FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa:

Tanggal Pengkajian: 2 agustus 2015NPM

:

Ruangan/RS : BugenvielleI. Data Umum Klien

1. Intial Klien: Ny. P

Initial Suami: Tn. R2. Usia: 32 Tahun

Usia: 39 Tahun3. Status Perkawinan: Menikah

Status Perkawinan: Menikah4. Pekerjaan: swasta

Pekerjaan: buruh5. Pendidikan Terakhir: SMP

Pendidikan Terakhir: SMPRiwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)

NoTahunTipe PersalinanPenolongJenis kelaminBB lahirKeadaan Bayi Waktu

lahirMasalah Kehamilan

12008PervaginamBidanPerempuan2500gBaik-

Pengalaman menyusui: ya

Berapa lama: 20 bulanRiwayat Kehamilan Saat Ini

Beberapa Kali Periksa Hamil: lebih dari 10 kali

Masalah Kehamilan: -Riwayat persalinan

1. Jenis Persalinan: Spontan

2. Jenis Kelamin Bayi: perempuan BB/PB: 2160 Gram/43 cm, Apgar Score: 9/10/10Perdarahan: 75 ccMasalah dalam Persalinan: tidak adaRiwayat Ginekologi: tidak adaMasalah Ginekologi: tidak adaRiwayat KB: SuntikII. Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik: NH0 P2 A0 Bayi Rawat Gabung: yaJika tidak, alasannya: -Keadaan umum: Baik

Kesadaran: ComposmentisBB/TB: 52 kg/152 cm

Tanda Vital

Tekanan Darah: 150/120 mmHgNadi: 80 x/menitSuhu: 36,3C

Pernafasan: 20 x/menit

Kepala Leher:

Kepala: besrsih, tidak ada luka, rambut hitam ikalMata

: Simetris, tidak ada secret, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak

anemisHidung: Simetris, tidak ada sumbatan, Mulut: Mukosa bibir lembab, bersih, tidak ada stomatitisTelinga: Simetris, tidak ada serumen berlebihLeher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan JVPMasalah khusus: -Dada dan axila:

Jantung

: S1 > S2Paru

: Suara vesikulerPayudara

: Simetris, ASI keluarPuting Susu

: MenonjolAxila

: pembesaran kelenjar limfe: tidak

Masalah khusus: -Abdomen:

Involusi Uterus

Tinggi Fundus uterus: 2 cm di bawah pusatKontraksi: ada Posisi: di bawah pusat, di atas simpisis pubisKandung Kemih: Tidak ada retensi urinDiastasis Rektus Abdominis: 2/5 jariFungsi pencernaan: baikMasalah khusus: -Perineum dan genital:

Vagina:

Integritas kulit: baik

edema: - memar: -Hematom: -Perineum: Tidak ada jahitanTanda REEDA:

R: Kemerahan: tidak

E : Edema: tidak

E: Echimosis: tidak

D: Discharge: tidak ada

A: Approximate: -Kebersihan: baikLochea: rubraJumlah: setengah pembalutJenis warna: merah segarKonsistensi: cairBau: khasHemorrhoid: tidak adaMasalah khusus: -Ekstremitas

Ekstremitas atas: edema: tidak, rasa kesemutan/baal: tidak

Ekstremitas bawah: edema: tidak

Varises: tidakTanda Homan: -

Masalah khusus: -Eliminasi:

Urin: Kebiasaan BAK 5-6 x/hari

BAK saat ini (sudah) nyeri: tidak

BAB: Kebiasaan BAB 1 x/hari

BAB saat ini (belum, terakhir BAB kemarin pagi) Konstipasi: tidak

Masalah khusus: -Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur: kebiasaan tidur, lama 6-8 jam, frekuensi 1-2x/hariPola tidur saat ini: tidak ada masalahKeluhan ketidaknyamanan: pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5 dari skala 1-10, nyeri bertambah jika bergerak, nyeri muncul jika bergerakMobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi: pasien dibantu oleh keluarga

Latihan/senam: latihan bertahap dimulai dari duduk, dilanjutkan latihan jalan.

Masalah khusus: -Nutrisi dan Cairan

Asupan Nutrisi: cukup Nafsu makan: baik

Asupan cairan: cukup

Masalah khusus: -Keadaan Mental

Adaptasi psikologis (Reva Rubin): berfokus pada kebutuhan bayi

Penerimaan terhadap bayi: baik

Masalah khusus: -Kemampuan menyusui (ASI eksklusif, teknik menyusui, pijat oksitosin, perawatan payudara): ASI eksklusifPengetahuan tentang (perawatan tali pusat, memandikan bayi, perawatan luka episiotomi, imunisasi bayi, tanda bahaya nifas, seksualitas postpartum, KB, nutrisi ibu postpartum/menyusui): pasien belum memahami tentang perawatan tali pusat, nutrisi, dan tanda bahaya nifas.

