Askep CVA 2 New
-
Upload
aliff-nur-gazali -
Category
Documents
-
view
476 -
download
4
Transcript of Askep CVA 2 New
BAB I
KONSEP DASAR
A. Pengertian
CVA atau stroke merupakan salah satu manifestasi neurologi yang umum
yang timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak
(Depkes, 1995).
Stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan merupakan satu gangguan
neurologik pokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologik pada
pembuluh darah serebral misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh
atau penyakit vaskuler dasar, misalnya arterosklerosis arteritis trauma aneurisma dan
kelainan perkembangan (Price, 1995).
B. Etiologi
Penyebab utamanya dari stroke diurutkan dari yag paling penting adalah
arterosklerosis (trombosis) embolisme, hipertensi yang menimbulkan pendarahan
srebral dan ruptur aneurisme sekular.
Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti
hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak di dalam darah, DM atau
penyakit vasculer perifer (Price, 1995).
Menurut etiologinya stroke dapat dibagi menjadi :
1. Stroke trombotik
Terjadi akibat oklusi aliran darah biasanya karena arterosklerosis
berat.
2. Stroke embolik
Berkembang sebagai akibat adanya oklusi oleh suatu embolus yang
terbentuk di luar otak. Sumber embolus yang menyebabkan penyakit ini
adalah termasuk jantung sebelah infark miokardium atau fibrasi atrium, arteri
karotis, komunis atau aorta.
3. Stroke hemoragik
Terjadi apabila pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul
iskemik dari hipoksia di daerah hilir, penyebab hemoragik antara lain ialah
hipertensi, pecahnya aneurisma, malforasi arterio venas / MAV (Corwin,
2001).
Faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
2. Penyakit cardiovaskuler (embolisme serebral, mungkin berasal dari jantung).
3. Kadar hematokrit normal tinggi (berhubungan dengan infark, serebral)
4. Diabetes
5. Kontrasepsi oral peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35
tahun.
C. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis CVA atau stroke adalah kehilangan motorik disfungsi
motorik yang paling umum adalah hemiplegi karena lesi pada otak yang
berlawanan, hemparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh. Pada awal stroke
biasanya paralisis menurunnya reflek tendon dalam, kehilangan komunikasi,
gangguan persepsi, kerusakan kognitif dan efek psikologis, disfungsi kandung
kemih (Smeltzer, 2002 : 213).
D. Pathofisiologi
Menurut Barbara C. Long (1996) otak sangat tergantung pada O2 dan
tidak mempunyai cadangan O2, metabolisme di otak segera mengalami perubahan
perfusi otak, kematian sel atau jaringan dan kerusakan permanen (secara
neuromuskuler), iskemi dalam waktu lama berakibat infark otak yang disertai
odema otak, sedang iskhemi dalam waktu singkat < 10-15menit menyebabkan
defisit sementara.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi cerebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik oklusi atau ruptur.
2. CT Scan : memperlihatkan adanya oedem
3. MRI : mewujudkan daerah yang mengalami infark
4. Penilaian kekuatan otot
5. EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak.
F. Penatalaksanaan
Menurut Listiono D (1998 : 113) penderita yang mengalami stroke
dengan infark yang luas melibatkan sebagian besar hemisfer dan disertai adanya
hemiplagia kontra lateral hemianopsia, selama stadium akut memerlukan
penanganan medis dan perawatan yang didasari beberapa prinsip.
Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah :
1. Penanganan suportif imun
a. Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.
b. Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat.
c. Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia.
2. Meningkatkan darah cerebral
a. Elevasi tekanan darah
b. Intervensi bedah
c. Ekspansi volume intra vaskuler
d. Anti koagulan
e. Pengontrolan tekanan intrakranial
f. Obat anti edema serebri steroid
g. Proteksi cerebral (barbitura)
Sedangkan menurut Lumban Tobing (2002 : 2) macam-macam obat yang
digunakan :
1. Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi)
2. Obat anti koagulasi : heparin
3. Obat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus)
4. Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason)
Tindakan keperawatan
1. Bantu agar jalan nafas tetap terbuka (membersihkan mulut dari ludah dan
lendir agar jalan nafas tetap lancar).
2. Pantau balance cairan.
3. Bila penderita tidak mampu menggunakan anggota gerak, gerakkan tiap
anggota gerak secara pasif seluas geraknya.
