en@im oleh sel di dalam panus tersebut.

    C. PATOFISIOLOGI

    Pada artritis reumatoid, reaksi autoimun (yang sudah dijelaskan

    sebelumnya) terutama terjadi dalam jaringan sino7ial. Proses agositosis

    menghasilkan en@im'en@im dalam sendi. An@im'en@im tersebut akan

    memecah kogen sehingga terjadi edema, prolierasi membran sino7ial dan

    akhirnya pembentukan pannus. Pannus akan menghancurkan tulang ra&an dan

    menimbulkan erosi tulang. +kibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi

    yang akan mengganggu gerak sendi. %tot akan terkena karena serabut otot

    akan mengalami perubahan degenerati dengan menghilangnya elastisitas otot

    dan kekuatan kontraksi otot.

    D. GAMBARAN KLINIS

    +da beberapa gambaran klinis yang la@im ditemukan pada seseorang

    artritis reumatoid. Cambaran klinis ini tidak harus timbul sekaligus pada saat

     bersamaan oleh karena penyakit ini memiliki gambaran klinis yang sangat

     ber7ariasi.

    #. Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat badan

    menurun dan demam. 1erkadang kelelahan dapat demikian hebatnya.

    .  Poliartritis simetris terutama pada sendi perier termasuk sendi'sendi di

    tangan, namun biasanya tidak melibatkan sendi'sendi interalang distal.

    "ampir semua sendi diartrodial dapat diserang.

    6

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    7/21

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    8/21

    Gbr. 1 Tangan reumatoid dengan boutonniere dan deformitas leher

    angsa. Terlihat poliartritis pada sendi tangan. Diantara perubahan

    deformitas yang berat terdapat otot yang tidak digunakan dalam

    “snubox” anatomik (antara ibu jari dan jari telunjuk.

    E. KRITERIA DIAGNOSTIK 

    iagnostik artritis reumatoid dapat menjadi suatu proses yang

    kompleks. Pada tahap dini mungkin hanya akan ditemukan sedikit atau tidak 

    ada uji laboratorium yang positi; perubahan apda sendi dapat minor; dan

    gejala gejalanya dapat hanya bersiat sementara. iagnosis tidak hanya

     bersandar pada satu karakteristik saja tetapi berdasarkan pada suatu e7aluasi

    dari sekelompok tanda dan gejala. 6riteria diagnostik yang dipakai adalah

    sebagai berikut

    #. 6ekakuan pagi hari (lamanya paling tidak satu jam)

    . +rtritis pada tiga atau lebih sendi

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    9/21

    iagnosis artritis reumatoid dikatakan positi apabikla sekurang'

    kurangnya empat dari tujuh kriteria ini terpenuhi. Ampat kriteria yang

    disebutkan terdahulu harus sudah berlangsung sekurang'kurangnya - minggu.

    F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

    1idak banyak berperan dalam diagnosis reumatoid, namun dapat

    menyokong bila terdapat keraguan atau untuk melihat prognosis gejala pasien.

    #. Pemeriksaan laboratorium

    a. 0airan syno7ial

    #) 6uning sampai putih; derajat kekeruhan menggambarkan

     peningkatan jumlah sel darah putih; ibrin clot menggambarkan

    kronisitas.

    )  #ucin clot . Bekuan yang berat dan menurunnya 7iskositas

    menggambarkan penurunan kadar asam hyaluronat.

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    10/21

    )& +nti 00P antibodies positi telah dapat ditemukan pada +! dini.

    *& +ntinuclear antibodies positi (#$F'=$F penderita) dengan titer 

    yang lebih rendah dibandingkan dengan *upus Aritematosus

    Sistemik.

    +& +nti'+ antibodies negati.

    & Peningkatan 0!P, ibrinogen dan laju endap darah,

    menggambarkan akti7itas penyakit.

    & /eningkatnya kadar alpha%  dan alpha)  globulin sebagai acute

     phase reactans.

    .& /eningkatnya kadar K'gobulin menggambarkan

    kenaikanEakselerasi dari katabolisme protein pada penyakit kronis.

    /& 6adar komplemen serum normal; menurunnya kadar komplemen

    dapat terjadi pada keadaan penyakit dengan gejala ekstra artikular 

    yang berat seperti 7askulitis.