Obat-obatan: -Hasil Pemeriksaan Penunjang:PemeriksaanHasilSatuanInterpretasi

WBC

NEUTROFIL

LIMFOSIT

MONOSIT

EOSINIFIL

BASOFIL

RBC

HEMOGLOBIN

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW

PLT

MPV10.0

63.0

21.4

5.53.01.0

4.2

12.4

40.1

80.7

28.9

33.5

11.5

206

7.010^3/uL

%

%

%

%

%

10^6/uL

g/dL

%

fL

pg

g/dL

%

10^3uL

fLMeningkat

Normal

NormalNormal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Menurun

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

III. Analisa dataSimptomEtiologiProblem

DS:

P : Pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerakQ: Nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: Nyeri di jalan lahir

S: Skala nyeri 5 dari skala 1-10

T: Nyeri muncul jika bergeeak

DO:Pasien terlihat menahan nyeri

TD: 150/120 mmHg

Nadi: 80 kali/ menitAgen cedera fisikNyeri akut

DS:

Pasien mengatakan ASI keluar sedikitDO:

Payudara membesar Puting menonjolKesiapan meningkatkan pemberian ASI

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik2. Kesiapan meningkatkan pemberian ASIIV. Nursing Care Planning

DiagnosaTujuanIntervensi

Nyeri akut b.d agen cedera fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, diharapkan nyeri teratasi, dengan kriteria hasil:

Indikator

awal

Target Tanda-tanda vital dalam batas normal

Menggunakan teknik non farmakologi (napas dalam)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang Frekuensi nyeri

Ekspresi nyeri4

3

23

35

4

45

5Keterangan :

1. kuat

2. berat

3. sedang

4. ringan

5. tidak adaPain management :

1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri.

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Monitor TTV4. Ajarkan teknik non farmakologi

5. Berkolaborasi permberian therapy sesuai program therapy medis ketorolac 10 mg

2Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan pemberian ASI teratasi dengan kriteria hasil:

Kriteria

Awal

Target

Kebersihan payudara Pengeluaran ASI Keinginan menyusui bayi3

235

55Keterangan:

1. deviasi parah

2. deviasi berat

3. deviasi sedang

4. deviasi ringan

5. deviasi tidak ada

Breast feeding1. Berikan informasi cara menyusui

2. Anjurkan ibu diit banyak mengkonsumsi sayur dan buah untuk produksi ASI

3. Berikan informasi mengenai cara perlekatan payudara saat menyusui4. Anjurkan ibu untuk sering berinteraksi dengan bayi

V. Implementasi KeperawatanTanggal/jamDiagnosaImplementasiEvaluasi

2 agustus 2015

09.25

09.35

09.40

09.45

12.00Nyeri akut

Mengkaji nyeri pasien

Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Memonitor TTV

Menganjurkan ibu untuk mengatur pernafasan

Memberikan ketorolac 10 g dripS : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak, nyeri terasa dijalan lahir, nyeri terasa ditusuk-tusuk, nyeri muncul jika bergerak, skala nyeri 5 dari skala 1-10

O : Pasien tampak menahan nyeri

O: TD: 150/ 120 mmHg, Nadi : 80 x/menit

RR: 20 x/menit

S: 36,3CO : Pasien mencoba mempraktekkan teknik nafas dalam

O: pasien tampak tenang ketika diberi terapi

10.25

10.30

10.35

10.40Kesiapan meningkatkan pemberian ASIMemberikan informasi cara menyusuiMenganjurkan ibu diit banyak mengkonsumsi sayur dan buah

Memberikan informasi mengenai cara perlekatan payudara cara menyusui

Menganjurkan ibu untuk sering berinteraksi dengan bayiS: pasien bersedia diberi informasi

S: pasien mengatakan akan mengonsumsi sayuran dan buah

S: pasien mengatakan paham dengan cara yang diajarkan

S: pasien mengatakan akan sering berinteraksi dengan bayinya

2 agustus 2015

14.25

14.3514.40

14.45

Nyeri akut

Mengkaji nyeri pasien

Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Memonitor TTV

Menganjurkan ibu untuk mengatur pernafasan

S : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak, nyeri terasa dijalan lahir, nyeri terasa ditusuk-tusuk, nyeri muncul jika bergerak, skala nyeri 4 dari skala 1-10

O : Pasien tampak menahan nyeri

O:

TD: 150/ 120 mmHg, Nadi : 86 x/menit

RR: 20 x/menit

S: 36,3C

O : Pasien mengatkan telah mempraktekkan teknik nafas dalam

15.25

15.35

Kesiapan meningkatkan pemberian ASIMenganjurkan ibu diit banyak mengkonsumsi sayur dan buah

Menganjurkan ibu untuk sering berinteraksi dengan bayiS: pasien mengatakan akan mengonsumsi sayuran dan buah

S: pasien mengatakan sering berinteraksi dengan bayinya

VI. EvaluasiNo.Hari/TglDx KeperawatanEvaluasi

1Minggu/2 agustus 2015Nyeri akut b.d agen cedera fisik

S: pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak, nyeri terasa dijalan lahir, nyeri terasa ditusuk-tusuk, nyeri muncul jika bergerak, skala nyeri 4 dari skala 1-10

O: pasien terlihat menahan nyeri, TD: 150/120, S: 36.7oC.

A: masalah nyeri teratasi sebagian

Indikator

awal

sekarangTarget Tanda-tanda vital dalam batas normal

Menggunakan teknik non farmakologi (napas dalam)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang Frekuensi nyeri

Ekspresi nyeri33

3

3

33

4

4

4

45

4

45

5P: lanjutkan intervensi dengan

Memonitor TTV

Menganjurkan nafas dalam

2Minggu/ 2 agustus 2015Kesiapan meningkatkan pemberian ASIS: pasien mengatakan telah mencoba menyusui

A: masalah teratasi

Kriteria

Awal

skrgTarget

Kebersihan payudara Pengeluaran ASI Keinginan menyusui bayi3

2

35

3

45

55P: lanjutkan intervensi dengan

Menganjurkan pasien menjaga kebersihan luka dan lingkungan sekitarnyapayudara.

Menganjurkan pasien makan sayuran dan buah.