4. Berikan pengaman pada tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh.
G. Pathway dan Masalah Keperawatan
Trombosis Emboli serebral Perdarahan
Suplai darah tidak dapat disampaikan ke otak
Penyumbatan pembuluh darah (infark iskhemi) (non hemoragik0
Iskhemia
Infark jaringan otak
Odema paru
Nekrosis jaringan
Nervus II, III, dan IV
Defisit / trauma neurologis
Perubahan persepsi sensori
Kerusakan
neuromuskuler
N. X (nervusvagus)
Disatria
Gangguan komunikasi verbal
Penurunan kekuatan dan ketahan otot
Perubahan perfusi jaringan
Kurang perawatan diri
Nervus IX dan XII (vagus & hipoglosus
Resiko tinggi
terhadap kerusakan menelan
Kelemah otot Gangguan
mobilitas fisik
Sumber :Carpenito, 1995 : 234Doenges, 2000 : 270Hudak dan Gallo, 1996 : 255
H. Intervensi
1. Dx. I
Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi,
vasospasme serebral, edema serebral
Intervensi Rasionalisasi
- Tentukan faktor yang
berhubungan dengan penurunan
perfusi serebral dan terjadinya
peningkatan TIK
Kegagalan memperbaiki setelah fase awal
memerlukan tindakan pembedahan dan
pasien harus dipindahkan ke ICU untuk
melakukan pemantauan peningkatan TIK
- Pantau status neurologis dan
bandingkan dengan keadaan
normalnya atau standart
Mengetahui kecenderungan tingkat
kesadaran dan potensial peningkatan TIK
serta mengetahui lokasi, luas dan
kerusakan SSP (sistem saraf pusat) dapat
menunjukkan TIA yang merupakan tanda
terjadi trombosis CVS baru.
- Pantau tanda-tanda vital seperti
catat: adanya hipertensi atau
hipotensi bandingkan tekanan
darah yang terbaca pada ke-2
lengan
Variasi mungkin terjadi oleh karena
tekanan atau trauma serebral pada daerah
vasomotor otak, hipertensi atau hipotensi
postural dapat menjadi faktor pencetus
- Frekuensi dan irama jantung,
auskultasi adanya mur-mur
Perubahan terutama adanya gradikardia
dapat terjadi sebagai akibat adanya
kerusakan otak
Intervensi Rasionalisasi
- Catat perubahan dalam
penglihatan seperti adanya
kebutaan, gangguan lapang
pandang atau kedalaman
persepsi
Gangguan penglihatan yang spesifik
mencerminkan daerah otak yang terkena,
mengindikasikan keamanan yang harus
mendapat perhatian
- Letakkan kepala dengan posisi
agak ditinggikan dan dalam
posisi anatomis (netral)
Menurunkan tekanan arteri dengan
meningkatkan drainase dan meningkatkan
sirkulasi atau perfusi serebral
- Berikan oksigen sesuai indikasi Menurunkan hipoksia yang dapat
menyebabkan vasodilatasi serebral dan
tekanan meningkat atau terbentuknya
edema
2. Dx. II.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parestesia,,
paralisis hipotonik, kerusakan kognitif.
Intervensi Rasionalisasi
- Ubah posisi minimal 2 jam
(telentang, miring) dan sebagainya
dan jika memungkikan bisa lebih
sering jika diletakkan dalam posisi
bagian yang terganggu
Menurunkan resiko terjadinya trauma atau
iskhemia jaringan, daerah yang terkena
mengalami perburukan atau sirkulasi yang
lebih jelek dan menurunkan sensasi dan
lebih besar menimbulkan dekubitus
Intervensi Rasionalisasi
- Mulailah melakukan ROM pada
semua ekstremitas saat masuk,
anjurkan melakukan latihan seperti
meremas bola karet, melebarkan
jari-jari dan kaki atau telapak
Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan
sirkulasi, membantu mencegah kontraktur
menurunkan resiko terjadinya hiper
kalsiuria dan osteoporosis
- Tempatkan bantal di bawah aksila
untuk melakukan abduksi pada
tanagn serta tinggikan tanan dan
kepala
Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku
serta meningkatkan aliran balik vena dan
membantu mencegah terbentuknya edema
- Posisikan lutut dan panggul dalam
posisi ekstensi dan pertahankan
kaki dalam posisi netral dengan
gulungan atau bantalan
Mempertahankan posisi fungsional dan
mencegah rotasi eksternal pada pinggul
- Bantu untuk mengembangkan
keseimbangan duduk (seperti
meninggikan bagian kepala tempat
tidur, bantu untuk duduk di sisi
tempat tidur, biarkan pasien
menggunakan kekuatan tangan
Membantu dalam melatih kembali jaras
saraf, meningkatkan respons proprioseptik
dan motorik
- Observasi daerah yang terkena
termasuk warna, edema, atau tanda
lain dari gangguan sirkulasi
Jaringan yang mengalami edema lebih
mudah mengalami trauma dan
penyembuhannya lambat
Intervensi Rasionalisasi
- Berikan obat relaksasi otot, anti
spasmodik sesuai indikasi, seperti:
baklofen, dan trolen
Diperlukan untuk menghilangkan
spastisitas pada ekstremitas yang
terganggu
3. Dx. III
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan tonus atau
kontrol otot, kerusakan sirkulasi serebral, disartria.
