ASKEP DEKUBITUS A. PENGERTIAN 1. Dekubitus adalah luka akibat tekanan karena posisi tidak berubah. 2. Dekubitus merupakan luka yang terjadi karena tekanan atau iritasi kronis , biasanya pada kulit punggung pasien yang selalu berbaring di tempat tidur atau yang sulit bangkit dari ranjang perawatan dalam waktu yang lama. 3. Ulkus dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang di sebabkan oleh iskemia kulit akibat tekanan dari luar yang berlebihan. B. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. ETIOLOGI Primer : Iskemia Tekanan intra okuler dan supra kapiler. Dilatasi pembuluh darah. Sekunder Gangguan saraf vasomotorik, sensorik dan motorik. Malnutrisi Anemia infeksi Hygiene yang buruk. Kemunduran mental dan penurunan kesadaran

C. KLASIFIKASI 1. Stadium I Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible d an dapat sembuh dalam 5-10 hari. 2. Stadium II Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat erit ema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari. 4. Stadium III Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu. 5. Stadium IV Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan. D. PATOFISIOLOGI Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder. Faktor primer tekanan dari luar yang menimbulkan iskmeik setempat. Dalam keadaan normal, tekanan intrakapiler arteriol adalah 32 mmHg dan tekanan ini dapat menc apai 60 mmHg. Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemik dapa t terjadi dengan tekanan jaringan kapiler 32-60 mmHg yang disebut tekanan suprak apiler. Jika tekanan suprakapiler tercapai akan terjadi aliran darah, kapiler ya ng disusul dengan iskemik setempat. Substansi H yang mirip dengan histami dilepaskan oleh sel yang iskemik dan akumu lasi metabolik, kalium, ADP dan asam laktat diduga sebagai faktor yang menyebabk an dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompresi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masi h efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam. E. 1. 2. 3. 4. 5. MANIFESTASI KLINIS Edema Hiperemis Kerusakan otot. Kerusakan jaringan kulit. Kemerahan.

F. LOKASI ULKUS 1. Tuberositas ulkus Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi sehingga BB tertumpu pada daerah ischium. 2. Sacrum Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah p osisi waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur den gan sandaran miring. 3. Tunit 4. Lutut Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terken a karena lama berbaring pada satu sisi. 5. Siku Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi. 6. Jari kaki Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit. 7. Scapula dan Processus spinous vertebrae Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering. G. 1. 2. 3. 4. 5. 6. H. A. Umum KOMPLIKASI Infeksi keterlibatan jaringan tulang dan sendi Septikemia Anemia Hiperbilirubin Kematian