    0& +danya circulating immune comleLes serta ditemukan pada

     penyakit dengan maniestasi sistemik.

    . Pemerikasaan Cambaran !adiologik 

    Pada a&al penyakit tidak ditemukan, tetapi setelah sendi mengalami

    kerusakan yang berat dapat terlihat penyempitan ruang sendi karena

    hilangnya ra&an sendi. 1erjadi erosi tulang pada tepi sendi dan penurunan

    densitas tulang. Perubahan ini siatnya tidak re7ersibel. Secara radiologik 

    didapati adanya tanda'tanda dekalsiikasi (sekurang'kurangnya) pada

    sendi yang terkena.

    10

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    11/21

    Gbr. ! "adiogram tangan reumatoid. #erhatikan penurungan jarak 

    sendi (panah hitam$ erosi kaput metakarpal (panah putih ke%il dan

    tejadi deformitas sendi (panah putih besar.

    G. PENATALAKSANAAN

    #. Pengobatan /edis

    Belum ada penyembuhan untuk +!. Penyakit biasanya berlangsung

    seumur hidup, sehingga memerlukan penanganan seumur hidup pula.

    9alaupun hingga kini belum berhasil didapatkan suatu cara pencegahan

    dan pengobatan +! yang sempurna, saat ini pengobatan pasa pasien +! 

    ditujukan untuk

    a. /enghilangkan gejala inlamasi akti baik lokal maupun sistemik 

     b. /encegah terjadinya destruksi jaringan

    c. /encegah terjadinya deormitas dan memelihara ungsi persendian

    agar tetap dalam keadaan baik 

    d. /engembalikan kelainan ungsi organ dan persendian yang terlibat

    agar sedapat mungkin menjadi normal kembali.

    alam pengobatan +! umumnya selau dibutuhkan pendekatan

    multidisipliner. Suatu tim yang idealnya terdiri dari dokter, pera&at, ahli

    11

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    12/21

    isioterapi, ahli terapi okupasional, pekerja sosial, ahli armasi, ahli gi@i

    dan ahli psikologi, semuanya memiliki peranan masing'masing dalam

     pengelolaan pasien +! baik dalam bidang edukasi maupun

     penatalaksanaan pengobatan penyakit ini.

    Beberapa jenis obat yang digunakan pada +! antara lain sebagai berikut

    #. %bat +nti Inlamasi on Steroid (%+IS)

    %bat ini diberikan sejak mulai sakit untuk mengatasi nyeri sendi akibat

     proses peradangan. Colongan obat ini tidak dapat melindungi ra&an

    sendi maupun tulang dari proses kerusakan akibat penyakit +!.

    0ontoh obat golongan ini yaitu +setosal, Ibuproen, atrium

    icloenak, Indometasin, +sam luenamat, Piroksikam, enilbutason,

    dan atilakanon.

    . 6ortikosteroid

    %bat ini berkhasiat sebagai antiradang dan penekan reaksi imun

    (imunosupresi), tetapi tidak bisa mengubah perkembangan penyakit

    +!. 6ortikosteroid bisa digunakan secara sistemik (tablet, suntikan

    I/) maupun suntikan lokal di persendian yang sakit sehingga rasa

    nyeri dan pembengkakan hilang secara cepat. Pengobatan

    kortikosteroid sistemik jangka panjang hanya diberikan kepada

     penderita dengan komplikasi berat dan mengancam ji&a, seperti

    radang pembuluh darah (7askulitis).

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    13/21

     penisilamin, Caram Amas ( Auro 1odium 2hiomalate, A12 ),

    /ethotheLate, 0yclosporin'+ dan *eonomide.

    5. %bat imunosupresi 

    %bat ini jarang digunakan karena eek samping jangka panjang yang

     berat seperti timbulnya penyakit kanker, toksik pada ginjal dan hati.

    =. Suplemen antiokdsidan

    Mitamin dan mineral yang berkhasiat antioksidan dapat diberikan

    sebagai suplemen pengobatan seperti beta karoten, 7itamin 0, 7itamin

    A, dan selenium.