Intervensi Rasionalisasi
- Kaji tipe atau derajat disfungsi,
seperti pasien tidak tampak
memahami kata atau kesulitan
berbicara
Membantu menentukan daerah dan
derajat kerusakan serebral yang terjadi
dan kesulitan pasien dalam beberapa atau
seluruh tahap proses komunikasi.
- Mintalah pasien untuk
mengikuti perintah sederhana
(seperti “buka mata” “tunjuk ke
pintu”) ulangi dengan kata atau
kalimat yang sederhana
Melakukan penilaian terhadap adanya
kerusakan sensorik (afasia sensorik)
- Tunjukkan objek dan minta
pasien untuk menyebutkan
nama benda tersebut
Melakukan penilaian terhadap adanya
kerusakan motoik seperti pasien
mengenalinya tetapi tidak dapat
menyebutkannya
- Antisipasi dan penuhi Bermanfaat dalam menurunkan frustasi
Intervensi Rasionalisasi
kebutuhan pasien bila tergantung pada orang lain dan tidak
dapat berkomunikai secara berarti
- Anjurkan pengunjung atau
orang terdekat mempertahankan
usahanya untuk berkomunikasi
kepada pasien, seperti membaca
surat, diskusi tentang hal-hal
yang terjadi pada keluarga
Mengurangi isolasi sosial paseien dan
meningkatkan penciptaan komunikasi
yang efektif
- Diskusikan mengenai hal-hal
yang dikenal pasien, seperti :
pekerjaan, keluarga dan hobi
Meningkatkan percakapan yang
bermakna dan memberikan kesempatan
untuk ketrampilan
- Hargai kemampuan pasien
sebelum terjadi penyakit :
hindari “pembicaraan yang
merendahkan” pada pasien atau
membuat hal-hal yang
menentang kebanggaan pasien
Kemampuan untuk merasakan harga diri,
sebab kemampuan intelektual pasien
seringkali tetap baik.
4. Dx. IV
Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis, transmisi
Intervensi Rasionalisasi
- Lihat kembali proses patologis Kesadaran akan tipe atau daerah yang
Intervensi Rasionalisasi
kondisi individual terkena membantu dalma mengkaji atau
mengantisipasi defisit spesifik dan
perawatan
- Dekati pasien dari daerah
penglihatan yang normal, biarkan
lampu menyala, letakkan benda
dalam jangkauan lapang
pengihatan yang normal
Pemberian pengenalan terhadap adanya
orang atau benda membantu masalah
persepsi, mencegah pasien dari terkejut.
- Ciptakan lingkungan yang
sederhana, pindahkan perabot
yang membahayakan
Menurunkan atau membatasi jumlah
stimulasi penglihatan yang mungkin
menimbulkan kebingungan terhadap
interpretasi lingkungan
- Kaji kesadaran sensorik, seperti
membedakan panas atau dingin,
tajam atau tumpul, posisi bagian
tubuh atau otot, rasa persendian
Penurunan kesadaran terhadap sensorik
dan kerusakan perasaan kinetik
berpengaruh buruk terhadap
keseimbangan
- Berikan stimulasi terhadap
sentuhan
Membantu melatih kembali jaras sensorik
untuk mengintegrasikan persepsi dan
interpretasi stimulasi
- Lindungi pasien dari suhu yang
berlebihan, kaji adanya
lingkungan yang membahayakan
Meningkatkan keamanan pasien yang
menurunkan resiko terjadinya trauma
Intervensi Rasionalisasi
- Bicara dengan tenang, perlahan,
dengan menggunakan kalimat
yang pendek, pertahankan kontak
mata
Pasien mungkin mengalami keterbatasan
dalam rentang perhatian atau masalah
pemahaman, tindakan ini dapat membantu
pasien untuk berkomunikasi.
5. Dx. V
Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
penurunan kekuatan, kehilangan koordinasi otot.
