Askep Dyspepsia

download Askep Dyspepsia

of 34

  • date post

    20-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    97
  • download

    6

Embed Size (px)

Transcript of Askep Dyspepsia

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PENCERNAAN

KLIEN AN M DENGAN DISPEPSYIADI RUANG BAJI ADA II KAMAR 410RS LABUANG BAJI MAKASAR.No.Register

: 0575 29Tgl masuk

: 04/01/07Tgl pengkajian: 08/01/07DX

: DISPEPSYIAI.DATA BIOGRAFIA.Identitas klien

Nama

: An M

Alamat

: Andi tonro no.25Kawin / belum kawin

: belumPendidikan

: SMAAgama

: IslamPekerjaan

: - Umur

: 21 tahunJenis kelamin

: Perempuan

Suku / Bangsa

: Bugis

B.Penanggung

: PT.AKES II.RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI.

a.Keluhan utama : Sakit kepalab. Riwayat keluhan utama : Klien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati mual,muntah kurang lebih 2 x sehari,pusing,demam.Dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit,sifatnya hilang timbul,tidak menggigil,tidak berkeringat bila demam turun,tidak ada mimisan,yidak ada gusi berdarah.Klien juga batuk sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,tidak berlendir,tidak ada darah,kepala dirasakan berat bila klien dalam posisi duduk.Nyeri ulu hati disertai dengan mual dan muntah sebanyak 2 x sehari.1..faktor pencetus : makan yang pedas2.sifat keluhan : hilang timbul

3.lokasi dan penyebaran : Daerah perut kiri atas tepatnya didaerah ulu hati3.Upaya yang dilakukan keluarga : membawa kerumah sakit.

4.Hal hal yang meringankan : makan sedikit tapi sering dan minum obat

- Yang memperberat

: terlambat makan atau perut kosong

5.Pertolongan obat yang diberikan :- Diet TKTP- Infus RL 28 tts/i

- PCT 3 x 1

- GG tab 3 x 1

- Ulsikur 3 x 1

c.Riwayat penyakit sebelum msuk rumah sakit.Keluhan dirasakan pada hari selasa tanggal 02 01 2007 dirumahnya setelah mengkonsumsi makanan yang pedas,dan oleh keluarga di bawa ke RS labuanG baji ke IRD dan oleh dokter di anjurkan untuk rawat inap.d.Penyakit kesehatan yang lalu :

1.pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit yang sama.

2.panas dan batuk sebelumnya3.tidak ada riwayat transfusi

4.tidak ada riwayat alergi

5.tidak pernah mengalami kecelakaan.

e. Riwayat Kesehatan KeluargaGenogram

80

79 90 89

45 4062 60 55 50 48 40 58 49

21 19 17

Keterangan :

: laki laki dan perempuan yang sudah meninggal.

: Klien : laki laki dan perempuan yang masih hidup

: garis perkawinan

: garis keturunan

: garis tinggal serumah- Tinggal serumah dengan klien tidak ada yang menderita penyakit kronis yan gmenular- Saudara bapak dan ibu klien meninggal karena ketuaan dan ada yang meninggal karena penyakit yang tidak diketahui penyebabnya.III.PEMERIKSAAN FISIKa.status kesehatan

Kesadaran: composmentisKU

: Demamb. BB selama sakit : 40 KgTB : 150 cm BB sebelum masuk rumah sakit : 42 Kgc. TTV :

TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/iS : 39 C

P : 24 x/id.keadaan kulit

Turgor: baik / normal Kebiasaan perawatan kulit: mandi

Warna kulit : sawo matange. Kepala

Rambut

Distribusi merata,tidak alopesia,warna rambut hitamKeadaan kulit rambut tidak berketombeTidak ada massa,nyeri tekan,luka riwayat trauma

Klien mengeluh pusing.f.MukaInspeksi

Simetris kiri dan kanan

Ekspresi wajah murung

Palpasi

Tidak ada nyeri tekang.Mata

InpeksiPalpebra : tidakada oedema,tidak ada radang

Sclera tidak icterus,conjungtiva pucat,pupil isokor kiri / kananTidak ada penonjolan bola mata

Palpasi

Tekanan bola mata tidak ada

Penglihatan tidak kaburh.HidungInpeksi

Polip tidak ada,septum tidak bengkok,tidak ada secret,dan ada radang.Palpasi

Tidak ada nyeri pada sinus maxilaris,sinus frontalis,sinus ethomoidalisi.Telinga

Inpeksi

Canalis bersih,tidak ada serumen,tidak ada nanah.

Tidak memakai malat bantu.

Pendengaran baik.

j.Rongga mulut

Inspeksi

1.Gigi

Keadaan gigi : tidak caries,sebagian gigi tanggal

Tidak memakai gigi palsu

2.Gusi

Gusi berwarna merah muda,tidak perdarahan.

3.Lidah tidak kotor

4.Mulut / bibir

Tidak pucat,tidak pecah pecah dan tidak keringk.Leher

Inspeksi

Kelenjar tyroid tidak nampak membesar

Palpasi

Arteri karotis teraba kuatKelenjar tyroid tidak teraba membesar

Vena jugularis tidak ada bendungan dan pembesaran.

l.KetiakInspeksi

Tidak nampak pembesaran getah bening

Palpasi

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

m.Thoraks dan paru

Inspeksi

Bentuk dada normal chest,tidak ada kelainan,frekuensi pernafasan 24 x / iPergerakan dada mengikuti gerak nafas,tidak ada retraksidinding dadaPalpasi

Vocal premitus terdengar sama di semua lapang paru kiri dan kanan.