    . Pengobatan 1radisional

    Pera&atan dan pengobatan terhadap penyakit rheumatik adalah sebagai

     berikut.

    a. iusahakan agar badan dalam keadaan hangat.

     b. Cunakan campuran garam # sendok makan, ta&as : sendok makan,

    dan air rebusan sirih untuk merendamEmengompres bagian badan yang

    terserang rheumatik.

    c. aun seledri sebanyak #$ batang dimakan sebagai lalap.

    d. aun kumis kucing sebanyak # genggam, daun meniran D batang,

    temula&ak #$ potong, daun murbei # genggam, dan bidara upas # jari.

    Semua bahan ini di rebus dalam air sebanyak gelas, kemudian

    disaring untuk diminum airnya.

    13

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    14/21

    e. engan obat gosok alami

    #) +ir jeruk nipis, minyak kayu putih dan kapur sirih dicampur dan

    digunakan untuk menggosok bagian tubuh yang sakit.

    ) aun kecubung &uluh = lembar dan kapur siri ditumbuk dan

    digosokkan pada bagian tubuh yang sakit.

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    15/21

    Beberapa jenis makanan yang harus dihindari bagi semua penderita

    rematik adalah sebagai berikut.

    1. /inuman berarkohol, teh, kopi, coklat.

    2. /entega, telur ayam negeri, rempah'rempah yang pedas.

    3. 6ue'kue dari tepung dan gula putih.

    4. Sayur kangkung, melinjo (daun dan buah), rebung dan daging.

    J. PROGNOSIS

    Pada umumnya pasien artritis reumatoid akan mengalami maniestasi

     penyakit yang bersiat monosiklik (hanya mengalami satu episode artritis

    reumatoid dan selanjutnya akan mengalami remisi sempurna). 1api sebagian

     besar penyakit ini telah terkena artritis reumatoid akan menderita penyakit ini

    selama sisa hidupnya dan hanya diselingi oleh beberapa masa remisi yang

    singkat (jenis polisiklik). Sebagian kecil lainnya akan menderita artritis

    reumatoid yang progresi yang disertai dengan penurunan kapasitas ungsional

    yang menetap pada setiap eksaserbasi.

    Seperti telah disebutkan sebelumnya, bah&asannya penyakit ini

     bersiat sistemik. /aka seluruh organ dapat diserang, baik mata, paru'paru,

     jantung, ginjal, kulit, jaringan ikat, dan sebagainya. Bintik'bintik kecil yang

     berupa benjolan atau noduli dan tersebar di seluruh organ di badan penderita.

    Pada paru'paru dapat menimbulkan lung ibrosis, pada jantung dapat

    menimbulkan pericarditis, myocarditis dan seterusnya. Bahkan di kulit,

    nodulus rheumaticus ini bentuknya lebih besar dan terdapat pada daerah

    insertio dan otot'otot atau pada daerah eLtensor. Bila !+ nodule ini kita sayat

    secara melintang maka kita akan dapati gambaran nekrosis sentralis yang

    dikelilingi dengan sebukan sel'sel radang mendadak dan menahun yang

     berjajar seperti jeruji roda sepeda (radier) dan membentuk palisade. i

    sekitarnya dikelilingi oleh deposit'deposit ibrin dan di pinggirnya ditumbuhi

    dengan ibroblast. Benjolan rematik ini jarang dijumpai pada penderita'

     penderita !+ jenis ringan. isamping hal'hal yang disebutkan di atas

    gambaran anemia pada penderita !+ bukan disebabkan oleh karena kurangnya

    15

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    16/21

    @at besi pada makanan atau tubuh penderita. "al ini timbul akibat pengaruh

    imunologik, yang menyebabkan @at'@at besi terkumpul pada jaringan limpa

    dan sistema retikulo endotelial, sehingga jumlahnya di daerah menjadi kurang.

    6elainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gratitis dan ulkus

     peptik yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat antiinlamasi

    nonsteroid (%+IS) atau obat pengubah perjalanan penyakit (desease

    modiying antiremathoid drugs, /+!) yang menjadi aktor penyebab

    morbiditas dan mortalitas utama pada artritis reumatoid. 6omplikasi sara 

    yang terjadi tidak memberikan gambaran jelas, sehingga sukar dibedakan

    antara akibat lesi artikular dan lesi neuropatik. >mumnya berhubungan

    dengan mielopati akibat ketidakstabilan 7ertebra ser7ikal dan neuropati

    iskemik akibat 7askulitis.