Intervensi Rasionalisasi
- Kaji kemampuan dan tingkat
kekurangan (dengan skala 0-4)
untuk melakukan kebutuhan
sehari-hari
Membantu dalam mengantisipasi atau
merencanakan pemenuhan kebutuhan
secara individual
- Hindari melakukan sesuatu
untuk pasien yang dapat
dilakukan pasien sendiri tapi
beri bantuan sesuai kebutuhan
Pasien mungkin menjadi sangat
ketakutan meskipun bantuan yang
diberikan bermanfaat dalam mencegah
frustasi adalah penting bagi pasien untuk
melakukan sebanyak mungkin untuk diri
sendiri untuk mempertahankan harga diri
dan meningkatkan pemulihan
- Pertahankan dukungan, sikap
yang tegas, beri pasien waktu
Pasien memerlukan empati tetapi perlu
untuk mengetahui pemberian asuhan
Intervensi Rasionalisasi
yang cukup untuk mengerjakan
tugasnya
yang akan membantu pasien secara
konsisten
- Kaji kemampuan pasien untuk
berkomunikasi tentang
kebutuhannya
Mungkin mengalami gangguan jika tidak
dapat mengatakan kebutuhannya.
- Sadari perilaku atau aktivitas
impulsif karena gangguan
dalam mengambil keputusan
Dapat menunjukkan kebutuhan
intervensi dan pengawasan tambahan
untuk meningkatkan keamanan pasien
- Beri obat supositoria dan
pelunak feses
Dibutuhkan pada awal untuk membantu
merangsang fungsi defekasi
- Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi atau okupasi
Memberi bantuan yang mantap untuk
mengembangkan rencana terapi.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN CVA HAEMORAGIC DI
RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 28 April 2008 Tanggal masuk : 28 April 2008
Jam pengkajian : 11. 00 WIB
1. Pengkajian awal / privacy survey (A, B, C)
a. Airway maintenance
1) Inspeksi / look (lihat)
a) Pernafasan : bernafas spontan dengan O2 3 liter.
b) Tingkat kesadaran secara kuantitatif : somnolen.
c) Tidak dapat bicara
2) Dengar / listen
a) Suara nafas vesikuler
b. Breathing
1) Look/inspeksi/lihat
a) RR : 30 x/menit
b) Pola pernafasan : empat dan dangkal
c) Cappilbry refill (n : 2 detik) : normal
d) Warna kulit : normal
e) Pengembangan dada : simetris
2) Suara nafas : vesikuler
c. Circulation
1) Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 37,5 oC
2) Konjungtiva anemis
2. Pengkajian dasar (secundary survey)
a. Identitas pasien
1) Nama : Tn. A
2) Tanggal lahir : 05 April 1947
3) Umur : 61 tahun
4) Jenis kelamin : Laki-laki
5) Alamat : Jonotanon, Sumberlawang, Sragen
6) Suku : Jawa
7) Agama : Islam
8) Bangsa : Indonesia
9) Pendidikan : SD
10) Pekerjaan : Swasta
b. Identitas penanggung jawab
1) Nama : Tn. S
2) Umur : 35 tahun
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Suku : Jawa
5) Bangsa : Indonesia
6) Pendidikan : SMA
7) Pekerjaan : Swasta
8) Alamat : Jonotanon, Sumberlawang, Sragen
9) Hub. dengan pasien : Anak kandung
3. Keluhan utama
Pasien tidak dapat bicara dengan tingkat kesadaran somnolen.
4. Riwayat keperawatan
a. Riwayat keperawatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh saat membawa kayu dari
sawah, pasien langsung tidak bisa bicara, tangan dan kaki kanan tidak
dapat digerakkan setelah ± 30 menit. Pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah, dari pemeriksaan GCS didapat E2V1M3 = 6. Pasien
mendapatkan terapi obat Nicholin 250 mg secara IV, Kalnex 250 mg
secara IV, neurolobin 3 ml secara DNP, terapi cairan Asering 500 ml.
b. Riwayat keperawatan dahulu
Pasien mempunyai penyakit Hipertensi selama 1 tahun, belum
pernah mondok, pasien tidak punya riwayat penyakit Diabetes Mellitus.
c. Riwayat keperawatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita
penyakit seperti pasien dan keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan dan penyakit menular.