PENATALAKSANAAN Pencegahan : Penkes tentang dekubitus bagi staf medis dan keluarga. Pemeliharaan KU dan gygiene penderita. Khusus : Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan daerah tubuh terte ntu dengan cara perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. - Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan 2 kali sehari tetapi dapat sering pa da aderah potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri atau dengan batuan orang lain. - Pembersihan dengan menggunakan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urine dan feces bila perlu dapat diberikan lotion yang mengandung alk ohol, bedak. B. Pengobatan - Mngurangi tekanan lebih lanjut pada daerah dekubitus. Secara umum dengan tinda kan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat pentin g karena dekubitus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang lama. - Mempertahankan kedaaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, proses tersebut akan menyebabkan proses kesembuhan menjadi cepat dan baik. - Mengangkat jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat jaringan granulasi dan epitalisasi. Oleh karena itu, pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat k esembuhan. - Menurunkan dan mengatasi infeksi Perlu pemeriksaan kultur dan tes resisiten antibiotik sistemik dapat diberikan b ila penderita mengalami sepsis,ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H2)2 30%, providon iodin.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEKUBITUS PENGKAJIAN 1. Wawancara - Apakah pasien mengalami immobilisasi yang lama. - Apakah pasien mengalami gejala anoreksia. - Sejak kapan keluhan mulai dirasakan. - Bagaimana pola aktivitas sebelumnya. - Apakah sebelumnya pasien selalu berada di kursi roda. 2. Pemeriksaan fisik - Aktivitas dan istirahat Menunjukkan adanya gangguan tidur, kelemahan otot, kehilangan tonus otot pada ad erah yang luka. - Sirkulasi Adanya kelemahan nadi karena menurunnya serum ke daerah luka. - Integritas Ego Perasaan tidak berdaya, tidaka ada harapan, ansietas, takut, mudah tersinggung. - Eliminasi Penurunan BAB/BAK frekuensi dikarenakan kesulitas mobilitas fisik. - Makanan/cairan Penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, nyeri akut, adanya turgor kulit yag k ering. - Nyeri/kenyamanan Dirasakan bila daerah luka digerakkan - Pernafasan Pernafasan ditemukan bila terjadi peningkatan/normal karena oksigenasi sangat di butuhkan. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik 2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik 3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, tr uma jaringan) INTERVENSI KEPERAWATAN Dx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas k ulit tidak terjadi. NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa Kriteria Hasil: a. Sensasi normal b. Elastisitas normal c. Warna d. Tekstur e. Jaringan bebas lesi f. Adanya pertumbuhan rambut dikulit g. Kulit utuh Ket Skala: 1 = Kompromi luar biasa 2 = Kompromi baik 3 = Kompromi kadang-kadang 4 = Jarang kompromi 5 = Tidak pernah kompromi NIC: Skin Surveilance 1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban 2) Monitor warna kulit 3) Monitor temperatur kulit 4) Inspeksi kulit dan membran mukosa 5) Inspeksi kondisi insisi bedah

6) 7)

Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan Monitor infeksi dan oedema

Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang. a. NOC 1: Level Nyeri Kriteria Hasil: 1. Laporkan frekuensi nyeri 2. Kaji frekuensi nyeri 3. Lamanya nyeri berlangsung 4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 5. Kegelisahan 6. Perubahan TTV b. NOC 2: Kontrol Nyeri Kriteria Hasil: 2. Mengenal faktor penyebab 3. Gunakan tindakan pencegahan 4. Gunakan tindakan non analgetik 5. Gunakan analgetik yang tepat Ket Skala: 1 = Tidak pernah menunjukkan 2 = Jarang menunjukkan 3 = Kadang menunjukkan 4 = Sering menunjukkan 5 = Selalu menunjukkan NIC: Manajemen Nyeri 1) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas, dan faktor penyebab. 2) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak da pat berkomunikasi secara efektif. 3) Berikan analgetik dengan tepat. 4) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. 5) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, imagery,tera pi musik,distraksi) Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi. NOC: NOC : Pengendalian Infeksi Kriteria Hasil: 1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan 3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai Ket Skala: 1 = Selalu 2 = Sering 3 = Kadang 4 = Jarang 5 = Tidak pernah NIC: Teaching diases proses 1) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat 2) Sediakan informasi tentang kondisi pasien

3) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan 4) Gambaran tanda dan gejala penyakit 5) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan ten tang tanda dan gejala yang dirasakan. EVALUASI Kriteria Hasil: 1. Sensasi normal 2. Elastisitas normal 3. 4. 5. 6. 7. Warna Tekstur Jaringan bebas lesi Adanya pertumbuhan rambut dikulit Kulit utuh 3 3 3 3 2

3 3

NOC 1: Level Nyeri 1. Laporkan frekuensi nyeri 2. 3. 4. 5. 3 6. Kaji frekuensi nyeri Lamanya nyeri berlangsung Ekspresi wajah terhadap nyeri Kegelisahan Perubahan TTV

3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3

NOC 2: Kontrol Nyeri 1.Mengenal faktor penyebab 2. Gunakan tindakan pencegahan 3. Gunakan tindakan non analgetik 4. Gunakan analgetik yang tepat 1. 2. 3. 4. 5. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan

Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 3 Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai 3 3