Tidak ada massa dan nyeri

Auskultasi

Bunyi pernafasan : ronchiBunyi tambahan : tidak ada

Perkusi

Sonor pada semua area parun.Jantung

Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak,denyut nampak normal

Palpasi

Ictus cordis teraba pada ICS 4 5 sisi dada kiriPerkusi

Pekak,pembesaran jantung tidak ada,terdapat pekak pada daerah ICS 3 4 mid clavikularis kiri,dan ICS 2 4 parasternalis kiri dan kananAsukultasi

BJ I : menutupnya katup mitral trikupidalis Terdengar pada ICS 4,5

BJ II : menutupnya katup aorta pulmunal

Terdengar pada ICS 2,3H.Rate : 80 x/i

o.Abdomen

Inspeksi

Perut nampak datar,tidak membuncit / membusung

Tidak nampak bekas luka,klien kadang memegang perutnyaAuskultsi

Bising usus terdengar

Peristaltik usus : 9 12 x/ i

Perkusi

Tympani pada semua kuadran

Palpasi

Tidak ada pembesaran pada hepar dan lienTerdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atasp.Genetalia dan anus

Menurut klien tidak ada kelainan atau gangguan.

q.Ekstremitas

1.Ekstremitas atasInspeksi

Simetris kiri dan kanan

Tidak ada oedema

Tidak ada lesi

Tidak ada tremor

Tidak berkeringat

Palpasi

Ada nyeri tekanTidak ada mati rasa.

Perkusi

Biceps kiri / kanan : +/+

Triceps kiri / kana : +/+

2.Ekstremitas bawahInspeksi

Simetris kiri / kanan

Tidak ada oedema

Tidak ada lesi

Tidak ada tremorTidak berkeringat.

PalpasiTidak ada nyeri tekanTidak hilang rasar.Pemeriksaan penunjang

1.Hasil LABTGL 04/01/07 Darah rutin

- BBS: 35 / l

- HGB: 12,9

- WBC: 4,5

- RBC: 6,40

- HCT: 41,0

- PLT: 185

Kimia darah- SGOT: 37 u/l

- SGPT : 18 u/l

3.Pola kegiatan sehari hari

a.Nutrsi1.kebiasaan

Pola makan: nasi,sayur,lauk pauk,kadang susuFrekuensi: 3 x sehari

Nafsu makan: baik

Makanan pantangan: tidak adaJenis makanan yang disukai : tidak spesifik

Tidak ada alergi terhadap makanan

2.perubahan selama sakit

Pola makan : nasi, sayur,lauk pauk.Frekuensi makanan : 3 x sehari Nafsu makan

: selera makan berkurangMakanan pantangan : - Jenis minuman air putih : 1200 ccb.Eliminasi1.BAK

a.kebiasaanFrekuesnsi: 2 3 x sehari

Warna: kunig

Jumlah : 700 1500 ml

Bau : amoniak

b.perubahan selama sakit

Frekuensi: 5 6 x sehari

Warna: kuning

Jumlah: 700 1000 ml

Bau : amoniak

2.BAB

a.Kebiasaan

Konsistensi: lembek

Warna: kuning

Frekuensi: 3 x / harib.Perubahan selama sakit

Konsistensi: lembek

Warna: kuningFrekuensi: 1 x / hari

c.Olah raga dan aktivitas

Klien selama sakit tidak melakukan olahraga tertentu

Aktivitas makan kadang kadang dibantu oleh keluarganya.

Berjalan ke kamar mandi dipegang orang keluarganya.Mengambil air minum dibantu oleh keluarganya.d.Istirahat dan tidurKebiasaan

Tidur malam: jam 21.00 05.30Tidur siang: jam 10.00 14.00

Hal yang membantu atau pengantar tidur adalah suasana tenang

Perubahan selama di rumah sakit

Tidur malam tidak menentu jam 22.00 02.30

Tidur siang tidak menentu jam 14.00 15.00Klien mudah terbangun.

e.Hygiene

Kebiasaan

Mandi pakai sabun 3 x sehari

Cuci rambut 1 2 x / hariSikat gigi 3 x / hari

Perubahan selama dirumah sakit

Mandi dengan sabunFrekuensi : 1 x/ hari

Sikat gigi pakai odolFrekuensi : 3 x/hari

3.Pola interaksi sosialOrang yang terdekat dengan klien adalah ibunya.Klien jika punya masalah di bicarakan dengan ibunya.4.Keadaan psikososial selama sakitKlien mengatakan cemas dan gelisah dengan penyakit yang dialaminya.Interaksi dengan petugas kesehatan dan lingkungan baik

5.Spiritual

Klien rajin mengikuti kegiatan keagamaan sebelum sakit,seperti ke mesjid6.Perawatan dan pengobatan

Istirahat di tempat tidur.

Diet TKTPInfus RL 28 tts/i

PCT 3 x 1

GG 3 x1

Ulsikur 3 x 1KLASIFIKASI DATADATA SUBJEKTIF

Klien mengeluh nyeri ulu hatiKlien mengatakan lemahKlien mengatakan selera makan berkurangKlien megatakan kurang tidurKlien mengatakan pusing kepalanyaKlien mengatakan ADLnya di bantuKlien mengatakan semoga cepat sembuh

Klien sering menanyakan penyakitnya