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum lemah
b. Tingkat kesadaran : Samnolen
c. Tanda-tanda vital
TD : 180/100 mmHg
S : 375 oC
RR : 30 x/menit
N : 86 x/menit
d. Kepala : Rambut pendek, beruban, kulit kepala bersih.
e. Mata : Simetris, konjungtiva an anemis.
f. Hidung : Simetris, tidak ada polip.
g. Telinga : Simetris, tidak ada serumen.
h. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis.
i. Wajah : Pucat
j. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
k. Dada
Paru-paru I : Pengembangan dada kanan = kiri
P : Fremitus tidak teraba
P : Sonor
A : Vesikuler
Jantung I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis kuat angkat
P : Pekak
A : BJ I, II regular
Abdomen : I : Tidak ada lesi, permukaan dada dan perut sama
A : Peristaltik 10 x/menit
P : Tidak teraba massa
P : Tympani
l. Ekstremitas
Atas : Terpasang infus Assering 20 tpm pada tangan kiri,
tidak ada oedem.
Bawah : Kesadaran pasien Somnolen sehingga ekstremitas
tidak dapat bergerak, tidak ada oedem.
m. Genita urinaria
Pasien terpasang DC, genetalia bersih.
n. Kulit
Terdapat bekas pengambilan sample darah pada tangan kiri tapi tidak
nyeri.
o. Pemeriksaan penunjang
(belum diketahui)
p. Program terapi
Tanggal 28 April 2008
1) Injeksi Nicholin 250 mg N :
2) Injeksi Kalnex 250 mg N :
3) Neuroblon 3 ml/drip
4) Infus Assering 500 cc 20 tpm
6. Data fokus
a. Data subyektif : -
b. Data obyektif
1) Keadaan umum lemah
2) Kesadaran Samnolen
3) TD : 180/100 mmHg
S : 375 oC
N : 86 x/menit
RR : 30 x/menit
4) GCS : E2V1M3 = 6
5) Terpasang O2 3 lpm
6) RR : 30 x/menit
7) Pernafasan cepat dan dangkal
B. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : -
DO : - Keadaan umum lemah
- Kesadaran Samnolen
- TD : 180/100 mmHg
S : 375 oC
N : 86 x/menit
RR : 30 x/menit
GCS : E2V1M3 = 6
Gangguan
perfusi jaringan
Perdarahan
serebri
2 DS : -
DO : - Terpasang O2 3 lpm
- Sesak nafas
- RR : 30 x/menit
- Pernafasan cepat dan dangkal
Ketidakefektifan
pola nafas
Penurunan
suplai O2
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan serebri.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai O2.
D. Intervensi
1. Dx. I
Tujuan : Pasien tidak terjadi gangguan perfusi jaringan setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2 jam.
Kriteria hasil :
a. Tanda-tanda vital
b. Kesadaran composmentis
c. GCS normal E4V5M6
Intervensi :
a. Observasi tingkat kesadaran
b. Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien
c. Posisikan kepala pasien elevasi 30o.
d. Kolaborasi pemberian obat
2. Dx. II
Tujuan : Pola nafas pasien normal setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 jam.
Kriteria hasil :
a. Pola nafas normal (1b – 24 x/menit)
b. Tidak sesak nafas
Intervensi :
a. Observasi pola nafas pasien
b. Posisikan pasien semi fowler
c. Berikan O2 sesuai advis dokter.
E. Implementasi
Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon Ttd
Senin
28-04-2008
11.15
I - Mengobservasi TTV Keadaan umum lemah
TD : 180/100 mmHg
N : 86 x/menit
Rr : 30 x/menit
S : 37,5°C
Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon Ttd
- Mengobservasi tingkat
kesadaran
- Mengobservasi GCS
- Memberikan terapi
cairan (infus assering
500 cc)
- Memberikan terapi
obat
Nicolin 250 mg IV
Kalnex 250 mg IV
Neurobion 3 ml/drip
- Melakukan
pemeriksaan EKG
- Melakukan
pemasangan DC
Kesadaran Somnolen
E2V1M3
Infus masuk
Obat masuk
-
Urin keluar 50 cc
Senin,
28-04-2008
11.30
II - Mengkaji pola nafas
pasien
- Memberikan posisi
semi fowler
- Memberikan terapi O2
RR : 30 x/menit, nafas
cepat dan dangkal
Pasien tampak tenang
Pasien sesak nafas
Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon Ttd
3 lpm
F. Evaluasi
Tgl/hari/jam Dx Evaluasi TTD
Senin,
28 April 2008
12.00
I S : -
O : Keadaan umum lemah, kesadaran
Samnolen, E2V1M3
A : Masalah perfusi jaringan belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan ;
- Observasi tingkat kesadaran
- Observasi keadaan umum pasien
dan TTV
Senin,
28 April 2008
12.00
II S : -
O : RR 26 x/menit, pernafasan cepat
dan dangkal
A : Masalah pola nafas teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan ;
- Observasi pola nafas
- Berikan O2 sesuai advis dokter