    16

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    17/21

    BAB I

    PENUTUP

    A. KESIMPULAN

    Istilah rheumatism  berasal dari bahasa Yunani, rhumatismoz , yang

     berarti mukus; suatu cairan yang dianggap jahat, mengalir dari otak ke sendi

    dan struktur lain tubuh sehingga menimbulkan nyeri. Beberapa penelitian

    menunjukkan memang ada perubahan struktur mucine sendi

    (mukopalisakarida, asam hialuronidonat) pada beberapa jenis penyakit

    reumatik, sehingga istilah yang telah agak lama dipakai itu agaknya masih

    sesuai sampai saat ini.

    Setiap kondisi yang disertai nyeri dan kaku pada sistem

    muskuloskeletal disebut rheumatik , termasuk penyakit jaringan ikat (penyakit

    kolagen). Sedangkan istilah artritis, umumnya dipakai bila sendi merupakan

    tempat utama penyakit rheumatik. Peradangan pada jaringan ikat, terutama

    yang berdekatan dengan sendi atau otot dan tendon disebut  fibrositis,

    sedangkan iritasi jaringan ikat ibrosa di tempat melekatnya pada tulang

    disebut entesopati.

    17

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    18/21

    DAFTAR PUSTAKA

    +nderson, Syl7ia Price, /c0arty, 9ilson *orraine. $$-.  PA23'4143L3G4

     Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . Adisi -, 7olume . ?akarta

    Penerbit Buku 6edokteran AC0.

    alimartha, Setia&an. $$D. 0 5esep 2umbuhan 3bat untuk 5eumatik . ?akarta

    PAAB+! S9++Y+.

    Cunadi, 9. !achmat, At all. $$-.  !iagnosis 6 2erapi Penyakit 5eumatik .

    Bandung S+C>C SA1%.

    Smelt@er, Su@anne 0., Bare, Brenda C. $$.  7uku Ajar Kepera8atan #edikal 

     7edah 7runner 6 1uddarth$ Molume . ?akarta Penerbit Buku 6edokteran

    AC0.

    Sudoyo, +ru, At all. $$-. 7uku Ajar 4L#9 P:";AK42 !ALA# . ?I*I III, AISI

    IM. ?akarta Pusat Penerbitan epertemen Ilmu Penyakit alam akultas

    6edokteran >ni7ersitas Indonesia.

    >tomo, Prayogo. $$=.  AP5:14A14 P:";AK42 P:"G37A2A" 1:

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    19/21

    MAKALAH GERONTIK RHEUMATOID

    19

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    20/21

    KATA PENGANTAR 

    Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat +llah S91 yang telah

    melimpahkan rahmat  dan karunia'ya sehingga penulis dapat menyelesaikan

    makalah ini. Shala&at serta salam semoga tercurah limpahkan kepada abi

    /uhammad S+9 yang telah memba&a kita semua ke jalan kebenaran yang

    diridhoi +llah S91.

    /aksud penulis membuat makalah ini adalah untuk dapat lebih memahami

    tentang MAKALAH GERONTIK REMATIK . mudah'mudahan makalah ini

     bisa membantu bagi mahasis&a untuk bekal nanti di lapangan./udah'mudahan makalah ini dapat bermanaat, khususnya bagi penulis

    yang membuat dan umumnya bagi yang membaca makalah ini. +min.

    Sukabumi, +pril $#=

    Penulis

    20

  • 8/8/2019 askep gerontik rematik

    21/21

    DAFTAR ISI

    6+1+ PAC+1+! ......................................................................................i

    +1+! ISI ....................................................................................................ii

    B+B I PA+">*>+

    +. *atar Belakang...........................................................................................#

    B. 1ujuan Penulisan .......................................................................................<

    B+B II PA/B+"+S+

    +. Pengertian..................................................................................................5

    B. Atiologi......................................................................................................5

    0. Patoisiologi...............................................................................................-

    . Cambaran 6linis........................................................................................-

    A. 6riteria iagnostik....................................................................................2

    . Pemeriksaan Penunjang.............................................................................J

    C. Penatalaksanaan.........................................................................................##

    ". 6omplikasi.................................................................................................#5

    I. +njuran Bagi Penderita +rtritis !heumatoid.............................................#5

    ?. Prognosis...................................................................................................#=

    B+B III PA>1>P

    +. 6esimpulan................................................................................................#D

    +1+! P>S1+6+

    i

    ii